Règlement Mutualiste Vita Santé - MUTUELLE GÉNÉRALE DE L'ÉCONOMIE, DES FINANCES ET DE L'INDUSTRIE - MGEFI adhérent
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M U T U E L L E G É N É R A L E D E L’ É C O N O M I E , D E S F I N A N C E S E T D E L’ I N D U S T R I E
Règlement
Mutualiste
Vita Santé
Vita 2017.indd 1 12/12/2016 14:39MGEFI – MUTUELLE ET PROFESSIONNELLE
Règlement mutualiste Vita Santé
(applicable au 1er janvier 2017)
TITRE I – LES OBLIGATIONS DES ADHÉRENTS ENVERS LA MUTUELLE page 4
CHAPITRE I – CATÉGORIES D’ADHÉRENTS, CONDITIONS D’ADHÉSION, COTISATIONS page 4
Article 1-1 : Cotisations des adhérents page 4
Article 1-2 : Fixation des cotisations page 6
Article 1-3 : Majoration de cotisation page 6
Article 1-4 : Cotisation de maintien page 7
CHAPITRE II – PAIEMENT DES COTISATIONS page 7
Article 1-5 : Modes de paiement page 7
Article 1-6 : Exonération de cotisations page 7
CHAPITRE III – INFORMATION DE LA MUTUELLE page 8
Article 1-7 : Justifications page 8
Article 1-8 : Gestion des prestations page 8
TITRE II – OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE ENVERS LES ADHÉRENTS page 8
CHAPITRE I – LES GARANTIES page 8
Article 2-1 : Garanties page 8
Article 2-2 : Conditions page 8
Article 2-3 : Prise d’effet page 8
Article 2-4 : Plafond de prise en charge page 8
Article 2-5 : Prescription et forclusion page 8
Article 2-6 : Dérogations page 9
Article 2-7 : Subrogation générale page 9
Article 2-8 : Subrogation particulière page 9
Vita 2017.indd 2 12/12/2016 14:39RÈGLEMENT MUTUALISTE VITA SANTÉ – 2017
CHAPITRE II – PRESTATIONS SANTÉ page 9
Article 2-9 : Prestations accrochées page 9
Article 2-10 : Prestations complémentaires page 9
Article 2-11 : Prestations spécifiques page 10
CHAPITRE III – INDEMNITÉS POUR PERTE DE TRAITEMENTS ET SALAIRES page 10
Article 2-12 : Définition page 10
Article 2-13 : Conditions d’attribution page 10
Article 2-14 : Durée d’attribution page 10
Article 2-15 : Dispositions particulières page 11
CHAPITRE IV – PRIORITÉ SANTÉ MUTUALISTE page 11
Article 2-16 : Définition page 11
Article 2-17 : Accès à PSM page 11
CHAPITRE V – PRÉVENTION page 11
3
Article 2-18 : Généralités page 11
Article 2-19 : Cadre de la prévention page 11
CHAPITRE VI – ASSISTANCE page 11
Article 2-20 : Définition page 11
CHAPITRE VII – PRÉVOYANCE page 11
Article 2-21 : La prévoyance statutaire en inclusion page 11
Article 2-22 : La prévoyance facultative page 12
TITRE III – RÉCLAMATION – MÉDIATION page 12
Article 3-1 : Réclamation page 12
Article 3-2 : Médiation page 12
Conformément aux dispositions de l’article 4 des statuts, il est institué un règlement mutualiste définissant le contenu
des engagements entre les membres participants ou honoraires et la Mutuelle en matière de prestations et de cotisations.
Tous les adhérents sont tenus de s’y conformer.
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Titre I – Les obligations des adhérents envers la Mutuelle
CHAPITRE I – CATÉGORIES D’ADHÉRENTS, CONDITIONS D’ADHÉSION, COTISATIONS
Article 1-1 : Cotisations des adhérents
a) Les cotisations des membres participants directs définis à l’article 8-1 des statuts se composent d’une part proportionnelle et
d’une part forfaitaire. Elles sont calculées selon les modalités définies dans le tableau ci-après :
ADHÉRENT ADHÉRENT
EN ACTIVITÉ ADHÉRENT SALARIÉ
MEMBRES AYANT UNE ACTIVITÉ
RETRAITÉ DE LA MUTUELLE
PARTICIPANTS DIRECTS FONCTIONNAIRE OU RÉMUNÉRÉE EN DEHORS
OU ASSIMILÉ ET ASSIMILÉ
AGENT PUBLIC DE L’ADMINISTRATION
Cotisations part 1,35 % du TIB porté sur 1,77 % du salaire brut 1,77 % du salaire brut
proportionnelle : le titre de pension (sauf pour son montant pour son montant
Taux 1,77 % du TIB application de l’indice imposable équivalent imposable équivalent
minimum garanti) ou du à un temps plein
à un temps plein
dernier salaire brut (sauf
application de l’allocation
minimum vieillesse)
Minimum mensuel 21,62 € 16,52 € 21,62 € 21,62 €
Maximum mensuel 55,30 € 40,28 € 55,30 € 55,30 €
70% de la date
d’adhésion à la mutuelle
au 31 décembre de
l’année civile suivant
Réduction l’adhésion à la Mutuelle
de cotisation :
50 % la 3 e année civile Néant Néant Néant
part suivant la date
proportionnelle d’adhésion à la Mutuelle
30% la 4 e année civile
suivant la date
d’adhésion à la Mutuelle
≤ 20 ans 19,88 € ≤ 20 ans 19,88 € ≤ 20 ans 19,88 €
21 / 25 ans 22,55€ 21 / 25 ans 22,55€ 21 / 25 ans 22,55€
26 / 30 ans 23,92 € 26 / 30 ans 23,92 € 26 / 30 ans 23,92 €
Cotisations :
part forfaitaire 31 / 35 ans 26,54 € 31 / 35 ans 26,54 € 31 / 35 ans 26,54 €
mensuelle 36 / 40 ans 29,27 € 36 / 40 ans 29,27 € 36 / 40 ans 29,27 €
(âge apprécié
41 / 45 ans 30,63 € ≤ 45 ans 28,43€ 41 / 45 ans 30,63 € 41 / 45 ans 30,63 €
au 1er janvier
de l’année d’adhésion 46 / 50 ans 33,25 € 46 / 50 ans 30,84 € 46 / 50 ans 33,25 € 46 / 50 ans 33,25 €
ou de renouvellement 51 / 55 ans 33,36€
51 / 55 ans 35,98 € 51 / 55 ans 35,98 € 51 / 55 ans 35,98 €
de garantie)
56 / 60 ans 38,60 € 56 / 60 ans 35,88 € 56 / 60 ans 38,60 € 56 / 60 ans 38,60 €
61 / 65 ans 39,97 € 61 / 65 ans 37,13€ 61 / 65 ans 39,97 € 61 / 65 ans 39,97 €
