TRAITEMENT CHIRURGICAL DES BRIDES CERVICALES POST BRÛLURE: À PROPOS DE 47 CAS
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Annals of Burns and Fire Disasters - Meditline - Pending Pubblications
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES BRIDES CERVICALES
POST BRÛLURE: À PROPOS DE 47 CAS
POST-BURN NECK CONTRACTURES: A 47-CASE SERIES
Mahrouch M.,* Atiqui O.E., Yafi I., Benlaassel O.A., Zinedine S., Geouatri M., Sahibi M., Amrani
M.D., Benchamkha Y.
Service de Chirurgie Reconstructrice, Plastique et Brûlé, CHU Mohammed VI, Marrakech, Maroc
RÉSUMÉ. Lorsqu’elles sont mal prises en charge, les brûlures profondes du cou entraînent souvent des ré-
tractions cervicales. Leur gravité est variable, allant de la simple bride verticale aux placards rétractiles ma-
jeurs. Elles ont un retentissement fonctionnel, esthétique et psychologique important. Le traitement
chirurgical doit être adapté à chaque patient, en fonction du type et de l’étendue de la rétraction, et doit ré-
pondre à plusieurs objectifs : restaurer l’angle cervico-mentonnier, redonner une mobilité du cou, rétablir
un aspect esthétique satisfaisant et permettre une réinsertion sociale. Au sein de notre structure, sur une pé-
riode de 8 ans (2012-2020), nous avons pris en charge 47 patients souffrant de rétractions cervicales secon-
daires à des brûlures. La moyenne d’âge était de 22 ans. Les brûlures par ébouillantement sont les plus
fréquentes chez l’enfant tandis que celles par flamme prédominaient chez l’adulte. La cicatrisation dirigée
avait été le traitement initial chez la majorité de nos patients (58%). Les brides cervicales modérées et sévères
(selon la classification d’Achauer) représentaient respectivement 30,6% et 38,8% des cas. Chez 94% de nos
patients, la bride entraînait un retentissement fonctionnel avec une limitation de l’extension du cou associée
à une déformation de l’angle cervico-mentonnier. Le traitement chirurgical a fait appel aux greffes cutanées
dans 67,3% des cas, aux plasties locales dans 24,5% des cas et aux lambeaux dans 8,2% des cas. À long
terme, les résultats fonctionnels et esthétiques sont jugés bons dans 83% des cas et moyens dans 8,5% des
cas, tandis que 8,5% nécessitent une reprise chirurgicale. Les plasties (Z, IC, VY…) et les lambeaux locaux,
avec ou sans expansion, sont indiqués devant des brides mineures. Dans le cas des brides sévères et majeures,
les auteurs sont divisés quant au choix entre greffes cutanées et lambeaux. La rééducation post opératoire
reste un pilier thérapeutique pour l’obtention de résultats satisfaisants.
Mots-clés : bride, brûlure, cou, plastie cutanée
SUMMARY. When their treatment is not optimal, deep cervical burns often develop retractions, ranging
between simple vertical retractions to major global ones. They generate functional, aesthetic and psycho-
logical sequelae. Surgical treatment, adapted to both the patient and the type of retraction, has several goals
including restoring the neck-chin angle, restoring a correct aesthetic aspect, and allowing social rehabili-
tation. In our unit, we managed 47 patients (mean age 22) with neck contractures over 8 years, from 2012-
2020. Scald is more frequent in children while flame burns prevail in adults. Most (58%) patients healed
spontaneously. Moderate and severe contractures (Achauer’s classification) accounted for 30.6 and 38.8%
respectively. In most (94%) patients, the contracture leads to a distortion of the neck-chin angle and limits
the extension of the neck. Surgery techniques were skin grafts (67.3%), local plasties (24.5%) and flaps
(8.2%). During the follow-up, results were considered as good in 83%, acceptable in 8.5%, while 8.5%
needed another surgery. Plasties (Z, IC, VY…) and local flaps (with or without skin expansions) are indicated
in minor contractures. Authors still debate on the best technique (graft or flap) for severe and major ones.
