Dédiée aux parcours complexes - Christelle VIALE

Dédiée aux parcours complexes
              Christelle VIALE

OBJECTIF 7: assurer des prises en charge
globales et personnalisées

…évoluer vers un accompagnement prenant
en considération l’ensemble des besoins de
la personne et des proches.

Action 7.2 : amplifier le suivi des populations
 fragiles, soit en étendant pour ces populations
 le rôle de l’équipe d’annonce à l’ensemble du
 parcours, soit en faisant intervenir d’autres
 personnels dédiés
( infirmiers de liaison ou de coordination)
 Action 7.3: permettre à chacun de disposer de
 programmes personnalisés de soins et de
 l’après- cancer prenant en compte l’ensemble
 de ses besoins.

Complexité médicale             Complexité psycho sociale

•Pathologie sévère                 •Age (> 75 ans)

•Plusieurs pathologies associées   •Isolement , vulnérabilité

•Traitements « invasifs » ou       •Précarité aggravée par la
plusieurs séquences de             maladie
traitements consécutives ou
concomitantes                      •Difficulté d’adaptation, non -
                                   compliance, déni, non
•Plusieurs référents médicaux      observance

•Plusieurs hospitalisations dans   •Situation de dépendance
l’année

•Détérioration de la qualité de
vie

L’IDECC prend en charge le patient à la
demande du médecin oncologue ou
hématologue.

Ou sur signalement des équipes soignantes

 Et toujours en accord avec le médecin
référent.

L’IDECC intervient auprès du patient et de
son entourage dès l’annonce du diagnostic et
durant toute la maladie.
Elle travaille en relation étroite et en
complémentarité avec les professionnels de
l’équipe interdisciplinaire d’oncologie.
Pour le patient elle est une personne
ressource , accessible et disponible.
Pour les équipes elle est une personne de
référence.

Évaluer

Informer – éduquer

Soutenir- accompagner

coordonner

permet d’effectuer un repérage des fragilités
sociales et des fragilités gériatriques
état des lieux de la situation personnelle du
patient.

Permet de détecter les problématiques spécifiques au
patient et ainsi de le diriger vers les professionnels
compétents (soins de support, service social …)

Permet de prendre contact avec les professionnels
intervenant ou devant intervenir auprès du
patient(médecin traitant, IDEL, pharmacie, laboratoire,
autre établissement…) + l’IDECC transmet ses
coordonnées .

Si nécessaire reprise explications du PPS, remise de
documents d’information (ex :pas de consultation
annonce infirmière )
               EVALUER     INFORMER

Appels téléphoniques au domicile du patient ou
consultations infirmières lors de passage dans
l’établissement pour une autre consultation.

Permet de faire le point sur les effets
secondaires des traitements, leur impact sur le
quotidien et la qualité de vie du patient.

Permet de détecter d’éventuels problèmes et
d’orienter le patient vers une prise en charge
adaptée(utilisation des ordonnances « au cas
ou », médecin traitant , urgences,
hospitalisation directe)
           SOUTENIR       ACCOMPAGNER

Pour les patients en situation adjuvante ou néo
adjuvante.
Permet de préparer « l’après cancer ».
Remise du PPAC : explication du rythme des
surveillances, des traitement à suivre(un exemplaire
pour médecin traitant)
Explication sur les effets secondaires possibles résiduels.
Détection des fragilités sociales (grille Inca).
Évocation des projets du patient.
Continuité des soins de support.
Disponibilité IDECC.
Remise d’une liste de contacts utiles intra et extra
établissement (soins de support, associations, activités
physiques, cures thermales post cancer )

           EVALUER INFORMER ACCOMPAGNER

Si possible contact avec le patient avant sa
sortie : permet une évaluation de
l’organisation en place au domicile (livraison
repas, aide ménagère…)
Vérification avec médecin référent des
ordonnances de sortie.
Si nécessaire contact avec les intervenants
du domicile (professionnels ou proches) pour
coordonner le retour.
Appels téléphoniques de suivi .

