TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ LIMITE ÉTAT ACTUEL DES CONNAISSANCES - Pierre David, md psychiatre Institut Universitaire en santé mentale de Montréal ...
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ LIMITE
ÉTAT ACTUEL DES CONNAISSANCES
Pierre David, md psychiatre
Institut Universitaire en santé mentale
de Montréal (IUSMM)
Mardi le 15 mars 2016Conflits d’intérêts potentiels: aucun
Plan de la rencontre • Introduction • Révision du tableau clinique des troubles de la personnalité limite • Symptomatologie • Diagnostic différentiel • Nouvelles données sur le TPL • Évolution au fil des ans • Difficultés de réinsertion sociale • Impact sur la santé et la mortalité • Suicidalité et automutilation • L’historique des traitements • Traitement spécialisé intensif et long terme (1990-2015) • Le futur ?? : Traitement par étape en réseau et adapté aux besoins de la personne / stepped care
Introduction • Choix des thématiques • Objectifs: • Échange/transfert d’informations • Meilleure collaboration • Mobilisation • Fonctionnement de la soirée / période de questions
Tableau clinique du trouble de la personnalité limite
Retour sur la symptomatologie
1. Instabilité émotionnelle
▫ Instabilité affective, tout sauf plat !! = réactivité
Émotions changeantes, intenses et qui peuvent survenir
rapidement
▫ Sentiment fréquent et soutenu de colère
Difficulté à gérer la colèreRetour sur la symptomatologie
2. Instabilité interpersonnelle
▫ Efforts considérables afin d'éviter les rejets réels ou
imaginaires (peur de l'abandon)
▫ Relations interpersonnelles instables et intensesHiérarchie des relations interpersonnelles
conjoint
conjoint
collègue
collègue
Plus
impliqué
enfant Moins impliqué
enfant
Self
meilleur
meilleurami
ami
professeur
professeur
mère
mère
adapté de Bateman et FonagyHiérarchie des relations interpersonnelles
conjoint
collègue
Plus
impliqué
Moins impliqué
enfant
Self
meilleur ami
professeur
mère
adapté de Bateman et FonagyRetour sur la symptomatologie
3. Instabilité comportementale
▫ Impulsivité dommageable dans différents domaines : dépenses,
sexualité, drogue, alimentation, conduite automobile, jeux de
hasard,…
▫ Comportements suicidaires (gestes ou menaces) ou
automutilationRaisons / fonctions % selon
de l’automutilation étude
Pour ressentir une douleur physique 59%
ou pour diminuer la douleur psychique
Pour se punir d’être mauvais 49%
Pour contrôler ses émotions 39%
Pour exercer un contrôle 22%
Pour exprimer de la colère 22%
Pour ressentir quelque chose, pour surmonter «le 20%
détachement»
source: 1994, Sheare SL, Jrnal of mentalRetour sur la symptomatologie
4. Instabilité identitaire
▫ Diffusion de l'identité
(ne pas savoir qui on est, ce qu'on veut dans la vie, nos buts…)
▫ Sentiment de vide intérieur
5. Symptômes perceptuels
▫ Symptômes paranoïdes ou dissociatifs transitoires en situation
de stressStress
Vide intérieur
Sentiment ou détresse
d’abandon
Réaction de Agir impulsif ou geste
l’environnement automutilatoire
Instabilité
relationnelle
exacerbéeConcept de comorbidité
Trouble
Trouble anxieux dépressif
majeur
Bipolaire type II
SSPT
Schizotypique
Antisocial
TPL
256 façons (DSM5)
Narcissique
Évitant
HistrioniqueTrouble de la personnalité Maladie Affective Bipolaire
limite (TPL) (MAB)
Impulsivité Présente régulièrement Présente seulement lors des épisodes
de manie (Speedy – High…)
Affects de colère Très fréquents Rares ou non présents
Variations très fréquentes Habituellement d’humeur stable
Rare stabilité prolongée
Périodes très courtes de quelques Périodes prolongées de manie (High-
