Traitement du diabète de type 2 - Actualisation des recommandations ANAES et AFSSAPS - Novembre 2006

Traitement du diabète de type 2

„   Actualisation des recommandations
„   ANAES et AFSSAPS – Novembre 2006

Objectifs idéaux du traitement du diabète de
    type 2
La prévention et le traitement de la
microangiopathie et de la macroangiopathie
diabétiques reposent sur :
9Des mesures hygiéno-diététiques, l’exercice physique, une perte
de poids et l’arrêt du tabac (Reco de grade C)

9La recherche de la normalisation glycémique définie par
une HbA1c inférieure à 6,5% (Reco de grade B).

9 Une prise en charge précoce et stricte des cofacteurs de
risque :
     9   Pression Artérielle : contrôle tensionnel strict < 130/80
         (Reco de grade B)

Objectifs idéaux du traitement du diabète de
type 2
Lipides : cibles pour le LDL-cholestérol graduées selon un niveau
   de risque cardiovasculaire croissant :
    -   LDL-cholestérol < 1.9g/l n’est réservé qu’au petit nombre de patients
        sans autre facteur de risque additionnel , dépourvu de microangiopathie* et
        dont le diabète évolue depuis moins de 5 ans (Reco de grade B)
    -   LDL-cholestérol < 1.6 gl chez les autres patients présentant au plus un
        facteur de risque additionnel (Reco de grade B)
    -   LDL-cholestérol

ETAPES THERAPEUTIQUES

PASSAGE A L’INSULINE CHEZ DIABETIQUE TYPE 2
L’insulinothérapie de première intention : une seule injection d’une
insuline intermédiaire¹ ou d’un analogue lent²,

¾ Dose initiale faible, de 10 à 12 unités
¾ Auto surveillance glycémique avec dans tous les cas glycémie au réveil +
glycémie en fin d’après-midi en cas d’association d’un sulfamide
hypoglycémiant
¾ Objectif glycémique pour la glycémie au réveil : de 0.80 g/l à 1.20 g/l

¾ Information du patient sur la nécessité d’augmenter régulièrement la
dose d’insuline et que la dose permettant d’atteindre l’objectif dépasse
souvent 40 unités
¾ Augmentation de la dose tous les 2 ou 3 jours suivant l’insuline (2 J avec
la NPH et la Détémir et 3 J avec la Glargine)
¾ Accompagnement par une infirmière pour l’augmentation de la dose
chaque fois que nécessaire.
1 insuline INSULATARD®, insuline INSUMAN BASAL®, insuline UMULINE NPH®
2 insuline Détémir : insuline LEVEMIR® insuline Glargine : insuline LANTUS®

PASSAGE A L’INSULINE CHEZ
   DIABETIQUE TYPE 2

En cas d’échec, une insulinothérapie intensifiée
(2 à 4 injections par jour) doit être mise en
œuvre par exemple :
- 2 à 3 mélanges : Intermédiaire + Rapide ou +

Analogue rapide en pré-prandial (Accord professionnel).
- A ce stade, les insulinosécréteurs seront arrêtés.
- Par contre, la metformine peut être poursuivie, en

l’absence d’intolérance et de contre-indication, dans
l’objectif de limiter la prise de poids (grade B).

Facteurs de risque de maladie
coronaire, à prendre en compte chez
les sujets diabétiques.
ƒ Age : homme de 50 ans ou plus, femme de 60 ans ou plus,
ƒ Antécédents familiaux d’accident cardiovasculaire précoce :
         9  Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le
            père ou parent du premier degré de sexe masculin ; ou avant 65 ans
            chez la mère ou parent du premier degré de sexe féminin
         9   AVC précoce ( à 2 g/l
ƒ Présence d’une microalbuminurie > 30 mg/24 h.
ƒ Insuffisance rénale avec clairance < 60 ml/mn ou protéinurie > 300 mg/24h

Facteur protecteur
ƒ HDL-Cholestérol ≥ 0,60 g/l (1,6 mmol/l) : soustraire alors « un risque » au
score de niveau de risque

TRAITEMENT DYSLIPIDEMIE DANS LES SITUATIONS DE
PREVENTION CARDIOVASCULAIRE SECONDAIRE OU DE RISQUE
CARDIOVASCULAIRE EQUIVALENT A UNE PREVENTION
SECONDAIRE

1.   Patient avec antécédents cardiovasculaires :
         •    De maladie coronaire avérée
           Ou
         •    De maladie vasculaire avérée

2. Patient sans antécédents cardiovasculaires mais à haut risque
  cardiovasculaire défini par :
       •    Soit une atteinte rénale, elle-même définie par une
            albuminurie > 300 mg/24h ou par un débit de filtration
            glomérulaire < 60ml/mn
       •    Soit un diabète évoluant depuis plus de 10 ans et au moins
            deux autres facteurs de risque

TRAITEMENT DYSLIPIDEMIE DANS LES SITUATIONS DE
PREVENTION CARDIOVASCULAIRE SECONDAIRE OU DE RISQUE
CARDIOVASCULAIRE EQUIVALENT A UNE PREVENTION
SECONDAIRE

„ Introduire, quel que soit le niveau du LDL-cholestérol, une statine ayant
démontré une efficacité sur la réduction du risque de complication
ischémique (Atorvastatine, Simvastatine) (reco de grade A)

„  Les posologies respectives de ces deux statines dans les études HPS et
CARD sont de 40 mg pour la Simvastatine et de 10 mg pour
l’Atorvastatine.

„ Chez les patients diabétiques coronariens ou à risque cardiovasculaire
majeur présentant une intolérance aux statines ou une
hypertriglycéridémie exclusive (LDL-cholestérol < 1g/l et TG > 2 g/l) et un
HDL-cholestérol < 0,40 g/l ou bien encore une hypertriglycéridémie
importante (TG > 4 g/l), l’utilisation du gemfibrozil est possible.

