Règlement Mutualiste Vita Santé - MUTUELLE GÉNÉRALE DE L'ÉCONOMIE, DES FINANCES ET DE L'INDUSTRIE - MGEFI adhérent

 
M U T U E L L E G É N É R A L E D E L’ É C O N O M I E , D E S F I N A N C E S E T D E L’ I N D U S T R I E

                                                   Règlement
                                                   Mutualiste
                                                                         Vita Santé

Vita 2017.indd 1                                                                                                12/12/2016 14:39
MGEFI – MUTUELLE ET PROFESSIONNELLE

               Règlement mutualiste Vita Santé
               (applicable au 1er janvier 2017)

                   TITRE I – LES OBLIGATIONS DES ADHÉRENTS ENVERS LA MUTUELLE                     page 4

                        CHAPITRE I – CATÉGORIES D’ADHÉRENTS, CONDITIONS D’ADHÉSION, COTISATIONS   page 4
                            Article 1-1 : Cotisations des adhérents                               page 4
                            Article 1-2 : Fixation des cotisations                                page 6
                            Article 1-3 : Majoration de cotisation                                page 6
                            Article 1-4 : Cotisation de maintien                                  page 7

                        CHAPITRE II – PAIEMENT DES COTISATIONS                                    page 7
                            Article 1-5 : Modes de paiement                                       page 7
                            Article 1-6 : Exonération de cotisations                              page 7

                        CHAPITRE III – INFORMATION DE LA MUTUELLE                                 page 8
                            Article 1-7 : Justifications                                          page 8
                            Article 1-8 : Gestion des prestations                                 page 8

                   TITRE II – OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE ENVERS LES ADHÉRENTS                     page 8

                        CHAPITRE I – LES GARANTIES                                                page 8
                            Article 2-1 : Garanties                                               page 8
                            Article 2-2 : Conditions                                              page 8
                            Article 2-3 : Prise d’effet                                           page 8
                            Article 2-4 : Plafond de prise en charge                              page 8
                            Article 2-5 : Prescription et forclusion                              page 8
                            Article 2-6 : Dérogations                                             page 9
                            Article 2-7 : Subrogation générale                                    page 9
                            Article 2-8 : Subrogation particulière                                page 9

Vita 2017.indd 2                                                                                   12/12/2016 14:39
RÈGLEMENT MUTUALISTE VITA SANTÉ – 2017

              CHAPITRE II – PRESTATIONS SANTÉ                                                                                           page 9
                   Article 2-9 : Prestations accrochées                                                                                 page 9
                   Article 2-10 : Prestations complémentaires                                                                           page 9
                   Article 2-11 : Prestations spécifiques                                                                              page 10

              CHAPITRE III – INDEMNITÉS POUR PERTE DE TRAITEMENTS ET SALAIRES                                                          page 10
                   Article 2-12 : Définition                                                                                           page 10
                   Article 2-13 : Conditions d’attribution                                                                             page 10
                   Article 2-14 : Durée d’attribution                                                                                  page 10
                   Article 2-15 : Dispositions particulières                                                                           page 11

              CHAPITRE IV – PRIORITÉ SANTÉ MUTUALISTE                                                                                  page 11
                   Article 2-16 : Définition                                                                                           page 11
                   Article 2-17 : Accès à PSM                                                                                          page 11

              CHAPITRE V – PRÉVENTION                                                                                                  page 11
                                                                                                                                                             3
                   Article 2-18 : Généralités                                                                                          page 11
                   Article 2-19 : Cadre de la prévention                                                                               page 11

              CHAPITRE VI – ASSISTANCE                                                                                                 page 11
                   Article 2-20 : Définition                                                                                           page 11

              CHAPITRE VII – PRÉVOYANCE                                                                                                page 11
                   Article 2-21 : La prévoyance statutaire en inclusion                                                                page 11
                   Article 2-22 : La prévoyance facultative                                                                            page 12

      TITRE III – RÉCLAMATION – MÉDIATION                                                                                             page 12

                   Article 3-1 : Réclamation                                                                                           page 12
                   Article 3-2 : Médiation                                                                                             page 12

                 Conformément aux dispositions de l’article 4 des statuts, il est institué un règlement mutualiste définissant le contenu
               des engagements entre les membres participants ou honoraires et la Mutuelle en matière de prestations et de cotisations.

                                                    Tous les adhérents sont tenus de s’y conformer.

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MGEFI – MUTUELLE ET PROFESSIONNELLE

               Titre I – Les obligations des adhérents envers la Mutuelle

                   CHAPITRE I – CATÉGORIES D’ADHÉRENTS, CONDITIONS D’ADHÉSION, COTISATIONS

                     Article 1-1 : Cotisations des adhérents

               a) Les cotisations des membres participants directs définis à l’article 8-1 des statuts se composent d’une part proportionnelle et
                  d’une part forfaitaire. Elles sont calculées selon les modalités définies dans le tableau ci-après :

                                                   ADHÉRENT                                                         ADHÉRENT
                                                   EN ACTIVITÉ                      ADHÉRENT                                                       SALARIÉ
                          MEMBRES                                                                              AYANT UNE ACTIVITÉ
                                                                                    RETRAITÉ                                                   DE LA MUTUELLE
                    PARTICIPANTS DIRECTS       FONCTIONNAIRE OU                                              RÉMUNÉRÉE EN DEHORS
                                                                                   OU ASSIMILÉ                                                   ET ASSIMILÉ
                                                 AGENT PUBLIC                                                 DE L’ADMINISTRATION

                       Cotisations part                                       1,35 % du TIB porté sur         1,77 % du salaire brut         1,77 % du salaire brut
                       proportionnelle :                                      le titre de pension (sauf         pour son montant               pour son montant
                            Taux                   1,77 % du TIB                application de l’indice       imposable équivalent           imposable équivalent
                                                                              minimum garanti) ou du                                            à un temps plein
                                                                                                                à un temps plein
                                                                             dernier salaire brut (sauf
                                                                             application de l’allocation
                                                                                 minimum vieillesse)

                      Minimum mensuel                   21,62 €                         16,52 €                         21,62 €                        21,62 €

                      Maximum mensuel                   55,30 €                         40,28 €                         55,30 €                        55,30 €

                                                   70% de la date
                                             d’adhésion à la mutuelle
                                                 au 31 décembre de
                                               l’année civile suivant
                          Réduction          l’adhésion à la Mutuelle
                        de cotisation :
                                              50 % la 3 e année civile                     Néant                        Néant                          Néant
                            part                  suivant la date
                       proportionnelle       d’adhésion à la Mutuelle

                                              30% la 4 e année civile
                                                  suivant la date
                                             d’adhésion à la Mutuelle