Variation des minutes à quelques heures Speedy) et parfois d’autres de
humeurs Parfois comparée à des dépression. Ces épisodes persistent
montagnes russes! pendant au moins 2 semaines et lors de
ses épisodes, l’humeur est très
différente de l’humeur habituelle
Variations des humeurs souvent Pas de stress relationnels spécifiques
associés à des stress /
événements relationnels
Relations Souvent instables Instabilités seulement durant les
(avec les autres) épisodes de manie ou de dépression
Automutilation / Souvent présents Rare / pas relié au diagnostic de MAB
Gestes suicidaires/
Vide intérieur
Médication Utilisation occasionnelle et le plus Nécessaire
15
souvent pour un temps limité
source: PTRP Drs David + BérubéTPL vs TDAH
TPL TDAH
AI
A I 2 A AA A AI AG2
1 2 A A
. 2 H 2 HA AG2 )D 2A AI D
( A 1 AI 2A 2A 2 1 A 2 A
, A I 2 A 'I1 A D A A
A 2A I2PTRP-IUSMM
Âge présumé du début du TPL
Groupe d’âge %
Adolescence (13-17 ans) 15%
Début de l’âge adulte (18-25 ans) 50%
Jeune adulte (26-30 ans) 25%
Adulte (31-49 ans) 10%
Pas une étude / selon expérience de GundersonLe diagnostic au fil du temps
• Mclean study of adult development (MSAD) (Zanarini)
Étude prospectives de 290 patients TPL ayant été hospitalisés au début
des années 90 et 72 autres patients avec d’autres diagnostics à II
suivi 2 - 4 – 6 - 8 - 10 ans
• Taux de rémission impressionnant de 15-20% à tous les 2 ans jusqu’à 88% de rémission
à 10 ans
• Ceux qui perdent le diagnostic ne le regagnent que rarement (6% de récidive)
• Les patients perdant le diagnostic de TPL ont aussi une amélioration notable de leurs
maladies à l’axe I
• Les patients sans rémission gardent des «scores» élevés aux échelles d’anxiété et de
dépression
• S’il y a abus de substance…peu d'amélioration
• Collaborative Longitudinal Personality Disorder study (CLPD)
Étude prospective 175 patients TPL (et autres tr. de la personnalité) et patients
avec une maladie affective unipolaire
• La rémission est toujours pour le TPL en premier jamais ou très rarement l'inversePrevalence of borderline personality disorder criteria
Gunderson, J. G. et al. Arch Gen Psychiatry 2011;68:827-837.
Copyright restrictions may apply.Évolution au fil du temps
Diagnostic de trouble
sévérité
Pas de diagnostic /seulement traits
temps 22Diagnostic remission (A) and diagnostic relapse (B) of major depressive disorder (MDD), other
personality disorders (OPD; either avoidant personality disorder [AVPD] or obsessive-compulsive
personality disorder [OCPD]), and borderline personality disorder (BPD)
Gunderson, J. G. et al. Arch Gen Psychiatry 2011;68:827-837.2000-2009 (INSPQ)
Le devenir des usagers avec TP
Pourquoi s’améliorent-ils ?
Maturation biologique
Apprentissage social
Support social et identité mieux définie
Évitement de relations intimes conflictuelles
Cependant…
9 % de suicide complétés
Plusieurs usagers TPL sont «améliorés» mais non « guéri » ou
peu satisfaits de leur vie !!
Le fonctionnement social (et occupationnel) reste souvent pauvre
Si abus de substance.. Il y a peu de rémission du TPL
Étude récente de Zanarini (2010)
50% se rétablissent partiellement après une évolution de 10
ans(travail, socialisation, intérêts, loisirs soins de santé)Réactivation/réinsertion: rationnel
From: Ten-Year Course of Borderline Personality Disorder: Psychopathology and Function From the
Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study
Arch Gen Psychiatry. 2011;68(8):827-837. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.37
Figure Legend:
Figure 4. Functional remission, defined as a Global Assessment of Functioning score greater than 70 sustained for 2 months.