Post-operative rehabilitation is a cornerstone for good results.
Keywords: contracture, burn, neck, plastic surgery
___________
*
Auteur correspondant : El Mehdi Mahrouch, Service de Chirurgie Réparatrice, Plastique et Brûlés, CHU Mohammed VI, BP2360 Principal, Avenue Ibn Sina, Marrakech,
Maroc. Tél.: +212 659535579 ; email: mahrouch_elmehdi@hotmail.com
Manuscrit : soumis le 16/03/2021, accepté le 24/08/2021
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Introduction patients sont recueillis et analysés à l’aide du logiciel
Microsoft Excel.
Une bride rétractile est la conséquence d’une brû-
lure profonde située en zone de mobilité mal prise en
charge. Le cou est une région habituellement décou- Résultats
verte de l’organisme, doté d’une importante mobilité.
Le risque de rétraction y est majeur, notamment en rai- Profil épidémiologique
son de la présence du muscle peaucier du cou (pla- Au total, 47 dossiers de patients présentant des sé-
tysma). Immédiatement sous-cutané, il est très quelles de brûlures cervicales ont été colligés. La
sensible aux brûlures et se rétracte quasi systémati- moyenne d’âge est de 22 ans avec des extrêmes de 2
quement, entraînant des répercussions fonctionnelles, à 46 ans. La tranche d’âge de 10 à 20 ans est la plus
esthétiques et psychologiques pouvant être graves. touchée et représente 32% des patients. Il existe une
Ces rétractions retentissent directement sur la face, prédominance féminine, car 33 patients sur 47 sont des
notamment sur le menton et la région labiale infé- femmes soit un sex-ratio femmes/hommes de 2,3/1.
rieure où elles sont fréquemment responsables Nous avons observé que 60% de nos patients provien-
d’éversion avec incompétence labiale. La prise en nent de zones rurales contre 40% de milieu urbain.
charge précoce et adéquate de ces brûlures (excision-
greffe précoce, physiothérapie) permet de diminuer Mécanisme de la brûlure
l’incidence des rétractions. Cependant, dans les pays Les brûlures thermiques prédominent dans notre
en développement, la plupart des patients ne sont pas série avec 27 brûlures par ébouillantement (57,4%)
vus initialement en centre spécialisé et consultent à et 20 brûlures par flamme (42,5%). On constate que,
un stade où le placard rétractile est déjà installé. Le chez l’enfant, les brûlures par ébouillantement pré-
traitement chirurgical doit être adapté à chaque pa- dominent (85,7% des cas). Chez les adultes, ce sont
tient en fonction du type et de l’étendue de la rétrac- les brûlures par flamme qui sont le plus fréquentes
tion et doit répondre à plusieurs objectifs : rétablir la (62%). Chez plus d’un tiers de nos malades (36%),
mobilité du cou, redonner un aspect esthétique satis- la brûlure est ancienne, datant de 5 à 10 ans.
faisant de cette région découverte, redonner au pa-
tient une qualité de vie satisfaisante. Il fait appel aux Prise en charge initiale de la brûlure
greffes cutanées, aux plasties locales et aux lam- Le traitement initial n’était pas précisé chez 21,2 %
beaux. Il devra dans tous les cas respecter les deux (n=10) des patients tandis que 63% (n=30) d’entre eux
sous-unités esthétiques, horizontale et verticale, du ont bénéficié d’un traitement dans une structure sani-
cou. Quel que soit le traitement chirurgical réalisé, la taire (8 traités au sein de notre structure, 22 dans des
rééducation est indispensable pour obtenir un résultat centres hospitaliers régionaux ou en centre de santé).
final satisfaisant. Nous rapportons ici notre expé- Une automédication est retrouvée chez 7 patients, avec
rience concernant la prise en charge de 47 patients. la notion d’application de produits traditionnels. La
prise en charge initiale faisait appel soit à la cicatrisa-
tion dirigée par pansements chez 23 malades (48%),
Patients et méthodes soit à une greffe cutanée chez 24 patients (51%). Les
mesures de prévention par immobilisation en capacité
Étude rétrospective concernant 47 patients opérés cutanée maximale, pressothérapie et éviction solaire
au sein du service de chirurgie réparatrice et plastique n’ont été suivies que par 22% des patients et aucun pa-
du CHU Mohammed VI de Marrakech sur une durée tient n’a bénéficié d’excision-greffe précoce.