66 / 70 ans 42,64 € 66 / 70 ans 39,60€ 66 / 70 ans 42,64 € 66 / 70 ans 42,64 €
> 70 ans 42,06 €
Oui selon les dispositions suivantes :
Majoration – Décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 (article 16-2) Non
de cotisation – Arrêté du 19 décembre 2007
– Article 1-3 du présent règlement mutualiste
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b) Les cotisations forfaitaires des membres participants associés définis à l’article 8-2 des statuts sont calculées selon les modalités
définies dans le tableau ci-après :
MONTANT
MEMBRES PARTICIPANTS ASSOCIÉS
DES COTISATIONS
≤ 20 ans 16,84 €
21 / 25 ans 31,94 €
26 / 30 ans 37,29 €
31 / 35 ans 42,64 €
36 / 40 ans 46,63 €
Cotisations forfaitaires mensuelles
41 / 45 ans 52,03 €
(âge apprécié au 1er janvier
46 / 50 ans 56,02 €
de l’année d’adhésion ou de renouvellement de garantie)
51 / 55 ans 61,31€
56 / 60 ans 66,66 €
61 / 65 ans 67,66 €
66 / 70 ans 72,85 €
> 70 ans 74,48 €
Majoration de cotisation
membres âgés de 60 ans et plus Cotisation forfaitaire + 50 %
au 1er janvier de l’année d’adhésion
c) Les cotisations forfaitaires des ayants droit des membres participants définis à l’article 9 des statuts, sont calculées
selon les modalités définies dans le tableau ci-après :
5
AYANTS DROIT AU SENS DE LA SÉCURITÉ SOCIALE MONTANT DES COTISATIONS*
≤ 20 ans 13,64 €
21 / 25 ans 24,86 €
26 / 30 ans 28,59 €
31 / 35 ans 31,00€
36 / 40 ans 34,83 €
Cotisations forfaitaires mensuelles 41 / 45 ans 38,55 €
(âge apprécié au 1 janvier de l’année d’adhésion
er 46 / 50 ans 41,02 €
ou de renouvellement de garantie) 51 / 55 ans 44,69 €
56 / 60 ans 47,26 €
61 / 65 ans 50,93 €
66 / 70 ans 53,45 €
> 70 ans 57,22 €
* au-delà de deux enfants, la cotisation n’est pas appelée pour le ou les enfants ayants droit supplémentaires.
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d) La cotisation de maintien est ouverte aux membres participants définis dans le tableau ci-après.
Son montant est calculé selon les modalités qui suivent :
COTISATION PROPORTIONNELLE COTISATION FORFAITAIRE
CATÉGORIES D’ADHÉRENTS
MENSUELLE ANNUELLE
MEMBRES PARTICIPANTS DIRECTS
En détachement, hors cadre, en disponibilité,
en congé parental, en congé formation,
bénéficiant d’une retraite à jouissance différée
Néant 60 €
Bénéficiant d’un contrat collectif “collaborateurs”
assuré par la MGEFI
Bénéficiant du contrat collectif obligatoire
du conjoint, du concubin
ou de la personne signataire d’un PACS
Actifs bénéficiant de la CMU-C
0,95 % du TIB
et ayant fait le choix de la Mutuelle 60 €
(cotisation obligatoire)
pour les prestations complémentaires
Actifs bénéficiant de l’Aide à la Complémentaire
Santé (ACS) et ayant fait le choix d’adhérer au contrat
collectif “Accès santé”
Retraités exerçant une activité privée
et bénéficiant d’un contrat collectif obligatoire
Retraités résidant à l’étranger
Retraités bénéficiant de la CMU-C
et ayant fait le choix de la Mutuelle Néant 60 €
pour les prestations complémentaires
Retraités bénéficiant de l’Aide à la Complémentaire
Santé (ACS) et ayant fait le choix d’adhérer au contrat
collectif “Accès santé”
MEMBRES PARTICIPANTS ASSOCIÉS
Actifs et retraités
Étudiants effectuant un stage à l’étranger Néant 60 €
(hors Communauté européenne) dans le cadre
du partenariat MGEFI/LMDE
e) La cotisation des membres honoraires est fixée à 60 € par an.
Article 1-2 : Fixation des cotisations mérées à l’article 12 des présents statuts et notamment de l’évolution des dépenses
afférente à leurs activités. de santé, sur décision de l’assemblée
La première période d’adhésion se ter-
générale. Conformément aux dispositions
mine au 31 décembre de l’année en cours. Les membres participants bénéficiaires de
de l’article 8 du décret n° 2007-1373 du
Les garanties se renouvellent ensuite la Couverture Maladie Universelle Complé-
19 septembre 2007, ces évolutions s’ins-
d’année en année, par tacite reconduc- mentaire (CMU-C) ou d’un contrat de sor-
crivent pour les membres participants
tion au 1er janvier de chaque année, sous tie CMU-C relèvent d’un régime particulier
directs, leurs ayants droit, leurs veufs,
réserve du paiement des cotisations de d’ordre public. Ils sont donc exonérés du
veuves et orphelins, dans la limite de 5 %
l’année antérieure. paiement de cette cotisation, les règle-
par an.
ments mutualistes des mutuelles énu-
La cotisation est annuelle et exigible au
mérées à l’article 12 des présents statuts
1er janvier de l’année de garantie. En cas Article 1-3 : Majoration
précisant la situation des membres partici-
d’adhésion en cours d’année, la cotisation de cotisation
pants au regard de l’action sociale.
est exigible au 1er jour du mois qui suit la
date de l’acte d’adhésion et correspond, Les cotisations comprennent également • Membres participants directs :
prorata temporis, à la couverture pour la les primes liées à la garantie d’assistance
En application des dispositions de
période de l’année civile restant à courir. et les cotisations spéciales destinées aux
l’article 16-2 du décret n°2007-1373 du
organismes auxquels la Mutuelle adhère.
