Schéma seconde génération des établissements et services sociaux et médico-sociaux Volet PERSONNES ÂGEES

 
Schéma seconde génération des établissements et services sociaux et médico-sociaux
                                 Volet PERSONNES ÂGEES

                                              FICHE ACTION A 1

                EVALUER LES BESOINS ET LES ATTENTES DES PERSONNES AGEES

ENJEUX ET CONTEXTE
Il existe de nombreuses grilles d’évaluation des besoins pour les personnes âgées à domicile et en établissement.
D’une part, peu d’outils font appel à des observations partagées des différents intervenants et tiennent compte
des attentes des personnes âgées elles-mêmes. D’autre part, les professionnels n’utilisent pas les mêmes grilles et
n’ont donc pas les mêmes critères d’évaluation. Par conséquent, il est difficile d’avoir un suivi de l’évolution de
la situation d’une personne notamment entre les professionnels du domicile et ceux des coordinations ou des
centres d’évaluation gérontologique.
Par ailleurs en termes d’outils, les coordinations gérontologiques ne possèdent pas d’outils communs pour
évaluer les situations des personnes âgées. Les participants estiment qu’il serait souhaitable qu’elles construisent
un protocole d’évaluation des situations commun à toutes les coordinations qui permettraient par ailleurs de
connaître les réponses apportées par ces dispositifs aux demandes des personnes âgées selon les territoires. On
constate de plus un déficit de formation à l’évaluation chez les professionnels de santé et de coordination.

OBJECTIFS
    -     Créer un outil de première analyse de la situation des personnes âgées à domicile, utilisé par les
          professionnels de proximité (médecins, infirmières, assistantes sociales…) pour une analyse rapide et
          succinct de la situation des personnes âgées.
    -     Dans un second temps, créer un outil plus complet et pluridisciplinaire utilisé par les coordinations
          gérontologiques. Cet outil permettra une lecture plus facile des situations avec une observation
          pluridisciplinaire partagée améliorerant une prise en compte de la situation globale de la personne âgée.

MODALITES DE L’ACTION A MENER
Constitution d’un groupe de travail composé de membres du conseil général, de professionnels du domicile, des
établissements, de médecins généralistes, de professionnels des coordinations gérontologiques et d’équipes
d’évaluation gérontologiques autour des deux outils envisagés :
- Un outil simplifié pour une première évaluation de la situation de la personne à son domicile. Une grille de
    première évaluation (ci-jointe) est proposée et sert de base de travail au groupe pour aboutir à un outil
    simple et reconnu par tous les professionnels. Par la suite cet outil est testé auprès des personnes âgées à
    domicile.
- Un outil pour les coordinations gérontologiques, plus complet et permettant une évaluation globale de la
    situation médicale et sociale de la personne âgée. Cet outil est également l’objet d’un test pour validation.
Une fois testés, les outils sont présentés par le groupe de travail et le Conseil général à l’ensemble des
professionnels de la gérontologie et aux centres de formation des professionnels para-médicaux et sociaux du
département.

DELAIS DE MISE EN ŒUVRE
Mise en place du groupe dès que possible.

CONTRAINTES
En terme de compétences : Un expert en évaluation serait nécessaire pour animer le groupe de travail. De plus, la
création de ces outils, notamment celui des coordinations, s’accompagne de la formation des futurs évaluateurs à
la méthodologie de l’évaluation.
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En terme de légitimité :
Pour que ces outils soient légitimes au regard de l’ensemble des professionnels du département, cela suppose que
le groupe de travail soit constitué de personnes reconnues pour leurs compétences et que la diffusion soit faite
par le conseil général et la DDASS.

En terme de logistique :
Une salle de réunion pour le groupe de travail sera nécessaire.

RESSOURCES
En termes de ressources humaines, les professionnels de la gérontologie des coordinations gérontologiques, des
services à domicile, etc., ainsi que les équipes médico-sociales.

MAITRE D’ŒUVRE
Le Conseil général

COUT
Le coût d’un intervenant spécialiste de l’évaluation devra être évalué.

MODE D’EVALUATION
Les modalités d’évaluation des outils devra être définis par le groupe de travail.
Schéma simplifié de la démarche d’évaluation
Origine de la demande :

                                              Relations et          Relations
                                              activités             familiales             Intervenants
                                              sociales                                     à domicile
                          Référent
                                                                                                                  habitat

                                                             Identité de la personne
                                                                                                                             Comportement

              Aidant principal

                                                                         Problèmes
                                              Médecin                                              Capacités et
                                                                         physiques ou
                                              traitant                                             incapacités
                                                                         psychiques
                                                                         ressentis

           Observation de l’évaluateur (problèmes majeurs)                              Suggestions ou propositions faites
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                                         Grille d’entretien

1.   L’identité de la personne âgée :
!    Nom                                Prénom
!    Adresse                            Téléphone
!    Date de naissance
!    Statut matrimonial
!    Nombre d’enfants

2.   L’origine de la demande :
!    Qui signale la demande ?
!    Pourquoi ?
!    Quelle est la demande selon la personne âgée ?
!    Quelle est la demande selon le professionnel ?

