SDRA: les critères de Berlin - N de Prost Réanimation Médicale Hôpital Henri Mondor, Créteil

SDRA: les critères de Berlin

            N de Prost
     Réanimation Médicale
   Hôpital Henri Mondor, Créteil

SDRA: critères de Berlin
•   Historique
•   Qu’est-ce que le SDRA?
•   Définition actuelle
•   Critères de Berlin
    – Objectifs et définition
    – Intérêt – apport clinique

SDRA: critères de Berlin
•   Historique
•   Qu’est-ce que le SDRA?
•   Définition actuelle
•   Critères de Berlin
    – Objectifs et définition
    – Intérêt – apport clinique

Historique VM
• Barotraumatisme : James
  Leroy d’Etiolles (1798-1860)
  mis en garde contre l’utilisation
  de trop grands volumes et le
  risque de pneumothorax : «
  l’insufflation brutale de trop
  grands volumes provoque
  l’éclat du poumon…l’air passe
  dans le sang »
• Invention du spirophore par
  Eugène de Woillez (1811-1882)
• Poumon d’acier: Los Angeles
  (1948), Europe (1952)
• Ventilation en pression
  positive: Pulmotor (Dräger)
  puis Engström 150 en 1954
  Chopin, Réanimation 2007

Nash et al, N Engl J Med 1967

Murray, Californian Med 1970

Description initiale

• Lancet 1967: 12 patients:
  SDRA de causes pulmonaires
  et extra-pulmonaires
  – PEEP : 3/5 survivants
  – ZEEP: 2/7 survivants
• Concepts initiaux…
  – 1972: oxygéner et normaliser la
    PaCO2 (VT de 12 à 15 mL/kg)             Pontoppidan et al. N Engl J Med 1972
  – 1975: Suter: PEEP optimale =
    le meilleur transport 
    associée à la meilleure Crs             Suter et al. N Engl J Med 1975

SDRA: critères de Berlin
•   Historique
•   Qu’est-ce que le SDRA?
•   Définition actuelle
•   Critères de Berlin
    – Objectifs et définition
    – Intérêt – apport clinique

La forme la plus grave d’œdème pulmonaire lésionnel

• Trouble de perméabilité de         Agression mécanique
  la barrière alvéolo-
  capillaire
• Infiltrat par des cellules
  mononucléées               Agression alvéolaire
• Réaction inflammatoire
  pulmonaire
• Atteinte microvasculaire
• Inactivation du surfactant
• Dysfonction des
  mécanismes de résorption
  de l’œdème alvéolaire                       Agression endothéliale

                                                     Ware & Matthay NEJM 2000

Avec une signature anatomo-pathologique

• Dommage alvéolaire diffus:
  – Membranes hyalines
  – Œdème pulmonaire
  – Hémorragie alvéolaire
  – Infiltrats inflammatoires à
    PNN
  – Épaississement barrière
    alvéolo-capillaire

          Matthay, Ann Rev Pathol 2011

Une maladie évolutive

• Phase aiguë (inflammatoire, « acute DAD »)  14j:
   – Réparation alvéolaire
                                                                INTERSTITIUM
   – Fibrose
         Alterations of the gas exchange apparatus in adult
         respiratory insufficiency associated with septicemia

         Bachofen and Weibel Am Rev Resp Dis 1977

Des altérations physiologiques

•   Diminution de la compliance du systême respiratoire
•   Hypoxémie sévère
•   Shunt intra-pulmonaire
•   Augmentation de l’espace mort
•   Aggravées/générées par le recours à la ventilation
    mécanique

                                     Dreyfuss et al. AJRCCM 1998

Une maladie diffuse du poumon?

                      Gattinoni, Intensive Care Med 2005

Principales étiologies

Pulmonaires                        Extra-Pulmonaires
• Pneumopathie d’inhalation        • Sepsis
• Pneumopathies infectieuses       • Traumatismes sévères avec choc

• Noyade                           • Pancréatite aiguë

• Inhalation de toxiques           • SDRA neurogéniques

• Contusions pulmonaires           • Overdose
                                   • Transfusions massives
                                   • CEC
                                   • …
                                                AJRCCM 1994;149:818-24.