de 8 ans (entre juillet 2012 et juillet 2020), en raison
d’une bride cervicale survenue à la suite d’une brûlure Profil clinique
du cou, seule ou associée à d’autres brûlures. Le re- En se basant sur la classification de Vandenbus-
cueil des données épidémiologiques, les différentes sche, nous avons noté que 10 patients (21,2%) pré-
techniques de recouvrement ainsi que le devenir de ces sentaient une bride touchant un seul méridien du
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cou, 16 patients (34%) une bride touchant deux mé- patients), d’ectropion palpébral inférieur (2 patients)
ridiens et 21 patients (44,6%) une bride touchant les ou d’attraction du lobule de l’oreille (2 patients).
trois méridiens du cou à la fois.1 Une atteinte initiale
isolée du cou est retrouvée chez seulement 17%
(n=8) des patients. L’aspect de «cou plissé» est re-
trouvé chez 5 de nos patients, le «cou à colonne»
chez 4 malades et le «cou fusionné» chez 3 d’entre
eux (Tab. I, Fig. 1). Chez la plupart de nos patients
Tableau I - Classification de Vandenbussche
Classification de Vandenbussche Nombre de patients
Un méridien du cou 10 (21,2%)
Deux méridiens du cou 16 (34%)
Trois méridiens du cou 21 (44%)
Aspect de « Cou plissé » 5 (10,6%)
Aspect de symphyse mento-sternale 3 (6,3%)
Fig. 2 - Placard rétractile entraînant une éversion labiale inférieure
Prise en charge chirurgicale
Le délai entre la brûlure et la chirurgie était en
moyenne de 3,5 ans, expliquant l’installation de sé-
quelles majeures chez les patients. Chez 8 de nos pa-
tients, qui étaient des enfants, la prise en charge
chirurgicale a été réalisée en urgence, du fait du re-
tentissement du placard rétractile sur leur croissance.
La chirurgie a été réalisée sous anesthésie générale
(AG) chez 85,7% des patients. L’intubation a été
Fig. 1 - Aspects de brides selon la classification de Vandenbussche:
A) Un méridien, B) Deux méridiens, C) Trois méridiens, D) Cou
complexe chez 6 de nos malades qui présentait une
plissé, E) Symphyse mento-sternale ouverture buccale limitée. Nous avons pratiqué des
libérations-greffes cutanées pour 23 malades (48,9%
(93,9%), nous avons retrouvé un retentissement des patients, Figs. 3 et 4), dont 10 greffes de peau
fonctionnel avec une déformation de l’angle cervico- totale prélevée au niveau inguinal et 13 greffes de
mentonnier, ainsi qu’une limitation de l’extension peau semi-épaisse prélevée au niveau de la cuisse.
cervicale : pour 10 patients l’extension maximale est
de 95° à 110°; pour 22 d’entre eux elle est de 85° à
95° et pour 7 malades elle est inférieure à 85°. Chez
les huit patients restants, la bride est latérale, entraî-
nant une légère limitation des mouvements de rota-
tion et de latéroflexion de la tête. Un retentissement
facial du placard rétractile est trouvé chez 42,3% des
patients (n=20). Il s’agit d’éversion labiale inférieure Fig. 3 - Placard rétractile latéralisé du cou avec limitation d’extension.
(Fig. 2) chez 10 patients, d’attraction de la joue (8 Traitement par libération-greffe cutanée
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cutanéo-graisseux et la transposition permettent la
libération de la rétraction. Les plasties en IC sont
transposées soit depuis le tronc, soit depuis une peau
cervicale voisine saine, puis insérées dans l’incision
libératoire de la bride.
