Pharmacothérapie douleur neuropathique - Marc Parent, D.P.H., MSc, FOPQ 2020 - AWS
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Pharmacothérapie
douleur neuropathique
Marc Parent, D.P.H., MSc, FOPQ
2020
Ordre des Podiatres 2020, Marc
1
Parent
Co-analgésiques : Note • Le but de cette présentation est de donner une vision globale du traitement des douleurs neuropathiques. • Le podiatre ne peut pas prescrire les co-analgésiques présentés ici
Exemples de pathologies podiatriques – Douleur neuropathique • Neuropathie diabétique • Neuropathie périphérique • Zona et douleurs post-zostérienne • Névromes • Syndrome régional complexe douloureux • Compressions nerveuses locales • Plégies (post-AVC, SEP, etc.)
Opiacés • Les opiacés peuvent être utilisés • Efficacité variable et partielle • Considérés en 2 ie ou 3 ie ligne en raison des effets indésirables et du risque d’abus • Tapentadol: effet mixte opiacé et bloque recapture norépinéphrine.
Antidépresseurs tricycliques
• amitriptyline, imipramine
• nortriptyline, desipramine : Moins effet anticholinergiques et
sédation.
• Efficaces contre douleur continue, type brûlure ou dysesthésie
• Effets indésirables: bouche sèche, vision brouillée, rétention
urinaire, hypotension orthostatique et arythmies cardiaques.
• Débuter faible dose: 10 mg et titrer jusqu’à 75 ou 150 mg/jour.
• Début de l’effet lent
Fornasari D. Pain Ther (2017) 6 (Suppl 1):S25–S33
Macone A, Otis JAD. Semin Neurol 2018;38:644–653.Antidépresseurs tricycliques Tiré de Macone A, Otis JAD. Semin Neurol 2018;38:644–653.
Antidépresseurs deuxième génération • Inhibiteurs recapture sérotonine et norépinéphrine • Si Tricycliques non tolérés • Paroxetine (Paxil™): peu utilisé • Venlafaxine (Effexor ™): 75 à 225 mg par jour • Duloxetin (Cymbalta™): 30-60 mg par jour
Antidépresseurs deuxième génération Tiré de Macone A, Otis JAD. Semin Neurol 2018;38:644–653.
Anticonvulsivants
• Phenytoine (Dilantin™)
• Carbamazépine (Tegretol™)
• commencer à une dose de 100 mg, titrer progressivement par
100 mg tous les 3 à 7 jours jusqu’à 400-800 mg/jour
• Dose habituellement fixé par l’atteinte de concentrations
plasmatiques (Dosage)
• Suivi hématologique recommandé
• Début d’action lent
• De moins en moins utiliséAnticonvulsivants Tiré de Macone A, Otis JAD. Semin Neurol 2018;38:644–653.
Anticonvulsivants • Gabapentine (Neurontin ) et Pregabaline (Lyrica ) • Les plus populaires
Gabapentine et prégabaline Tiré de Macone A, Otis JAD. Semin Neurol 2018;38:644–653.
Autres options • Ketamine • Cannabinoides • Tapendadol • Traitement topique • Creme capsaicine (Zostrix ™) • Crème magistrale de amitriptyline, clonidine, ketamine, lidocaine
Questions ?
Formation podiatres
Analgésie aigue non
opiacée
Magalie Brousseau-Foley
Marc Parent
1Douleur aiguë versus douleur chronique
• Douleur aiguë :
• Symptômes
• Témoigne souvent d'un traumatisme
• Souvent utile.
• Accompagnée d'anxiété
• Analgésie au besoin: Traiter la douleur
• Douleurs chroniques :
• Douleur = maladie
• Durée > 3 mois
• Généralement inutile.
