SUIVI DE LA FEMME ENCEINTE - Mardi 09 MARS 2010 Sonia KHERZI

SUIVI DE LA FEMME ENCEINTE

          Mardi 09 MARS 2010

            Sonia KHERZI

Un peu d'Epidémiologie...
La France = L'un des premiers pays européens*
   Taux natalité = 821 000 en 2009 *
  Indice de fécondité > 2 / Femme en âge de procréer *
  Age moyen = 29,9 ans ( > 30 ans en metropole) *
  Mortalité maternelle = 9,6 / 100 000 naissances vivantes*
        Dont 50% liés mesures thérapeutiques inadaptés
        Principales causes: Hémorragies, médicales, embolie
                      Amniotique, thrombo-embolique, HTA
                      Infections...

OBJECTIFS : Réduire la mortalité maternelle et périnatale en améliorant
         L'identification des situations à risque et en adapter le
         Suivi en conséquence

                                                          * InSV - BEH 19/01/10

Identifier les situations à risque
Facteurs de risques généraux
     Age < 16 ans ou > 40ans
     IMC < 18 ou > 35 kg/m2
     Précarité socio-économique
     Comportements à risque (tabac, alcool, stupéfiants,..)
     Prise de médicaments toxique pour le foetus
     IST (salpingite, syphilis, herpes génital, HPV, VIH ...)
     Conditions liées au travail (temps de transport, mode
                                       transport...)
     Atcds personnels médicaux (HTA, diabète, épilepsie, LED,
                                         SAPL, ...)

     Atcds familiaux et génétique (HTA, diabète, thalassémie, ...)

Anamnèse et Examen clinique

  FDR Médicaux : cardiopathies, HTA, thrombose, EP, ins. Rénale,
                  Tb métabolique, pathologie auto-immune, Kc,
                  &RDJXORSDWKLHDIIHFWLRQVSV\FKLDWULTXHV«

  FDR Gynéco : Malformation utérine, atcds chirurgie utérines,
                 Anomalie cytologique, malformation bassin,
                 3UpVHQFH',8DWFGVH[FLVLRQ«

  FDR Obst. : FCS à répétition, iso-immunisation rhésus, béance
               Cervico-isthmique, pré-éclampsie (HELLP Sd),
               Hémorragies prénatales, prématurité, RCIU,
               MFIU, macrosomie foetale, multiparité importante,
               Atcds césarienne, psychose / dépression post-partum

FDR aquis durant la grossesse en cours

  FDR Généraux : Soins prénataux tardifs, tb psychiatriques,
                  Bébé abandonné

  FDR médicaux : Vomissements gravidiques, HTA gravidique,
                   Diabète gestationnel, Infections, coagulopathies,
                   07(9&DQFHUV«

  FDR Obst. : biopsie trophoblaste, amniocenthèse, grossesse multiple
              MFIU, Béance cervico-isthmique, hémorragies,
              Décollement placentaire, perte liquide amniotique,
              Iso-immunisation rhésus et antagonisme groupe sanguin
             Anomalie cytologique cervicale, fibromes utérins...

Quel suivi pour quelle grossesse ?
Différents types de suivi et deux procédures d'orientation

          Suivi A = Lorque la grossesse se déroule sans
                    Situations à risque ou lorsque ces
                    Situations relèvent d'un faible niveau
                    De risque
                       ĺVXLYLSDU6)RXPpGHFLQ JpQpUDOLVWH
          Gyneco ou gynéco-obstétrique)
           Suivi A1 = L'avis d'un Gyneco-obstétricien et/ou un
          spécialiste est conseillé
          Suivi A2 = L'avis d'un gynéco-obstétrique est nécessaire

          Suivi B = Lorsque les situations à risques détectées
          permettent de statuer sur un niveau de risque
          élévé
                       ĺ6XLYLSDUJ\QpFR-obstétricien

                                         HAS ± Recommandation mai 2007 ± Tableau 1

Comment assurer la continuité du suivi
Recommandation HAS ± mai 2007
  Suivi des FE par groupe restreint de professionnels
  Importance coordination de collaboration entre professionnels
  ( médecin généraliste, sage-femme, gynécologue médical, gynéco-obstétricien)

  Recommandé d'avoir qu'une personne « coordinatrice » pour le suivi

Prévoir une structure de soins pour l'accouchement

  Fonction des préférences de la FE ou du couple
  Fonction du lieu d'habitation et des structures en place
  Fonction du niveau de risque (risque maternel et risque foetal)

Niveau I    Prise en charge des grossesses sans risque
             identifié

             Prise en charge des grossesses à risque foetal
             identifié ou suspect
Niveau IIA   Service néonatalogie avec PEC hypotrophie,
             diabète gestationnel, prématuré > 32 SA, Sd de
             sevrage, hypocalcémie, souffrance foetale non
             grave, suite réanimation néonatale ...