3. Le référent de la personne âgée (individu désigné spontanément par la personne pour être
   prévenu en cas de problème). Cette personne n’est pas forcément l’aidant principal.
! Nom :                                      Prénom :
! Statut

4. L’aidant principal :
! Nom                                           Prénom :

5. Avez-vous un médecin traitant ?
! Nom :
! Téléphone :

6.Quels sont les problèmes physiques ou psychiques ressentis par la personne ?
! Chutes
! Perte d’appétit
! Problèmes de vision
! Problèmes d’audition
! Troubles de mémoire
! Fuites urinaires

1. Capacités et incapacités
Besoin d’aide           partiel             total               Commentaires
Toilette
Habillage
Transferts lit-fauteuil
Déplacements intérieurs
Déplacements
extérieurs
Alimentation
Communication
Elimination
Gestion des ressources
ou financière

8. Habitat : L’habitat de la personne vous paraît-il adapté à votre situation de vie?

Si non, pourquoi ?
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9. Intervenants à domicile

Est-ce qu’un intervenant vous aide dans votre quotidien ? Si oui, qui vous aide (spécifier la
qualification de(s) intervenant(s))?

Si non, auriez-vous besoin d’aide ?

L’accepteriez –vous ?
                            oui                      non

10. Les relations familiales
Etes-vous en contact avec des membres de votre famille ? :       oui              non

Votre famille vous aide-t-elle ?

11. Les relations sociales de la personne
! En dehors de votre famille qui voyez-vous ?

!   Quelles sont vos activités ?

!   Quelles sont vos centres d’intérêt ?

12. Comportement de la personne : le comportement de la personne vous paraît-il adapté à la
    situation ?
Si non, pourquoi ?

Observations de l’évaluateur :

Suggestions ou proposition faites à la personne âgée par l’évaluateur :
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                                        FICHE-ACTION A 2

RECUEILLIR LE POINT DE VUE DES PERSONNES AGEES POUR ADAPTER
                           L'OFFRE

1.   Enjeux et contexte

La qualité de vie des usagers n'est pas perçue de la même manière que l'on soit usager ou professionnel.
Certains facteurs essentiels influencent cette perception de la part d'une personne âgée : son âge, la
génération à laquelle elle appartient et surtout son degré d'autonomie.
Par ailleurs, il a été constaté une inadéquation entre ce qui est souhaité par les personnes en termes d'offre de
services et l'offre existante. A domicile, on observerait une inégalité entre les personnes âgées du
département face à l'offre de services selon le lieu d'habitation, en particulier dans les zones rurales. D'autres
problèmes témoigneraient de cette inadéquation comme la difficulté d'obtenir un accompagnement d'un
intervenant qualifié la nuit ou un logement adapté en cas de perte d'autonomie. De manière générale, les
personnes âgées souhaitent avoir à leur disposition une offre de services diversifiées et de qualité, y compris
pour la fin de vie.
Enfin, la consultation des usagers a fait apparaître un besoin pour les personnes d'être consultées, que leur
point de vue soit écouté et pris en considération. Les personnes âgées souhaitent qu'il soit tenu compte de
leur besoin de reconnaissance lors de l'élaboration des politiques et des actions sociales.

2. Objectifs

Pour analyser la qualité de vie des personnes âgées ainsi que l'offre de services, il apparaît important de :
o Connaître, par une mesure réelle et concrète, ce qui fait qualité de vie pour les personnes vivant en
    établissement et à domicile. Cette connaissance est perçue comme le moyen indispensable pour adapter
    l'offre de services au plus près des besoins.
o Disposer d’une mesure de l’évolution de la perception de la qualité de vie dans le département des
    Yvelines quelque soit la situation des personnes, y compris celles pour lesquelles des services
    n'interviennent pas. Elle devra permettre notamment l’ajustement et les définitions des priorités des
    politiques en direction de l’ensemble de la population.
o Disposer d'un outil global de mesure de la qualité de vie qui pourrait être utilisé sur le long terme
    moyennant des adaptations nécessaires.

3. Modalités de l'action à mener

o    Elaborer un outil pour mesurer la qualité de vie à domicile et en établissement en partant de trois
     principes de base :
         o L'analyse des outils existant sur le département et l'apport de la définition de la qualité de vie
              par l'OMS (« la perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de
              la culture et du système de valeurs dans lesquels il vit et en relation avec ses objectifs, ses
              attentes, ses normes et ses inquiétudes. C’est un concept très large, influencé de manière
              complexe par la santé physique de la personne, son état psychologique, son niveau
              d’indépendance, ses relations sociales ainsi que sa relation aux éléments essentiels de son
              environnement »).
         o Le concours des personnes âgées elles-mêmes dans la construction de l'outil. Il s'agira aussi de
              tester l'outil auprès de certaines d'entre elles pour vérifier son degré d'adaptation, avant de
              lancer l'enquête à grande échelle.
         o L'outil devra comprendre un tronc commun concernant les personnes en établissement et celles
              vivant à domicile. Le questionnaire devra inclure obligatoirement l'âge des personnes
              interrogées.

o    Mettre en place une stratégie de communication au sujet de l'enquête

o    Organiser les modalités de recueil des données en s'appuyant sur des personnes en contact direct avec
     les personnes âgées. La procédure pourra être la suivante : 1. Envoi d’un courrier qui annonce à la
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        personne âgée le lancement de l’enquête ; 2. Contact téléphonique avec la personne en lui offrant le
        choix, entre la visite d’un enquêteur ou la réponse à un questionnaire par téléphone ; 3. Confirmation
        par écrit de la date de l’entretien. Cette méthode implique de prévoir un temps d'écoute adapté aux
        personnes âgées et de rechercher les adaptations possibles ou spécificités à introduire afin de ne pas
        écarter de fait les populations démentes.

    o   Prévoir une information privilégiée en faveur des personnes qui auront répondu au questionnaire mais
        aussi des personnes qui ont assisté à la réunion de travail "usagers".