   EVALUER ACCOMPAGNER COORDONNER

Madame T.(1933 = 82 ans)
ATCD= ACFA sous avk
Cancer sein
1989(chirurgie, chimio, rxttt) reprise
chirurgie +rxttt 1990
Rechute 2006 métastases pulmonaires
=>hormonothérapie
2015 évolution osseuse + pulmonaire +
carcinose + cérébrale =>rxttt+Xgéva+Avastin
Xéloda

09/2015 demande de PEC par équipe HDJ pour SMP
important + Mme semble perdue / rythme du ttt , bio,
cs + HTA quand HDJ (angoisse++)
=>1èrecs complexe IDECC : mari âgé +/- aidant, maison
étage , livraison repas, aide ménagère (nièce) 2h/
semaine, souhaite augmenter son temps d’aide mais
n’engage pas de démarches car trop compliquées pour
elle.
Actions=> « tri » dans ses ordonnances, pochette de
rangement, contact avec assistante sociale(dossier
ADPA), RDV avec la socio esthéticienne + crème / SMP
et organisation du suivi tél pour auto contrôle TA +
surveillance SMP + observance Xéloda, rappel bio et
consultations médicales
Contact avec IDEL
Contact avec médecin traitant = absent
09/2015 - 10/2015 arrêt Xéloda smp+++, reprise plus
tard à doses diminuées hospitalisation pour asthénie et
constipation

10/2015 sortie hospitalisation
Suivis réguliers tél IDECC
Lors d’un appel Mme de nouveau « perdue »/cs
médicale, très fatiguée => rappel 48h après =
toujours asthénie +++ , me semble essoufflée =
Mme confirme
Vu avec oncologue = hospitalisation « en direct»
(cadre hospit réservation chambre, allo amie,
allo taxi)
HOSPITALISATION = potentialisation problème
cardiaque = poussée insuffisance cardiaque/
Xéloda
Pendant hospitalisation mise à jour de le fiche
1ère cs complexe avec identification personne
ressource = nièce

01/2016: Appel de Mme suite à une
consultation d’oncologie de sortie
d’hospitalisation (IDECC pas prévenue du rad)
De nouveau perdue avec ordonnances ( une
manuscrite)
=>j’envoie Mme à la pharmacie, je contacte
le pharmacien et IDEL = résolution problème
Traitement = hormonothérapie + Xgéva,
préparation pilulier IDEL

De 02/2016 à 07/2016 :Toujours suivis tél +
présence IDECC lors de cs de suivi oncologue
(vient toujours seule)
Problème récurrent d’organisation des
ordonnances et RDV, mélange avec factures
perso et avis d’imposition…
Compte rendu des consultations à nièce
(personne de confiance) avec accord de Mme.
Appel IDEL pour faire le point (message)
Appel médecin traitant (absent)
06/2016 reprise chimio iv, IDECC absente lors de
cs médicale, cs annonce IDE téléphonique +
rencontre en HDJ.
Problèmes de transit nécessitant une
hospitalisation (fécalome)
RAD fin juillet

Fin 07/2016: Toujours suivi tél
AEG, chutes, douleurs dentaires (arrêt Xgéva)
Confirmation par IDEL de l’AEG
Proposition du médecin oncologue
d’hospitalisation
Organisation hospitalisation 48h plus tard car
RDV dentiste
Appel dentiste pour informer du traitement
Xgéva (risque nécrose mâchoire)
Hospitalisation 1 semaine
RAD début 08/2016

VACANCES IDECC retour fin 08/2016
Tél de suivi RAD
Besoin d’aide pour soins hygiène (douche non
sécurisée, problème d’équilibre, peur de
chute)=>IDEL pas possible, avec accord de Mme
et sa nièce je contacte association d’aide à la
personne + transmets coordonnées de la nièce
pour organisation rencontre à domicile.
MAIS appel de nièce qui signale que Mme aurai
stoppé son traitement diurétique et présente un
œdème du membre inférieur + fatigue +
essoufflement
=> j’appelle Mme qui confirme
RDV oncologue le lendemain =>prévoir
hospitalisation « en direct » à la suite.
HOSPITALISATION service médecine puis soins
palliatifs
Début 09/2016 décès de Mme

Médecin traitant

                    IDEL
              Kinésithérapeute

                         Associations (aide à la
                          personne, activité
                              physique…)

                                   Prestataire de
                                      service
                                       Autres
                                 établissements de
                                  soins(SSR, CH…)
    Chirurgien
    Oncologue
annonce infirmière
 Soins de support

                     IDECC

                   PATIENT

Mr Pesenti: « Que fait Christelle Viale au
Médipôle ? »

Audrey: « elle fait de l’accompagnement
personnalisé auprès des patients en situation
complexe »