Analyses were conducted using lifetest survival estimates. MDD indicates major depressive disorder; OPD, other personality
disorders; and BPD, borderline personality disorder.Des difficultés significatives en emploi ?
Aspects positifs Aspects négatifs
• Enthousiaste / dynamique • Instable dans leur
• Intelligent enthousiasme et implication
• Souvent beaucoup d’entregent • Instabilité relationnelle
• Bonne capacité à trouver et obtenir • Impulsivité
un emploi • Identité mal définie et insécurité
Difficultés spécifiques des TPL
Stratégies déficiente de gestion des stress
Difficultés à:
• Communiquer leurs besoins
• Mettre des limites
• Tolérer/gérer l’autorité et les critiques
• Identité mal définie et insécurité
Souvent sur-engagement au travail qui mène à l’épuisement ou au sentiment
d’être exploité
Confiance limité dans ses capacitésRéactivation/réinsertion: rationnel
↓ Estime de soi Ça ne va pas
Tristesse, colère
Ennui / Isolement
Pas d’organisation Crises, détresse
de vie Goût de rien faire
Désinvestissement
des activités de la vie
Ne rien faireDes difficultés significatives en emploi ? Ce qui favorise la réinsertion en emploi Activation / mobilisation de la personne Environnement stable et des tâches précises Rétroaction directe, constructive / validation des supérieurs / patrons Support au travail (psychologique, coach, amis…) Traitement concomitant du TPL ou sont ciblé la réduction des symptômes et la participation au travail… Collaboration entre l’employeur (qui doit démontrer une ouverture), l’équipe de soin, l’assureur (s’il y en a un!)
Proportion (%) des causes de décès, Québec, 2000-2009 (INSPQ)
Proportion (%) des causes de décès des personnes atteintes de troubles de la personnalité du groupe B, Québec, 2000-2009 (INSPQ)
Proportion (%) des causes de décès, Québec, 2000-2009 (INSPQ) Population générale Trouble de la personnalité
2000-2009 (INSPQ)
Évolution au fil du temps
Diagnostic de trouble
période à plus haut risque
sévérité
Pas de diagnostic /seulement traits
temps 35% chez Est-ce que
Trouble les TPL le TPL est Explication / raison
«primaire»
comorbide
dépression majeure 50 oui, le + rémission du trouble dépressif si rémission du
souvent TPL
bipolaire type 1 ? non ne répond pas au traitement pour TPL
bipolaire type 2 10 oui ? rémission du Bipolaire type 2 si rémission du
TPL
trouble panique 50 oui rémission si rémission du TPL
abus de substance 35 non sobriété aide beaucoup au traitement du TPL
trouble narcissique 15 oui ! réponse au traitement du TPL mais le
ou ? trouble narcissique s'améliore si le TPL
s'améliore
trouble alimentaire 20 ? non si anorexie sévère, ne peut profiter du
(anorexie) traitement pour les TPL
trouble alimentaire ? oui boulimie considérée comme un agir impulsif
(boulimie)
source: J. Gunderson modifiéSuicidalité et les troubles de la personnalité Quelques chiffres sur les gestes suicidaires: • 45-75% (65%) des TPL font une tentative de suicide • 3-10% (9%) complète un suicide • 4,7-33% des suicides complétés ont un TPL • 9-41% (25%) des tentatives de suicide le sont par des TPL • 50% des patients suicidaires avec plus de 3 visites à l'urgence sont des TPL Comment différencier des gestes d'allure parfois semblable ? • Automutilation • Menaces suicidaires ou gestes suicidaires impulsifs reliés à des difficultés interpersonnelles • Préoccupations chroniques pour le suicide • Geste suicidaire avec un haut potentiel de létalité
À quoi correspond un événement particulier ?