Fig. 4 - Placard rétractile sévère traité par libération/greffe de peau
semi-épaisse
L’expansion cutanée avec lambeau d’avancement de
peau saine (Fig. 5) a été utilisé chez 4 patients. Les
Fig. 6 - Bride
i rétractile linéaire traité
é par plastie en
Z Z
Suites post-opératoires et traitement adjuvant
Tous les patients opérés ont bénéficié d’une im-
Fig. 5 - Placard rétractile latéro-cervical traité par prothèse d’expansion
mobilisation cervicale par minerve mousse ou rigide
et lambeau d’avancement selon le traitement pendant un minimum de 6 mois.
Les malades ayant bénéficié de greffe cutanée sont
plasties cutanées ont concerné 16 patients (34%) : il mis sous topique cicatrisant en massage. Des vête-
s’agit de plastie en Z chez 10 patients (21,2%), plas- ments compressifs sont également prescrits après ci-
tie en trident chez 5 patients, et une plastie en IC. catrisation, afin de limiter l’apparition de séquelles
Les lambeaux, utilisés chez quatre patients, consis- hypertrophiques. Une rééducation stricte, avec mou-
taient en lambeau fascio-cutané cervical postérieur vements passifs et actifs, est effectuée chez tous nos
chez un patient, lambeau acromial chez un patient, patients après 10 jours post-opératoire.
et lambeau musculo-cutané de trapèze chez les deux
patients. L’expansion cutanée par prothèse gonfla- Évolution
ble, pour gain de peau, a été faite chez 4 malades. À court terme, 3 patients ont développé une in-
fection locale qui s’est accompagné de lyse de greffe
Technique chirurgicale et de lâchage de suture. Deux patients ont présenté
La libération des placards cicatriciels se fait à la une récidive à type de placard hypertrophique en rai-
lame froide, perpendiculairement à l’axe de la bride, son d’une mauvaise observance du traitement post-
2 travers de doigt sous le rebord mandibulaire. L’ex- opératoire et ont nécessité une reprise chirurgicale.
cision du tissu fibrosé, avec ouverture du platysma,
se fait aux ciseaux de Metzenbaum puis au bistouri
électrique jusqu’à un sous-sol sain, bien vascularisé. Discussion
La libération du cou est vérifiée en per-opératoire en
mobilisant le cou en extension. La greffe cutanée de Lorsqu’elles sont mal prises en charge, les brû-
peau totale est prélevée en fuseau dans la région in- lures profondes vont évoluer vers la rétraction, dont
guinale puis soigneusement dégraissée au ciseau les répercussions fonctionnelles, esthétiques et psy-
courbe. La fixation se fait en capacité cutanée maxi- chologiques peuvent être graves.1 L’atteinte prédo-
male, cou en extension, au fil résorbable fin, en pre- mine chez le sujet jeune, ce qui concorde avec
nant soin de mettre des points capitons et de notre série où 40% des patients sont âgés de moins
respecter les sous-unités horizontale et verticale du de 20 ans.2 Chez l’enfant, elle est à l’origine de sé-
cou. Les plasties locales, en Z (Fig. 6) ou en trident, quelles fonctionnelles par rétraction intrinsèque de
sont incisées selon l’axe de la bride, le décollement la zone brûlée, du défaut de croissance de la peau
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avec déformation des éléments sains (rétractions brides localisées.11 Elles ont été utilisées chez 16
extrinsèques) et de séquelles esthétiques altérant de nos patients. Huit des patients qui présentaient
les interactions sociales.3 Par ailleurs, la région cer- des brides avec jonction peau cicatricielle/peau
vicale antérieure additionne tous les facteurs favo- saine ont été traités par plastie en trident et 8 pa-
risant le développement des brides : concavité, tients par plastie en Z pour des brides soulevant
finesse de la peau, grande mobilité, difficulté à deux plages de peaux saines. Devant un placard ré-
l’immobilisation, minceur de l’hypoderme en rap- tractile majeur, le traitement de choix est le débri-
port direct avec le platysma. Immédiatement sous- dement ou libération du placard associé à une
cutané, il est très sensible aux brûlures et se rétracte greffe cutanée. La greffe de peau totale, du fait de