    4. Délais de mise en œuvre

    L'enquête devra être terminée avant la mise en route du prochain schéma gérontologique départemental. Les
    résultats devront servir de base à ce dernier. Les résultats devront donc être disponibles et utilisables pour
    2007/2008

    5. Contraintes

    o   L'enquête doit être réalisée de façon régulière afin que l’offre soit adaptée aux évolutions politiques et
        sociale (législatives notamment).
    o   Etant donné la complexité et l'envergure de l'enquête, il est nécessaire de faire appel à une ou des
        personnes ayant des compétences tels que des démographes qualifiés ayant des connaissances pointues
        sur les questions sociales.
    o   Les items contenus dans le questionnaire de l'enquête devront pouvoir être modulables pour s'adapter au
        public interviewé. Le questionnaire devra prévoir la possibilité de reformulation des questions posées
        en fonction notamment de l'état psychique des personnes.
    o   Les personnes âgées devront être interrogées par des personnes n'appartenant pas à leur réseau affectif
        proche (pour garantir un anonymat et une liberté de parole suffisamment importants).

    6. Ressources

La construction de l'enquête se basera notamment sur les outils de mesure de qualité de vie déjà existants et mis
en œuvre ainsi que sur les sources bibliographiques sélectionnées par le groupe de travail.

    7. Maître d'œuvre

    Le Conseil Général

    8. Coût

    Il s'agira d'évaluer :
    o Le coût de construction de l'enquête,
    o Le coût du recueil des données,
    o Le coût du traitement des données,
    o Le coût engendré par la transmission des résultats de l'enquête aux personnes âgées du département et
          particulièrement aux personnes qui auront participé à l'enquête et celles qui ont accepté d'assister à la
          réunion de travail "usagers".

    9. Mode d'évaluation

    o   Procéder à une évaluation qualitative de l'évolution de l'offre de services sur le département.
    o   Confronter et comparer les écarts entre les résultats de l'enquête de satisfaction et l'évolution de l'offre
        de services aux personnes âgées.
    o   Prendre en considération le fait que les résultats de l'évaluation dépendent de la période à laquelle elle
        sera opérée. Deux options sont possibles à ce propos : l'évaluation pourra être menée juste après
        l'enquête ou après la mise en œuvre du schéma.
    o   Dans tous les cas, procéder à une évaluation :
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      o   à court terme : le but sera de tester la satisfaction des usagers concernant leur accès à la parole
          à travers l'enquête ainsi que le respect des critères méthodologiques de l'enquête.
      o   à long terme : l'objectif sera de tester l'évolution de l'offre de services sur le département et la
          prise en considération de la parole des personnes dans cette évolution.
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                                         FICHE-ACTION A 3

AMELIORER ET ELARGIR LES POSSIBILITES DE CHOIX DES PERSONNES AGEES ET LE
                          RESPECT DE CE CHOIX

1. Enjeux et contexte

Ce qui apparaît le plus important pour les personnes âgées soit le respect de leur choix de
vie, quel qu'il soit. Il faut donc tenir compte qu'une majorité de ces personnes désirent
vivre à leur domicile le plus longtemps possible alors qu'une minorité préfère vivre en
collectivité, entourée et rassurée par une prise en charge médicale. Concernant ce choix
majoritaire d'une vie autonome à domicile, il a été établi un constat d'inégalité d'accès à
l'ensemble des services sur le département. Ce constat limite de fait les possibilités de
choix de vie des personnes âgées et de leur famille, notamment concernant leur lieu de
vie, mais aussi le choix parmi les services offerts. Ainsi, des difficultés d'accès des
personnes aux lieux d'accueil temporaire sont soulignées, et plus largement tous les
dispositifs relais du domicile. (accueil de jour, garde de nuit…).
Comme le soulignent la loi du 2 janvier 2002 (en particulier l'alinéa 3 de l'article 7) ainsi que la Charte des
droits des personnes âgées, il s'agira de prendre en considération la parole des usagers, notamment les
éléments ayant trait au droit au choix et au droit au risque.

2. Objectifs

o   Améliorer la qualité de vie des personnes en leur offrant un réel choix, qu'il s'agisse du choix du lieu de
    vie, de l'accompagnement, ou des activités sociales, en tenant compte du désir d'une autonomie de vie
    des personnes âgées notamment par rapport à la famille et au reste de la société (refus d'une logique
    d'assistanat).
o   Assurer un traitement égal pour toutes les personnes âgées qui résident sur le département.
o   Respecter les choix de vie réalisés par les personnes en étant à leur écoute et en accordant à leur parole
    la place essentielle qui lui revient.
o   Prendre en considération le coût des services proposés et la disparité entre les revenus des personnes
    âgées vivant dans le département.