                                             ≤ 20 ans             19,88 €                                    ≤ 20 ans             19,88 €   ≤ 20 ans             19,88 €
                                             21 / 25 ans          22,55€                                     21 / 25 ans          22,55€    21 / 25 ans          22,55€
                                             26 / 30 ans          23,92 €                                    26 / 30 ans          23,92 €   26 / 30 ans          23,92 €
                           Cotisations :
                         part forfaitaire    31 / 35 ans          26,54 €                                    31 / 35 ans          26,54 €   31 / 35 ans          26,54 €
                            mensuelle        36 / 40 ans          29,27 €                                    36 / 40 ans          29,27 €   36 / 40 ans          29,27 €
                          (âge apprécié
                                             41 / 45 ans          30,63 €    ≤ 45 ans              28,43€    41 / 45 ans          30,63 €   41 / 45 ans          30,63 €
                           au 1er janvier
                     de l’année d’adhésion   46 / 50 ans          33,25 €    46 / 50 ans           30,84 €   46 / 50 ans          33,25 €   46 / 50 ans          33,25 €
                     ou de renouvellement                                    51 / 55 ans           33,36€
                                             51 / 55 ans          35,98 €                                    51 / 55 ans          35,98 €   51 / 55 ans          35,98 €
                           de garantie)
                                             56 / 60 ans          38,60 €    56 / 60 ans           35,88 €   56 / 60 ans          38,60 €   56 / 60 ans          38,60 €
                                             61 / 65 ans          39,97 €    61 / 65 ans           37,13€    61 / 65 ans          39,97 €   61 / 65 ans          39,97 €
                                             66 / 70 ans          42,64 €    66 / 70 ans           39,60€    66 / 70 ans          42,64 €   66 / 70 ans          42,64 €
                                                                             > 70 ans              42,06 €

                                                                       Oui selon les dispositions suivantes :
                          Majoration                          – Décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 (article 16-2)                                   Non
                         de cotisation                        – Arrêté du 19 décembre 2007
                                                              – Article 1-3 du présent règlement mutualiste

Vita 2017.indd 4                                                                                                                                                 12/12/2016 14:39
RÈGLEMENT MUTUALISTE VITA SANTÉ – 2017

      b) Les cotisations forfaitaires des membres participants associés définis à l’article 8-2 des statuts sont calculées selon les modalités
         définies dans le tableau ci-après :

                                                                                                                             MONTANT
                                 MEMBRES PARTICIPANTS ASSOCIÉS
                                                                                                                          DES COTISATIONS

                                                                                                         ≤ 20 ans                                 16,84 €

                                                                                                         21 / 25 ans                              31,94 €

                                                                                                         26 / 30 ans                              37,29 €

                                                                                                         31 / 35 ans                              42,64 €

                                                                                                         36 / 40 ans                              46,63 €
                                 Cotisations forfaitaires mensuelles
                                                                                                         41 / 45 ans                              52,03 €
                                       (âge apprécié au 1er janvier
                                                                                                         46 / 50 ans                              56,02 €
                       de l’année d’adhésion ou de renouvellement de garantie)
                                                                                                         51 / 55 ans                              61,31€

                                                                                                         56 / 60 ans                              66,66 €

                                                                                                         61 / 65 ans                              67,66 €

                                                                                                         66 / 70 ans                              72,85 €

                                                                                                         > 70 ans                                 74,48 €

                                      Majoration de cotisation
                                 membres âgés de 60 ans et plus                                                   Cotisation forfaitaire + 50 %
                                au 1er janvier de l’année d’adhésion

      c) Les cotisations forfaitaires des ayants droit des membres participants définis à l’article 9 des statuts, sont calculées
         selon les modalités définies dans le tableau ci-après :

                                                                                                                                                                        5
                          AYANTS DROIT AU SENS DE LA SÉCURITÉ SOCIALE                                            MONTANT DES COTISATIONS*

                                                                                                            ≤ 20 ans                        13,64 €
                                                                                                            21 / 25 ans                     24,86 €
                                                                                                            26 / 30 ans                     28,59 €
                                                                                                            31 / 35 ans                     31,00€
                                                                                                            36 / 40 ans                     34,83 €

                                 Cotisations forfaitaires mensuelles                                        41 / 45 ans                     38,55 €

                           (âge apprécié au 1 janvier de l’année d’adhésion
                                              er                                                            46 / 50 ans                     41,02 €
                                   ou de renouvellement de garantie)                                        51 / 55 ans                     44,69 €
                                                                                                            56 / 60 ans                     47,26 €
                                                                                                            61 / 65 ans                     50,93 €

                                                                                                            66 / 70 ans                     53,45 €

                                                                                                            > 70 ans                        57,22 €

       * au-delà de deux enfants, la cotisation n’est pas appelée pour le ou les enfants ayants droit supplémentaires.

Vita 2017.indd 5                                                                                                                                            12/12/2016 14:39
MGEFI – MUTUELLE ET PROFESSIONNELLE

               d) La cotisation de maintien est ouverte aux membres participants définis dans le tableau ci-après.
                  Son montant est calculé selon les modalités qui suivent :

                                                                                  COTISATION PROPORTIONNELLE                  COTISATION FORFAITAIRE
                                 CATÉGORIES D’ADHÉRENTS
                                                                                           MENSUELLE                                ANNUELLE

                              MEMBRES PARTICIPANTS DIRECTS

                        En détachement, hors cadre, en disponibilité,
                           en congé parental, en congé formation,
                       bénéficiant d’une retraite à jouissance différée
                                                                                               Néant                                     60 €
                      Bénéficiant d’un contrat collectif “collaborateurs”
                                     assuré par la MGEFI

                         Bénéficiant du contrat collectif obligatoire
                                  du conjoint, du concubin
                          ou de la personne signataire d’un PACS

                               Actifs bénéficiant de la CMU-C
                                                                                            0,95 % du TIB
                             et ayant fait le choix de la Mutuelle                                                                       60 €
                                                                                       (cotisation obligatoire)
                           pour les prestations complémentaires

                      Actifs bénéficiant de l’Aide à la Complémentaire
                    Santé (ACS) et ayant fait le choix d’adhérer au contrat
                                   collectif “Accès santé”

                            Retraités exerçant une activité privée
                       et bénéficiant d’un contrat collectif obligatoire
                               Retraités résidant à l’étranger

                             Retraités bénéficiant de la CMU-C
                             et ayant fait le choix de la Mutuelle                             Néant                                     60 €
                           pour les prestations complémentaires

                     Retraités bénéficiant de l’Aide à la Complémentaire
                    Santé (ACS) et ayant fait le choix d’adhérer au contrat
                                   collectif “Accès santé”

                             MEMBRES PARTICIPANTS ASSOCIÉS

                                     Actifs et retraités
                        Étudiants effectuant un stage à l’étranger                             Néant                                     60 €
                      (hors Communauté européenne) dans le cadre
                              du partenariat MGEFI/LMDE

                   e) La cotisation des membres honoraires est fixée à 60 € par an.

