Le défi de l'identification et du traitement - Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) - Getinge Group
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Le défi de l’identification et du traitement Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) BROCHURE SDRA 1
SDRA :
Le défi clinique
Quelle est l’ampleur du problème ?
L’incidence du SDRA est très variable ; aux États-Unis, elle est estimée entre 78,9 et 81,0 pour 100 000 habitants, et en Europe, entre 7,2 et 25,5
pour 100 000 habitants.1 On estime qu’à l’échelle mondiale, le SDRA touche plus de 3 millions de personnes par an. 2
La mortalité liée à une forme sévère du SDRA a été évaluée à 46,1 % lors d’une étude d’observation portant sur 459 réanimations dans 50 pays.1
Aux États-Unis, le SDRA touche environ 200 000 personnes et entraîne 74 500 décès par an. 3
Quelles en sont les causes ?
Le SDRA est un syndrome associé à de nombreuses maladies et la plupart des patients sont déjà hospitalisés au moment du diagnostic.
Sepsis Pneumonie Traumatisme Toxicité
Quels en sont les signes et comment sont-ils classés ?
Le SDRA reste sous-diagnostiqué,
avec seulement 60,2 % des
patients atteints de ce syndrome
diagnostiqués par les médecins
hospitaliers.4
Signes Léger Modéré Sévère 7 L’eau pulmonaire extravasculaire
cliniques6 indexée (EPEI) peut permettre
Tachypnée PaO2/FiO2 > 200 PaO2/FiO2 > 100 PaO2/FiO2 de prédire la progression vers
Essoufflement ≤ 300 avec PEP ou ≤ 200 avec PEP ou < 100 avec PEP une lésion pulmonaire aiguë (LPA)
VS-PEP ≥ 5 cm H2O VS-PEP ≥ 5 cm H2O ≥ 10 cm H2O chez les patients susceptibles de
Hypoxémie
développer une LPA, en moyenne
Cyanose
22 % de patients 50 % de patients 28 % de patients 2,6 ± 0,3 jours avant que les critères
Hypercapnie concernés et concernés et concernés et pour le SDRA ne soient remplis. 5
Fatigue 27 % de mortalité 32 % de mortalité 45 % de mortalité
intense
Confusion
Eau pulmonaire extravasculaire indexée (EPEI) ≥ 10 et indice
Fièvre
de perméabilité vasculaire pulmonaire (PVPI) > 3
BROCHURE SDRA 3Quelles sont les recommandations ?
Recommandations de pratique clinique de l’American Thoracic Society/Société européenne de médecine de soins
intensifs/Society of Critical Care Medicine : la ventilation mécanique chez les patients adultes souffrant du syndrome
de détresse respiratoire aiguë (SDRA)2,8
Traitement Recommandation Force de la recommandation
Ventilation mécanique basée sur Il est recommandé que les patients adultes Recommandation forte avec
des pressions inspiratoires et des souffrant de SDRA reçoivent une ventilation une confiance modérée dans
volumes courants faibles mécanique avec des volumes courants compris les effets escomptés.
entre 4 ml et 8 ml//kg PP et des pressions de
plateau inspiratoire inférieures à 30 cm H2O.
Décubitus ventral Il est recommandé que les patients adultes Recommandation forte avec
souffrant d’un SDRA sévère soient placés en une confiance modérée à élevée
décubitus ventral plus de 12 heures par jour. dans les effets escomptés.
Ventilation par oscillations à haute Il est recommandé de ne pas utiliser la VOHF en Recommandation forte avec
fréquence (VOHF) routine chez les patients présentant un SDRA une confiance modérée à élevée
modéré ou sévère. dans les effets escomptés.
PEP élevée vs. PEP basse Il est suggéré que les patients adultes souffrant Recommandation sous conditions
d’un SDRA modéré ou sévère reçoivent des avec une confiance modérée dans
niveaux de PEP plutôt élevés que bas. les effets escomptés.
Manœuvres de recrutement (MR) Il est suggéré d’utiliser des MR chez les Recommandation sous conditions
patients adultes souffrant de SDRA. avec une confiance modérée dans
les effets escomptés.
Il est recommandé de poursuivre les
Des éléments supplémentaires sont
recherches en cours visant à mesurer
Oxygénation par membrane nécessaires pour faire une recommandation
les résultats cliniques chez des patients
extracorporelle (ECMO) définitive pour ou contre le recours à l’ECMO
souffrant d’un SDRA sévère et chez
chez les patients souffrant d’un SDRA sévère.
qui est pratiquée une ECMO.