3. Modalités de l'action à mener

o   Réguler et mieux répartir une offre diversifiée de services sur l'ensemble du territoire dans une logique
    de proximité par rapport aux lieux de vie des personnes.
o   Développer les dispositifs d'accueil de jour, d'accueil temporaire, de garde de nuit et de téléassistance
    repérés comme étant déficitaires.
o    Rendre accessibles, notamment en terme de transport, l'offre de services (les services et établissements
    existants et futurs).
o   Généraliser un système d'aide à la décision pour les personnes, en développant un dispositif
    d'information sur l'offre locale via les coordinations gérontologiques, dispositif visant à être généralisé
    sur l'ensemble du territoire.

4. Délai de mise en œuvre

Il dépend notamment du délai de mise en place de nouveaux services d'accompagnement prévus dans le
schéma départemental.

5. Contraintes

o   Les difficultés de communication avec les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ou troubles
    apparentés.
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                          Volet PERSONNES ÂGEES

o   Le respect de la confidentialité des choix des personnes
o   L'influence de la famille et des professionnels qui peut aboutir à des conflits ou à des choix ou décisions
    qui ne sont pas celles de la personne âgée.

6. Ressources

7. Maître d'œuvre
Conseil Général
8. Coût

9. Mode d'évaluation

o Les résultats de l'enquête sur la perception de la qualité de vie des personnes pourront
  être utilisés pour voir si leurs choix de vie sont respectés ou non.
o L'évolution de la fréquentation des lieux d'accueil temporaires ou de jour.
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                                          FICHE-ACTION B 1

            AMELIORER LES CONDITIONS D’ACCUEIL EN ETABLISSEMENT

Enjeux et contexte
L’allongement de l’espérance de vie confronte un nombre de plus en plus important de personnes
âgées à la dépendance, qu'elle soit physique ou psychique. Les établissements d'hébergement doivent
désormais s'adapter à cette évolution et sortir d'une conception de l'accueil initialement construite
autour d’une prise en charge soit simplement hôtelière soit à visée essentiellement somatique pour
réaliser un accompagnement global adapté aux personnes, y compris en cas de troubles des fonctions
supérieures.
Il semble que, hormis certaines expériences, les établissements ne sont, dans l’ensemble, pas adaptés à
l'accueil de personnes souffrant de démence ou de détérioration intellectuelle.

Objectifs
Comme l'exige la réforme de la tarification, l'accompagnement des personnes âgées en établissement
doit désormais intégrer des exigences de qualité dans le respect de la dignité des personnes, en
particulier en ce qui concerne les personnes atteintes de troubles psychiques.

Modalités de l’action à mener
Pour répondre à cet objectif d'amélioration de la qualité de vie dans les établissements, trois types
d'action sont préconisés

1. Le Conseil général pourra être particulièrement attentif, lors de la signature de la convention
   tripartite, à certaines procédures ou certains éléments du projet de vie des établissements,
   notamment en ce qui concerne l'accueil de personnes démentes. Il s'agit de veiller à encourager les
   établissements, dans le cadre de leur projet de vie et d'établissement :
   ! à faire apparaître dans leur règlement intérieur certaines règles sur le respect de la dignité des
       personnes âgées et un rappel sur leurs droits et devoirs (citoyenneté – règles de l'ANAES
       relatives à la contention) ;
   ! à s'assurer des souhaits et du consentement des personnes âgées lors de leur entrée en
       établissement et à voir s'il n'y a pas de possibilités de rester au domicile ;
   ! à élaborer une procédure d'accueil, notamment pour les personnes atteintes de la maladie
       d'Alzheimer ;
   ! à améliorer leurs prestations d'animation et de vie sociale, ainsi que leur ouverture sur
       l'extérieur, notamment en permettant aux personnes vivant à domicile d'y prendre des repas ;
   ! à mieux intégrer les familles à la vie quotidienne de l'établissement.

2. Du point de vue de la conception des établissements, le Conseil général pourra :
   ! ne pas autoriser l'ouverture d'établissements isolés des centres villes ;
   ! maintenir une politique de diversification des formules d'hébergement pour les personnes
     atteintes de la maladie d'Alzheimer (établissements spécialisés, unités spécifiques au sein
     d'établissements, organisation en petites unités mixtes, regroupement et activités spécifiques
     pendant la journée dans un établissement plus important) ;
   ! favoriser l'adaptation architecturale des établissements accueillant des personnes atteintes de
     démence, notamment en prévoyant l'accès à un jardin. Des propositions d'aménagement
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                              Volet PERSONNES ÂGEES

      pourraient être largement diffusées à travers des campagnes d'information réalisées par le
      Conseil général ;
    ! inciter les établissements à mettre à disposition des chambres d'hôte pour les familles ;
    ! encourager l'accueil de couples, notamment lorsque un des conjoints est atteint de la maladie
      d'Alzheimer.

3. Pour garantir l'amélioration de la qualité de l'accueil en établissement et la cohérence des projets
   d'établissement, le Conseil général pourra encourager le développement d'une formation en binôme
   des directeurs et des médecins coordonnateurs des établissements pour favoriser les synergies.
   Cette formation / réflexion en binôme pourra porter sur :
– la collaboration à un projet d'établissement et la démarche qualité,
– la gestion des risques et la responsabilité des dirigeants,
– le savoir-être et la communication avec les résidents qui ont des difficultés de communication…

Délais de mise en œuvre
Suivant la mise en place de la tarification à l’occasion de la signature de la convention tripartite. Un
délai de 5 ans est préconisé, en particulier pour que les "binômes" de tous les établissements soient
formés.