             Prise en charge des grossesses à risque foetal
Niveau IIB   identifé ou suspect
             Prématurité •6$VRLQVLQWHQVLIVQpRQDWDX[

             Prise en charge des grossesses à haut risque
             materno-foetal
             Soins intensifs néonataux, réanimation néonatale,
Niveau III   prématurité ”6$RXSGVJ
             Sd hémorragique grave, iso-immunisation grave,
             convulsion, malformations foetales,
             'HWUHVVHUHVSLUDWRLUH«

Rôle du Médecin généraliste
‡   Information à toutes les femmes en âge de procréer
‡   Bonnes connaissances des atcds / conditions de vie / attente
    de la patiente et/ou du couple
‡   Souvent plus disponible pour informer, orienter et rassurer
    patiente par rapport autre professionnel (delai pour rdv gyneco
    +)

‡   44% des suivis de grossesse par des MG
‡   Suivi des grossesses par MG jusqu'à 7 mois (28 ± 32 SA)
‡   70 à 80 % des grossesses sont sans ou à faible risque

1ère Consultation entre 10 ± 15 SA
Motifs de consultations
        ‡     La patiente « sait » qu'elle est enceinte : test urinaire +
        ‡     Interrogation sur retard de regles
        ‡     Consultation pour asthénie, nausées, somnolence, tension et
              douleurs mammaires, troubles urinaires

Interrogation sur DDR et son désir de grossesse systématique
à chaque consultation +++

Désir de grossesse : désirée ? Acceptée ? Refusée *
* Ici seulement grossesse désirée traitée (non traités IVG, FCS, GEU)

‡   Age
‡
                       Interrogatoire
    Situation familiale et sociale
‡   Profession (pénibilité, temps de transport, mode déplacement)
‡   0RGHGHYLH 7DEDF$OFRROVWXSpILDQWVDOLPHQWDWLRQ«
‡   Atcds médicaux (diabète, HTA, épilepsie, néphropathie, SAPL,...)
‡   Atcds gynécologiques (IST dont salpingite, régularité cycle, DDR,
    «
‡   Atcds obstétricaux ( IVG, GEU, FCS, parité avec AVB ou
    césarienne)

               Detecter une situation à risque et adapter le
    suivi
               en fonction (Médecin généraliste / Sage-femme
    /                 Gynéco-obstétrique)

Datation de la grossesse

Terme théorique: DDR + 14 jours (début grossesse)
Datation échographique : mesure LCC entre 7 et 12 SA

     LCC       AGE
    (mm)       (SA)
      10        7
      16        8
      23        9
      32        10
      44        11
      56        12

Examen clinique
‡   Signes Sympathiques de grossesse : nausées, asthénie,
    VRPQROHQFHWHQVLRQHWVHQVLELOLWpPDPPDLUH«
‡   Poids et taille (calcul IMC), TA, inspection générale (etat veineux,
    ...)
‡   Examen seins ++ (au moins 1 fois au cours de la grossesse)
‡   Examen abdominal (cicatrices, Orifice herniaire, )
‡   Examen vulve/périné: rechercher condylomes, épisiotomie,
                      hémorroïdes...
‡   Examen spéculum : col violacé      glaire cervicale coagulée
                     recherche MTR, leucorhées pathologiques, ...
‡   FCV ++++ de dépistage si pas de FCV depuis 2 ans
‡   TV : taille utérus, ramollissement isthme utérus
       Recherche pathologie annexielle

Au terme de la 1ère Consultation

      ‡   Prescrire les examens paracliniques initiaux

      ‡   Informer la patiente / le couple sur le déroulement de
          grossesse

      ‡   Identifier les situations à risque

Examens paracliniques
Obligatoires : Sérologie rubéole, Toxoplasmose (2 déterminations ++)
              Sérologie syphilis, Gp/Rh, RAI
              Glycosurie et Albuminurie