quasi systématiquement.3,4 Les brides postérieures sa moindre rétraction, apporte les meilleurs résul-
sont peu rapportées dans la littérature. La série de tats fonctionnels et esthétiques, mais encore faut-il
Mimoun fait état d’un seul cas de bride postérieure que la perte de substance (PDS) résultant de la li-
sur 72 cas, tandis que Onah en rapporte quatre cas bération ne soit pas trop importante.12,13 Cela a été
(9,76%) dans une série de 41 patients.5,6 Dans notre le cas pour la majorité de nos malades (n=33) qui
série, nous avons observé que la majorité des brû- ont bénéficié de greffe cutanée, en majorité de peau
lures cervicales était associée à une brûlure de la mince car les PDS étaient importantes. L’excision
face ou du thorax et qu’elle n’était que rarement précoce représente le traitement idéal des brûlures
isolée. Dans la série de Nath, les brides isolées du cervicales profondes. Selon Mimoun, l’excision
cou ne sont retrouvées que dans 8% des cas (série greffe précoce (EGP) réduit de moitié la durée
de 37 cas), tandis que l’atteinte de la face et du tho- d’épidermisation par rapport au traitement local
rax étaient associées dans 84% et 62% des cas res- seul.14 Celle-ci est généralement obtenue entre dix
pectivement.7 Les rétractions cervicales retentissent jours et deux semaines après l’EGP. Le recours aux
directement sur la face, notamment sur le menton lambeaux à distance peut être réservé aux cas
et la région labiale inférieure. Ces lésions ont été d’échecs ou de difficultés de réalisation de la libé-
retrouvées chez 44,9% des patients de notre série, ration-greffe (manque de sites donneurs de greffes),
l’éversion labiale inférieure étant la plus fréquente ainsi qu’aux patients peu observant quant au port
(30,6% des cas). Les rétractions les plus impor- de la minerve.
tantes peuvent créer des rétractions jugales et pal-
pébrales inférieures, responsables d’ectropions
extrinsèques parfois spectaculaires. Dans les cas Conclusion
graves, la région mandibulaire vient au contact de
la fourchette sternale et l’évolution de la rétraction Le cou est une région à haut risque de dévelop-
aboutit à une fusion mento-sternale, retrouvée chez pement de rétractions, en raison de la présence
6,1% des patients de notre série.8,9 Le traitement d’une peau fine, du platysma directement sous-cu-
chirurgical des rétractions cervicales doit respecter tané, d’un hypoderme mince, et d’une difficulté
des principes fondamentaux. Le premier est celui d’immobilisation. Au stade de brides cervicales
de la restauration de l’angle cervico-mentonnier : constituées, le choix thérapeutique va dépendre de
il est de 90 à 120° en position neutre, son sommet la qualité et de la quantité du tissu cutané sain dis-
étant constitué par l’os hyoïde. Il délimite ainsi les ponible au niveau du cou. La greffe cutanée donne
deux unités esthétiques et fonctionnelles du cou : de bons résultats à distance lorsque les mesures
l’unité sous-mentale au-dessus de l’os hyoïde (dite post-opératoires de prévention sont bien suivies.
«unité horizontale» du cou) et l’unité cervicale an- Les plasties locales constituent une solution simple
térieure en-dessous (dite «unité verticale»).2,10 Le et efficace permettant de traiter des brides simples
deuxième principe est de «surévaluer» l’apport cu- localisées. Ce traitement doit obligatoirement être
tané nécessaire, car l’évaluation «spontanée» est associé à un programme de rééducation adapté, afin
souvent trop basse. Selon la littérature, les plasties d’assurer la pérennité des résultats fonctionnels et
locales représentent le traitement de choix des esthétiques.
5Annals of Burns and Fire Disasters - Meditline - Pending Pubblications
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8 Chafiki N, Fassi Fihri J, Boukind EH: Séquelles de brûlures au
Centre Hospitalier Universitaire Ibn Rochd de Casablanca:
Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt.
aspects épidémiologiques-cliniques. Ann Burns Fire Disasters,
20: 13-9, 2007.
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