• Peut être accompagné de dépression
• Analgésie régulière: Prévenir la douleur
2Échelle visuelle analogue
La douleur est subjective…
PHL-1008, Marc Parent Pharmacien
3
2019Échelle multidimensionnelle
Échelle
numérique
Échelle
colorimétrique
Échelle
qualitative
PHL-1008, Marc Parent Pharmacien
4
2019Appli…Android seulement
Pain Rating ScalesPHL-1008, Marc Parent Pharmacien
6
2019Douleur référée
Dermatome
Douleurs aux pieds:
L4
L5
S1
PHL-1008, Marc Parent Pharmacien
7
2019Exemples de pathologies podiatriques – Douleur nociceptive aiguë • Contusions, hématomes, fractures • Fracture de stress • Plaies, lacérations aiguës et traumatismes aux ongles • Infections cutanées • Arthropathies inflammatoires en phase aiguë/exacerbée • Fasciite plantaire • Ischémie critique
Exemples de pathologies podiatriques – Douleur nociceptive chronique • Arthrose 1er AMTP, cheville, tarse, etc. • Tendinopathies, ténosynovites et bursites • Plaies chroniques • Arthropathies inflammatoires chronicisée
Recommandations générales dans le
traitement de la douleur
1. Favoriser l'utilisation d'analgésiques par voie orale.
2. L'administration des analgésiques doit être faite à
intervalles réguliers.
3. Les analgésiques doivent être prescrits en fonction de
l'intensité de la douleur est évaluée avec une échelle
objective.
4. La dose des médicaments doit être adaptée à chaque
individu.
5. Les analgésiques doivent être prescrits avec rigueur et une
attention aux détails
Can Fam Physician 2010;56:514-7 10Evaluation de l ’effet du médicament
• Dose: Quantité et moment
• Début action
• Durée action
• Efficacité perçue
• Effets secondaires
• Perception soulagement global
• Utilisation des PRN
11Objectif du traitement de la douleur
aigue
• Soulagement
• Sédation parfois souhaitable
• Prise au besoin
• Réduction des besoins anticipée à court terme
• Voie administration simple
• Co-analgésiques pour éviter l’utilisation d’opiacés
• La douleur résiduelle est souvent acceptable
• Perception de la douleur
12Objectif du traitement de la douleur
chronique
• Soulagement…si possible
• Sédation non souhaitable
• Prise analgésique régulière
• Prévention
• Éviter cercle vicieux: douleur →soulagement→douleur → attente →
anxiété →douleur.
• Favoriser analgésie longue action.
• Pas de réduction des besoins anticipée à court terme
• Co-analgésiques pour améliorer le soulagement
• La douleur résiduelle, selon l’intensité, est souvent difficile à
tolérer
• Difficile à accepter, dépression.
13Algorithme de traitement de la douleur
Opiacés
forte puissance
Opiacés de
faible puissance
+/- Co-analgésiques
AINS
Analgésiques mineurs
14Acétaminophène
• Mécanisme d’action peu connu:
• Effet central
• Inhibition synthèse prostaglandine centrale ?
• Augmentation du seuil de la douleur ?
Sachs CJ Am Fam Phys 2005; 71: 913-8
15Acétaminophène : Beau, bon, pas cher
• Dose analgésique: 325 à 1000 mg q4-6h
• Pédiatrie: 15 mg/Kg q4-6h (Max: 75 mg/Kg/jour)
• Dose maximale: 4 g/jour (USA suggestion 3g)
• Efficacité: 25-30% réduction de la douleur
• Effets indésirables:
• Bon profil d’innocuité
• Hépatotoxicité
• Pas d’effet anti-inflammatoire
• Pas d’augmentation du risque de saignement
• Possible interaction avec warfarin
• Peut être utilisé en association
• Réduit le besoin en opiacés
• Réduit le besoin d’analgésiques opiacés
• Ne pas sous-estimer.
• Mais méta-analyses ne démontre pas efficacité dans douleur arthrose.
1617 Sachs CJ Am Fam Physician 2005;71:913-18
Anti-inflammatoires non
stéroidiens
18Caractéristiques générales
• Bons analgésiques
• Plus intéressants dans les conditions inflammatoires
• Antipyrétique
• Profil de sécurité invitant à la prudence
• Lien dose- réponse peut être variable
• Famille mieux tolérée:
• Dérivés acide propionique.