                   Article 1-2 : Fixation des cotisations            mérées à l’article 12 des présents statuts et   notamment de l’évolution des dépenses
                                                                     afférente à leurs activités.                    de santé, sur décision de l’assemblée
                   La première période d’adhésion se ter-
                                                                                                                     générale. Conformément aux dispositions
                   mine au 31 décembre de l’année en cours.          Les membres participants bénéficiaires de
                                                                                                                     de l’article 8 du décret n° 2007-1373 du
                   Les garanties se renouvellent ensuite             la Couverture Maladie Universelle Complé-
                                                                                                                     19 septembre 2007, ces évolutions s’ins-
                   d’année en année, par tacite reconduc-            mentaire (CMU-C) ou d’un contrat de sor-
                                                                                                                     crivent pour les membres participants
                   tion au 1er janvier de chaque année, sous         tie CMU-C relèvent d’un régime particulier
                                                                                                                     directs, leurs ayants droit, leurs veufs,
                   réserve du paiement des cotisations de            d’ordre public. Ils sont donc exonérés du
                                                                                                                     veuves et orphelins, dans la limite de 5 %
                   l’année antérieure.                               paiement de cette cotisation, les règle-
                                                                                                                     par an.
                                                                     ments mutualistes des mutuelles énu-
                   La cotisation est annuelle et exigible au
                                                                     mérées à l’article 12 des présents statuts
                   1er janvier de l’année de garantie. En cas                                                        Article 1-3 : Majoration
                                                                     précisant la situation des membres partici-
                   d’adhésion en cours d’année, la cotisation                                                                      de cotisation
                                                                     pants au regard de l’action sociale.
                   est exigible au 1er jour du mois qui suit la
                   date de l’acte d’adhésion et correspond,          Les cotisations comprennent également           • Membres participants directs :
                   prorata temporis, à la couverture pour la         les primes liées à la garantie d’assistance
                                                                                                                     En application des dispositions de
                   période de l’année civile restant à courir.       et les cotisations spéciales destinées aux
                                                                                                                     l’article 16-2 du décret n°2007-1373 du
                                                                     organismes auxquels la Mutuelle adhère.
                   Les cotisations comprennent la cotisation                                                         19 septembre 2007, les cotisations des
                   mensuelle forfaitaire de 2,90 € par membre        Chaque année, les plafonds, planchers           membres participants directs âgés de
                   participant appelée par la MGEFI, en appli-       et cotisations forfaitaires sont suscep-        plus de 30 ans et dont l’ancienneté dans la
                   cation d’une convention d’appel et d’encais-      tibles d’évolution, pour chacun des choix       Fonction publique est supérieure à deux
                   sement, pour le compte des mutuelles énu-         et par catégorie d’adhérents, en fonction       ans sont majorées.

Vita 2017.indd 6                                                                                                                                        12/12/2016 14:39
RÈGLEMENT MUTUALISTE VITA SANTÉ – 2017

      Les modalités d’application sont défi-           • Bénéficiant de la Couverture Maladie           tant est calculé selon les modalités définies
      nies par les dispositions de l’arrêté du           Universelle Complémentaire et ayant            à l’article 1-1-d du présent règlement.
      19 décembre 2007 :                                 fait le choix de la Mutuelle pour les
                                                                                                        Les étudiants membres participants asso-
                                                         prestations complémentaires ;
        – Pour toute année non cotisée dans un                                                          ciés peuvent opter en cours d’année pour le
          organisme de référence depuis la date        • Bénéficiant de l’Aide à la Complémentaire      versement d’une cotisation de maintien et
          d’entrée dans la Fonction publique             Santé (ACS) et ayant fait le choix d’adhérer   demander le bénéfice, pendant la durée de
          ou le cas échéant depuis la dernière           au contrat collectif “Accès santé” ;           leur stage, de la couverture internationale
          adhésion à un organisme de référence                                                          (hors communauté européenne) dans le
                                                       • Retraités exerçant une activité privée et
          le coefficient de majoration est égal à                                                       cadre du partenariat MGEFI/LMDE.
                                                         bénéficiant d’un contrat collectif obliga-
          2 % par année ;
                                                         toire ;                                        Toutefois, pour toute nouvelle adhésion, l’op-
        – Ce coefficient de majoration est, le                                                          tion n’est ouverte qu’à compter du 1er janvier
                                                       • Retraités résidant à l’étranger ;
          cas échéant, additionné au coefficient                                                        de l’année qui suit l’acte d’adhésion.
          de majoration transmis à l’agent par         peuvent opter en cours d’année et dès le
                                                                                                        Cette cotisation de maintien n’ouvre pas droit
          son dernier organisme de référence et        fait générateur, pour le versement d’une
                                                                                                        aux prestations mais permet de demeurer
          remis à la Mutuelle lors de l’adhésion ;     cotisation de maintien dont le montant
                                                                                                        inscrit ou de bénéficier des garanties de
                                                       est calculé selon les modalités définies à
        – Lors de chaque renouvellement de                                                              prévoyance facultatives moyennant le ver-
                                                       l’article 1-1-d du présent règlement.
          la convention, le coefficient est dimi-                                                       sement des cotisations correspondantes.
          nué de 0,5 % par année cotisée avant         Toutefois, pour toute nouvelle adhésion,
                                                                                                        La situation au regard de l’action sociale
          60 ans depuis la date la plus récente        l’option n’est ouverte qu’à compter du
                                                                                                        des membres participants bénéficiant de
          entre la dernière convention et la der-      1er janvier de l’année qui suit l’acte
                                                                                                        l’Aide à la Complémentaire Santé et ayant
          nière adhésion de l’agent.                   d’adhésion.
                                                                                                        opté pour la cotisation de maintien est
      Ces dispositions sont également applicables      Cette cotisation de maintien n’ouvre pas         précisée par les règlements mutualistes
      aux ayants droit, veufs, veuves et orphelins     droit aux prestations mais permet de             des mutuelles énumérées à l’article 12
      des membres participants directs.                demeurer inscrit au contrat statutaire de        des présents statuts.
                                                       prévoyance en inclusion moyennant le paie-
      Ces dispositions ne sont pas applicables :
                                                       ment de la cotisation correspondante.
                                                                                                        CHAPITRE II – PAIEMENT
        – Aux adhérents bénéficiaires de l’Aide à
                                                       Les membres participants bénéficiant du                        DES COTISATIONS
          la Complémentaire Santé et ayant fait le
                                                       contrat collectif du conjoint, concubin ou
          choix d’une primo-adhésion au contrat                                                         Article 1-5 : Modes de paiement
                                                       de la personne signataire d’un PACS et les
          collectif “Accès santé” ;
                                                       membres participants actifs bénéficiant de       La cotisation peut être réglée mensuelle-                    7
        – Aux adhérents bénéficiant d’un contrat       la Couverture Maladie Universelle Com-           ment par fractionnement de la cotisation
          collectif “collaborateurs” assuré par la     plémentaire conservent le bénéfice des           annuelle.
          MGEFI.                                       indemnités pour perte de traitement et de
                                                                                                        Du seul fait de leur adhésion, les
                                                       salaire dans les conditions fixées par le
                                                                                                        membres participants directs autorisent
      • Membres participants associés :                chapitre III du titre II du présent règlement.
                                                                                                        la Mutuelle à faire effectuer sur leurs
                                                       Leur cotisation de maintien comprend obli-
      Dès lors que la demande d’adhésion                                                                traitements, leurs émoluments ou leurs
                                                       gatoirement une part proportionnelle fixée
      intervient à l’âge de 60 ans et plus au                                                           pensions la retenue mensuelle des coti-
                                                       à 0,95 % du TIB.
      1er janvier de l’année d’adhésion, la per-                                                        sations dont ils sont redevables au titre du
      sonne rejoignant la Mutuelle en qualité de                                                        contrat mutualiste.
                                                       En outre, la cotisation de maintien permet
      membre participant associé acquitte une
                                                       aux membres de bénéficier des garan-             Dans le cas où cette retenue est tech-
      cotisation forfaitaire majorée de 50 %.
                                                       ties de prévoyance facultatives prévues          niquement impossible, les cotisations
                                                       à l’article 2-22 du présent règlement            sont payables par prélèvement sur leur
      Article 1-4 : Cotisation de maintien             moyennant le versement des cotisations           compte bancaire ou postal.
                                                       correspondantes.
                                                                                                        Les cotisations des membres partici-
      1 – Membres participants directs
                                                       La situation au regard de l’action sociale       pants associés sont prélevées sur leur
      Les membres participants directs :               des membres participants bénéficiant de          compte bancaire ou postal. Toutefois, les
                                                       l’Aide à la Complémentaire Santé et ayant        membres participants peuvent choisir de
      • En situation de détachement, hors
                                                       opté pour la cotisation de maintien est          régler, par avance, la totalité de leur coti-
        cadre, en disponibilité, en congé paren-
                                                       précisée par les règlements mutualistes          sation annuelle par chèque, mandat ou
        tal, en congé formation, bénéficiant
                                                       des mutuelles énumérées à l’article 12           virement.
        d’une retraite à jouissance différée ;
                                                       des présents statuts.
      • Bénéficiant du contrat collectif obliga-                                                        Article 1-6 : Exonération
        toire du conjoint, concubin ou de la per-      2 – Membres participants associés                              de cotisations
        sonne signataire d’un PACS ;
                                                       Les membres participants associés peuvent        Le membre participant est dispensé du
      • Bénéficiant d’un contrat collectif “collabo-   opter, en cours d’année, pour le versement       paiement de ses cotisations pendant la
        rateurs” assuré par la MGEFI ;                 d’une cotisation de maintien dont le mon-        durée de la mobilisation ou de la captivité.