geste suicidaire impulsif
automutilation
ou réactionnel
idées chroniques
de suicide
geste suicidaire à haut
potentiel de léthalitéPTRP-IUSMM
Le traitement
survolLes traitements au fil des époques… Il n’y a pas d’interventions efficaces pour cette clientèle Les interventions psychiatriques peuvent même nuire (effet iatrogène) Ne donner le diagnostic de trouble de la personnalité limite qu'en dernier recours et ne pas offrir de traitement Traitement structuré long terme disponible pour les troubles sévères et persistants lorsque les ressources sont disponibles Coût élevé / disponibilité faible. Offre peu adaptée à plusieurs patients / personnes Clientèle incontournable / enjeux de santé publique Traitement par étape et adapté aux besoins (stepped care) Réinsertion sociale concomitante / travail – étude-bénévolat…
Des traitements efficaces ? • Plusieurs thérapies reconnues efficaces (études randomisées, répliquées..) • Bases théoriques différentes mais non contradictoires • Dialectical Behavior Therapy (DBT-TCD) M Linehan • Mentalization Base Therapy (MBT- TBM) P Fonagy, A Bateman • Transference Focused Psychotherapy (TFP-PFT) O Kernberg • Schema Focused Therapy (SFT- TFS) J Young • STEEPS N Blum • General Psychiatric Management (GPM) J Gunderson
Concensus
• Équipe coordonnée et structure de traitement cohérente
• Nécessité d’un cadre explicite, rôles clairs
• avec contrat thérapeutique
• arrêt des interventions ou réévaluation si engagement thérapeutique
non respecté
• Alliance, attentes et buts validés par l’usager
• Priorités établies par hiérarchie
• Approche mixte de validation et encouragement au changement
• L'amélioration doit être continue…sinon consultation et
réévaluation…
• Thérapeute actif
• Approche associant groupe et individuelDes traitements efficaces ?
• Accessibilité limitée
• Coût élevé des traitements et programmes mal financés
• Longues listes attentes dans la plupart des programmes
• Nécessité d’une implication soutenue du patient
• Thérapies très exigeantes
• Attrition importante (drop out)
• Modalité de groupe difficile à soutenir
• Plusieurs patients ne peuvent ou ne veulent pas s’impliquer
dans des traitements intensifs de longue durée
• Vie instable
• Opportunités de vivre différentes expériences incompatible avec la
thérapieInstabilité
Services intermittents
Sévérité
TempsDes traitements efficaces ? • Adaptation des thérapies classiques dans les dernières années vers des traitements intermittents et courts termes • Efficaces • Moins couteux • Plus accessibles dans des contextes cliniques différents • Suivi court terme ou par étape • Intervention précoce pour les ado et jeunes adultes (avec symptomatologie moins sévère) • D’une intervention intensive en crise jusqu’à la réhabilitation / réinsertion
Des services intermittents
Sévérité
Urgence / Centre de crise
Hôpital
Hôpital
de jour
Suivi externe
Suivi externe en 1ère ligne 2ème ligne
Et réseau communautaire
Intensité de l'intervention
47Les prochaines tendances…
Clientèle incontournable / enjeux de santé publique
Des traitements efficaces sont connus
Les balises des traitements efficaces sont connues
Suivi adapté en terme d’intensité de durée et d’objectifs restent à
structurer et à valider (stepped care)
• Intervention précoce et intervention court-terme
Plusieurs patients évoluent bien avec peu de traitement
• Les traitements intensifs et / ou à plus long terme doivent être réservés
aux patients qui présentes une sévérité significative et une capacité à
participer activement au traitement
La réinsertion sociale doit accompagner le traitement du trouble de la
personnalité : avec travail / étude / bénévolat…Enjeux de la reconnaissance du TPL
et du financement des services
puisque
Les troubles de la personnalité
sont à la psychiatrie
ce que la psychiatrie est
à la médecine…PTRP-IUSMM
Vous pouvez aussi lire