19Mécanisme d’action
• Inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines
• Via inhibition de la Cyclooxygénase (COX)
• COX-1 :
• exprimée dans la plupart des tissus.
• régulation cellulaire
• cytoprotection gastrique,
• homéostasie vasculaire,
• agrégation plaquettaire
• fonction rénale
• COX-2 (effet anti-inflammatoire)
• habituellement indétectable dans la plupart des tissus ;
• expression augmentée dans états inflammatoires;
• stimuli : facteurs de croissance, interleukin-1.
• Expression COX-2 inhibée par les glucocorticoïdes: effet anti-inflammatoire des glucocorticoïdes
• Les AINS bloquent les 2 !
• Sauf Celecoxib
20Les produits
Dérivés acide Indole-acétiques Oxicam Dérivés Coxib
propioniques (Enol acétique) Acide fénamique
Ibuprofène Indomethacine Piroxicam Acide Celecoxib
(Motrin™ , Advil™, (Indocid™) (Feldene™)† méfénamique (Celebrex™)
etc (Ponstan™)†
Naproxène Sulindac Diflunisal Autres
(Naprosyn™ , (Clinoril™) (Dolobid™)†
Aleeve™)
Flurbiprofène Etodolac Meloxicam Acide
(Froben™)† (Mobicox™) tiaprofénique
(Surgam™ )
Ketoprofène Ketorolac Tenoxicam
(Orudis™) (Toradol™) (Mobiflex™ )†
Diclofenac
(Voltaren™)
Nabumetone
(Relafen) ™ 21
† Retiré du marché, générique disponibleEn cas d’allergie
• Changer de classe
• Attention aux cas d’allergie respiratoire
• Allergie croisée entre AAS ET AINS
• Risque d’allergie croisée
• Surtout si associé à:
• Asthme
• Polypes nasaux Risque accru
Allergie AAS
22Produits et doses recommandés
Dérivés acide propionique
Produit Dose
Ibuprofène (Motrin™, Advil™) 200 à 800 mg QID
Flurbiprofène 50-100 mg q4-6h max 300 mg/jour
B-QID
Max: 300 mg/jour
Ketoprofène 50-100 mg q4-6h (T-QID)
LA: 200 mg ID
Dose max: 300 mg/jour
Naproxène (Naprosyn™) 250 – 500 mg BID
(dose max.: 1500 mg /jour) (Cmax: 2-4h)
Naproxène sodique (Anaprox ™, Aleeve ™) 220-440 mg po BID
Début action plus rapide (Cmax 1-2h)
23Produits et doses recommandées
Dérivés Indole-acétiques
Produits Doses
Diclofénac (Voltaren™,) 25-50 mg B-TID (comp entériques)
Max: 200 mg/jour
SR: 75 mg/co: 1-2 co/jour
Voltaren rapide
Indométhacine (Indocid™) 25-50 mg po B-TID
Dose max: 100 mg/jour (200mg)
Goutte: 50 mg TID
Sulindac (Clinoril™) 150 à 200 mg ID-BID
Max: 400 mg/jour
24Produits et doses recommandées
Dérivés Oxicam
(Enol
Produits
acétique) Doses
Piroxicam (Feldene™) 10-20 mg ID
Meloxicam (Vétérinaire) 7,5-15 mg po ID
Autres
Celecoxib (Celebrex™) 100-200 mg po BID
Voir diapo
suivante…
25Coxib
• Inhibiteur sélectif COX-2
• Seul produit disponible sur le marché
• Celecoxib (Celebrex™)
• Pas d’effet antiplaquettaire
• Pas augmentation risque de saignement
• Interaction avec warfarine cependant
• Moins risque d’ulcère gastrique
• Risque cardiovasculaire ?
• Dose:
• 100 mg BID ou 200 mg ID jusqu’à 200 mg BID:
26Ibuprofène
• Facile d’accès: Vente libre
• Courbe dose-réponse linéaire
• 200-400 mg QID
• analgésiques > anti-inflammatoire
• 2400 à 3600 mg/jour ↑ effet anti-inflammatoire
• Vente libre
• Advil/Motrin 200 mg/comprimé.
