Techniques avec agrafeuse transanale - des hémorroïdes au prolapsus rectal
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Techniques avec agrafeuse transanale –
des hémorroïdes au prolapsus rectal
Christian Gingerta, Katja Wolffa, Lukas Martia, Franc H. Hetzerb
normalement pas dangereuses mais amputent la qualité
de vie par des symptômes tels qu’incontinence des selles,
Quintessence
prurit important, saignements récidivants, douleur ou
P Les interventions avec agrafeuse transanale sont des opérations éta sensation de corps étranger. Ces symptômes peuvent par
blies et simples. fois aller jusqu’à l’incapacité de travail.
Les hémorroïdes sont subdivisées en 4 stades en fonction
P En raison de leur invasion minime les interventions avec agrafeuse
transanale présentent sur les interventions transabdominales les avan
de leur volume. Les hémorroïdes de stade 1 et 2 peuvent
tages d’une morbidité inférieure et d’une plus grande satisfaction des
souvent être traitées conservativement, par ex. par sup
patients.
positoires décongestionnants ou ligatures élastiques.
Celles des stades 2, 3 et 4 doivent souvent être opérées
P Une collaboration étroite avec les médecins traitants facilite au chirur pour obtenir une absence de symptômes à long terme.
gien la pose individuelle de l’indication. Les techniques d’hémorroïdectomie classiques (par ex.
MilliganMorgan, Ferguson) ont de bons résultats à long
terme avec absence de symptômes et de récidives.
Introduction Des douleurs peuvent cependant persister longtemps
après l’opération. C’est pour cette raison que des tech
De nouvelles interventions avec agrafeuse transanale niques moins traumatisantes ont été développées ces
se sont établies ces dernières années en chirurgie des dernières années, qui laissent nettement moins de dou
hémorroïdes et du plancher pelvien. leurs postopératoires. Une est la ligature des artères
Lors des examens préopératoires une étroite collabo hémorroïdaires (LAH) et une autre l’hémorroïdopexie
ration interdisciplinaire entre médecin traitant, chirur selon Longo. Toutes deux peuvent être effectuées lors
gien et dans certains cas autres spécialistes, gynéco d’une brève hospitalisation. Nous avons maintenant les
logue et urologue, est nécessaire. premiers résultats de la LAH et les récidives sont de
Nous voyons surtout la nécessité de cette interdisci l’ordre de 10–20%. Elle est depuis peu complétée par
plinarité dans la pose de l’indication chez des patients un raccourcissement rectoanal (RRA). Nous n’avons
âgés, qui en raison de leurs comorbidités, de l’associa encore aucun résultat à long terme pour la technique
tion constipation et incontinence et éventuellement de mixte RRA/LAH. Les points positifs semblent être que
leurs problèmes de compliance, doivent faire l’objet nous pouvons la répéter presque aussi souvent que
d’un examen approfondi avant une éventuelle interven nécessaire et que les patients sont asymptomatiques ou
tion chirurgicale. presque après l’intervention.
Précisons cependant qu’un diagnostic préopératoire La technique de Longo a fait ses preuves depuis
plus poussé (par ex. défécographie dynamique par RM) quelques années et de grandes études nous ont appris
n’est nécessaire qu’en cas d’importante intervention que la proportion de récidives n’est que de 3–5%.
transanale. Il permet de mieux visualiser des anomalies Mais ces techniques n’interviennent qu’à la fin des stra
morphologiques complexes du plancher pelvien. Cet ar tégies thérapeutiques et ne peuvent à notre avis être
ticle présente un aperçu de deux pathologies proctolo pratiquées que pour des hémorroïdes de stade 2 à 3.
giques fréquentes et leurs traitements, de même que les Les médecins de premier recours peuvent utiliser d’abord
toutes nouvelles techniques avec agrafeuse transanale des traitements conservateurs tels que suppositoires ou
comme forme de traitement potentielle et leur évalua crèmes. L’étape suivante, pour des hémorroïdes de stades
tion critique. 1 et 2, est le recours à la ligature élastique. Après échec
des traitements conservateurs ou pour des hémorroïdes
Christian Gingert de stades plus élevés, il s’agit de rechercher avec le
Hémorroïdes chirurgien une technique adaptée à chaque patient indi
viduellement et d’en discuter les détails avec lui.