Utilisation de traitements sélectionnés dans l’essai LUNGSAFE4
Traitement Tous les patients SDRA peu sévère SDRA modéré SDRA sévère
Décubitus ventral 7,9 % 1,0 % 5,5 % 16,3 %
Ventilation par oscillations
1,2 % 0,6 % 1,2 % 1,5 %
à haute fréquence (VOHF)
Manœuvres de recrutement (MR) 20,9 % 11,7 % 17,4 % 32,7 %
Oxygénation par membrane
3,2 % 0,2 % 2,4 % 6,6 %
extracorporelle (ECMO)
4 BROCHURE SDRAL’apport liquidien constitue-t-il
la meilleure option de traitement ?
Chaque jour, dans les réanimations, les médecins hospitaliers doivent faire face à ce dilemme thérapeutique.9
Deux considérations peuvent aider à répondre à cette question au chevet du patient :
• Des indices ont été mis au point pour prédire la réactivité ou l’absence de réactivité au remplissage, et peuvent s’avérer utiles.
• L’eau pulmonaire extravasculaire indexée (EPEI) et l’indice de perméabilité vasculaire pulmonaire (PVPI) peuvent être
utilisés comme des critères d’indication du risque associé à l’administration de fluides.9
Exemples de radios du thorax ne reflétant pas le niveau d’œdème pulmonaire
L’EPEI correspond à la quantité de
liquide accumulée dans les espaces
interstitiels et alvéolaires et est
indexée au poids prédit.10
EPEI = 21 ml/kg EPEI = 14 ml/kg EPEI = 8 ml/kg
Œdème pulmonaire important Œdème pulmonaire modéré Absence d’œdème pulmonaire
Le PVPI témoigne indirectement
Œdème pulmonaire cardiogénique de l’intégrité de la barrière alvéolo-
La pression hydrostatique augmente en raison de la surcharge de liquide capillaire. Il est calculé à partir
intravasculaire. Cela entraîne un passage de liquides dans l’espace de la relation entre l’EPEI et le volume
extravasculaire. sanguin pulmonaire (VSP), c’est-à-dire
le rapport entre le volume de liquide
Œdème pulmonaire de perméabilité
à l’extérieur des vaisseaux sanguins
La perméabilité vasculaire augmente en raison d’une réaction
et le volume de liquide qui reste
inflammatoire due, par exemple, à un sepsis. Cela entraîne un passage
dans les vaisseaux sanguins.11
plus important de liquides, d’électrolytes et de protéines de l’espace
intravasculaire vers l’espace extravasculaire, même en cas de pression
hydrostatique et d’état liquidien intravasculaire normal à faible.
Alvéole
Pression Pression
hydrostatique hydrostatique
élevée normale
Filtration Perméabilité
liquidienne élevée
élevée
Œdème pulmonaire cardiogénique ou œdème pulmonaire de perméabilité
BROCHURE SDRA 5Pourquoi est-il important de
connaître la balance liquidienne ?
Il a été rapporté que l’EPEI tout comme les indices d’oxygénation sont des indicateurs indépendants de la mortalité liée
au SDRA. Pour évaluer la gravité du SDRA, il convient d’évaluer à la fois les indices d’oxygénation et l’EPEI. Il a été suggéré
que l’EPEI et le PVPI pouvaient potentiellement améliorer l’identification du SDRA et en prédire le pronostic.9
Plusieurs études de taille réduite Groupe Groupe
suggèrent que l’intégration de la Variables en matière de résultats PiCCO PVC P
mesure EPEI au protocole permet (n = 126) (n = 138)
une prise en charge sûre, entraîne PaO2/FiO2
une balance liquidienne plus Avant le recrutement 185 ± 58 209 ± 90 0,038*
basse, améliore la mortalité en 1 jour après le recrutement 201 ± 75 164 ± 56 0,022*
réanimation, et réduit la durée
3 jours après le recrutement 186 ± 72 166 ± 62 0,047*
de la ventilation mécanique
et de séjour en réanimation.11 5 jours après le recrutement 219 ± 95 187 ± 64 0,037*
7 jours après le recrutement 319 ± 91 278 ± 73 0,042*
Jours de VM**, jours, médiane (EI***) 3 (1-6) 5 (2-9) 0,002
Durée du séjour en réanimation, jours, médiane (EI) 6 (4-8) 11 (6-16) 0,004
Coût du suivi et du traitement
8,23 ± 3,25 12,87 ± 4,61 < 0,001
en réanimation (en yuans)
Mortalité à 28 jours, n (%) 4 (3,2) 5 (3,6) 0,841
*Valeur P à posteriori dans la mesure répétée de l’analyse de la variance
**VM : Ventilation mécanique
***EI: écart interquartile
Cadre du diagnostic de l’œdème pulmonaire12
Des diagnostics précis et objectifs
EPEI
peuvent être établis pour les
patients souffrant de SDRA SDRA sévère
Œdème pulmonaire
à l’aide de l’EPEI et du PVPI.12
Œdème Œdème
Un PVPI supérieur à 3 avec 15 mL/Kg pulmonaire pulmonaire
une EPEI >10 ml/kg correspond cardiogénique combiné
à un œdème pulmonaire avec
perméabilité accrue, ou au SDRA.12
SDRA peu sévère
10 mL/Kg
Risque de SDRA
Poumons
normaux
Perméabilité vasculaire
2,0 3,0 IPVP
6 BROCHURE SDRALes stratégies de ventilation
peuvent-elles faire la différence ?