Les cotisations comprennent la cotisation 19 septembre 2007, les cotisations des
mensuelle forfaitaire de 2,90 € par membre Chaque année, les plafonds, planchers membres participants directs âgés de
participant appelée par la MGEFI, en appli- et cotisations forfaitaires sont suscep- plus de 30 ans et dont l’ancienneté dans la
cation d’une convention d’appel et d’encais- tibles d’évolution, pour chacun des choix Fonction publique est supérieure à deux
sement, pour le compte des mutuelles énu- et par catégorie d’adhérents, en fonction ans sont majorées.
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Les modalités d’application sont défi- • Bénéficiant de la Couverture Maladie tant est calculé selon les modalités définies
nies par les dispositions de l’arrêté du Universelle Complémentaire et ayant à l’article 1-1-d du présent règlement.
19 décembre 2007 : fait le choix de la Mutuelle pour les
Les étudiants membres participants asso-
prestations complémentaires ;
– Pour toute année non cotisée dans un ciés peuvent opter en cours d’année pour le
organisme de référence depuis la date • Bénéficiant de l’Aide à la Complémentaire versement d’une cotisation de maintien et
d’entrée dans la Fonction publique Santé (ACS) et ayant fait le choix d’adhérer demander le bénéfice, pendant la durée de
ou le cas échéant depuis la dernière au contrat collectif “Accès santé” ; leur stage, de la couverture internationale
adhésion à un organisme de référence (hors communauté européenne) dans le
• Retraités exerçant une activité privée et
le coefficient de majoration est égal à cadre du partenariat MGEFI/LMDE.
bénéficiant d’un contrat collectif obliga-
2 % par année ;
toire ; Toutefois, pour toute nouvelle adhésion, l’op-
– Ce coefficient de majoration est, le tion n’est ouverte qu’à compter du 1er janvier
• Retraités résidant à l’étranger ;
cas échéant, additionné au coefficient de l’année qui suit l’acte d’adhésion.
de majoration transmis à l’agent par peuvent opter en cours d’année et dès le
Cette cotisation de maintien n’ouvre pas droit
son dernier organisme de référence et fait générateur, pour le versement d’une
aux prestations mais permet de demeurer
remis à la Mutuelle lors de l’adhésion ; cotisation de maintien dont le montant
inscrit ou de bénéficier des garanties de
est calculé selon les modalités définies à
– Lors de chaque renouvellement de prévoyance facultatives moyennant le ver-
l’article 1-1-d du présent règlement.
la convention, le coefficient est dimi- sement des cotisations correspondantes.
nué de 0,5 % par année cotisée avant Toutefois, pour toute nouvelle adhésion,
La situation au regard de l’action sociale
60 ans depuis la date la plus récente l’option n’est ouverte qu’à compter du
des membres participants bénéficiant de
entre la dernière convention et la der- 1er janvier de l’année qui suit l’acte
l’Aide à la Complémentaire Santé et ayant
nière adhésion de l’agent. d’adhésion.
opté pour la cotisation de maintien est
Ces dispositions sont également applicables Cette cotisation de maintien n’ouvre pas précisée par les règlements mutualistes
aux ayants droit, veufs, veuves et orphelins droit aux prestations mais permet de des mutuelles énumérées à l’article 12
des membres participants directs. demeurer inscrit au contrat statutaire de des présents statuts.
prévoyance en inclusion moyennant le paie-
Ces dispositions ne sont pas applicables :
ment de la cotisation correspondante.
CHAPITRE II – PAIEMENT
– Aux adhérents bénéficiaires de l’Aide à
Les membres participants bénéficiant du DES COTISATIONS
la Complémentaire Santé et ayant fait le
contrat collectif du conjoint, concubin ou
choix d’une primo-adhésion au contrat Article 1-5 : Modes de paiement
de la personne signataire d’un PACS et les
collectif “Accès santé” ;
membres participants actifs bénéficiant de La cotisation peut être réglée mensuelle- 7
– Aux adhérents bénéficiant d’un contrat la Couverture Maladie Universelle Com- ment par fractionnement de la cotisation
collectif “collaborateurs” assuré par la plémentaire conservent le bénéfice des annuelle.
MGEFI. indemnités pour perte de traitement et de
Du seul fait de leur adhésion, les
salaire dans les conditions fixées par le
membres participants directs autorisent
• Membres participants associés : chapitre III du titre II du présent règlement.
la Mutuelle à faire effectuer sur leurs
Leur cotisation de maintien comprend obli-
Dès lors que la demande d’adhésion traitements, leurs émoluments ou leurs
gatoirement une part proportionnelle fixée
intervient à l’âge de 60 ans et plus au pensions la retenue mensuelle des coti-
à 0,95 % du TIB.
1er janvier de l’année d’adhésion, la per- sations dont ils sont redevables au titre du
sonne rejoignant la Mutuelle en qualité de contrat mutualiste.
En outre, la cotisation de maintien permet
membre participant associé acquitte une
aux membres de bénéficier des garan- Dans le cas où cette retenue est tech-
cotisation forfaitaire majorée de 50 %.
ties de prévoyance facultatives prévues niquement impossible, les cotisations
à l’article 2-22 du présent règlement sont payables par prélèvement sur leur
Article 1-4 : Cotisation de maintien moyennant le versement des cotisations compte bancaire ou postal.
correspondantes.
Les cotisations des membres partici-
1 – Membres participants directs
La situation au regard de l’action sociale pants associés sont prélevées sur leur
Les membres participants directs : des membres participants bénéficiant de compte bancaire ou postal. Toutefois, les
l’Aide à la Complémentaire Santé et ayant membres participants peuvent choisir de
• En situation de détachement, hors
opté pour la cotisation de maintien est régler, par avance, la totalité de leur coti-
cadre, en disponibilité, en congé paren-
précisée par les règlements mutualistes sation annuelle par chèque, mandat ou
tal, en congé formation, bénéficiant
des mutuelles énumérées à l’article 12 virement.
d’une retraite à jouissance différée ;
des présents statuts.