• Advil Fort 400 mg/comprimé.
• Dose maximale en vente libre: 1200 mg/jour
27Mes suggestions pour les AINS
• Douleur légère de courte durée:
• Ibuprofène 400 mg (2 x 200 mg) q4-6h prn
• Anti-inflammatoire: 400-600 mg QID régulier
• Douleur légère-modérée durée intermédiaire
• Naproxène 375-500 mg BID
• Si intolérance/absence de réponse:
• Diclofénac 50 mg TID ou SR 75 mg BID
• Si anticoagulé: Celecoxib
28Effets indésirables principaux
• SGI:
• Dyspepsie, ulcération gastrique/duodénale, diarrhée.
• Exacerbation maladie inflammatoire de l’intestin
• Note importante: Les effets digestifs sont
• Effets systémiques liés à ↓ des PG cytoprotectrices >
• Effets irritants locaux.
• Cytoprotection peut être requise (Nous y reviendrons)
29Effets indésirables principaux
• Hématologie:
• Effet antiplaquettaire,
• augmentation du risque de saignement
• En association avec anticoagulants
• Augmentation du risque de saignement
• Exception: Celecoxib
30Effets indésirables principaux (suite)
• Néphrotoxicité:
• Insuffisance rénale
• Attention patients diabétiques, Maladie cardio-
vasculaire, dyslipidémie
• SCV:
• Rétention liquidienne, hypertension, décompensation de
l’insuffisance cardiaque.
• Dermato:
• réaction allergique cutanée
31Algorithme d’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), 32 Conseil du Médicament du Québec, Mars 2010
Effet ulcérogène
gastro-intestinal
33Cytoprotection gastro-
intestinale
Pour éviter que ça fasse plus mal…
34Généralités
• 25% des utilisateurs chroniques d’AINS vont développer un
ulcère dont 2-4% vont saigner ou perforer.
• 7000-10000 décès annuellement aux USA.
• RR 2,4
• Le but est de protéger un patient contre les effets
indésirables des AINS sur le risque d’ulcération
gastroduodénale.
• Pas de traiter une dyspepsie ou un reflux
gastrooesophagien.
35Risque modéré= 3 critères Algorithme d’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), 36 Conseil du Médicament du Québec, Mars 2010
Stratégies de cytoprotection
• Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
• Misoprotol (Cytotec ™)
• Note: Les anti-H2 ne sont pas efficaces pour la prophylaxie
chez les patients à risque.
• Protection contre ulcère duodénal mais pas contre ulcère
gastrique
37Misoprostol (Cytotec)
• 200 mcg QID
• Réduit incidence ulcère gastrique: 74%
• Réduit incidence ulcère duodénal 53%
• Soit efficacité comparable aux IPP
• Limitations:
• QID: observance
• Crampes abdominales
• Diarrhées
• Arthrotec ™ :
• diclofenac 50 mg + misoprotol 200 mcg 1 co B-TID
38Choix de traitement
Produit Teneur Posologie
Pantoprazole (Pantoloc) 40 mg DIE
Esoméprazole (Nexium) 40 mg DIE
Lansoprazole (Prevacid) 30 mg DIE
Rabeprazole (Pariet) 20 mg DIE
Oméprazole (Losec) 20 mg DIE
Misoprostol (Cytotec) 200 mg QID
39Note sur la cytoprotection
• Les cytoprotecteurs protègent contre les effets sur le tube
digestif supérieur.
• Estomac
• Duodénum
• Efficacité réduite si présence AAS.
• 50% des ulcères sous AINS peuvent être asymptomatiques.