Proposés :    Sérologie VHB, VHC, VIH (accord patiente)
              NFS, Electrophorese de l'Hb si origine africaine
              Echographie si doute terme théorique de la grossesse
              Dépistage de la T21 échographique entre 11 ± 14 SA
              (mesure clarté nucale et présence d'un risque si > 1/250)

              dosages des marqueurs sériques entre 14 ± 18 SA
              (hCG + Į)3RHVWULRO

              Caryotype foetal si age > 38 ans

A prévoir :   Echographie de Datation entre 11 et 13 SA + 6 jours

Information sur déroulement grossesse
‡       Déclaration de grossesse avant 15 SA (prestations maternité +++ )
‡       Terme grossesse = 41 SA
‡       Suivi grossesse : au minimum 1 cs / mois jusqu'à l'accouchement
‡       Congés maternité

     Grossesse                             Durée totale   Pré-natal   Post-natal
                                            (semaine)     (semaine)   (semaines)
    Unique        Assuré < 2 enfants à         16            6           10
                  charges ou nés viables
    Unique        Assuré •HQIDQWVj        26            8           18
                  charges ou nés viables
    Gémellaire                                 34            12          22

    Triple ou +                                46            24          22

‡       7 consultations pré-natales + 1 consultation post-natale
‡       8 séances de préparation à l'accouchement et parentalité

Conseils hygiéno - diététiques
‡   Sevrage Alcool et du tabac +++ (si besoin aide au sevrage)
‡   Pas d'automédication même pour les « petits maux »
‡   Maintien d'un activité sportive douce adaptée au terme grossesse
‡   Alimentation équilibrée, diversifiée:
        3 repas     1 à 2 colations (Ne pas manger « pour 2 » )
        Apport en Calcium +++, iode, vitamine C; acide folique
        Hydratation 1,5 à 2 L/j
‡   Information orale et écrite sur RHD de la toxoplasmose, Listériose,
    CMV
‡   Prise de poids pendant la grossesse
        500 g/mois au T1
        1 kg/ mois au T2                    soit 9-12kg pendant la
    grossesse
        2 kg/ mois au T3

Prévention toxoplasmose
Bien cuire la viande ou manger de la viande ayant été surgélée à -20 C
pendant 3 jours
Eviter les charcuteries fumées
Lavez les fruits/légumes avant de les consommer
Lavage soigneux des mains après manipulation viande, légume, plan de
travail
(YLWHUFRQWDFWDYHFOHVFKDWVHWOHXUOLWLqUH«

Prévention de la Listériose
Eviter les fromages à pâte molle, fromages bleus, la feta
Eviter les pâtés et charcuterie (sauf conserves)
Eviter poissons crus ou fumés, fruits de mer
Bien cuire les produits crus d'origine animale
Laver soigneusement les légumes crus
Préferer la charcuterie pré-HPEDOOHUVRXVYLGH MDPERQ«

Prévention infection CMV
Bien se laver les mains (après contact avec salive urine enfant ++)
Eviter le contact avec des enfants avec eruption suspect

Supplémentations systématiques
‡     acide folique jusqu'à 8 SA
            0,4 mg/jr pour patiente sans atcds particuliers
            5 mg/jr pour patiente à risque éléves
(atcds anomalie fermeture tube neural, ttt épileptique, alcool, tabac, grossesse multiple)

‡     Sel enrichi en iode (retard dvt psycho-moteur chez l'enfant ++)

‡     Vitamine D à 28 SA
            1 dose unique de 100 000 UI (hypocalcémie néonatale)

‡     Vitamine K (maladie hémorragique du nouveau né)
            Patiente tttée par inducteur enzymatique
            De 36 SA jusqu'à l'accouchement

Supplémentations selon contexte
‡   Fer
    Apports recommandé 20 mg/jr
    Supplémentation si anémie ferriprive au 3ème Trimestre (Hb <
    11g/dL)

‡   Calcium
    Apports conseillés ~ 1g /jr
    Supplémentation systématique si carences / HTA gravidiqe

‡   Fluor
‡   Oligo-éléments
‡   Polyvitamines

Grossesse et médicaments

  Tout médicament peut avoir des répercussions sur la grossesse

Information de la patiente
Proscrire l'automédication même pour les « petits maux »
Prescription en fonction du stade de la grossesse et du bénéfice/risque

En cas de doute
       CRAT (www.lecrat.org)
       Guide des « médicaments et grossesse » de l'AFSSAPS

Quelques médicaments ...
Médicaments à activité tératogène
      ‡   Anticancéreux
      ‡   Anticoagulants coumariniques
      ‡   Valproate de sodium
      ‡   Thalidomide (et Distilbène)
      ‡   Produits radioactifs
      ‡   Isotrétinoïne: renforcement récent des mesures de
          prévention de la grossesse