Contraintes
!   Rythme de signature des conventions (dont le terme a été repoussé en 2006)
!   Élaboration d'un cahier des charges ou d'un programme de formation pour les directeurs et
    médecins coordonnateurs en binôme

Ressources
S’appuyer sur les associations de directeurs, les fondations spécialisées...

Maître d’œuvre
Le Conseil général est le maître d’œuvre de la mise en place de la nouvelle tarification.

Coût
Prévoir une disponibilité du personnel du Conseil général pour effectuer des visites / contrôles
impromptus dans les établissements.
Pour les formations en "binômes" (directeurs et médecins coordonnateurs), le Conseil général pourrait
apporter un financement complémentaire à celui prévu dans le cadre de la formation continue pour
montrer l'importance de cette formation.

Mode d’évaluation
!   Suivi des conventions tripartites
!     Pour la formation en binôme, l'évaluation fera partie du cahier des charges du programme de formation. Il
    est proposé une évaluation avant et après (à 6 mois) la formation sur la satisfaction des personnes formées,
    l'émergence de synergies dans l'établissement, l'absence de conflits…
Schéma seconde génération des établissements et services sociaux et médico-sociaux
                            Volet PERSONNES ÂGEES

                                            FICHE-ACTION B 2

AMELIORER L'ACCES A L'INFORMATION CONCERNANT L'OFFRE DE SERVICES PROPOSEE

  i. Enjeux et contexte

  D'une part, il est fait le constat d'un déficit, à différents niveaux, touchant à l'accès à l'information. La
  méconnaissance par les personnes âgées et de leur famille des dispositifs existants les concernant est
  pointée. Cette difficulté se matérialise notamment par un manque de lisibilité de l'offre (information
  fractionnée, incomplète, difficile à obtenir).
  D'autre part, on observe une méconnaissance des professionnels du secteur gérontologique les uns par
  rapport aux autres, notamment une méconnaissance ou connaissance partielle des missions et des domaines
  de compétences de chacun. De plus, les professionnels sont en permanence en recherche d’informations
  indispensables pour mener à bien leurs activités. Il s’agit d’informations concernant des domaines
  divers comme des textes de loi, des aspects techniques ou de gestion, des informations sur la gériatrie en
  général, sur l’APA et ses conditions de mise en œuvre, mais aussi sur le vieillissement et la qualité de vie
  des personnes âgées. L’accès à ces ressources nécessite un minimum de moyens et un effort d’organisation
  et de centralisation.

  2.   Objectifs

  o    Mettre à disposition du grand public, des professionnels et notamment des coordinatrices, des
       institutions, et des élus, l'information la plus complète et adaptée possible. Une information adaptée
       signifie qu'elle doit être sélectionnée, accessible, compréhensible et utile (par exemple, les élus ont
       besoin de disposer d'informations d'ordre général mais toujours d'actualité). Une information accessible
       suppose d’opter pour des supports d'information judicieux qui correspondent aux habitudes et aux
       milieux que fréquentent les différents acteurs.
  o    Améliorer la qualité des informations disponibles en tentant de faire disparaître ou d'atténuer les
       représentations de chaque secteur vis-à-vis des autres. L'information doit servir à décloisonner des
       domaines ou secteurs qui ont tendance à s'opposer ou s'ignorer ("le social" et "le médical",
       "l'établissement" et "le domicile"…).
  o    Optimiser l'intervention des professionnels en les informant mieux sur les compétences et les missions
       de chaque acteur, notamment en définissant, au niveau départemental, une charte des annuaires de
       services.

  3.   Modalités de l'action à mener

  o    Pour organiser et faire circuler de manière efficiente l'ensemble des informations nécessaires aux
       acteurs,:
           o Identifier des personnes ressources et mettre en œuvre les relais ainsi détectés. Il s'agit
                 notamment de prendre appui des documents et outils déjà construits et utilisés (guide du
                 CODERPA, livrets par thème de la CPAM…).
           o Identifier les vecteurs d'information les plus adaptés (internet, téléphone, courrier, visites…),
           o Mettre en place un site web en construisant son architecture en fonction des besoins recueillis
                 auprès des utilisateurs et organiser une mise à jour régulière et efficiente de ce site (cf. fiche
                 action 3)
           o Organiser des échanges entre professionnels sous forme de visites réciproques entre ceux
                 oeuvrant en établissement et ceux intervenant à domicile. Sur le même modèle, organiser des
                 échanges entre les professionnels du secteur sanitaire et social.

  o    Pour améliorer l'accès à l'information des personnes âgées et de leur famille, (notamment sur l’existence
       et des missions des coordination) :
            o Mise en place d’un affichage complet et régulier au sein des mairies,
            o Utilisation des journaux locaux et des bulletins municipaux,
            o Exploitation du bouche à oreille et des réseaux de communication du voisinage,
            o Mise en valeur de certains relais d’information, notamment les médecins traitants, mais aussi
                les professionnels des hôpitaux et des caisses de retraite.
Schéma seconde génération des établissements et services sociaux et médico-sociaux
                              Volet PERSONNES ÂGEES

    4.    Délais de mise en œuvre

    Délai de construction et de mise en œuvre d'un plan de communication global qui comprend des actions de
    nature différent (guide papier, site web, encarts d'information dans des publications locales..).

