Statine en prévention primaire : La nouvelle pilule miracle? - Par : Guillaume Voghel, R1 Jordan Volpato, R1 UMF Cité de la Santé de Laval

Statine en prévention primaire :
La nouvelle pilule miracle?

               Par :
               Guillaume Voghel, R1
               Jordan Volpato, R1
               UMF Cité de la Santé de Laval

Cas clinique

   Mr. N, 62 ans, consulte pour EMP
    –   Pas d’antécédents, non-fumeur, pas de MCAS
        familial, pas de Rx
    –   E/O : TA 110/70, reste de l’examen N
    –   Bilans demandés :
            Glucose 5.2
            Bilan lipides :               Risque Framingham : 9.4%
               – Cholestérol total : 5.1
               – LDL : 3.5
                                           Risque ASCVD : 7.8%
               – HDL : 1.3
               – Reste du bilan EMP N

Lignes directrices Canadiennes
(CCS 2012)
Framingham : 9.4%
LDL 3.5

Lignes directrices Américaines
   (ACC-AHA 2013)

ASCVD : 7.8%
LDL 3.5
                             LDL : 1.81 à 4.89 mmol/L

                        c

Statines: Mécanismes d’action

Statines: Impact thérapeutique

                                                      Plus de 23.6
                                                       millions de
                                                    prescriptions au
                                                    Canada (2006)

                                                        7% des
                                                    médicaments
                                                  remboursés par la
                                                  RAMQ, soit 213.6
                                                   millions $ (2012)
  Rôle en prévention Indiquées pour diminution
      primaire en     des événements CV en
     investigation     prévention secondaire
    actuellement      MCAS, MVAS, IM, ACV, DMt2
                                         Landmesser et al. Circulation (2004)

PICO

   P : Personnes ne souffrant pas de maladies
    cardiovasculaires ou facteurs de risques élevés
    reliés (MCAS, MVAS, ACV, DMt2)
   I : Prise de statine
   C : pas de prise de statine
   O : Diminution de la morbidité et la mortalité liées
    aux maladies cardiovasculaires

Méthodologie (1)

 Recherches effectuées à l’aide de:             MeSH:
• Ovid           • Tripdatabase       • Heart diseases
• Medline        • Google Scholar     • Primary prevention
• Pubmed                              • HMG CoA-Reductase

               Limites:                  Critères exclusion:
        De 2002 à Avril 2014
                                      • Arrythmie
            Types Études:             • Insuffisance cardiaque
                                      • Valvulopathies
• Études Systématiques Randomisées    • Pédiatrie
• Méta-Analyses

Méthodologie (2):
   Heart disease/[Prevention & Control)                                    HMG-CoA Réductase
               N = 33 872                                                     N = 14 404

                                          Recherche Combinée
                                                    v
                                                N = 941

                                               Limites:
                                           2002 à avril 2014
                                                    v
                                           Français/Anglais
                       Études Cliniques/ECR/Méta-analyses/Revues systématiques
                                               N = 202

                                      Retraits car études portaient sur:
                                       Groupe contrôle non-placebo
                                                    v
                                        Études différentes statines
                                                    N = 75

                                      Retraits car études portaient sur:
                                                  Arrythmies
                                           Insuffisance cardiaque
                                                Valvulopathies
                                             Sujets pédiatriques
                                                  N=8

Résultats

Résultats

Résultats

Résultats

       Tous significatifs

Résultats

Résultats

Résultats

Résultats

        Tous significatifs

      Bénéfice cardiovasculaire évident à
    traiter la dyslipidémie chez les patients
              en prévention primaire
     Effets indésirables chez ces patients?

              Étude coût-efficacité?

Statines: Effets indésirables

   Effets indésirables observés en prévention secondaire.
         Myalgie/rhabdomyolyse, diabète, Atteinte hépatique/rénale

   En prévention primaire à ce jour:
         ᴓ augmentation effets secondaires rapportés.

   MAIS Interactions médicamenteuses
    toujours à surveiller,.
         Antibiotique, antifongique, bloqueur calcique,
         antiarrythmique, etc.

Études coûts-bénéfices

   Utilisation de statines en prévention primaire pourrait être
    efficace au niveau économique chez les personnes en
    prévention primaire selon Mitchell et Simpson:
    –   Corrélation inverse entre efficacité économique et coût des médicaments
    –   Disponibilité de génériques = cout efficacité augmentée

   Selon Greving et al., l’utilisation de statines pourrait être
    efficace économiquement selon facteurs suivants :
    –   Disponibilité de génériques
    –   Adhérence au traitement : le facteur le plus important
    –   Précision du modèle utilisé pour calculer le risque CV et ajusté à l’âge du
        patient.

Cas clinique

   Mr. N, 62 ans, consulte pour EMP
    –   Pas d’antécédents, non-fumeur, pas de MCAS
        familial, pas de Rx
    –   E/O : TA 110/70, reste de l’exam N
    –   Bilans demandés :
            Glucose 5.2
            Bilan lipides :               Risque Framingham : 9.4%
               – Cholestérol total : 5.1

                                                                      ✔
               – LDL : 3.5
                                              Risque ASCVD : 7.8%
               – HDL : 1.3
               – Reste du bilan EMP N

Sur quelles lignes directrices devrions-
      nous baser notre pratique?

