Thérapie par pression négative en orthopédie : cas clinique - RQSP
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2016-03-10
Thérapie par pression
négative en orthopédie : cas
clinique
Martine Baron, conseillère en soins et
stomothérapeute ICS(C)
Regroupement québécois en soins de plaies
5e journée scientifique
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Conflit d’intérêt
Aucun conflit d’intérêt
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5e journée scientifique – 18 mars 2016
Objectifs
• Partager une expérience de soins liée à une
plaie orthopédique
• Démontrer l’importance d’une démarche de
soins en partenariat avec le patient
• Réfléchir sur l’impact personnel et social de la
personne soignée des orientations de soins
visées par les professionnels
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5e journée scientifique – 18 mars 2016
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Monsieur T.
• Homme de 52 ans
• ATCD : HTA, diabète type 2, DLP, obésité, résection sigmoïde en
2003 (diverticules perforés)
• Médication :
Olmesartan‐hydrochlorodiazine 12,5‐40 mg p.o. die
Atorvastatine 10 mg p.o. die
Metformine 850 mg p.o. bid
Diltiazem action prolongéTiazac 180mg p.o. die
AAS 80 mg p.o. die
• Vit seul
• Travail dans le domaine de la construction
‐ Visites régulières de chantiers
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Origine des plaies
18 juin 2015
• Accident de travail lors d’une visite de
chantier
Blessure par écrasement
‒ A reçu le coin d’un godet d’excavation 1500 livres sur le
pied droit
‒ Blessure à la cuisse gauche
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5e journée scientifique – 18 mars 2016
Consultation à l’urgence
Constats
• Pied droit
– Douleur et engourdissements
– Pouls fémoral, tibial et pédieux perceptibles, mais
diffus
– Orteils bien colorées
– Ecchymoses
• Trauma cuisse gauche
– Hématome et sensibilité
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Consultation à l’urgence (suite)
Résultats de l’examen radiologique
• Fractures
– Diaphyse moyenne du troisième métatarsien droit
avec angulation
– Double du 4e métatarsien droit avec angulation
– Métaphyse proximale du 4e métatarsien droit
« Crush injury » avec fracture complexe tarse
médian et 3‐4e métatarses droits
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Consultation à l’urgence (suite)
Interventions
• Attelle de soutien en fibre de verre
• Médication pour la douleur
– hydromorphone 1mg 1‐2 co q 4 heures prn
• Congé de l’hôpital avec consignes
– Demeurer à jeun
– Revenir le lendemain
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Le lendemain de l’accident…
19 juin 2015
• Douleur extrême non soulagée par la médication
• Syndrome compartimental
• Chirurgie
– Réduction des fractures
– Mise en place de tiges de type Kirschner
– Fasciotomies faces dorsale et latérale du pied
• Antibiothérapie en prophylaxie
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Le lendemain de l’accident(suite) …
Angiographie
– Occlusion artère tibiale
– Occlusion artère pédieuse
– Présence de collatérales qui prennent le relais
Objectif des soins et du traitement :
Préserver le pied
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5e journée scientifique – 18 mars 2016
Considérations liées à la cicatrisation
Relatives à la plaie Relative à la personne
• Présence de tissus Âge
nécrotiques État nutritionnel
• Traumatismes des tissus Maladies concomitantes : diabète,
• Œdème dyslipidémie, obésité hypertension
• Débit artériel et veineux Médication : HGO, antihypertenseurs
• Corps étrangers : matériel Aucune neuropathie aux membres
métallique inférieurs connue
Collaboration aux soins
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Traitement
• Aucune mise en charge pour trois mois
• Pansement post-op
– Interface non adhérente imprégnée de chlorhexidine
– Pansement sec die (selon Rx de l’orthopédiste)
• Aucune antibiothérapie requise
• Contrôle de la douleur
– Hydromorphone 1,0 à 1,5 mg s.c. q 4 heures + prn ou 1‐
2 mg po q 4 heures + prn
– Acétaminophène 500 mg 2 co q 6 hres régulier
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Évolution
22 juin 2015 → Consulta on en plas e
But : laisser se délimiter les zones nécrotiques ,