    5.    Contraintes

    o     Avoir recours à des professionnels de la communication en collaboration avec les professionnel de la
          gérontologie
    o     Pour le site web : la centralisation, la sélection et l'actualisation des données.
    o     La formulation des informations dans un "langage" qui soit accessible soit à un public large, soit à un
          public spécifique.
    o     Prévoir pour chaque action lancée un plan d'évaluation différent.

    6.    Ressources

    o     Les différents guides et livrets et documents d'information déjà existants.
    o     Les différents sites web existants.

    7.    Maître d'œuvre

    Le Comité de pilotage de l'action gérontologique

    8.    Coût

    9.    Mode d'évaluation

    o     Mettre en place une enquête de satisfaction auprès des personnes âgées.
    o     Evaluer l'efficacité de la circulation de l'information en observant le rythme d'actualisation des
          indicateurs et outils communs mis en place.

                                            FICHE-ACTION B 3

         DEVELOPPER LES COORDINATIONS ET LEUR MISE EN RESEAU SUR
                      L'ENSEMBLE DU DEPARTEMENT

Enjeux et contexte

Le constat d'une iniquité a été souligné en terme de répartition des coordinations gérontologiques sur le
département, ce qui entraîne des difficultés pour les personnes âgées à trouver un lieu d'information dans
certaines zones du département ou à trouver l'information adéquate à une situation donnée. D'une part, cette
inégale répartition des coordinations est préjudiciable car les motivations des personnes âgées et de leurs aidants
qui y ont recours sont nombreuses : inadaptation de leur logement ; insuffisance ou inadaptation des services et
du personnel à domicile ; isolement et solitude ; difficultés de déplacement ; insuffisance de revenus de la
personne âgée et /ou de la famille. D'autre part, le nombre encore insuffisant de coordinations existantes
engendre un cloisonnement des services et un manque de cohérence entre les acteurs.
D'une manière plus globale, l'évolution démographique nationale et départementale se traduit notamment par une
progression continue de l'espérance de vie, ce qui a tendance à amplifier les besoins en services et en
coordination. Les coordinations doivent donc s'adapter à l'évolution de la demande, due en partie aux différences
entre générations et au fait que les personnes sont de plus en plus exigeantes concernant la qualité des services
offerts. Elles devront aussi être capables de suivre l'évolution du profil de la population âgée, notamment la
progression de personnes dépendantes et atteintes de troubles du comportement.

    10. Objectifs
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                         Volet PERSONNES ÂGEES

o   Planifier de façon cohérente et le plus égalitaire possible la répartition entre les coordinations existantes
    et celles qui vont être créées. Pour cela, il s’agira notamment respecter les spécificités locales dans la
    mise en place de nouvelles coordinations gérontologiques. En effet, la définition de « territoires » selon
    un découpage administratif (zones géographiques définies en fonction du nombre d’habitants) suit une
    logique qui peut entrer en contradiction ou du moins freiner certaines synergies locales.
o   Evaluer et répondre aux besoins des personnes âgées au plus près du lieu d'habitation dans une logique
    de proximité. Le rôle des coordinations dans l’évaluation de la qualité des services offerts aux
    personnes âgées doit être prioritaire.
o   Faire évoluer les missions des coordinations du traitement de situations d'urgence à une logique de
    prévention.
o   Optimiser l'action des professionnels en la rendant plus efficace, plus cohérente et plus visible.
o   Mettre en synergie toutes les ressources existantes, qu'il s'agisse des moyens, des compétences ou des
    informations, notamment par un travail en réseau aux différents échelons.
o   Mettre en place des lieux de rencontres et d'échanges pour les aidants et les professionnels afin
    notamment de construire une culture gérontologique commune entre tous les acteurs intervenant auprès
    des personnes âgées et permettre à ces acteurs de mieux connaître leurs compétences et missions
    réciproques.

11. Modalités de l'action à mener

o   Mettre en réseau les coordinations sous l'impulsion du comité de pilotage départemental existant et
    définir la fonction d’animation de réseau ainsi que ses modalités de financement contractuellement au
    sein de ce comité
o   Généraliser le dispositif des coordinations à l'ensemble du département dans une logique de cohérence,
    à partir d'un cadre souple, non rigide, évolutif. Jusqu'à ce que le département soit couvert totalement par
    un nombre de coordinations suffisant, le cadre choisi doit permettre à de petites communes sans
    coordination de se rapprocher de celles existantes et de s’associer avec l’une d’entre elles quand les
    besoins s’en font sentir et quand les conditions sont réunies. Pour garantir un développement cohérent
    des coordinations sur l'ensemble du département, il est nécessaire de :
         o donner les moyens financiers aux coordinations de s'investir dans des actions de moyen et long
              terme et garantir de manière générale leur pérennisation
         o définir un cadre reprenant les critères relatifs aux CLIC avec une souplesse permettant de
              prendre en compte les dynamiques intercommunales et interrégionales,
         o percevoir les coordinations comme des structures juridiques et/ou comptables indépendantes,
              quelle que soit l’institution sur laquelle est adossée la coordination gérontologique (un hôpital,
              un SSIAD, un CCAS...),
         o développer les liens entre les coordinations et les élus locaux mais dans une logique de respect
              des compétences réciproques,
         o établir une Charte départementale commune des coordinations gérontologiques et promouvoir
              l'adhésion des acteurs concourant à l'action gérontologique. Cette Charte s’adresserait à la fois
              aux professionnels, aux personnes âgées, à leur famille et aux acteurs politiques et fixerait les
              finalités et les modalités d’action des coordinations,