Lignes directrices Canadiennes

               ApoB ≥ 1,2g/L
                    Ou
            Non-HDL ≥ 4,3 mmol/L

Lignes directrices Canadiennes:
prudence justifiée ?
   Jugent que l’augmentation considérable du nombre de canadiens
    n’est pas sans risque.
       NNT = 100 dans l’étude JUPITER

       Mauvaise compliance des pts

       Risque à long terme de développer effets secondaires si
        développement de comorbidités?

       Coûts pour la société demeurent importants: réinvestissements dans
        la modification des HDV (kinésio, nutritioniste)?

Lignes directrices Américaines

   aaa

                     c

Lignes directrices Américaines :
    Révolution?

   Lignes directrices se basent sur les données probantes (EBM)
     –   Abolition des cibles de cholestérol pendant Tx. Emphase plus grande sur risque sur 10 ans.
     –   Suivi ALT et CK seulement en cas de Sx lors de Tx avec Statines
     –   Établissement de statines comme seul Rx de première ligne pour traiter dyslipidémie

   Calculateur ASCVD récemment validé auprès d’une population américaine
    et une population européenne (Kavousi et al., Muntner et al.)

   Étude récente (Pencina et al.) démontre que les nouvelles recommandations
    le nombre de personnes prenant des statines aux ÉUA de 12.8 millions, dont
    8.2 millions seraient dans le groupe des 40-75 ans sans DM ni maladies CV
     –   Estimation d’une diminution potentielle de 475 000 événements CV prévenus sur 10 ans avec
         les nouvelles recommandations selon cette étude (NNT = 50)

Conclusions

   Les statines en prévention primaire: OUI

   Les lignes directrices canadiennes et américaines divergent quant
    à la population cible à traiter:
     –   Leurs principales différences demeurent dans les calculateurs et la
         définition du risque pour chaque individu.

   La prudence et le jugement clinique doivent prévaloir:
     -   ᴓ étude sur les effets à long terme d’un traitement “prophylactique”
         de statines chez les personnes à faible risque cardiovasculaire

Conclusions

   Peu importe sur quelle ligne directrice le médecin se base pour
    débuter une statines, une emphase sur la modification des
    habitudes de vie (tabac, mauvaise alimentation, sédentarité, etc)
    est primoridale.
        Les changements d’habitude de vie et la discussion
        éclairée avec le patient demeurent la pierre angulaire de
        la prévention primaire.

Références

1. Pencina MJ, Navar-Boggan AM, D'Agostino RB, Sr., et al. Application of new cholesterol guidelines to a population-based
sample. The New England journal of medicine 2014;370:1422-31.
2. Muntner P, Colantonio LD, Cushman M, et al. Validation of the atherosclerotic cardiovascular disease Pooled Cohort risk
equations. JAMA : the journal of the American Medical Association 2014;311:1406-15.
3. Kavousi M, Leening MJ, Nanchen D, et al. Comparison of application of the ACC/AHA guidelines, Adult Treatment Panel III
guidelines, and European Society of Cardiology guidelines for cardiovascular disease prevention in a European cohort. JAMA : the
journal of the American Medical Association 2014;311:1416-23.
4. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce
Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines. Circulation 2013.
5. Naci H, Brugts J, Ades T. Comparative tolerability and harms of individual statins: a study-level network meta-analysis of 246 955
participants from 135 randomized, controlled trials. Circulation Cardiovascular quality and outcomes 2013;6:390-9.
6. Anderson TJ, Gregoire J, Hegele RA, et al. 2012 update of the Canadian Cardiovascular Society guidelines for the diagnosis and
treatment of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in the adult. The Canadian journal of cardiology 2013;29:151-
67.
7 .Mitchell AP, Simpson RJ. Statin cost effectiveness in primary prevention: a systematic review of the recent cost-effectiveness
literature in the United States. BMC research notes 2012;5:373.
8. Cholesterol Treatment Trialists C, Mihaylova B, Emberson J, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in
people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 2012;380:581-90.
9. Sniderman AD, Williams K, Contois JH, et al. A meta-analysis of low-density lipoprotein cholesterol, non-high-density lipoprotein
cholesterol, and apolipoprotein B as markers of cardiovascular risk. Circulation Cardiovascular quality and outcomes 2011;4:337-
45.

Références
10. Greving JP, Visseren FL, de Wit GA, Algra A. Statin treatment for primary prevention of vascular disease: whom to
treat? Cost-effectiveness analysis. Bmj 2011;342:d1672.
11. Petretta M, Costanzo P, Perrone-Filardi P, Chiariello M. Impact of gender in primary prevention of coronary heart
disease with statin therapy: a meta-analysis. International journal of cardiology 2010;138:25-31.
12. Greenland P, Alpert JS, Beller GA, et al. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in
asymptomatic adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology 2010;56:e50-103.
13. Bukkapatnam RN, Gabler NB, Lewis WR. Statins for primary prevention of cardiovascular mortality in women: a
systematic review and meta-analysis. Preventive cardiology 2010;13:84-90.
14. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated
C-reactive protein. The New England journal of medicine 2008;359:2195-207.
15. Nakamura H, Arakawa K, Itakura H, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with pravastatin in Japan
(MEGA Study): a prospective randomised controlled trial. Lancet 2006;368:1155-63.
16. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive
patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac
Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Drugs 2004;64 Suppl 2:43-
60.
17. Downs JR, Clearfield M, Weis S, et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women
with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention
Study. JAMA : the journal of the American Medical Association 1998;279:1615-22.

Remerciements

   Dre Nicole Audet et l’équipe de la GMF Cité
    de la Santé de Laval
   Madame Danielle Rose