• Bénéficiant du contrat collectif obliga- Article 1-6 : Exonération
toire du conjoint, concubin ou de la per- 2 – Membres participants associés de cotisations
sonne signataire d’un PACS ;
Les membres participants associés peuvent Le membre participant est dispensé du
• Bénéficiant d’un contrat collectif “collabo- opter, en cours d’année, pour le versement paiement de ses cotisations pendant la
rateurs” assuré par la MGEFI ; d’une cotisation de maintien dont le mon- durée de la mobilisation ou de la captivité.
Vita 2017.indd 7 12/12/2016 14:39MGEFI – MUTUELLE ET PROFESSIONNELLE
Il bénéficie de plein droit, dès son retour, les événements susceptibles d’influer celle de leur ayant droit portant mention
des avantages de la Mutuelle dès lors qu’il sur leurs droits et obligations. À défaut, des garanties mutualistes, en particulier
s’acquitte, à partir de cette date, de ses la Mutuelle serait fondée à poursuivre lors d’un changement de choix dans l’offre
obligations statutaires. le remboursement des prestations prestataire.
indûment versées et l’adhérent ne
Pendant la durée de la mobilisation ou
pourrait prétendre au remboursement À défaut de mise à jour, les cotisations
de la captivité, le membre participant n’a
des cotisations indûment payées. correspondant aux garanties figurant sur
pas droit aux avantages accordés par la
ces cartes seront mises en recouvrement.
Mutuelle, le bénéfice en reste cependant
La même disposition s’applique en cas de
acquis à ses ayants droit au sens de la Article 1-8 : Gestion des prestations
non restitution à la demande de la Mutuelle
Sécurité sociale.
Les membres participants de la Mutuelle des cartes mutualistes d’ouverture de
perçoivent les prestations statutaires droits.
CHAPITRE III – INFORMATION par le canal des services de l’Union
DE LA MUTUELLE mutualiste dite “MFP-Services” à laquelle
adhère la Mutuelle ou par des versements
Article 1-7 : Justifications directement effectués par la Mutuelle.
Les adhérents ont l’obligation d’informer À la demande de la Mutuelle, les membres
la Mutuelle, dans un délai de deux mois, participants doivent mettre à jour leur carte
à compter du fait générateur, de tous d’assuré social Vitale et le cas échéant
Titre II – Obligations de la Mutuelle envers les adhérents
CHAPITRE I – LES GARANTIES
Article 2-1 : Garanties
Les garanties ci-après sont ouvertes aux catégories d’adhérents définies au Titre I – chapitre I – du présent règlement, ayant fait le
choix de l’offre Vita Santé.
INDEMNITÉS PRÉVOYANCE
CATÉGORIES POUR PERTE STATUTAIRE PRÉVOYANCE
SANTÉ PRÉVENTION ASSISTANCE
D’ADHÉRENTS DE TRAITEMENTS EN FACULTATIVE
ET SALAIRES INCLUSION
Membres participants actifs Oui
Oui Oui Oui Oui Oui
directs retraités Non
Membres participants associés Oui Non Oui Oui Non Oui
Ayants droit au sens
Oui Non Oui Oui Non Non
de la Sécurité sociale
Membres participants bénéficiant
Non Non (1) Non Non Oui (2) Oui
de la cotisation de maintien
Membres honoraires Non Non Non Non Non Non
(1) sauf pour les membres participants directs bénéficiant du contrat collectif obligatoire du conjoint, concubin, personne signataire d’un PACS.
(2) uniquement pour les membres participants directs.
Article 2-2 : Conditions supérieur au montant des frais restant à Conformément à l’article L 221-12 du
la charge effective de l’adhérent. Code de la mutualité, la prescription est
Pour bénéficier des prestations et ser-
interrompue :
vices, les adhérents doivent être à jour de Le montant des prestations pécuniaires
leurs cotisations. ne peut être supérieur à la perte de reve- – Par une des clauses ordinaires d’inter-
nus subie par l’adhérent. ruption de la prescription ;
Article 2-3 : Prise d’effet
Article 2-5 : Prescription
Le droit aux prestations et services prend – Par la désignation d’experts à la suite de
et forclusion
effet au 1er jour du mois suivant l’acte la réalisation d’un risque ;
d’adhésion. Toutes actions dérivant des opérations
liées aux garanties santé sont prescrites – Par l’envoi d’une lettre recommandée
Article 2-4 : Plafond
par deux ans à compter de l’évènement avec accusé de réception adressée par
de prise en charge
qui y donne naissance dans les conditions la Mutuelle au membre participant, en
Le remboursement des dépenses de définies à l’article L 221-11 du Code de la ce qui concerne l’action en paiement de
maladie par la Mutuelle ne peut être mutualité. la cotisation ;
Vita 2017.indd 8 12/12/2016 14:39RÈGLEMENT MUTUALISTE VITA SANTÉ – 2017
– Par l’envoi d’une lettre recommandée frances physiques ou morales endurées • Vaccinations inscrites sur la liste de
avec accusé de réception adressée par par la victime et au préjudice esthétique l’arrêté du 8 juin 2006 – article R871-2
le membre participant à la Mutuelle en et d’agrément à moins que la prestation
4. Cures thermales
ce qui concerne le règlement des pres- versée par la Mutuelle n’indemnise ces
tations. éléments de préjudice. De même, en cas • Honoraires de surveillance
d’accident suivi de mort, la part d’indem-
La prescription est également suspendue • Frais d’établissement thermal
nité correspondant au préjudice moral des
en cas de saisine du médiateur par l’adhé-
ayants droit leur demeure acquise, sous la • Frais d’hébergement
rent.
même réserve.