Médicaments contre-indiqués
      ‡   Tétracyclines (anomalies dentaires)
      ‡   Aminosides (surdité)
      ‡   0pGLFDPHQWVFRQWHQDQWGHO¶LRGH G\VWK\URwGLHV

Résumés des consultations pendant
          la grossesse

A chaque consultation

  Rechercher des MTR, Leucorrhées suspectes, SFU
  Rechecher Mouvement actif foetal (à partir de 20 SA)
  Rechercher des contractions utérines

  Examen général : poids, TA, BU (leuco, prot, glycosurie)
  Mesure Hauteur utérine
  BDC foetal au doppler
  Examen au spéculum + TV

Cs          Echographie                Obligatoires                    Médicaments
 3 mois        T1 de datation                   Cf.                             Cf.
                  ~ 12 SA
 4 mois                                   Toxo si séro -
                    T2
 5 mois        morphologique              Toxo si séro -
                 ~ 22 SA
                                          Toxo si sero -
 6 mois                           Dépistage diabète gestationnel
                                   AgHbs, NFS, Rai si Rh ± ou
                                        atcds transfusion
                                           Toxo si séro -           Injection Ȗ-globuline anti-D
              T3 de croissance                                        5KRSK\ODFŠࢵJHQ,9
                                     2ème deter Gp / Rh / RAI
 7 mois           ~ 32 SA                                             Supplémentation vit. D
                                  Prévention allo-immunisation si
                                    Rh ± ou atcds transfusion

  8 mois                         PV dépistage Strepto B
(maternité)                      Cs anesthésie
                                 Début congé prénatal
  9 mois                         Si pas accouchement avant
(maternité)                      terme, donner RDV patiente pour
                                 41 SA

Principales complications de la
          grossesse

‡   Hypertension artérielle gravidique

‡   Diabète gestationnel

‡   Infections

HTA gravidique (dès 20 SA)
Définition: PAS •PP+JHWRX3$'•PP+JVDQVSURWpLQXULH
Prévalence: 6 ± 8 % des grossesses (la + frequente des complications ++)
Complications :            Chez la mère                 Chez le foetus
                          Pré-eclampsie           Souffrance foetale chronique
                            Eclampsie               Souffrance foetale aiguë
                     Hematome rétro-placentaire              MFIU
                        HELLP Syndrome                    Prématurité
                        Tb coagulation ...

Diagnostic: anamnèse     FpSKDOpHV20,GOpSLJDVWULTXHV«

             Mesure TA et BU systématique à chaque consultation

Prise en charge : Suivi de niveau B (éclampsie ++)
                   Protéinurie > 3,5 g/L
                   Bio: NFS, Uricémie, LDH, Schizocytes, BHC
Prévention: Supplément Calcium chez patiente à riques

Diabète gestationnel                          (24- 28 SA)
Définition: Tb de la tolérance au glucose
Prévalence du diabète entre 1 ± 14 % en fonction type de test de dépistage
Complication
                    maternelles             Foetales             Néonatales
                                        Macrosomie foetale      Hypoglycémie
               Risque HTA gravidique       Hydramnios         Détresse respi sur
                       MAP                    MFIU             maladie des mb
                   Infections ++               MAP                 hyalines
               Hemorragie délivrance   Dystocie des épaules    Cardiomyopathie
                  Endométrite post              ...           Mortalité néonatale
                      partum                                           ....

Diagnostic: Dépistage entre 24 ± 28 SA ou dès début grossesse si FDR
OMS: Test G0 G75 = Ingestion 75g glucose PO à jeûn
                     Mesure glycémie à H2, si > 1,40g/L alors diabète gesta
Prise en charge: Suivi de niveau A2
                 Règles hygiéno-diététiques (1600-2000 Kcal/jr)
                 Suivi B : Insulinothérapie si échec

Infections
   Toute fièvre chez une femme enceinte est une listériose
                 jusqu'à preuve du contraire

Infection urinaire (cf. Prise en charge infections urinaire ± Malory)
Listériose
Toxoplasmose
Rubéole
Herpès génital
Hépatite B aiguë
Infection VIH
Syphilis

Interrogatoire
‡   Notion de contage ? Voyage récent à l'étranger ?
‡   Caractérique fièvre ? Apparition , intensité, évolution
‡   Prise médicamenteuse ?
‡   Signes fonctionnels: urinaire, pulmonaire, génitaux, digestifs, neuro
‡   Statuts sérologique patiente (toxo, rubéole, hépatite, syphilis, VIH)
‡   Statut vaccinal patiente

‡   Présence MAF ? Contractions utérines ? Pertes liquidiennes ?