Vita 2017.indd 7                                                                                                                                         12/12/2016 14:39
MGEFI – MUTUELLE ET PROFESSIONNELLE

               Il bénéficie de plein droit, dès son retour,        les événements susceptibles d’influer                celle de leur ayant droit portant mention
               des avantages de la Mutuelle dès lors qu’il         sur leurs droits et obligations. À défaut,           des garanties mutualistes, en particulier
               s’acquitte, à partir de cette date, de ses          la Mutuelle serait fondée à poursuivre               lors d’un changement de choix dans l’offre
               obligations statutaires.                            le remboursement des prestations                     prestataire.
                                                                   indûment versées et l’adhérent ne
               Pendant la durée de la mobilisation ou
                                                                   pourrait prétendre au remboursement                  À défaut de mise à jour, les cotisations
               de la captivité, le membre participant n’a
                                                                   des cotisations indûment payées.                     correspondant aux garanties figurant sur
               pas droit aux avantages accordés par la
                                                                                                                        ces cartes seront mises en recouvrement.
               Mutuelle, le bénéfice en reste cependant
                                                                                                                        La même disposition s’applique en cas de
               acquis à ses ayants droit au sens de la             Article 1-8 : Gestion des prestations
                                                                                                                        non restitution à la demande de la Mutuelle
               Sécurité sociale.
                                                                   Les membres participants de la Mutuelle              des cartes mutualistes d’ouverture de
                                                                   perçoivent les prestations statutaires               droits.
                   CHAPITRE III – INFORMATION                      par le canal des services de l’Union
                                  DE LA MUTUELLE                   mutualiste dite “MFP-Services” à laquelle
                                                                   adhère la Mutuelle ou par des versements
               Article 1-7 : Justifications                        directement effectués par la Mutuelle.

               Les adhérents ont l’obligation d’informer           À la demande de la Mutuelle, les membres
               la Mutuelle, dans un délai de deux mois,            participants doivent mettre à jour leur carte
               à compter du fait générateur, de tous               d’assuré social Vitale et le cas échéant

               Titre II – Obligations de la Mutuelle envers les adhérents
                   CHAPITRE I – LES GARANTIES

               Article 2-1 : Garanties

               Les garanties ci-après sont ouvertes aux catégories d’adhérents définies au Titre I – chapitre I – du présent règlement, ayant fait le
               choix de l’offre Vita Santé.

                                                                               INDEMNITÉS                                             PRÉVOYANCE
                               CATÉGORIES                                      POUR PERTE                                             STATUTAIRE        PRÉVOYANCE
                                                                 SANTÉ                            PRÉVENTION       ASSISTANCE
                               D’ADHÉRENTS                                   DE TRAITEMENTS                                               EN            FACULTATIVE
                                                                               ET SALAIRES                                             INCLUSION

                    Membres participants          actifs                            Oui
                                                                  Oui                                  Oui              Oui                Oui               Oui
                         directs                retraités                           Non
                      Membres participants associés               Oui               Non                Oui              Oui               Non                Oui
                          Ayants droit au sens
                                                                  Oui               Non                Oui              Oui               Non                Non
                          de la Sécurité sociale
                     Membres participants bénéficiant
                                                                  Non             Non (1)             Non               Non              Oui (2)             Oui
                       de la cotisation de maintien
                           Membres honoraires                     Non               Non               Non               Non               Non                Non
               (1) sauf pour les membres participants directs bénéficiant du contrat collectif obligatoire du conjoint, concubin, personne signataire d’un PACS.
               (2) uniquement pour les membres participants directs.

               Article 2-2 : Conditions                            supérieur au montant des frais restant à             Conformément à l’article L 221-12 du
                                                                   la charge effective de l’adhérent.                   Code de la mutualité, la prescription est
               Pour bénéficier des prestations et ser-
                                                                                                                        interrompue :
               vices, les adhérents doivent être à jour de         Le montant des prestations pécuniaires
               leurs cotisations.                                  ne peut être supérieur à la perte de reve-           – Par une des clauses ordinaires d’inter-
                                                                   nus subie par l’adhérent.                              ruption de la prescription ;
               Article 2-3 : Prise d’effet
                                                                   Article 2-5 : Prescription
               Le droit aux prestations et services prend                                                               – Par la désignation d’experts à la suite de
                                                                                 et forclusion
               effet au 1er jour du mois suivant l’acte                                                                   la réalisation d’un risque ;
               d’adhésion.                                         Toutes actions dérivant des opérations
                                                                   liées aux garanties santé sont prescrites            – Par l’envoi d’une lettre recommandée
               Article 2-4 : Plafond
                                                                   par deux ans à compter de l’évènement                  avec accusé de réception adressée par
                             de prise en charge
                                                                   qui y donne naissance dans les conditions              la Mutuelle au membre participant, en
               Le remboursement des dépenses de                    définies à l’article L 221-11 du Code de la            ce qui concerne l’action en paiement de
               maladie par la Mutuelle ne peut être                mutualité.                                             la cotisation ;

Vita 2017.indd 8                                                                                                                                               12/12/2016 14:39
RÈGLEMENT MUTUALISTE VITA SANTÉ – 2017