L’objectif de la ventilation mécanique chez les patients souffrant de SDRA est de maintenir les échanges gazeux tout
en évitant les complications telles que les lésions pulmonaires induites par la ventilation (VILI), les pneumonies
acquises sous ventilation (PAVM) ou la dysfonction diaphragmatique induite par la ventilation (VIDD). 2
Les stratégies de ventilation protectrice proposées en traitement standard consistent à prescrire de faibles volumes
courants par poids prédit (PP) et à limiter la pression de plateau et la pression motrice afin de réduire le risque de VILI.13
Volume courant protecteur 6 ml/kg PP
Les patients souffrant de SDRA présentent
normalement une petite région ventilée,
qui reçoit la majeure partie du volume courant
et est exposée à une surdistension et à un
stress lié à la tension des parois alvéolaires.14
© ©
© Copyright Clearance Center’s RightsLink® service. Gattinoni L, Pesenti A.
The concept of “baby lung”. Intensive Care Med. 2005 Jun;31(6):776-84. Epub 2005 avril 6.
Objectifs de la ventilation protectrice des poumons
Éviter un
Maintenir un échange Préserver un effort
stress pulmonaire Minimiser l’atélectasie2
gazeux adéquat2 inspiratoire optimal15
dynamique excessif 13
Faibles volumes
pH courants par PP Recrutement alvéolaire
Synchronisation
SpO2
patient/ventilateur
CO2 Pression de plateau et mesure de la PEP
pression motrice limitées
BROCHURE SDRA 7Les manœuvres de recrutement
alvéolaire peuvent-elles être bénéfiques ?
L’atélectasie dépendante exacerbe les lésions pulmonaires pendant la ventilation mécanique en réduisant la taille
du poumon disponible pour la ventilation courante et en augmentant le stress pulmonaire. 8
• Une PEP plus élevée et des manœuvres de recrutement (MR) alvéolaire peuvent toutes deux réduire l’atélectasie
et augmenter le volume pulmonaire en fin d’expiration. Les MR impliquent des élévations transitoires de la
pression appliquée aux voies aériennes dans le but d’ouvrir (« recruter ») les poumons affaissés et d’augmenter
le nombre d’unités alvéolaires participant à la ventilation courante.8
• La démarche d’ouverture des poumons peut améliorer considérablement l’oxygénation, tout en réduisant
au maximum les lésions pulmonaires. Le timing joue également un rôle important ; les patients souffrant d’un
SDRA précoce sont généralement de bons recruteurs, alors que les patients souffrant d’un SDRA plus ancien
(> 1 semaine) ne le sont pas.16
Atélectasie Ouverture des poumons
Une revue systématique et une méta-analyse récentes
d’essais randomisés comparant les stratégies de
ventilation mécanique avec et sans MR, ont montré
que les MR sont sûres et bien tolérées et qu’elles :
• améliorent l’oxygénation,
L’ajout de la mise en décubitus
• réduisent le besoin en traitement de sauvetage, ventral, de bloqueurs neuro
• réduisent la mortalité, musculaires et de l’ECMO
peut être considéré comme
• n’augmentent pas le taux de barotraumatismes,
un traitement d’appoint
• n’augmentent pas de manière significative en cas de SDRA sévère.16
le taux de compromis hémodynamique.17
8 BROCHURE SDRAL’ECMO devrait-elle faire partie
de la stratégie de ventilation ?
L’essai EOLIA
Alors que le paramètre principal de la mortalité n’a pas atteint de signification statistique,
les paramètres secondaires ont montré un signal fort en faveur du groupe ECMO.
Mortalité à 60 jours
Mortalité
50
• Groupe ECMO : 44 patients sur 124 (35 %). 45
46
Groupe contrôle : 57 sur 125 (46 %). 40
35
30 35
• Réduction de 11 % de la mortalité. 25
20
15
10
5
0
ECMO Contrôle
P = 0,087 n = 249
Paramètre secondaire clé Pourcentage d'échec du
60 traitement au 60ème jour
Pourcentage d'échec du traitement à J 60
• Décès dans le groupe ECMO et échec du traitement
50 57
(décès et chevauchement) dans le groupe contrôle.