Dr F. Hetzer est
Les hémorroïdes sont des pathologies des shunts artério
consultant chez
Johnson & Johnson veineux (corps caverneux rectal), disposés circulairement
en Suisse, qui sous la muqueuse rectale et servant à la fermeture fine de
produisent des l’anus. L’incidence des hémorroïdes symptomatiques est a Departement Chirurgie, Kantonsspital St. Gallen
agrafeuses
très élevée. Une personne sur 2–6 souffrira de problèmes b Departement Operative Disziplinen, Chirurgische Klinik,
chirurgicales.
d’hémorroïdes au cours de son existence. Elles ne sont Kantonsspital, Spitäler Schaffhausen
Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article
à la page 488 ou sur Internet sous www.smf-cme.ch. Forum Med Suisse 2011;11(28–29):495–499 495
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Figure 1
Illustration schématique du
traitement avec agrafeuse
transanale d’un prolapsus
hémorroïdaire circulaire: le canal
anal est maintenu béant par
l’obturateur (A) de manière
à pouvoir refermer l’incision des
hémorroïdes autour de l’agra-
feuse (C) par une suture
en blague à tabac (B) avant de les
tirer dans la chambre de
l’agrafeuse (© Johnson &
Johnson Medical GmbH Ethicon
Endo-Surgery, reproduction avec
permission).
Hémorrhoïdopexie à l’agrafeuse et souvent. Cette technique a un très bon résultat dans
de très nombreuses études et a donc été recommandée
Présentons maintenant cette technique de plus près. comme méthode efficace de traitement des prolapsus
Antonio Longo, proctologue de Palerme ayant donné hémorroïdaires. Quelque 5% seulement des patients
son nom à cette opération, a présenté la technique avec ainsi opérés se plaignent de problèmes d’hémorroïdes
agrafeuse pour le traitement des hémorroïdes au début à 5 ans. Le résultat postopératoire sur des hémorroïdes
des années 1990 au 6e congrès mondial de chirurgie de stade 4 (prolapsus très important ne pouvant être
endoscopique à Bologne [1]. corrigé chez le patient éveillé) est un peu moins bon que
L’hémorroïdopexie à l’agrafeuse (HA) consiste à saisir celui de l’opération fermée ou ouverte des hémorroïdes
les hémorroïdes dans la tête de l’agrafeuse et à les (Ferguson ou MilliganMorgan). Quoiqu’il en soit avec
réséquer par voie endorectale (fig. 1 x). Le prolapsus la technique de l’agrafeuse, correctement pratiquée
est ainsi corrigé et la muqueuse refixée à la paroi rec après indication bien réfléchie, les complications telles
tale par agrafes, ce qui fait que le canal anal prolabé est qu’hémorragies (7,9%), infections (1,0%), douleurs
tiré vers le haut. Cette technique est également appelée chroniques (3,4%) et sténoses de la suture par agrafes
«lifting anal» (fig. 2 x). (0,5%) sont extrêmement rares.
Du point de vue scientifique pratiquement aucune autre Les coûts plus élevés de l’agrafeuse à usage unique sont
intervention chirurgicale n’a été présentée aussi à fond compensés par la morbidité plus faible, l’hospitalisa
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tion brève (même en ambulatoire) et la brève durée laparoscopie, de la plastie des releveurs antérieurs et
d’incapacité de travail. de la plastie de l’ampoule rectale. Ces techniques inva
sives établies depuis longtemps mises à part, la Stapled
Transanal Rectum Resection (STARR) est proposée pour
Syndrome obstructif de la défécation le traitement de ce syndrome [2]. Après le consilium
demandé par le médecin traitant, le chirurgien n’est
Stapled Transanal Rectum Resection (STARR) pas seul à devoir choisir entre ces options thérapeu
Une évolution logique de l’HA est l’utilisation d’une tiques. La discussion interdisciplinaire est recomman
agrafeuse transanale pour le traitement du syndrome dée ici aussi car il y a souvent plusieurs problèmes
obstructif de la défécation (SOD). Le SOD est secondaire chirurgicaux, gynécologiques et/ou urologiques. Le mé
à un prolapsus interne (intussusception) la plupart du decin traitant est le mieux à même d’apprécier la situa
temps associé à une rectocèle (fig. 3 x). Les symp tion personnelle et cognitive de ses patients. Tout cela
tômes en sont un blocage de l’exonération et une im joue un grand rôle dans le choix du meilleur traitement.