40❶ ❷ Algorithme d’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), Conseil du Médicament du Québec, Mars 2010 41
Risque relatif d’événements vasculaires et
coronariens
NSAID Major vascular p Major coronary p
events events
rate ratio (95% rate ratio (95%
CI) CI)
Coxib 1.37 (1.14-1.66) 0.0009 1.76 (1.31-2.37) 0.0001
Diclofenac 1.41 (1.12-1.78) 0.0036 1.70 (1.19-2.41) 0.0032
Ibuprofen 1.44 (0.89-2.33) NS 2.22 (1.10-4.48) 0.0253
High-dose 0.93 (0.69-1.27) NS 0.84 (0.52-1.35) NS
naproxen
The Lancet 2013; May 30, online
42Risque rénal
• Les AINS sont à peu près équivalents pour le risque rénal.
• La fonction rénale devrait être évaluée
• Méthode: CKD-EPI ou Cockroft-Gault
• L’insuffisance rénale secondaire aux AINS s’installe
rapidement: quelques jours
• Contrôle de la fonction rénale peut être requis
43Algorithme d’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), 44 Conseil du Médicament du Québec, Mars 2010
Personnes âgées
• ≥ 75 ans
• Surtout si insuf. rénale ( < 30 ml/min ou < 59 ml/min),
• Préférer alternatives aux AINS >
• Analgésiques topiques > AINS topique >
• Celecoxib
ACR Recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologicx therapies in osteoarthritis of the hand, hip and knee.
45
Arthritis Care & Research 2012; 64:465–474Inhibition des prostaglandines rénales
Interactions
Perte de contrôle de TA:
bêtabloquants,
inhibiteurs de l'ECA,
diurétiques
Niveaux toxiques du méthotrexate en raison de l'excrétion
diminuée
Niveaux toxiques de lithium en raison de l'excrétion
diminuée
46Contre-indication
• Ulcère actif
• Maladie inflammatoire de l’intestin
• Insuffisance cardiaque classe III-IV
• Hypertension artérielle non contrôlée
47Indications
• Traitement de la douleur aigue
• Traitement de la douleur aigue associée à une condition
inflammatoire
• Trauma musculo-squelettique
• Lésion osseuse/périoste
• Crise aigue de goutte (1 er choix)
• Traitement 2 ie ligne arthrose
48Que faire si allergie/absence de réponse
?
• Changer de sous-classe pharmacologique
• Risque d’allergie croisée avec aspirine.
• Risque d’allergie à l’aspirine augmenté si:
• Polypes nasaux
• Asthme
49Surveillance clinique
• Prudent de procéder à
• Dosage de la créatinine 1 semaine après début si durée
traitement le justifie.
• Contrôle de la tension artérielle surtout pour un patient
hypertendu
50Cyclobenzaprine (Flexeril™)
• Produit dérivé des antidépresseurs tricycliques
• Effets anticholinergiques et sédatifs
• Action SNC sur fibres motrices alpha et gamma
• Produit libération immédiate
• Dose: 5 à 10 mg TID (souvent limité par effets secondaires)
• Doses inférieures : efficacité = ?
• Possibilité de dose de charge de 15 ou 30 mg en début de traitement (Oubliez ça…mal toléré)
• Réduire dose chez personne âgées
• Effets indésirables: somnolence, palpitation, bouche sèche, rétention urinaire, étourdissement,, céphalée,
sensation tête légère, dysgueusie, vision brouillée
• En général plutôt mal toléré qui entraine compromis sur la dose:
• Dose HS
UQTR PHL-1008, Marc Parent,
51
pharmacienMéthocarbamol (Robaxin™ et autres)
• Produit libération immédiate
• Dose: 750-1500 mg po QID
• Débuter 1500 mg pour 2 à 3 jours
• Pas ajustement de dose en insuffisance rénale
• Comprimés de 400 à 750 mg….