      – Par l’envoi d’une lettre recommandée          frances physiques ou morales endurées           • Vaccinations inscrites sur la liste de
        avec accusé de réception adressée par         par la victime et au préjudice esthétique         l’arrêté du 8 juin 2006 – article R871-2
        le membre participant à la Mutuelle en        et d’agrément à moins que la prestation
                                                                                                      4. Cures thermales
        ce qui concerne le règlement des pres-        versée par la Mutuelle n’indemnise ces
        tations.                                      éléments de préjudice. De même, en cas          • Honoraires de surveillance
                                                      d’accident suivi de mort, la part d’indem-
      La prescription est également suspendue                                                         • Frais d’établissement thermal
                                                      nité correspondant au préjudice moral des
      en cas de saisine du médiateur par l’adhé-
                                                      ayants droit leur demeure acquise, sous la      • Frais d’hébergement
      rent.
                                                      même réserve.
                                                                                                      • Frais de transport
      Les demandes de paiement des presta-
      tions santé accompagnées des justifica-                                                         5. Appareillage
                                                      CHAPITRE II – PRESTATIONS SANTÉ
      tions nécessaires doivent, sous peine de
                                                                                                      • Appareillage accepté
      forclusion, être produites dans un délai de     Article 2-9 : Prestations accrochées
      six mois à compter de la date du décompte                                                       • Véhicule pour handicapé physique
                                                      Lorsque les prestations servies par les
      effectué par la caisse d’Assurance maladie.
                                                      caisses primaires d’Assurance mala-             • Orthèses
      Concernant les garanties prévoyance,            die comportent un ticket modérateur, la
                                                                                                      6. Acoustique
      les conditions de prescription, d’inter-        Mutuelle assure les compléments por-
      ruption de prescription et de forclusion        tés au tableau des prestations annexé au        • Prothèses auditives prescrites
      sont celles mentionnées dans les notices        présent règlement, dans les limites fixées
                                                                                                      • Fournitures et accessoires
      d’information de chaque contrat.                dans son article 2-4 :
                                                                                                      7. Optique
                                                      1. Hospitalisation
      Article 2-6 : Dérogations
                                                                                                      • Monture
                                                      La Mutuelle assure la couverture de
      Sauf dérogations expressément prévues à
                                                      l’hospitalisation dans les conditions fixées    • Verres
      l’article 2-11 ci-après, la Mutuelle n’inter-
                                                      par le règlement fédéral d’hospitalisation
      vient que pour les dépenses prises en                                                           • Lentilles
                                                      arrêté par la Mutualité Fonction Publique
      charge par les caisses d’Assurance maladie.
                                                      pour les établissements de court séjour y       • Suppléments et accessoires prévus sur
      Le patient choisit librement ses praticiens,    compris la psychiatrie et les soins pallia-       la liste des produits et prestations rem-
      fournisseurs et établissements de soins.        tifs, de soins de suite et de réadaptation et     boursables (LPP)
                                                      d’hospitalisation à domicile.
                                                                                                      8. Dentaire
      Article 2-7 : Subrogation générale
                                                      Elle participe aux dépenses suivantes :
                                                                                                      • Soins dentaires (consultation, radiolo-                   9
      La Mutuelle reçoit, des adhérents,
                                                      • Forfait journalier hospitalier instauré         gie, soins et chirurgie dentaire)
      mandat d’encaisser les prestations dues
                                                        par la loi du 19 janvier 1983
      aux bénéficiaires assurés sociaux.                                                              • Acte thérapeutique de parodontologie
                                                      • Honoraires chirurgicaux
      Elle reçoit également des adhérents                                                             • Prothèses dentaires fixes et amovibles
      délégation générale pour procéder, pour         • Frais de séjour et de structures
                                                                                                      • Prothèse fixe sur implant
      leur compte, au règlement des praticiens,
                                                      • Frais de transport
      établissements ou fournisseurs divers.                                                          • Inlay core et inlay core à clavette
                                                      2. Soins courants
      Dans ce cas, elle est subrogée de plein                                                         • Orthodontie
      droit à l’adhérent pour percevoir les pres-      a) Médecine de ville
                                                                                                      9. Frais de transport
      tations de Sécurité sociale qui sont dues
                                                       • Honoraires des praticiens convention-
      à ce dernier.                                                                                   10. Toutes autres dépenses non énumé-
                                                         nés, généralistes et spécialistes
                                                                                                          rées ci-dessus, prises en charge par
      Article 2-8 : Subrogation                        • Frais de laboratoire                             les caisses primaires d’Assurance
                    particulière                                                                          maladie, donnent droit à une presta-
                                                       • Examens radiologiques
                                                                                                          tion égale au ticket modérateur laissé
      La Mutuelle est subrogée de plein droit à
                                                       • Actes dispensés par les auxiliaires              à la charge de l’assuré, dans les limites
      l’adhérent victime d’un accident dans son
                                                         médicaux                                         fixées au tableau des prestations
      action contre le tiers responsable, que
                                                                                                          annexé.
      la responsabilité du tiers soit entière ou       • Soins externes : actes dispensés au
      qu’elle soit partagée. Cette subrogation           titre des soins externes dans les hôpi-      Article 2-10 : Prestations
      s’exerce dans la limite des dépenses que           taux publics et les centres de santé à                      complémentaires
      la Mutuelle a exposées, à due concur-              but non lucratif
                                                                                                      Lorsque les prestations servies par
      rence de la part d’indemnité mise à la
                                                       b) Pharmacie                                   les caisses d’Assurance maladie ne
      charge du tiers qui répare l’atteinte à
                                                                                                      comportent pas de ticket modérateur et
      l’intégrité physique de la victime.             3. Prévention
                                                                                                      que la dépense est supérieure au tarif
      En est exclue la part d’indemnité, de carac-    • Détartrage annuel complet sus et sous         conventionnel ou au tarif de responsabilité
      tère personnel, correspondant aux souf-           gingival                                      de la Sécurité sociale, la Mutuelle assure

Vita 2017.indd 9                                                                                                                                      12/12/2016 14:39
MGEFI – MUTUELLE ET PROFESSIONNELLE

               des compléments portés au tableau des            charge des prestations spécifiques, les         En cas de réduction ou de perte de traite-
               prestations annexé au présent règlement,         soins à l’étranger, non inopinés, effectués     ments ou de salaires, motivée par la recon-
               dans les limites fixées dans son article 2-4 :   en dehors de l’Union Européenne et de la        naissance d’un état d’invalidité temporaire,
                                                                Suisse :                                        la Mutuelle verse au membre participant
               1. Hospitalisation
                                                                                                                direct, en activité, une prestation pécuniaire
                                                                1. Hospitalisation
               La Mutuelle assure la couverture de                                                              dénommée indemnité “invalidité” pour perte
               l’hospitalisation dans les conditions fixées     • Prestation de séjour hospitalier              de traitements et de salaires.
               par le règlement fédéral d’hospitalisation
                                                                • Supplément pour frais de chambre par-
               arrêté par la Mutualité Fonction Publique                                                        Article 2-13 : Conditions
                                                                  ticulière
               pour les établissements de court séjour y                                                                       d’attribution
               compris la psychiatrie et les soins pallia-      • Frais d’accompagnant d’enfant de moins
                                                                                                                L’indemnité “incapacité” pour perte de
               tifs, de soins de suite et de réadaptation et      de 16 ans, adultes de plus de 70 ans,
                                                                                                                traitement et de salaire est calculée au
               d’hospitalisation à domicile.                      personnes en situation de handicap.
                                                                                                                taux de 100 % du Traitement Indiciaire Brut
               Elle prend en charge le forfait journalier       2. Soins courants                               (TIB) ou du salaire brut servant au calcul
               hospitalier instauré par la loi du 19 janvier                                                    de la part proportionnelle de la cotisation,
                                                                • Actes d’ostéopathie et de chiropractie
               1983.                                                                                            déduction faite des sommes versées par
                                                                • Séances d’acupuncture médicale                l’administration ou par l’employeur ou
               2. Maternité
                                                                                                                des prestations en espèces de la Sécurité
               • Substituts nicotiniques                        3. Maternité
                                                                                                                sociale, des cotisations sociales et de la
               3. Pharmacie                                     • Amniocentèse                                  retenue pension civile.

               • Substituts nicotiniques                        • Caryotype fœtal                               Elle ne peut en aucun cas être versée aux
                                                                                                                retraités qui exercent une activité salariée.
               4. Appareillage                                  • Supplément pour frais de chambre
                                                                  particulière                                  L’indemnité “invalidité” pour perte de
               • Appareillage accepté
                                                                                                                traitement et de salaire est calculée au
                                                                • Bilan acoustique du nouveau-né
               • Véhicule pour handicapé physique                                                               taux de 45 % du Traitement Indiciaire Brut
                                                                4. Pharmacie                                    (TIB) ou du salaire brut servant au calcul
               • Orthèses
                                                                                                                de la part proportionnelle de la cotisation,
               • Prothèse capillaire                            • Vaccins prescrits inscrits sur la liste des
                                                                                                                en complément des sommes versées par
                                                                  spécialités pharmaceutiques
               • Prothèse mammaire                                                                              l’administration ou par l’employeur ou
                                                                • Contraception non orale                       des prestations en espèces de la Sécurité
               5. Acoustique                                      et non estroprogestative                      sociale.