NON SDRA
      SDRA

Roupie et al. Intensive Care Med 1999

Hypercapnie
         permissive
         Hickling, 1990

Tremblay, Intensive Care Med 2006

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•   Définition
•   Critères de Berlin
    – Objectifs et définition
    – Intérêt – apport clinique

Pourquoi une définition
• Acceptation du diagnostic histologique (DAD)
  mais absence de gold standard clinique
• Maladie hétérogène
• Données épidémiologiques imprécises dans les
  années 80-90: mortalité rapportée de 10 à
  90%...
• Nécessité d’une définition commune pour
  réaliser des études cliniques internationales

Critères diagnostiques

        Délai     Oxygénation        RX thorax       PAOP

      Survenue PaO2/FiO2≤300 mmHg     Infiltrats    ≤18 mmHg
ALI    brutale   (quel que soit le   bilatéraux     Pas d’IVG
                 niveau de PEEP)

              PaO2/FiO2≤200 mmHg      Infiltrats    ≤18 mmHg
SDRA Survenue
      brutale   (quel que soit le    bilatéraux     Pas d’IVG
                 niveau de PEEP)

                                         AJRCCM 1994;149:818-24.

Réduction du VT

ARDSNet, NEJM 2000

PEEP: EXPRESS
    767 adultes randomisés dans 2 bras:
    Distension minimale vs recrutement alvéolaire maximal

Mercat et al, JAMA 2008

Limitations de la définition AECC

• Beaucoup d’études négatives: dilution de
  vrais SDRAs (DAD+) parmi patients ayant
  une autre maladie?
• Fluctuations du rapport PaO2/FiO2 en
  fonction:
  – Du niveau de PEP
  – De la FiO2
• Problème de timing: « acute »?
• Critère de PAPO?

La FiO2:
• Entraine une
dénitrogénation
• Dont les
conséquences sont
d’autant +
importantes que la
SvO2 est basse
• Mais améliore la
PaO2 quand
l’hypoxémie est liée à
une hétérogénéité
des VA/Q

La définition AECC est-t’elle pertinente d’un
    point de vue clinique pour repérer les
          patients atteints de SDRA?

• Recherche de DAD chez • Critères cliniques sans DAD
  382 patients autopsiés: (n=43):
                           – Pneumonie: n=32
   – ARDS (AECC): 33%      – HIA: n=4
   – DAD: 29%              – OAP: n=3
                             – EP: n=3
                             – Fibrose post chimio: n=1

                               Esteban, Ann Intern Med 2004

Ferguson, Crit Care Med 2005

SDRA: critères de Berlin
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•   Définition
•   Critères de Berlin
    – Objectifs et définition
    – Intérêt – apport clinique

Objectifs

• Améliorer la validité de la définition
• Définir un groupe de SDRA grave (tri des
  patients, recherche clinique)
• Evaluer la validité des nouveaux critères:
  vérifier que la nouvelle définition permet
  de mieux prédire la mortalité dans une
  cohorte de 4000 patients

Objectif: proposer 3 catégories de SDRA valides, fiables,
                de manière faisable cliniquement

                                               SDRA
                     Mineur             Modéré                    Sévère
                 Aigu: ≤1 semaine après situation à risque ou apparition/aggravation
Début
                                      de signes respiratoires
                    201-300              ≤200                      ≤100
PaO2/FiO2            avec             avec PEP≥5               avec PEP≥10
                  PEP/CPAP≥5
                 Opacités parenchymateuses bilatérales non entièrement expliquées
Radio thorax        par épanchement pleuraux, nodules, masses ou atélectasie
                                                               ≥3 quadrants
Mécanisme de         Détresse respi non entièrement expliquée par insuffisance
l’œdème             cardiaque ou remplissage vasculaire (évaluation objective si
                                   absence de facteur de risque)
                                                         (VE x PaCO2/40) >10L/min
Altérations             -                  -                       ou
physiologiques
                                                            Crs

Facteurs de risques

        The ARDS Definition Task Force, JAMA 2012

Définition

• Les 3 variables « ancillaires » (RP, compliance
  et VM) n’apportaient rien à la définition

                        The ARDS Definition Task Force, JAMA 2012

SDRA: critères de Berlin
•   Historique
•   Qu’est-ce que le SDRA?
•   Définition
•   Critères de Berlin
    – Objectifs et définition
    – Intérêt – apport clinique

Intérêt: meilleure prédiction de l’évolution clinique

                         The ARDS Definition Task Force, JAMA 2012

Recommandations

Case-vignettes

• Compatible avec un SDRA

Épanchement pleural droit +
     atélectasie LIG

Épanchement pleural bilatéral +/- atélectasies

Difficile!

Facile!

Chez l’obèse?

• Meilleure Se et moins bonne Sp que pour
  définition AECC
                         AJRCCM 2013

Thille, AJRCCM 2013

Conclusion
• Le SDRA est un syndrome hétérogène dont la
  mortalité varie de 25 à 50%
• La définition AECC a permis la réalisation
  d’études cliniques qui ont amélioré le pronostic
  (e.g., réduction VT, PEEP)
• La définition de Berlin
  – Propose des critères diagnostiques plus précis (RP,
    timing),
  – Prédit mieux la mortalité
  – Permet d’isoler un sous-groupe de patients graves
    (P/F