possibilité de vider complètement le rectum. La cause La technique STARR est une HA élargie dans laquelle
est surtout un affaissement du plancher pelvien, par ex. toute la paroi prolabée est réséquée, et pas seulement la
suite à des accouchements. Il touche la plupart du muqueuse et le prolapsus hémorroïdaire, comprenant
temps des patientes âgées, qui se plaignent de devoir morphologiquement une rectocèle et une intussusception
pousser, parfois de douleurs, de rester longtemps sur éventuelles. L’obstruction anatomique obstruant la lu
les toilettes, d’une exonération fécale incomplète et mière du rectum est levée, ce qui libère la défécation.
d’incontinence après avoir été à la selle. Il n’est pas Avant l’intervention, toute pathologie du plancher pel
rare qu’elles facilitent leur vidange rectale en compri vien, par ex. une entérocèle significative, doit être exclue
mant du doigt leur périnée ou la paroi postérieure de par défécographie conventionnelle ou par RM. Si l’image
leur vagin. A l’examen clinique et radiologique, nous rie confirme le prolapsus interne, une opération STARR
voyons un diverticule rectal (rectocèle) et une intussus peut être recommandée. 70–80% des patients peuvent
ception (prolapsus rectal interne) (fig. 3). Le prolapsus espérer une amélioration significative de leurs pro
interne bloque l’exonération fécale, les selles restent blèmes. Avec ces bons résultats cette technique a été pro
quasi coincées dans la rectocèle, ce qui explique l’exo posée comme option de traitement du SOD par le «Natio
nération incomplète. nal Institute for Health and Clinical Excellence» (NICE) en
Nous essayons d’abord d’aider ces patientes par Angleterre en 2007 [3]. Un quart environ des patients se
régime, tonification du plancher pelvien et laxatifs os plaignent après l’opération d’une symptomatologie d’ur
motiques. Si ces traitements échouent et si les patientes gence fécale, qui se normalisera après quelques semaines
continuent à souffrir, un traitement chirurgical est in ou mois. La symptomatologie peut être rapidement atté
diqué. Il s’agit notamment de la rectopexie ventrale par nuée par tonification du plancher pelvien et lopéramide
Figure 2
Illustration schématique du status
après traitement avec agrafeuse
transanale: les hémorroïdes ont
diminué de volume (A), la
muqueuse rectale est refixée à la
paroi et la muqueuse anale est
retendue (B) («lifting anal»)
(© Johnson & Johnson Medical
GmbH Ethicon Endo-Surgery,
reproduction avec permission).
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à faible dose (par ex. 2,5 ml de sirop/jour). Les critères roi rectale (STARR et Transtar). Qu’en estil maintenant
d’exclusion pour cette opération sont des problèmes du véritable prolapsus rectal, qui sort de l’anus et se
sphinctériens, colite, etc. C’est surtout avec une inconti voit surtout chez les patientes âgées ayant une sérieuse
nence des selles que l’opération STARR n’est à recom faiblesse de leur plancher pelvien?
mander qu’avec une extrême prudence car il est possible En collaboration avec Roland Scherer, coloproctologue
qu’elle s’aggrave en postopératoire [4]. à Berlin, notre groupe est parvenu à modifier la tech
nique Transtar pour pouvoir réséquer aussi simple
Stapled Transanal Rectum Resection ment que sûrement un prolapsus rectal externe (fig. 4
avec Contour Transtar (Transtar) et 5 x). Nous avons appelé cette technique «résection
L’agrafeuse Contour Transtar a été développée pour Perineal Stapled Prolapse» (PSP) [6]. Nos bonnes expé
rendre la technique STARR encore plus efficace et sûre. riences chez plus de 60 patients et celles de collègues
Il s’agit d’une agrafeuse courbée en demicercle. Elle suisses que nous avons formés ont confirmé que cette
permet de réséquer davantage de prolapsus rectal avec technique est peu invasive [7]. Nous avons également
un meilleur champ de vision. Nul ne peut affirmer à obtenu des résultats très positifs sur la continence post
l’heure qu’il est que cette technique Transtar améliore opératoire. Cette technique est particulièrement indi
les résultats de la chirurgie du SOD. Nos expériences quée chez les patients âgés, souvent multimorbides. Ses
ont montré qu’elle permet au moins de corriger les grands avantages sur les interventions transabdomi
symptômes aussi bien que la technique STARR conven nales sont la brève durée de l‘opération (env. 30 mi
tionnelle et que la qualité de vie des patients s’en trouve nutes) et la possibilité de pouvoir l’effectuer sous anes
significativement améliorée [4, 5]. Des anomalies très thésie épidurale.