               • Prothèses auditives prescrites                 5. Optique                                      Elle ne peut en aucun cas être versée aux
                                                                                                                retraités qui exercent une activité salariée.
               • Fournitures et accessoires                     • Traitements pour les verres à partir de
                                                                  plus de 6 dioptries                           Par son adhésion à la MGEFI, le membre
               6. Optique
                                                                                                                participant direct donne son accord pour
                                                                • Lentilles prescrites refusées
               • Monture                                                                                        que son employeur communique à la
                                                                • Chirurgie réfractive                          Mutuelle les informations relatives à sa
               • Verres
                                                                                                                situation professionnelle et à sa rémuné-
                                                                6. Dentaire
               • Lentilles                                                                                      ration, ces informations étant strictement
                                                                • Implantologie                                 réservées à la bonne gestion et à la liqui-
               • Suppléments et accessoires prévus
                                                                • Prothèse provisoire                           dation des indemnités pour perte de trai-
                 sur la liste des produits et prestations
                                                                                                                tements et salaires.
                 remboursables                                  • Rebasage
               7. Dentaire
                                                                                                                Article 2-14 : Durée d’attribution
               • Prothèses dentaires fixes et amovibles         CHAPITRE III – INDEMNITÉS
                                                                                                                1. Indemnité “incapacité”
                                                                               POUR PERTE
               • Orthodontie
                                                                               DE TRAITEMENTS                   S’agissant des membres participants
                                                                               ET SALAIRES                      directs fonctionnaires :
               Article 2-11 : Prestations
                              spécifiques                       Article 2-12 : Définition                       L’indemnité “incapacité” est versée à
                                                                                                                compter du jour et tant que le membre
               Par dérogation aux principes de l’article        En cas de réduction ou de perte de trai-
                                                                                                                participant, en arrêt de travail, est rémunéré
               2-6, la Mutuelle intervient dans les             tements ou de salaires, motivée par la
                                                                                                                à demi traitement par l’administration.
               conditions ci-après pour les dépenses            maladie ou l’accident, la Mutuelle verse au
                                                                                                                Les durées d’attribution de l’indemnité
               suivantes non prises en charge par les           membre participant direct en activité, une
                                                                                                                “incapacité” sont les suivantes :
               caisses d’Assurance maladie, dans les            prestation pécuniaire dénommée indemnité
               limites fixées par l’article 2-4 du présent      “incapacité” pour perte de traitements et de    • 9 mois pour les bénéficiaires d’un congé
               règlement. Sont exclus de la prise en            salaires.                                         maladie ordinaire ;

Vita 2017.indd 10                                                                                                                                    12/12/2016 14:39
RÈGLEMENT MUTUALISTE VITA SANTÉ – 2017

      • 2 ans pour les bénéficiaires d’un congé       sance effective des droits à la retraite du    – De la convention avec la Direction des
        longue maladie ;                              membre participant.                              Personnels et de l’Adaptation de l’Envi-
                                                                                                       ronnement Professionnel (DPAEP),
      • 2 ans pour les bénéficiaires d’un congé       L’indemnité “invalidité” n’est plus accor-
        de longue durée par suite de maladie          dée dès que le membre participant est          – Des actions initiées ou mises en œuvre
        contractée hors du service ;                  réintégré, mis à la retraite ou licencié.        par les instances de la FNMF, notam-
                                                                                                       ment dans le cadre de Priorité Santé
      • 3 ans pour les bénéficiaires d’un congé       Une décision rétroactive de l’adminis-
                                                                                                       Mutualiste (PSM).
        de longue durée par suite de maladie          tration ou de l’employeur peut conduire
        contractée dans le service ;                  l’adhérent à bénéficier d’un traitement
                                                                                                     Article 2-19 : Cadre de la prévention
                                                      ou d’un salaire à taux plein ou à être pla-
      • 3 ans pour les adhérents placés en posi-
                                                      cé en retraite pour invalidité tout en ayant   Les actions de prévention peuvent être
        tion de disponibilité d’office pour rai-
                                                      bénéficié du versement par la Mutuelle         développées au plan national ou local.
        sons de santé.
                                                      d’indemnités pour perte de traitements
      S’agissant des membres participants             et salaires couvrant la même période.
                                                                                                     CHAPITRE VI – ASSISTANCE
      directs agents contractuels :                   Dans ce cas, les indemnités constituent
                                                      sur la période concernée des prestations
      L’indemnité “incapacité” est versée en                                                         Article 2-20 : Définition
                                                      indûment versées. Par son adhésion à la
      complément des Indemnités Journalières
                                                      MGEFI, le membre participant s’engage          Les membres participants et leurs ayants
      de la Sécurité sociale (IJSS) dès le 1er jour
                                                      à rembourser à la Mutuelle, dès la pre-        droit, en cas d’hospitalisation ou d’immo-
      qui suit la cessation du paiement du plein
                                                      mière demande de cette dernière, le mon-       bilisation faisant suite à un événement
      traitement par l’administration. Les durées
                                                      tant correspondant aux indemnités indû-        imprévisible, à un accident corporel, une
      d’attribution de l’indemnité “incapacité”
                                                      ment versées.                                  maladie ou lors d’un décès peuvent pré-
      sont les suivantes :
                                                                                                     tendre à une garantie assistance.
                                                      Tout versement d’indemnités au-delà des
      • 360 jours pour les bénéficiaires d’un
                                                      durées d’attribution prévues à l’article       Les membres participants, élèves des
        congé maladie ordinaire,
                                                      2-14 du présent règlement constitue une        écoles financières, peuvent prétendre en
      • 2 ans pour les bénéficiaires d’un congé de    avance remboursable consentie par la           cas d’événements traumatisants, à une
        grave maladie.                                Mutuelle. Par son adhésion à la MGEFI,         garantie d’assistance psychologique sur
                                                      le membre participant s’engage à rem-          le lieu de résidence où ils effectuent leur
      S’agissant des membres participants
                                                      bourser à la Mutuelle, dès la première         scolarité.
      directs salariés de droit privé :
                                                      demande de cette dernière, le montant
                                                                                                     Les conditions et modalités des garanties
      L’indemnité “incapacité” est versée en          correspondant à ces avances.
                                                                                                     sont précisées en annexe II.
      complément des IJSS. Les éventuelles                                                                                                                    11
      indemnités complémentaires (conven-             CHAPITRE IV – PRIORITÉ SANTÉ
                                                                                                     CHAPITRE VII – PRÉVOYANCE
      tionnelles ou contractuelles) viennent                        MUTUALISTE (PSM)
      en déduction du montant de l’indemnité
                                                                                                     Article 2-21 : La prévoyance statutaire
      “incapacité” versée par la Mutuelle. Les        Article 2-16 : Définition
                                                                                                                    en inclusion
      durées d’attribution de l’indemnité “inca-
                                                      Priorité Santé Mutualiste est un service
      pacité” sont les suivantes :                                                                   Conformément à l’article L.221-3 du Code
                                                      proposé par la Fédération Nationale de
                                                                                                     de la mutualité et à l’article 3-2 des sta-
      • 360 jours pour les bénéficiaires d’un         la Mutualité Française (FNMF) et pris
                                                                                                     tuts, la Mutuelle a contracté auprès de
        congé ordinaire de maladie,                   en charge par la Mutuelle qui apporte
                                                                                                     MFPrévoyance au profit de ses membres
                                                      aux adhérents conseil, orientation,
      • 3 ans pour les adhérents atteints d’une                                                      participants directs, des garanties de pré-
                                                      information et soutien en santé.
        Affection de Longue Durée (ALD).                                                             voyance collective couvrant les risques
                                                                                                     vie et non-vie.
      2. Indemnité “invalidité”                       Article 2-17 : Accès à PSM
                                                                                                     Ces garanties ouvrent droit à des presta-
      L’indemnité “invalidité” est versée dès         Les adhérents peuvent accéder à ce ser-
                                                                                                     tions définies dans les conditions prévues
      la reconnaissance de l’état d’invalidité        vice en appelant le 3935 (prix d’un appel
                                                                                                     par les statuts et les règlements mutua-
      temporaire.                                     local) et en indiquant le code Mutuelle
                                                                                                     listes de ces structures.
                                                      figurant sur leur carte mutualiste.
      Est reconnu en état d’invalidité tempo-
                                                                                                     L’adhésion à la Mutuelle entraîne l’ins-
      raire, le membre participant direct qui,        Un accès Internet est également dispo-
                                                                                                     cription du membre participant direct au
      atteint d’une invalidité réduisant au moins     nible : www.prioritesantemutualiste.fr.
                                                                                                     contrat collectif de prévoyance M022 cou-
      des 2/3 sa capacité de travail, ne peut ni
                                                                                                     vrant les risques invalidité, décès, dépen-
      reprendre immédiatement ses fonctions,          CHAPITRE V – PRÉVENTION
                                                                                                     dance, rente survie dans les conditions
      ni être mis ou admis à la retraite.
                                                      Article 2-18 : Généralités                     fixées par la notice d’information annexée
      Article 2-15 : Dispositions                                                                    au présent règlement (annexe III).
                                                      La Mutuelle développe une politique de
                     particulières
                                                      prévention et promotion de la santé. Cette     Le contrat de prévoyance 6046X couvrant
      L’indemnité “incapacité” n’est plus             politique est basée sur une démarche           les risques décès-invalidité demeure en
      accordée dès la date d’entrée en jouis-         participative de l’adhérent dans le cadre :    inclusion pour ses bénéficiaires.