• Frais de transport
Les demandes de paiement des presta-
tions santé accompagnées des justifica- 5. Appareillage
CHAPITRE II – PRESTATIONS SANTÉ
tions nécessaires doivent, sous peine de
• Appareillage accepté
forclusion, être produites dans un délai de Article 2-9 : Prestations accrochées
six mois à compter de la date du décompte • Véhicule pour handicapé physique
Lorsque les prestations servies par les
effectué par la caisse d’Assurance maladie.
caisses primaires d’Assurance mala- • Orthèses
Concernant les garanties prévoyance, die comportent un ticket modérateur, la
6. Acoustique
les conditions de prescription, d’inter- Mutuelle assure les compléments por-
ruption de prescription et de forclusion tés au tableau des prestations annexé au • Prothèses auditives prescrites
sont celles mentionnées dans les notices présent règlement, dans les limites fixées
• Fournitures et accessoires
d’information de chaque contrat. dans son article 2-4 :
7. Optique
1. Hospitalisation
Article 2-6 : Dérogations
• Monture
La Mutuelle assure la couverture de
Sauf dérogations expressément prévues à
l’hospitalisation dans les conditions fixées • Verres
l’article 2-11 ci-après, la Mutuelle n’inter-
par le règlement fédéral d’hospitalisation
vient que pour les dépenses prises en • Lentilles
arrêté par la Mutualité Fonction Publique
charge par les caisses d’Assurance maladie.
pour les établissements de court séjour y • Suppléments et accessoires prévus sur
Le patient choisit librement ses praticiens, compris la psychiatrie et les soins pallia- la liste des produits et prestations rem-
fournisseurs et établissements de soins. tifs, de soins de suite et de réadaptation et boursables (LPP)
d’hospitalisation à domicile.
8. Dentaire
Article 2-7 : Subrogation générale
Elle participe aux dépenses suivantes :
• Soins dentaires (consultation, radiolo- 9
La Mutuelle reçoit, des adhérents,
• Forfait journalier hospitalier instauré gie, soins et chirurgie dentaire)
mandat d’encaisser les prestations dues
par la loi du 19 janvier 1983
aux bénéficiaires assurés sociaux. • Acte thérapeutique de parodontologie
• Honoraires chirurgicaux
Elle reçoit également des adhérents • Prothèses dentaires fixes et amovibles
délégation générale pour procéder, pour • Frais de séjour et de structures
• Prothèse fixe sur implant
leur compte, au règlement des praticiens,
• Frais de transport
établissements ou fournisseurs divers. • Inlay core et inlay core à clavette
2. Soins courants
Dans ce cas, elle est subrogée de plein • Orthodontie
droit à l’adhérent pour percevoir les pres- a) Médecine de ville
9. Frais de transport
tations de Sécurité sociale qui sont dues
• Honoraires des praticiens convention-
à ce dernier. 10. Toutes autres dépenses non énumé-
nés, généralistes et spécialistes
rées ci-dessus, prises en charge par
Article 2-8 : Subrogation • Frais de laboratoire les caisses primaires d’Assurance
particulière maladie, donnent droit à une presta-
• Examens radiologiques
tion égale au ticket modérateur laissé
La Mutuelle est subrogée de plein droit à
• Actes dispensés par les auxiliaires à la charge de l’assuré, dans les limites
l’adhérent victime d’un accident dans son
médicaux fixées au tableau des prestations
action contre le tiers responsable, que
annexé.
la responsabilité du tiers soit entière ou • Soins externes : actes dispensés au
qu’elle soit partagée. Cette subrogation titre des soins externes dans les hôpi- Article 2-10 : Prestations
s’exerce dans la limite des dépenses que taux publics et les centres de santé à complémentaires
la Mutuelle a exposées, à due concur- but non lucratif
Lorsque les prestations servies par
rence de la part d’indemnité mise à la
b) Pharmacie les caisses d’Assurance maladie ne
charge du tiers qui répare l’atteinte à
comportent pas de ticket modérateur et
l’intégrité physique de la victime. 3. Prévention
que la dépense est supérieure au tarif
En est exclue la part d’indemnité, de carac- • Détartrage annuel complet sus et sous conventionnel ou au tarif de responsabilité
tère personnel, correspondant aux souf- gingival de la Sécurité sociale, la Mutuelle assure
Vita 2017.indd 9 12/12/2016 14:39MGEFI – MUTUELLE ET PROFESSIONNELLE
des compléments portés au tableau des charge des prestations spécifiques, les En cas de réduction ou de perte de traite-
prestations annexé au présent règlement, soins à l’étranger, non inopinés, effectués ments ou de salaires, motivée par la recon-
dans les limites fixées dans son article 2-4 : en dehors de l’Union Européenne et de la naissance d’un état d’invalidité temporaire,
Suisse : la Mutuelle verse au membre participant
1. Hospitalisation
direct, en activité, une prestation pécuniaire
1. Hospitalisation
La Mutuelle assure la couverture de dénommée indemnité “invalidité” pour perte
l’hospitalisation dans les conditions fixées • Prestation de séjour hospitalier de traitements et de salaires.
par le règlement fédéral d’hospitalisation
• Supplément pour frais de chambre par-
arrêté par la Mutualité Fonction Publique Article 2-13 : Conditions
ticulière
pour les établissements de court séjour y d’attribution
compris la psychiatrie et les soins pallia- • Frais d’accompagnant d’enfant de moins
L’indemnité “incapacité” pour perte de
tifs, de soins de suite et de réadaptation et de 16 ans, adultes de plus de 70 ans,
traitement et de salaire est calculée au
d’hospitalisation à domicile. personnes en situation de handicap.
taux de 100 % du Traitement Indiciaire Brut
Elle prend en charge le forfait journalier 2. Soins courants (TIB) ou du salaire brut servant au calcul
hospitalier instauré par la loi du 19 janvier de la part proportionnelle de la cotisation,
• Actes d’ostéopathie et de chiropractie
1983. déduction faite des sommes versées par
• Séances d’acupuncture médicale l’administration ou par l’employeur ou
2. Maternité
des prestations en espèces de la Sécurité
• Substituts nicotiniques 3. Maternité
sociale, des cotisations sociales et de la
3. Pharmacie • Amniocentèse retenue pension civile.
• Substituts nicotiniques • Caryotype fœtal Elle ne peut en aucun cas être versée aux
retraités qui exercent une activité salariée.