• Dépresseur SNC, sédatif, relaxant musculaire, effet analgésique, anticholinergique
• Effets indésirables:
• étourdissement, somnolence, céphalée, sensation tête légère, bouche sèche, rétention urinaire
• En général bien toléré
UQTR PHL-1008, Marc Parent,
52
pharmacienPréparations disponibles
• Robaxin
• 500 mg/co
• Robaxacet
• Acétaminophène 325 mg »+ méthocarbamol 400 mg
• Robaxacet Extra-Fort: Acetaminophène 500 mg + méthocarbamol 400 mg
• RobaxPlatine
• Ibuprofène 200 mg + Méthocarbamol 500 mg
• Robaxisal
• AAS 500 mg + méthocarbamol 400 mg
UQTR PHL-1008, Marc Parent,
53
pharmacienOrphénadrine (Norflex™)
• Dose: 100 mg po BID
• Effet analgésique, anticholinergique
• Effets indésirables: anti-cholinergique, No, V,
étourdissement, vision brouillée, bouche sèche,
palpitations, syncope
• En général bien toléré
UQTR PHL-1008, Marc Parent,
54
pharmacienQuestions ?
Indications des benzodiazépines en podiatrie
• Sédation périopératoire
• Sédation pré-intervention pour patient phobique/anxieux
• Sédation pré-intervention chez patient avec compréhension
limitée/collaboration mitigée
• Gestion des tremblements ou syndrome des jambes sans repos
lorsque patient doit être immobile pour une procédure
• Douleur locale aiguë du pied importante qui nuit au sommeil
(privilégier une analgésie adéquate et prudence si combiné avec
analgésique à potentiel sédatif!)
1Benzodiazépines recommandées pour
indications podiatriques
Produit Nom Début Durée Demi-vie (h) Dose adulte Dose
commercial d’action (min) d’action (mg/jr) équivalente
(mg)
alprazolam Xanax 15-30 + 6-27 0,75-4 1
clonazépam Rivotril 15-30 +++ 18-50 0,5-2 0,5
lorazépam* Ativan 15-30 ++ 10-20 1-10 2
oxazépam* Serax 30-60 ++ 5-20 30-120 30
*Éliminés par conjugaison plutôt qu’oxydation donc risque moins d’accumulation, à préférer chez les patients âgés.
2Benzodiazépines
Produits disponibles :
• Alprazolam (Xanax) 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 2 mg
• Bromazépam (Lectopam) 3 mg, 6 mg
• Chlordiazépoxide (Librium) 5 mg, 10 mg, 25 mg
• Diazépam (Valium) 2 mg, 5 mg, 10 mg
• Flurazépam (Dalmane) 15 mg, 30 mg
• Lorazépam (Ativan) 0,5 mg, 1 mg, 2 mg
• Oxazépam (Serax) 10 mg, 15 mg, 30 mg
• Témazépam (Restoril) 15 mg, 30 mg
3Divers anxiolytiques, sédatifs et hypnotiques
Produits disponibles :
• Buspirone (Buspar) 10 mg : Pas d’indication en podiatrie
• Prométhazine (Histantil) 25 mg, 50 mg, 25 mg/mL
• Anhistaminiques H1 sédatif, antiémétique, anticholinergique
• Non recommandé chez les < 6 ans
• Indications :
Allergies, prurit, urticaire : 10-12,5 mg QID Max 150 mg/jr
Nausées/vomissements :25 mg STAT + 1—25 mg q4-6h
Sédatif : 12,5-50 mg x 1 dose
4Divers anxiolytiques, sédatifs et hypnotiques
• Hydroxyzine (Atarax) 10 mg, 25 mg, 50 mg, 10 mg/5 mL :
• Antihistaminique H1
• Anticholinergique + risque allongement QT
• Sécuritaire en grossesse et en allaitement mais privilégier d’autres options
(cétirizine et loratadine)
• Indications en podiatrie :
Dermatite allergique/contact, prurit, urticaire, nausées/vomissements, sédatif :
Max 100 mg/jr fractionné QID (50 mg/jr chez personnes âgées)
2 mg/kg/jr fractionné TID-QID chez l’enfant
• Ajustement en IRC : ClCr < 60 mL/min utiliser 50% de la dose
• Ajustement en insuffisance hépatique : légère à modérée = réduire la dose/jr
de un tiers, sévère = éviter ce médicament
5Vous pouvez aussi lire