TRAITEMENT DYSLIPIDEMIE DANS LES SITUATIONS DE
    PREVENTION CARDIOVASCULAIRE SECONDAIRE OU DE
    RISQUE CARDIOVASCULAIRE EQUIVALENT A UNE
    PREVENTION SECONDAIRE

L’administration de faibles doses d’aspirine (75
mg à 300 mg) est recommandée chez le
diabétique à haut risque cardiovasculaire en
prévention primaire (grade B) en association au
traitement hypolipémiant.

Conseil diététique dans le diabète de
   type 2
LES ALIMENTS A EVITER NE SONT PAS LES GLUCIDES MAIS LES
LIPIDES.
9 LA REDUCTION DES GRAISSES ALIMENTAIRES EST CRUCIALE
CHEZ LE DIABETIQUE.
9 Les règles diététiques doivent être suivies régulièrement et de
façon prolongée pour un bénéfice le plus souvent ignoré, parfois
flou et de toutes façons lointain :
OBSERVANCE AU LONG COURS MEDIOCRE
9Le conseil diététique chez un homme ou une femme qui pendant
des annèes a eu de mauvaises habitudes alimentaires doit être
réaliste.
9Le conseil diététique doit être individualisé.

9Le conseil diététique doit être familial.

9Le médecin doit éviter attitudes régulièrement inefficaces : le
laxisme débonnaire et l’autoritarisme sectaire.

DIABETE DE TYPE II

Conseils aux sujets obèses pour augmenter l’activité
physique dans la vie quotidienne

ƒMarcher est nécessaire pour contrôler votre poids,
ƒDéplacez-vous à pied : objectif 30 min minimum de marche
rapide par jour,
ƒMarchez lors de votre trajet pour vous rendre au travail ou dans
les magasins,
ƒSi vous utilisez le bus, descendez à un arrêt avant votre station,

ƒUtiliser les escaliers à la place de l’ascenseur ou des escaliers
mécaniques,
ƒEviter de rester assis, pendant des périodes prolongées,

ƒSi vous avez un jardin, passez plus de temps à y travailler,

ƒSi vous avez un chien, promenez-le souvent et plus longtemps.

DIABETE DE TYPE II
Le pied diabétique : Dépister le pied artériopathique

9   Claudication intermittente (inconstante)
9   Pied froid, pâle à l’élévation, cyanosé en déclive
9   Pied maigre, atrophique
9   Ongles épaissis, dépilation
9   Pouls non ou mal perçus
9   Souffle vasculaire
9   Lenteur du remplissage veineux
9   Réflexes ostéotendineux et sensibilité normaux

DIABETE DE TYPE II

Le pied diabétique
Gestes à éviter ; Il ne faut pas :
„   Marcher pieds nus.
„   Couper les ongles à angle vif : il faut les limer.
„   Utiliser un instrument tranchant pour cor et
    durillon : attention à la « chirurgie des salles
    de bain ».
„   Utiliser des coricides.
„   Prendre des bains de pieds prolongés.

DIABETE DE TYPE II
Patients à risque : assurer la protection des pieds :
„   Etre attentif aux choix des chaussures qui doivent être achetées en fin
    de journée : plusieurs paires sont nécessaires pour varier les appuis et
    frottements. Contrôler l’absence de corps étranger avant de se
    chausser. Limiter les talons à 5 cm.
„   Inspecter chaque jour au besoin à l’aide d’un miroir.
„   Requérir l’aide d’une tierce personne si nécessaire.
„   Signaler immédiatement toute lésion suspecte.
„   Laver chaque jour les pieds à l’eau tiède et au savon. Bien sécher
    notamment entre les orteils.
„   En cas de peau sèche, appliquer une crème hydratante neutre. Poncer
    les zones d’hyperkératose (pierre-ponse ou quick-lime.)
„   Eviter les ongles trop courts.
„   Chaussettes en fibres naturelles, changées tous les jours.

IEC CHEZ L’INSUFFISANT RENAL

„   Débuter par une posologie basse, puis augmenter
    progressivement par paliers d’au moins 4 semaines,
    d’autant plus que le patient est âgé et la fonction rénale
    altérée. L’augmentation des doses se fait jusqu’à atteinte
    des cibles thérapeutiques.

„   Dosage de la créatininémie et de la kaliémie recommandé:
          9 après 7 à 15 jours de traitement initial

          9 après chaque modification de la posologie

    du fait du risque de baisse (fonctionnelle) de la fonction
    rénale sous antagoniste du système rénine-angiotensine

IEC CHEZ L’INSUFFISANT RENAL

„ En cas d’augmentation de la créatininémie de plus de 30% :
     „   Arrêter temporairement les IEC,
     „   Qui pourront être réintroduits progressivement après avoir
         écarté une sténose d’artère rénale

„ L’arrêt temporaire du traitement est envisagé pour une
hyperkaliémie supérieure à 6 mmol/l.
Pour une kaliémie comprise en 5 et 6 mmol/l, un écart diététique
est recherché puis un traitement diurétique hypokaliémiant
(thiazidique ou diurétique de l’anse) est conseillé.

IEC CHEZ L’INSUFFISANT RENAL
„   A posologie stable, une surveillance clinique
    et biologique d’un traitement par antagoniste
    du système rénine-angiotensine est conseillée
    à la fin du premier mois, comprenant
    notamment :
    „   La mesure de la pression artérielle
    „   Le dosage de la protéinurie des 24 heures
    „   De la kaliémie
    „   Et de la créatininémie