4. Appareillage • Supplément pour frais de chambre
particulière L’indemnité “invalidité” pour perte de
• Appareillage accepté
traitement et de salaire est calculée au
• Bilan acoustique du nouveau-né
• Véhicule pour handicapé physique taux de 45 % du Traitement Indiciaire Brut
4. Pharmacie (TIB) ou du salaire brut servant au calcul
• Orthèses
de la part proportionnelle de la cotisation,
• Prothèse capillaire • Vaccins prescrits inscrits sur la liste des
en complément des sommes versées par
spécialités pharmaceutiques
• Prothèse mammaire l’administration ou par l’employeur ou
• Contraception non orale des prestations en espèces de la Sécurité
5. Acoustique et non estroprogestative sociale.
• Prothèses auditives prescrites 5. Optique Elle ne peut en aucun cas être versée aux
retraités qui exercent une activité salariée.
• Fournitures et accessoires • Traitements pour les verres à partir de
plus de 6 dioptries Par son adhésion à la MGEFI, le membre
6. Optique
participant direct donne son accord pour
• Lentilles prescrites refusées
• Monture que son employeur communique à la
• Chirurgie réfractive Mutuelle les informations relatives à sa
• Verres
situation professionnelle et à sa rémuné-
6. Dentaire
• Lentilles ration, ces informations étant strictement
• Implantologie réservées à la bonne gestion et à la liqui-
• Suppléments et accessoires prévus
• Prothèse provisoire dation des indemnités pour perte de trai-
sur la liste des produits et prestations
tements et salaires.
remboursables • Rebasage
7. Dentaire
Article 2-14 : Durée d’attribution
• Prothèses dentaires fixes et amovibles CHAPITRE III – INDEMNITÉS
1. Indemnité “incapacité”
POUR PERTE
• Orthodontie
DE TRAITEMENTS S’agissant des membres participants
ET SALAIRES directs fonctionnaires :
Article 2-11 : Prestations
spécifiques Article 2-12 : Définition L’indemnité “incapacité” est versée à
compter du jour et tant que le membre
Par dérogation aux principes de l’article En cas de réduction ou de perte de trai-
participant, en arrêt de travail, est rémunéré
2-6, la Mutuelle intervient dans les tements ou de salaires, motivée par la
à demi traitement par l’administration.
conditions ci-après pour les dépenses maladie ou l’accident, la Mutuelle verse au
Les durées d’attribution de l’indemnité
suivantes non prises en charge par les membre participant direct en activité, une
“incapacité” sont les suivantes :
caisses d’Assurance maladie, dans les prestation pécuniaire dénommée indemnité
limites fixées par l’article 2-4 du présent “incapacité” pour perte de traitements et de • 9 mois pour les bénéficiaires d’un congé
règlement. Sont exclus de la prise en salaires. maladie ordinaire ;
Vita 2017.indd 10 12/12/2016 14:39RÈGLEMENT MUTUALISTE VITA SANTÉ – 2017
• 2 ans pour les bénéficiaires d’un congé sance effective des droits à la retraite du – De la convention avec la Direction des
longue maladie ; membre participant. Personnels et de l’Adaptation de l’Envi-
ronnement Professionnel (DPAEP),
• 2 ans pour les bénéficiaires d’un congé L’indemnité “invalidité” n’est plus accor-
de longue durée par suite de maladie dée dès que le membre participant est – Des actions initiées ou mises en œuvre
contractée hors du service ; réintégré, mis à la retraite ou licencié. par les instances de la FNMF, notam-
ment dans le cadre de Priorité Santé
• 3 ans pour les bénéficiaires d’un congé Une décision rétroactive de l’adminis-
Mutualiste (PSM).
de longue durée par suite de maladie tration ou de l’employeur peut conduire
contractée dans le service ; l’adhérent à bénéficier d’un traitement
Article 2-19 : Cadre de la prévention
ou d’un salaire à taux plein ou à être pla-
• 3 ans pour les adhérents placés en posi-
cé en retraite pour invalidité tout en ayant Les actions de prévention peuvent être
tion de disponibilité d’office pour rai-
bénéficié du versement par la Mutuelle développées au plan national ou local.
sons de santé.
d’indemnités pour perte de traitements
S’agissant des membres participants et salaires couvrant la même période.
CHAPITRE VI – ASSISTANCE
directs agents contractuels : Dans ce cas, les indemnités constituent
sur la période concernée des prestations
L’indemnité “incapacité” est versée en Article 2-20 : Définition
indûment versées. Par son adhésion à la
complément des Indemnités Journalières
MGEFI, le membre participant s’engage Les membres participants et leurs ayants
de la Sécurité sociale (IJSS) dès le 1er jour
à rembourser à la Mutuelle, dès la pre- droit, en cas d’hospitalisation ou d’immo-
qui suit la cessation du paiement du plein
mière demande de cette dernière, le mon- bilisation faisant suite à un événement
traitement par l’administration. Les durées
tant correspondant aux indemnités indû- imprévisible, à un accident corporel, une
d’attribution de l’indemnité “incapacité”
ment versées. maladie ou lors d’un décès peuvent pré-
sont les suivantes :
tendre à une garantie assistance.
Tout versement d’indemnités au-delà des
• 360 jours pour les bénéficiaires d’un
durées d’attribution prévues à l’article Les membres participants, élèves des
congé maladie ordinaire,
2-14 du présent règlement constitue une écoles financières, peuvent prétendre en
• 2 ans pour les bénéficiaires d’un congé de avance remboursable consentie par la cas d’événements traumatisants, à une
grave maladie. Mutuelle. Par son adhésion à la MGEFI, garantie d’assistance psychologique sur
le membre participant s’engage à rem- le lieu de résidence où ils effectuent leur
S’agissant des membres participants
bourser à la Mutuelle, dès la première scolarité.
directs salariés de droit privé :
demande de cette dernière, le montant
Les conditions et modalités des garanties
L’indemnité “incapacité” est versée en correspondant à ces avances.
sont précisées en annexe II.
complément des IJSS. Les éventuelles 11
indemnités complémentaires (conven- CHAPITRE IV – PRIORITÉ SANTÉ
CHAPITRE VII – PRÉVOYANCE
tionnelles ou contractuelles) viennent MUTUALISTE (PSM)
en déduction du montant de l’indemnité
Article 2-21 : La prévoyance statutaire
“incapacité” versée par la Mutuelle. Les Article 2-16 : Définition
en inclusion
durées d’attribution de l’indemnité “inca-
Priorité Santé Mutualiste est un service
pacité” sont les suivantes : Conformément à l’article L.221-3 du Code
proposé par la Fédération Nationale de
de la mutualité et à l’article 3-2 des sta-
• 360 jours pour les bénéficiaires d’un la Mutualité Française (FNMF) et pris
tuts, la Mutuelle a contracté auprès de
congé ordinaire de maladie, en charge par la Mutuelle qui apporte
MFPrévoyance au profit de ses membres
aux adhérents conseil, orientation,
• 3 ans pour les adhérents atteints d’une participants directs, des garanties de pré-
information et soutien en santé.