débrider puis effectuer la fermeture des plaies par
greffe cutanée
Monsieur demeure très optimiste face à l’évolution de
sa situation bien qu’il sache que les tissus de son pied
ont été en souffrance et qu’il y aura des séquelles
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Évolution (suite)
30 juin 2015 ‐ Début de la thérapie par pression négative
(TPN)
• Objectifs
– Stimuler la formation de tissu de granulation
– Maintenir le milieu humide
– Stimuler l’irrigation
• Pansement : tulle gras et mousse noire
• Paramètres de la thérapie
– 125 mm Hg, mode continu
3 juillet 2015 : débridement du pied
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Pertinence de la TPN
Recommandations de l’INESSS (2015)
• Cicatrisation qui ne progresse pas dans les délais
prévus malgré une prise en charge optimale
• Plaie demandant une approche complexe
• Fermeture chirurgicale ou chirurgie reconstructive
requise
• Perte tissulaire significative et plaie ne pouvant être
suturée
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Évolution
19 juillet 2015
• Lavage et débridement, amputation 2e orteil
MTP et ostéotomie distale 3e orteil
22 juillet 2015
• Apparition de nécrose humide 3e orteil
et à la face plantaire des 3e et 4e orteils
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Évolution
27 juillet 2015
• Opinion unanime plastie et orthopédie
amputation 3e et 4e rayon pied droit
• Perspective discutée avec monsieur
Choc pour le patient qui désire garder « le plus
possible » son pied, car il est actif
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Une décision partagée ?
Le patient partenaire :
«Oriente les préoccupations autour de
son projet de vie et prend part ainsi aux
décisions qui le concerne»
«Progressivement, habileté au cours de
son cheminement clinique, à faire des
choix santé et éclairés»
Extrait de : http://www.oiiq.org/sites/default/files/uploads/congres2012/img/Presentatoin_DumezLafreniere.pdf
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Évaluation
Avis de la physiatrie
Possibilité de conserver le premier orteil pour faciliter
l’autonomie et la pratique des activités, mais la
guérison risque d’être difficile
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Évolution (suite)
30 juillet 2015 (32 jours après l’accident)
• Culture de plaie per op.
– Plusieurs souches de staphylocoques
– Antibiothérapie débutée avec vancomycine
• TPN poursuivie avec gaze imprégnée de PHMB au site
des sutures
• Bonne évolution par la suite
17 août 2015
– Greffe cutanée
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Évolution
28 août 2015
• Monsieur T. est libéré de l’hôpital
• Transfert en centre de réadaptation
Objectifs du patient :
• Retourner au travail
• Recommencer le ski alpin
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La fin de l’histoire …
• Réflexion du patient
Heureux que l’équipe de soins ait respecté son choix
de tenter de conserver son premier orteil
• Les plaies sont maintenant fermées
• Monsieur est toujours en physiothérapie
À ce jour, il ne travaille pas et ne fait pas de ski mais
demeure optimiste…
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Références
Bryant, R. A. & Nix, D. P. (2012). Acute and chronic wounds: current management
concepts. 4th Éd. St-Louis, Missouri: Elsevier Mosby.
Dumez, V., & Lafrenière, S. (2012). Le virage patient partenaire: Un dialogue pour faire
équipe. Présentation au Congrès 2012 de l’Ordre des Infirmières et Infirmiers du
Québec [OIIQ],. Récupéré de
http://www.oiiq.org/sites/default/files/uploads/congres2012/img/Presentatoin_Dumez
Lafreniere.pdf
Institut national d’excellence en santé et en services sociaux [INESSS](2015). Vers une
utilisation optimale de la thérapie par pression négative pour le traitement des plaies
complexes. Recommandations pour la pratique. Extrait du rapport. Récupéré de
https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Traitement/INESSS_TPN
_Recommandations_pour_la_pratique.pdf
Sibbald, R. G., Orsted, H. L., Coutts, P. M., & Keast, D. H. (2006). Recommandations
des pratiques exemplaires pour la préparation du lit de la plaie : Mise à jour 2006.
Wound Care Canada, 4(1), 73-86.
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