o   Améliorer l'efficacité et la qualité des interventions des coordinateurs et celles des professionnels avec
    lesquels ils travaillent :
        o En mettant en place des plans d'aide personnalisés des coordinations pour organiser la réponse
             aux besoins et apporter un soutien à l'évaluation pour procéder aux admissions et garantir la
             qualité de l’accompagnement.
        o En mettant à disposition des professionnels des outils de réflexion et d'action départementaux
             communs et ce à l'initiative d'un pôle d'animation du réseau.
        o En instaurant un protocole d'évaluation quantitative et qualitative des réponses apportées par
             chaque coordination et en opérant une analyse du travail réalisé par les coordinations.
        o En créant un outil de ressources commun. Un site web global, « alimenté » par toutes les
             coordinations gérontologiques du département serait accessible aux professionnels et au
             public. Il s’agirait d’une banque de données accessible partout et par tous dans une optique
             d’intervention de proximité. Ce choix d’une mutualisation des données coordonnées par
             l’animation de réseau des coordinations gérontologiques permettrait :
             • de ne pas multiplier les lieux d’informations,
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                          Volet PERSONNES ÂGEES

             • de mettre en circulation des données rapidement et efficacement,
             • d’effectuer une réactualisation régulière et rapide des données disponibles,
             • de proposer à la fois des informations locales et générales.
        Ce site web pourrait être mis en place selon une procédure définie : réception des données,
        sélection, mise en ligne, structuration du site selon une logique d’interactivité, etc. Le site devra
        offrir des liens avec d’autres sites d’informations.

o   Développer la formation permanente des coordinatrices et coordinateurs :
       o Former les intervenants à la maîtrise des outils actuels, tels la grille AGGIR, l’élaboration et le
           suivi des plans d’aide,
       o Inclure dans les formations initiales et dans la formation continue, des actions visant à
           valoriser l’image de l’action gérontologique.

12. Délais de mise en œuvre

Le plus rapidement possible. Plus précisément, la rédaction de la charte commune aux
coordinations doit être initiée et réalisée courant 2003. Pour ce faire, la constitution d’un
groupe de travail regroupant l’ensemble des partenaires (professionnels, financeurs,
personnes âgées, aidants) est nécessaire.
13. Contraintes

o   Tenter de rapprocher les logiques et les intérêts parfois divergents des différents acteurs (professionnels
    du secteur sanitaire, social, médico-social, élus locaux,…). Il s'agira notamment de trouver des solutions
    pour aborder la difficulté de l’absence ou de la faible participation des médecins libéraux dans les
    coordinations alors que leur rôle auprès des personnes âgées est déterminant.
o   Le développement de la mission de prévention des coordinations ne sera possible que s’il existe sur le
    territoire ou la zone d’intervention des services suffisants et de qualité offerts aux personnes âgées.
o   Impulser et faciliter l'initiative locale sans l'enfermer dans un cadre rigide tout en maintenant une
    cohérence globale.
o   Tenir compte de l’importance du contexte politique dans lequel se construisent les coordinations (cadre
    législatif, cf. notamment la loi sur l’intercommunalité) et de l’engagement essentiel des élus locaux.
o   Prendre en compte le fait que la mise en place des coordinations exige du temps. Ce processus s'étend
    sur la durée et cette dernière est d'autant plus longue que la coordination se met en place en zone
    urbaine, zone dense en population mais aussi en acteurs de terrain.
o   Mettre des moyens et dispositifs en place pour assurer financièrement la pérennité des coordinations
    (assurer une garantie des financements sur le long terme).
o   Il s'agit aussi de définir le poste d'animateur de réseau et le rôle du comité de pilotage,

14. Ressources

Exploiter au maximum l'expérience et les apports des coordinations déjà existantes et partir du réseau
existant entre ces coordinations pour poursuivre son développement. Il s'agit notamment de repérer les
problèmes rencontrés par les premières coordinations ou les raisons qui freinent leur développement.

15. Maître d'œuvre

Le Conseil général, associé au comité de pilotage.

16. Coût

o   Aucune évaluation précise n'est possible pour le moment, mais la base de réflexion est l'évaluation
    moyenne du budget de fonctionnement d'une coordination sur le département ( 122 000 €).
o   La couverture de l’ensemble du département des Yvelines soit 13, voire 14 coordinations.
o   L'évaluation financière devra prendre en compte à la fois le coût de montage et de fonctionnement des
    nouvelles coordinations, mais aussi le coût des outils commun notamment la construction et
    l’actualisation d’un site web.
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                         Volet PERSONNES ÂGEES