Affection de Longue Durée (ALD). voyance collective couvrant les risques
vie et non-vie.
2. Indemnité “invalidité” Article 2-17 : Accès à PSM
Ces garanties ouvrent droit à des presta-
L’indemnité “invalidité” est versée dès Les adhérents peuvent accéder à ce ser-
tions définies dans les conditions prévues
la reconnaissance de l’état d’invalidité vice en appelant le 3935 (prix d’un appel
par les statuts et les règlements mutua-
temporaire. local) et en indiquant le code Mutuelle
listes de ces structures.
figurant sur leur carte mutualiste.
Est reconnu en état d’invalidité tempo-
L’adhésion à la Mutuelle entraîne l’ins-
raire, le membre participant direct qui, Un accès Internet est également dispo-
cription du membre participant direct au
atteint d’une invalidité réduisant au moins nible : www.prioritesantemutualiste.fr.
contrat collectif de prévoyance M022 cou-
des 2/3 sa capacité de travail, ne peut ni
vrant les risques invalidité, décès, dépen-
reprendre immédiatement ses fonctions, CHAPITRE V – PRÉVENTION
dance, rente survie dans les conditions
ni être mis ou admis à la retraite.
Article 2-18 : Généralités fixées par la notice d’information annexée
Article 2-15 : Dispositions au présent règlement (annexe III).
La Mutuelle développe une politique de
particulières
prévention et promotion de la santé. Cette Le contrat de prévoyance 6046X couvrant
L’indemnité “incapacité” n’est plus politique est basée sur une démarche les risques décès-invalidité demeure en
accordée dès la date d’entrée en jouis- participative de l’adhérent dans le cadre : inclusion pour ses bénéficiaires.
Vita 2017.indd 11 12/12/2016 14:39MGEFI – MUTUELLE ET PROFESSIONNELLE
Article 2-22 : La prévoyance contrats de prévoyance couvrant les risques notices d’information remises aux
facultative vie et non vie. adhérents bénéficiaires
Afin de les proposer à ses membres par- Ces garanties ouvrent droit à des Plus généralement, la Mutuelle peut
ticipants, la Mutuelle a souscrit auprès ou prestations définies dans les conditions souscrire, dans l’intérêt de ses adhérents,
par l’intermédiaire de MFPrévoyance des prévues par les statuts et les règlements tous contrats de prévoyance auprès
mutualistes de ces structures et des d’institutions spécialisées.
Titre III – Réclamation – Médiation
Article 3-1 : Réclamation
Pour tout litige ou différend concernant les garanties du présent règlement mutualiste, le membre participant peut adresser, par courrier
simple, une réclamation à : MGEFI – 6, rue Bouchardon – CS 50070 – 75481 Paris Cedex 10
Article 3-2 : Médiation
Si le litige ou le différend subsiste, le Adresse postale : 255, rue de Vaugirard Les modalités d’intervention du média-
membre participant peut saisir le média- 75719 Paris Cedex 15 teur sont précisées à l’article 79 des sta-
teur, en adressant sa demande par courrier tuts et au Titre V du règlement intérieur
Adresse courriel : mediation@mutualite.fr
ou par mail au médiateur de la Fédération de la Mutuelle.
Nationale de la Mutualité Française (FNMF) : Site internet : http://www.mutualité.fr/la-
mutualité-francaise/la-federation/
la-mediation
Annexes
ANNEXE I – Tableau des prestations “Vita Santé”
(Applicable au 1er janvier 2017)
Les pourcentages sont exprimés en réfé- généralistes et spécialistes en ville, – Le ticket modérateur en cas de non
rence à la base de remboursement de dans un établissement ou un centre présentation du protocole de soins dans
l’Assurance maladie obligatoire (BR). de santé et pour les actes de biologie les affections de longue durée – article 6
– article 20 de la loi 2004-810 du de la loi 2004-810 du 13/08/2004 et ses
Les pourcentages de participation de la
13/08/2004 et ses textes d’application. textes d’application
Sécurité sociale ou les montants cor-
respondants à la part du régime obliga- – La majoration de la participation de – Les franchises sur les médicaments (à
toire tels qu’existant au 02/05/2011 et les l’assuré en cas de recours direct à un l’exception de ceux délivrés au cours d’une
totaux sont donnés pour information. Les médecin autre que le médecin trai- hospitalisation), les actes d’auxiliaires
montants sont fixés en application de la tant – article 7 de la loi 2004-810 du médicaux (à l’exception de ceux effectués
législation en vigueur le 2 mai 2011 (tarif 13/08/2004 et ses textes d’application au cours d’une hospitalisation) et les
conventionnel ou tarif de responsabilité). (non-respect du parcours de soins transports (à l’exception des transports
coordonnés). d’urgence) – décret n° 2007-1937 du 26
La Mutuelle prend en charge la par-
décembre 2007.
ticipation forfaitaire de 18 € (décret – Les dépassements d’honoraires sur
n° 2011-201 du 21/02/2011) s’appliquant les tarifs des actes et consultations En outre, la prise en charge des dépas-
aux actes dont le tarif est égal ou supé- pour les assurés en cas de recours sements d’honoraires médicaux est
rieur à 120 € ou ayant un coefficient égal à un médecin spécialisé sans pres- minorée de 20 % du tarif conventionnel
ou supérieur à 60. cription préalable du médecin trai- lorsque le médecin n’est pas signataire
tant – article 8 de la loi 2004-810 du du contrat d’accès aux soins (article 2
Les garanties respectent l’ensemble des
13/08/2004 et ses textes d’application du décret n° 2014-1374 du 18 novembre
règles des contrats responsables.
(non-respect du parcours de soins 2014).