Vita 2017.indd 11                                                                                                                                  12/12/2016 14:39
MGEFI – MUTUELLE ET PROFESSIONNELLE

               Article 2-22 : La prévoyance                   contrats de prévoyance couvrant les risques    notices   d’information      remises      aux
                              facultative                     vie et non vie.                                adhérents bénéficiaires

               Afin de les proposer à ses membres par-        Ces garanties ouvrent droit à des              Plus généralement, la Mutuelle peut
               ticipants, la Mutuelle a souscrit auprès ou    prestations définies dans les conditions       souscrire, dans l’intérêt de ses adhérents,
               par l’intermédiaire de MFPrévoyance des        prévues par les statuts et les règlements      tous contrats de prévoyance auprès
                                                              mutualistes de ces structures et des           d’institutions spécialisées.

               Titre III – Réclamation – Médiation
               Article 3-1 : Réclamation

               Pour tout litige ou différend concernant les garanties du présent règlement mutualiste, le membre participant peut adresser, par courrier
               simple, une réclamation à : MGEFI – 6, rue Bouchardon – CS 50070 – 75481 Paris Cedex 10

               Article 3-2 : Médiation

               Si le litige ou le différend subsiste, le      Adresse postale : 255, rue de Vaugirard        Les modalités d’intervention du média-
               membre participant peut saisir le média-       75719 Paris Cedex 15                           teur sont précisées à l’article 79 des sta-
               teur, en adressant sa demande par courrier                                                    tuts et au Titre V du règlement intérieur
                                                              Adresse courriel : mediation@mutualite.fr
               ou par mail au médiateur de la Fédération                                                     de la Mutuelle.
               Nationale de la Mutualité Française (FNMF) :   Site internet : http://www.mutualité.fr/la-
                                                              mutualité-francaise/la-federation/
                                                              la-mediation

               Annexes
               ANNEXE I – Tableau des prestations “Vita Santé”
                (Applicable au 1er janvier 2017)

               Les pourcentages sont exprimés en réfé-            généralistes et spécialistes en ville,      – Le ticket modérateur en cas de non
               rence à la base de remboursement de                dans un établissement ou un centre            présentation du protocole de soins dans
               l’Assurance maladie obligatoire (BR).              de santé et pour les actes de biologie        les affections de longue durée – article 6
                                                                  – article 20 de la loi 2004-810 du            de la loi 2004-810 du 13/08/2004 et ses
               Les pourcentages de participation de la
                                                                  13/08/2004 et ses textes d’application.       textes d’application
               Sécurité sociale ou les montants cor-
               respondants à la part du régime obliga-         – La majoration de la participation de         – Les franchises sur les médicaments (à
               toire tels qu’existant au 02/05/2011 et les       l’assuré en cas de recours direct à un         l’exception de ceux délivrés au cours d’une
               totaux sont donnés pour information. Les          médecin autre que le médecin trai-             hospitalisation), les actes d’auxiliaires
               montants sont fixés en application de la          tant – article 7 de la loi 2004-810 du         médicaux (à l’exception de ceux effectués
               législation en vigueur le 2 mai 2011 (tarif       13/08/2004 et ses textes d’application         au cours d’une hospitalisation) et les
               conventionnel ou tarif de responsabilité).        (non-respect du parcours de soins              transports (à l’exception des transports
                                                                 coordonnés).                                   d’urgence) – décret n° 2007-1937 du 26
               La Mutuelle prend en charge la par-
                                                                                                                décembre 2007.
               ticipation forfaitaire de 18 € (décret          – Les dépassements d’honoraires sur
               n° 2011-201 du 21/02/2011) s’appliquant           les tarifs des actes et consultations        En outre, la prise en charge des dépas-
               aux actes dont le tarif est égal ou supé-         pour les assurés en cas de recours           sements d’honoraires médicaux est
               rieur à 120 € ou ayant un coefficient égal        à un médecin spécialisé sans pres-           minorée de 20 % du tarif conventionnel
               ou supérieur à 60.                                cription préalable du médecin trai-          lorsque le médecin n’est pas signataire
                                                                 tant – article 8 de la loi 2004-810 du       du contrat d’accès aux soins (article 2
               Les garanties respectent l’ensemble des
                                                                 13/08/2004 et ses textes d’application       du décret n° 2014-1374 du 18 novembre
               règles des contrats responsables.
                                                                 (non-respect du parcours de soins            2014).
               Dans le cadre des contrats responsables,          coordonnés).
               la Mutuelle ne prend pas en charge :
                                                               – Le ticket modérateur en cas de refus
                    – La participation   forfaitaire pour        d’accès au dossier médical personnel
                      consultation et    actes médicaux          – article 3 de la loi 2004-810 du
                      dispensés    par    des     médecins       13/08/2004 et ses textes d’application.