Examen clinique
Examen général
  Prise température tympanique / rectale
  Constantes: TA, FC

Examen clinique complet : cutané, ORL, Abdo et fosse lombaire
                           Aires ganglionnaires, cardio-pulmonaire

Examen gynéco-obstétrical
  Mesure HU, Palpation utérine (tonus utérin, MAF)
  Rechercher BDC au doppler
  Examen spéculum: écoulement LA ? MTR ? Cervico-YDJLQLWH"«
  TV: Rechercher modifications du col et segment inférieur (MAP ++)

Examens paracliniques
Bilan minimum
   BU    ECBU (si Bu +)
   Biologie : NFS, CRP
   Hémocultures avec recherche spécifique L. monocytogenes
   PV si leucorrhées anormales, perte LA, MAP

Bilan spécifique en fonction contexte clinique
   Sérologies : toxo, rubéole, CMV, VHB, VHC, parvovirus B19, VIH
   Frottis sanguins et goutte épaisse
   Echographie du col si suspicion MAP
   Imagerie si signe appel clinique (ex. échographie rénale)

Prise en charge
Suivi A1     Bactériurie asymptomatique
                  ATB adapté à Antibiogramme pendant 5 jours
                  ECBU contrôle à J8-J10
                  ECBU contrôle mensuel jusqu'à accouchement

             Cystite aiguë simple
                  ECBU avec Antibiogramme
                  ATB probabiliste (C3G 5jrs, Nitrofurantoïne 7 jrs)
                  ECBU contrôle à j8-J10
                  ECBU mensuel jusqu'à accouchement

Suivi A2     PNA gravidique
                 Hospitalisation (ambulatoire selon critères)
                 ATB probabiliste C3G      aminoside pdt 14jrs
                 Surveillance clinique et ECBU à J2 debut ttt
                 ECBU contrôle à J10 et mensuels

Suivi B      Toxoplasmose, Rubéole, CMV, Herpes génital,
             parvovirus B19, VHB, VHC, VHA, VIH, Syphilis,
             Listériose

Problèmes courants liés à la grossesse

   ‡   Saignements

   ‡   Nausées et vomissements

   ‡   Lombalgies et douleurs hypogatriques

   ‡   Pyrosis et trouble gastrique

   ‡   Constipations

   ‡   Hémorroïdes

Metrorragies

MTR survenant chez 20% des grossesse au cours des 20 premières SA

Le plus souvent évolution naturelle de la grossessse

Objectifs du MG = Exclure les situations d'urgences (FCS, GEU)
                              Echographie pelvienne en URGENCE

Prise en Charge: Repos et alitement
                     Suivi A2 ou B si MTR survenant après 16 SA
  (hemorragie 2ème trimestre, décollment placentaire, dilatation cervicale, HRP, PP ..)

Nausées et Vomissements
Très fréquente au 1er trimestre ++
Diagnostic: Début à partir 4 ± 7 SA et durent jusqu'à 14 SA
            Signes associés: asthénie, anorexie, perte de poids

Complications: hyperemesis gravidarum
Prise en charge: RHD avec alimentation en petite quantité , bonne
                  +\GUDWDWLRQUHSRV«
                  TTT médicamenteux si signes persistants
                          Anti-histaminique H1 (promethazine)
                          Vit B6 (pyridoxine)
                  Si trouble persistant malgrès traitement suivi A2 ou B

Lombalgies et douleurs hypogastriques

Survient chez 35 ± 60 % des femmes enceintes (entre M5 et M7 ++)

Prise en charges: Natation, massage, école du dos
                 TTT anti-spasmodique pour douleurs ligamentaires

Pyrosis et Tb gastrique
Très fréquent au cours du 3ème Trimestre ++

Prise en Charge: RHD avec alimentation en petite quantité, alimentation
                   peu Grasse, port de vêtements amples, éviter de
                   s'allonger juste après le repas, éviter l'expostion
           tabagique, éviter alcool / thé fort / café,

                 TTT anti-acides si persistance des symptomes

Constipations / Hemorroïdes
Constipation = Conséquence d'un mobilité intestinale réduite
Prise en charge : alimentation riche en fibres ++

Hémorroïdes
Survient chez 8% des femmes enceintesau cours du 3ème trimestre
Prise en charge : Alimentation riche en fibres, TTT locaux
                 TTT chirugical (incision + excision) si formes extrèmes

FIN ....