40
• L’échec du traitement s’est produit chez 57 %
30 35
des sujets du groupe contrôle.
20
• L’ECMO d’urgence a été utilisée chez 35 patients sur
10
125 (28 %) dans le groupe contrôle en raison d’une
hypoxémie réfractaire avec une mortalité de 57% 0
ECMO Contrôle
dans le groupe traité en sauvetage.
Un signal fort Nombre de jours sans défaillance/insuffisance
de l'inclusion jusqu'au 60ème jour
60
Il existe un signal fort démontrant que le nombre ECMO
50
de jours sans insuffisance respiratoire, insuffisance 48
Contrôle
46 Différence
rénale, défaillance d’organe, défaillance neurologique 40
41
et insuffisance cardiaque est plus élevé dans 30
31
le groupe ECMO que dans le groupe contrôle.18 25
20 22 21
18
10 13 13
9
7
0
Défaillance Insuffisance Insuffisance Insuffisance
d'organe rénale cardiaque respiratoire
L’essai EOLIA a été arrêté par le DSMB à 75% du recrutement.
BROCHURE SDRA 9Quel est l’impact sur
le coût total des soins ?
Les soins aux patients souffrant de SDRA sont compliqués, associés à de longues hospitalisations et consomment
des ressources de santé importantes.19 Le SDRA semble être traité tardivement en termes d’utilisation des démarches
recommandées pour la ventilation mécanique et d’utilisation de certaines mesures d’appoint. Ces résultats indiquent
qu’il est possible d’améliorer la prise en charge des patients souffrant de SDRA.4
Résultats des patients sous ventilation invasive en fonction de la gravité du syndrome de détresse respiratoire aiguë
au moment du diagnostic4
Ressource utilisée par Tous SDRA peu sévère SDRA modéré SDRA sévère
les patients survivants9 Jours (médiane) Jours (médiane) Jours (médiane) Jours (médiane)
Durée de séjour à l’hôpital 23 23 22 26
Durée de séjour en réanimation 11 10 12 14
Durée de la ventilation invasive 8 16 8 11
Minimiser les lésions pulmonaires
grâce à la stratégie de ventilation
L’introduction de stratégies de ventilation pulmonaire protectrice
a permis de réduire l’incidence des barotraumatismes et des
lésions pulmonaires induites par la ventilation chez les patients
souffrant de SDRA, réduisant ainsi la durée d’hospitalisation et
les besoins en ressources.20
Diminution de la durée de
séjour en réanimation grâce au PiCCO
Une étude récente sur l’utilisation de la gestion des apports
liquidiens basée sur le PiCCO ou la PVC pour les patients
souffrant de traumatismes thoraciques sévères et de SDRA
a montré que l’utilisation du PiCCO réduisait considérablement
la durée de la ventilation mécanique et la durée de séjour en
réanimation sans effets secondaires majeurs.11
Réduire les traitements contre
l’insuffisance rénale grâce à l’ECMO
Il a été démontré que l’utilisation de l’ECMO pour les cas
graves de SDRA réduisait l’incidence de l’insuffisance rénale
de 12,4 % après 90 jours.18 Les coûts théoriques associés
à l’utilisation d’un traitement continu de l’insuffisance
rénale peuvent atteindre les 3 339,49 € par jour.21
10 BROCHURE SDRAQuelles conclusions
tirer de tout cela ?
Un diagnostic précoce est essentiel
Le SDRA est un syndrome qui semble être sous-identifié, Des outils, tels que l’EPEI et le PVPI, peuvent être utilisés
traité tardivement et associé à un taux de mortalité élevé.9 pour établir l’existence, évaluer la gravité et identifier
Le SDRA est progressif avec une fenêtre de traitement la nature du SDRA.12
précoce qui peut être exploitée.
Le risque de l’attente
La prise en charge des patients souffrant de SDRA implique L’identification précoce des patients qui ne répondent pas
souvent un compromis entre le maintien de l’oxygénation aux traitements de sauvetage standard devrait permettre
et la prévention de lésions tissulaires excessives.22 d’évaluer rapidement la possibilité du recours à l’ECMO.
La minimisation du nombre de jours sous ventilation
L’identification rapide du SDRA et le recours opportun mécanique, avant le recours à l’ECMO, est associée
à la ventilation à faible volume courant sont importants à de meilleurs résultats.24
pour améliorer la survie des patients souffrant de SDRA.23
L’impact économique
Les soins aux patients souffrant de SDRA sont compliqués, Des stratégies visant à réduire les complications et la
associés à de longues hospitalisations et consomment durée de séjour en réanimation devraient être envisagées et
d’importantes ressources de santé.19 pourraient contribuer à réduire l’utilisation des ressources.19
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Care Med. Mai 2017 1;195(9):1253-1263.
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