17. Mode d'évaluation

o   Vérifier, au fur et à mesure de la création des coordinations que leur répartition sur le département
    correspond à l'objectif de départ (égale répartition).
o   Evaluer et réévaluer régulièrement les moyens mis à disposition des coordinations gérontologiques
    (personnel médicaux, paramédicaux et travailleurs sociaux, aides à la personne).
o   Evaluer la cohérence et l'adéquation entre les missions des coordinateurs et leurs compétences (adapter
    les besoins en formation).
o   A partir de la procédure de diagnostic local selon un schéma commun à toutes les coordinations, il sera
    possible d'observer l'évolution des activités des coordinations entre elles.
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                                             FICHE-ACTION B 4

 DEVELOPPER LES DISPOSITIFS D'AIDE POUR ROMPRE LA SOLITUDE DES PERSONNES
                                   AGEES

1. Enjeux et contexte

Sur ce thème, les avis des personnes âgées rejoignent largement celle des professionnels en gérontologie,
que ce soit en établissement ou à domicile.
De nombreuses personnes âgées sur le département souffrent de ne plus sortir de chez elles ou rarement, de
ne plus pouvoir discuter et échanger avec autrui. Ce sentiment de solitude est vécu d'autant plus
difficilement par les personnes qu'elles sont en perte d'autonomie et/ou connaissent des difficultés de
déplacement. Pour celles-ci, les visites d'une femme de ménage ou d'une aide à domicile sont autant un
service rendu essentiel à leur qualité de vie qu'une présence humaine.
Le degré de solitude dépend surtout de la qualité du lien social, du respect et de l'attention que les autres
portent (visites de membres de la famille, d'amis, de voisins…) et des possibilités de sortir de chez soi pour
se confronter aux autres.
Dans tous les cas, il est nécessaire d'établir une différenciation entre la solitude (constat subjectif, perception
de la personne) et l'isolement (constat objectif).

2. Objectifs

o   Créer, pour une meilleure qualité de vie, les conditions pour rompre la solitude sur l'ensemble du
    département, c’est-à-dire mettre en place localement des lieux de vie, de rencontre et d’activité adaptés
    aux désirs et aux capacités des personnes âgées et accessibles à celles qui ont des difficultés de
    déplacement. Développer les occasions de rencontres et d'échanges entre les personnes âgées.
o   Améliorer les prestations d'animation et de vie sociale au sein des établissements qui hébergent des
    personnes âgées pour éviter une tendance à l'ennui, à l'indifférence, un manque de convivialité dans
    certains établissements et une rupture du lien social, notamment avec les autres générations.
o   Lever les freins à la communication concernant les services en général. Améliorer les canaux
    d'information à disposition des personnes âgées et de leur famille pour les informer sur les services
    existants mais aussi sur les innovations. Il s'agit aussi d'être à leur écoute pour savoir quels sont les
    formes de lieu de rencontre et les activités les mieux adaptés aux attentes des personnes âgées.
o   Changer la représentation de la personne âgée dans la société (notamment aller à l'encontre des préjugés
    et stéréotypes véhiculés par l'image actuelle de la vieillesse). Montrer ce que peuvent apporter les
    retraités et personnes âgées à la société, notamment aux autres générations.

3. Modalités de l'action à mener

o   Créer ou développer des lieux de rencontre et d'activités. Nécessité d'établir un état des lieux existant et
    de recueillir les souhaits des personnes quant à la forme de ces lieux de rencontres et les activités qui
    pourront y être proposées. Un intérêt tout particulier devra être porté aux activités et actions
    intergénérationnelles.
o   Ouvrir sur l'extérieur les établissements d'hébergement en permettant à des personnes vivant à domicile
    d'y prendre des repas, soit régulièrement soit occasionnellement en évitant de créer des établissements
    isolés par rapport au centre ville.
o   Créer des dispositifs d'écoute spécifiques aux public âgé pour garantir un meilleur accès à la parole et
    prévenir des situations d'urgence, comme la mise en place de permanences téléphoniques, de groupes de
    parole ou de groupes de discussion, de visites à domicile notamment.
o   Créer des dispositifs de soutien psychologique, notamment pour les personnes atteintes de la maladie
    d'Alzheimer et troubles apparentés, ainsi que pour leur famille.
o   Repérer les freins à la communication et aux échanges et agir pour lever ces freins, notamment en
    mettant en œuvre des actions dans le domaine du transport, de l'ergonomie et de l'adaptation de l'habitat.
    Une politique de transport de proximité devra être pensée afin de permettre aux personnes les plus
    dépendantes de sortir de chez elles.
o   Développer des actions de communications pour informer les personnes des dispositifs mis en place.

4. Délais de mise en œuvre
Schéma seconde génération des établissements et services sociaux et médico-sociaux
                          Volet PERSONNES ÂGEES

Dès la mise en œuvre de la politique définie au sein du schéma départemental.

5. Contraintes

Repérer les personnes âgées isolées et celles qui ont perdu le goût de sortir de chez elles depuis longtemps.

6. Ressources

o L'état des lieux des pôles de rencontre et d'activité existant (clubs, associations…).
o Les souhaits des personnes âgées
o Les compétences actuelles ou futures (formation) des personnels des établissements
  d'hébergement pour mettre en place une nouvelle politique d'animation et de vie
  sociale dans chaque structure.

7. Maître d'œuvre

o    Le Conseil Général
o    Les mairies du département

8. Coût

9. Mode d'évaluation

o    Le taux et la nature de la fréquentation des lieux de rencontres, d'activités et d'écoute qui auront été mis
     en place
o    Le nombre d'appels recueillis par les permanences téléphoniques
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