Dans le cadre des contrats responsables, coordonnés).
la Mutuelle ne prend pas en charge :
– Le ticket modérateur en cas de refus
– La participation forfaitaire pour d’accès au dossier médical personnel
consultation et actes médicaux – article 3 de la loi 2004-810 du
dispensés par des médecins 13/08/2004 et ses textes d’application.
Vita 2017.indd 12 12/12/2016 14:39RÈGLEMENT MUTUALISTE VITA SANTÉ – 2017
HOSPITALISATION COURT SÉJOUR – PSYCHIATRIE – SOINS DE SUITE ET RÉADAPTATION
ACTES PART SÉCURITÉ SOCIALE PARTICIPATION MUTUELLE OBSERVATIONS
Honoraires médicaux
et chirurgicaux
80 % BR Jusqu’à 70 % BR
y compris en ambulatoire Jusqu’à 150 % BR
100 % BR Jusqu’à 50 % BR
Médecin ayant adhéré
au contrat d’accès aux soins
Honoraires médicaux
et chirurgicaux y compris 80 % BR Jusqu’à 50 % BR
en ambulatoire. Jusqu’à 130 % BR
100 % BR Jusqu’à 30 % BR
Médecin n’ayant pas adhéré
au contrat d’accès aux soins
Frais de séjour
80 % BR 20 % BR 100 % BR
et de structure
Forfait journalier Néant Forfait de 18 € par jour
Prestation purement mutuelle
Forfait journalier
Néant Forfait de 13,50 € par jour
en psychiatrie
CHAMBRE PARTICULIÈRE ET FRAIS D’ACCOMPAGNANT DANS LE RFH
PART PARTICIPATION MUTUELLE
ACTES SÉCURITÉ OBSERVATIONS
Soins de suite
SOCIALE Court séjour Psychiatrie
et réadaptation
Forfait Forfait Forfait
Chambre particulière Néant
de 45 € / jour de 40 € / jour de 35 € / jour Sans condition de durée.
Frais d’accompagnant Prestation purement mutuelle
en établissements de santé pour hébergement comportant
et foyers ou maison d’accueil au moins une nuitée dans la limite
Forfait de du tarif négocié par la MFP
conventionnés RFH (enfants Néant
38,50 € / jour dans le cadre du RFH.
de moins de 16 ans, adultes de plus
de 70 ans, personnes en situation Application du tiers payant. 13
de handicap)
Prestation purement mutuelle.
Chambre particulière Établissement conventionné RFH
en cas d’hospitalisation ayant intégré le Conventionnement
Néant Forfait de 15 € Néant
avec chirurgie et anesthésie Hospitalier Mutualiste (CHM) pour la
ambulatoire sans nuitée chambre particulière en ambulatoire
Application du tiers payant
CHAMBRE PARTICULIÈRE ET FRAIS D’ACCOMPAGNANT HORS RFH
PARTICIPATION MUTUELLE
PART
ACTES SÉCURITÉ soins de suite OBSERVATIONS
SOCIALE court séjour psychiatrie
et réadaptation
Forfait Forfait Forfait
Chambre particulière Néant Sans condition de durée.
de 33 € / jour de 30 € / jour de 18,50 € / jour
Prestation purement mutuelle
pour hébergement comportant au
Frais d’accompagnant moins une nuitée.
(enfants de moins de 16 ans,
Néant Forfait de 25 € / jour Remboursement sur présentation
adultes de plus de 70 ans,
personnes en situation de handicap) de facture acquittée.
BR : Base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire.
MFP : Mutualité Fonction Publique.
RFH : règlement fédéral d’hospitalisation.
Vita 2017.indd 13 12/12/2016 14:39MGEFI – MUTUELLE ET PROFESSIONNELLE
FRAIS DE TRANSPORT
ACTES PART SÉCURITÉ SOCIALE PARTICIPATION MUTUELLE OBSERVATIONS
Hors prise en charge de la franchise médicale
Frais de transport 65 % BR 35 % BR
(décret 2007-1937 du 26/12/2007)
INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE
PARTICIPATION
ACTES PART SÉCURITÉ SOCIALE OBSERVATIONS
MUTUELLE
IVG chirurgicale ou médicamenteuse 80 % ou 100 % BR 20 % BR ou néant 100 % BR
SOINS COURANTS
PART PARTICIPATION
ACTES OBSERVATIONS
SÉCURITÉ SOCIALE MUTUELLE
Actes médicaux de généralistes Hors prise en charge de la participation
70 % BR 30 % BR
(consultations ou visites) forfaitaire (art.20 L2004-810) de la majoration
(art.7 L2004-810) des dépassement d’honoraires
Actes médicaux de spécialistes (art.8 L2004-810) et des tickets modérateurs
dont stomatologues 70 % BR 30 % BR
(art.3 et 6 L2004-810)
(consultations ou visites)
Dans la limite de 3 consultations par an réalisées
Forfait de 20 €
Consultations d’ostéopathie Néant par un ostéopathe ayant reçu le titre définitif de
par consultation
droit d’exercice par les autorités de tutelle
Forfait de 20 € Dans la limite de 3 séances par an,
Séances de chiropratique Néant
par séance réalisées par un chiropracteur agréé par la MGEFI
Consultations 30 % BR
70 % BR Sur présentation de la facture
et actes de médecins acupuncteurs + forfait de 10 €
Accompagnement
Séances diététiques Entretiens et suivi par téléphone assurés
Néant personnalisé pro-
(Priorité Santé Mutualiste) par un diététicien pendant toute la période
grammé sur 6 mois
Forfait de 40 € par consultation
Consultations spécifiques 30 % BR (limité à deux par an), réalisée à titre expérimental
70 % BR
“troubles du sommeil” + forfait de 40 € par les médecins appartenant
au réseau de santé Morphée (Île-de-France)
60 % BR 40 % BR
Analyses médicales
80 % BR 20 % BR Hors prise en charge de la participation forfaitaire
(art.20 L2004-810)
Actes médicaux de radiologie 70 % BR 30 % BR
Actes médicaux de sages femmes
70 % BR 30 % BR Hors prise en charge de la franchise médicale
(consultations ou visites)
(Décret 2007-1937 du 26/12/2007)
Auxiliaires médicaux 60 % BR 40 % BR
BR : Base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire.
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