Vita 2017.indd 12                                                                                                                                12/12/2016 14:39
RÈGLEMENT MUTUALISTE VITA SANTÉ – 2017

      HOSPITALISATION COURT SÉJOUR – PSYCHIATRIE – SOINS DE SUITE ET RÉADAPTATION

                    ACTES                          PART SÉCURITÉ SOCIALE                 PARTICIPATION MUTUELLE                             OBSERVATIONS

            Honoraires médicaux
               et chirurgicaux
                                                           80 % BR                             Jusqu’à 70 % BR
          y compris en ambulatoire                                                                                                         Jusqu’à 150 % BR
                                                           100 % BR                            Jusqu’à 50 % BR
           Médecin ayant adhéré
        au contrat d’accès aux soins
            Honoraires médicaux
          et chirurgicaux y compris                        80 % BR                             Jusqu’à 50 % BR
               en ambulatoire.                                                                                                             Jusqu’à 130 % BR
                                                           100 % BR                            Jusqu’à 30 % BR
         Médecin n’ayant pas adhéré
         au contrat d’accès aux soins

                Frais de séjour
                                                           80 % BR                                   20 % BR                                    100 % BR
                et de structure

              Forfait journalier                            Néant                          Forfait de 18 € par jour
                                                                                                                                    Prestation purement mutuelle
               Forfait journalier
                                                            Néant                         Forfait de 13,50 € par jour
                en psychiatrie

      CHAMBRE PARTICULIÈRE ET FRAIS D’ACCOMPAGNANT DANS LE RFH

                                                 PART                       PARTICIPATION MUTUELLE
                     ACTES                     SÉCURITÉ                                                                                    OBSERVATIONS
                                                                                                           Soins de suite
                                                SOCIALE         Court séjour           Psychiatrie
                                                                                                          et réadaptation
                                                                   Forfait               Forfait               Forfait
             Chambre particulière                  Néant
                                                                de 45 € / jour        de 40 € / jour        de 35 € / jour             Sans condition de durée.
              Frais d’accompagnant                                                                                                  Prestation purement mutuelle
           en établissements de santé                                                                                               pour hébergement comportant
          et foyers ou maison d’accueil                                                                                            au moins une nuitée dans la limite
                                                                                       Forfait de                                     du tarif négocié par la MFP
          conventionnés RFH (enfants               Néant
                                                                                      38,50 € / jour                                    dans le cadre du RFH.
       de moins de 16 ans, adultes de plus
        de 70 ans, personnes en situation                                                                                             Application du tiers payant.                   13
                   de handicap)
                                                                                                                                      Prestation purement mutuelle.
              Chambre particulière                                                                                                   Établissement conventionné RFH
             en cas d’hospitalisation                                                                                               ayant intégré le Conventionnement
                                                   Néant        Forfait de 15 €                      Néant
           avec chirurgie et anesthésie                                                                                            Hospitalier Mutualiste (CHM) pour la
             ambulatoire sans nuitée                                                                                               chambre particulière en ambulatoire
                                                                                                                                        Application du tiers payant

      CHAMBRE PARTICULIÈRE ET FRAIS D’ACCOMPAGNANT HORS RFH

                                                                                  PARTICIPATION MUTUELLE
                                                       PART
                       ACTES                         SÉCURITÉ                                                    soins de suite              OBSERVATIONS
                                                      SOCIALE          court séjour         psychiatrie
                                                                                                                et réadaptation

                                                                         Forfait              Forfait              Forfait
               Chambre particulière                    Néant                                                                              Sans condition de durée.
                                                                      de 33 € / jour       de 30 € / jour      de 18,50 € / jour
                                                                                                                                      Prestation purement mutuelle
                                                                                                                                     pour hébergement comportant au
              Frais d’accompagnant                                                                                                          moins une nuitée.
           (enfants de moins de 16 ans,
                                                       Néant                           Forfait de 25 € / jour                        Remboursement sur présentation
             adultes de plus de 70 ans,
        personnes en situation de handicap)                                                                                               de facture acquittée.

      BR : Base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire.
      MFP : Mutualité Fonction Publique.
      RFH : règlement fédéral d’hospitalisation.

Vita 2017.indd 13                                                                                                                                                         12/12/2016 14:39
MGEFI – MUTUELLE ET PROFESSIONNELLE

               FRAIS DE TRANSPORT

                            ACTES                  PART SÉCURITÉ SOCIALE        PARTICIPATION MUTUELLE                          OBSERVATIONS

                                                                                                                Hors prise en charge de la franchise médicale
                       Frais de transport                  65 % BR                        35 % BR
                                                                                                                        (décret 2007-1937 du 26/12/2007)

               INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE
                                                                                                        PARTICIPATION
                                  ACTES                           PART SÉCURITÉ SOCIALE                                                 OBSERVATIONS
                                                                                                          MUTUELLE

                    IVG chirurgicale ou médicamenteuse                80 % ou 100 % BR                20 % BR ou néant                     100 % BR

               SOINS COURANTS

                                                                      PART                PARTICIPATION
                                    ACTES                                                                                       OBSERVATIONS
                                                                 SÉCURITÉ SOCIALE           MUTUELLE

                       Actes médicaux de généralistes                                                                Hors prise en charge de la participation
                                                                      70 % BR                 30 % BR
                          (consultations ou visites)                                                             forfaitaire (art.20 L2004-810) de la majoration
                                                                                                               (art.7 L2004-810) des dépassement d’honoraires
                       Actes médicaux de spécialistes                                                             (art.8 L2004-810) et des tickets modérateurs
                             dont stomatologues                       70 % BR                 30 % BR
                                                                                                                               (art.3 et 6 L2004-810)
                          (consultations ou visites)
                                                                                                               Dans la limite de 3 consultations par an réalisées
                                                                                           Forfait de 20 €
                         Consultations d’ostéopathie                   Néant                                    par un ostéopathe ayant reçu le titre définitif de
                                                                                          par consultation
                                                                                                                  droit d’exercice par les autorités de tutelle

                                                                                           Forfait de 20 €             Dans la limite de 3 séances par an,
                          Séances de chiropratique                     Néant
                                                                                            par séance         réalisées par un chiropracteur agréé par la MGEFI

                                Consultations                                                 30 % BR
                                                                      70 % BR                                             Sur présentation de la facture
                     et actes de médecins acupuncteurs                                    + forfait de 10 €

                                                                                          Accompagnement
                            Séances diététiques                                                                    Entretiens et suivi par téléphone assurés
                                                                       Néant              personnalisé pro-
                         (Priorité Santé Mutualiste)                                                               par un diététicien pendant toute la période
                                                                                         grammé sur 6 mois

                                                                                                                          Forfait de 40 € par consultation
                          Consultations spécifiques                                           30 % BR          (limité à deux par an), réalisée à titre expérimental
                                                                      70 % BR
                           “troubles du sommeil”                                          + forfait de 40 €               par les médecins appartenant
                                                                                                                   au réseau de santé Morphée (Île-de-France)

                                                                      60 % BR                 40 % BR
                            Analyses médicales
                                                                      80 % BR                 20 % BR          Hors prise en charge de la participation forfaitaire
                                                                                                                              (art.20 L2004-810)
                        Actes médicaux de radiologie                  70 % BR                 30 % BR

                      Actes médicaux de sages femmes
                                                                      70 % BR                 30 % BR            Hors prise en charge de la franchise médicale
                          (consultations ou visites)
                                                                                                                       (Décret 2007-1937 du 26/12/2007)
                            Auxiliaires médicaux                      60 % BR                 40 % BR

               BR : Base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire.

Vita 2017.indd 14                                                                                                                                          12/12/2016 14:39
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