volumineuses ont ainsi pu être réséquées plus simple Cette nouvelle technique d’agrafeuse, onéreuse, vat
ment techniquement. Mais nous devons encore en at elle s’imposer? Cela n’est pas qu’une question de coût
tendre les résultats à long terme. mais aussi de résultats à long terme. Il est vrai que les
premiers résultats sont optimistes. Mais cette technique
doit encore faire l’objet d’un examen critique. Avec
Perspectives? l’absence de résultats à long terme, surtout en ce qui
concerne les récidives, nous ne pouvons aujourd’hui
Résection Perineal Stapled Prolapse (PSP) pas dire l’importance que prendra la PSP parmi les
En résumé les techniques avec agrafeuse transanale techniques établies. Nous pensons cependant qu’avec
permettent de réséquer simplement le prolapsus de la son invasion minime surtout il s’agit d’une option thé
muqueuse rectale (HA) et le prolapsus interne de la pa rapeutique très prometteuse.
Figure 3
Illustration schématique d’une
intussusception (A) pouvant être
traitée par la technique de
«Stapled Transanal Rectal
Resection». Selon l’agrafeuse
utilisée c’est la technique STARR
ou Transtar (© Johnson &
Johnson Medical GmbH Ethicon
Endo-Surgery, reproduction avec
permission).
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Conclusion
En fonction de l’importance de la pathologie du plan
cher pelvien, le coloproctologue dispose actuellement
déjà de toute une série de techniques invasives établies,
dont certaines transabdominales, mais aussi de plus en
plus de techniques avec agrafeuse transanale. Avec les
brèves durées opératoires, les hospitalisations plus
courtes et les possibilités anesthésiques moins inva
sives, elles peuvent parfaitement être effectuées chez
des patients multimorbides.
Le résultat du traitement ne peut être optimal qu’en
étroite collaboration entre médecins traitants et spécia
listes, ce qui permet de proposer à chaque patient un
traitement sur mesure.
Correspondance:
(dès le 1er juillet 2011)
Dr Christian Gingert
Chirurgische Klinik
Kantonsspital Zug
CH-6340 Zug
christian.gingert@zgks.ch
Références
1 Longo A. Treatment of haemorrhoidal prolapse with a circular su
turing device: a new procedure. In: Proceedings of the 6th World
Congress of Endoscopic Surgery. Bologna, Italy: Monduzzi Publishing
Co; 1998. p. 777–84.
Figure 4
2 Longo A. Obstructed defaecation because of rectal pathologies. Novel
Cliché peropératoire d’une résection d’un Perineal Stapled Prolapse surgical treatment: stapled transanal resection (STARR). Proceedings
(PSP): le rectum largement extériorisé (A) a déjà été incisé à 3 et 9 h of the 14th Annual International Colorectal Disease Symposium,
en position gynécologique avec une agrafeuse linéaire Ft Lauerdale, FL, February 13th–15th, 2003.
(ligne traitillée). La lumière rectale est visible au centre (B). 3 NICE. Interventional Procedure Guidance 169: Stapled transanal rec
tal resection for obstructed defaecation syndrome. 2007. Available at
http://www.nice.org.uk/IPG169.
4 Wolff K, Marti L, Beutner U, Steffen T, Lange J, Hetzer FH. (2010)
Functional outcome and quality of life after stapled transanal rectum
resection for obstructed defecation syndrome. Dis Colon Rectum.
2010;53(6):881–8.
5 Lenisa L, Schwandner O, Stuto A, Jayne D, Pigot F, Tuech JJ, et al.
STARR with Contour® TranstarTM: Prospective Multicentre European
Study. Colorectal Dis. 2009;11:821–30.
6 Scherer R, Marti L, Hetzer FH. Perineal stapled prolapse resection: a
new procedure for external rectal prolapse. Dis Colon Rectum.
2008;51(11):1727–30.
7 Hetzer FH, Roushan AH, Wolff K, Borovicka J, Lange J, Marti L. Func
tional outcome after perineal stapled prolapse resection for rectal
prolapse. BMC Surg. 2010;10:9.
Figure 5
Cliché peropératoire d’une résection d’un Perineal Stapled Prolapse (PSP): avec une
agrafeuse courbe (B) il est possible de réséquer progressivement les parois rectales
ventrale et dorsale résultant de l’incision longitudinale du prolapsus rectal (A) séparément
à la base du prolapsus.
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