Traitements des infections urinaires - Généralités Recommandations Critères de choix thérapeutiques Optimisation thérapeutique - Moodle UM

 
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Traitements des infections urinaires - Généralités Recommandations Critères de choix thérapeutiques Optimisation thérapeutique - Moodle UM
Pierre Renaudin
                                            Laboratoire de Pharmacie Clinique
                                                            Année 2016 - 2017

Traitements des infections urinaires

                    Généralités
                Recommandations
         Critères de choix thérapeutiques
           Optimisation thérapeutique
Traitements des infections urinaires - Généralités Recommandations Critères de choix thérapeutiques Optimisation thérapeutique - Moodle UM
Définition

               Urine est physiologiquement stérile
                           Mécanisme de défense

   bactériurie                                       Signes fonctionnels
Présence d’un nombre                                     Brulures mictionnels
de germes significatifs                                        Pollakiurie
    dans les urines                               Impériosité des besoins fonctionnels

                          Infection urinaire
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Modification de la terminologie
                    Recommandations 2008                 Recommandations 2014

                           IU simple                              IU simple
                                                        IU à risque de complication
                         IU compliquée
                                                       ou avec FDR de complication
                           Prostatite                           IU masculine

•   Prise en compte des éléments de gravité:
      •   sepsis grave
      •   choc septique
      •   indication à un drainage chirurgical ou instrumental des voies urinaires (hors sondage vésical
          simple)
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Facteurs de risque de complications

•   Homme
•   Grossesse
•   Anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire
•   Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 mL/mn)
•   Immunodépression sévère
•   sujets âgés
     o   > 65 ans « fragile » : > 3 critères de la classification de Fried :
           ▪ perte de poids involontaire au cours de la dernière année
           ▪ vitesse de marche lente
           ▪ faible endurance
           ▪ faiblesse/fatigue
           ▪ activité physique réduite
     o   > 75 ans (sauf exception)
Le diabète n’est plus considéré comme un facteur de risque
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Cas clinique

• Une femme de 26 ans, se présente chez son médecin pour
  des douleurs mictionnelles associé à une pollakiurie
• Elle ne présente pas de fièvre, ni de douleurs lombaires.

• Le médecin lui fait réalisé un examen par bandelette urinaire
  qui se révèle positif (leucocytes  et nitrites )

            Le diagnostic d’IU simple est retenu
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Bandelettes urinaires

• Chez la femme, bonne valeur prédictive négative
   o   Si BU négative (leucocytes  et nitrites ), rechercher en priorité
       un autre diagnostic

• Chez l’homme, bonne valeur prédictive positive
   o   Si BU positive (leucocytes  et nitrites ) IU à confirmer par ECBU
   o   Une BU négative n’exclut pas le diagnostic d’IU masculine
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Question 1

• Quelle est la prise en charge préconisée chez cette patiente ?
   A.   Abstention thérapeutique
   B.   fosfomycine-trométamol en dose unique
   C.   pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours
   D.   Aminosides 1g*3/J
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Question 1

• Quelle est la prise en charge préconisée chez cette patiente ?
   A.   Abstention thérapeutique
   B.   fosfomycine-trométamol en dose unique
   C.   pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours
   D.   Aminosides 1g*3/J
Cystite simple
                               BU positive

Traitement de 1ère intention: fosfomycine-trométamol en dose unique

Traitement de 2ème intention: pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours

Traitement de 3ème intention (en dernier recours)
  - fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine)
  - nitrofurantoïne : pendant 5 jours
                                                                     fosfomycine-trométamol

                              pivmecillinam
                                                                      fluoroquinolones

                                                                      Nitrofurantoine
Epidémiologie

                         E. Coli
                          80%
                                                                          ATB actif sur les
                                                        Bactérie Gram -
                                                                            Gram – et +
                    Autres bacilles
                        Gram-
                          15%

                   Staphylocoques                                         Biodisponibilité
                          5%                            Bactérie Gram +
                                                                             urinaire

Bactéries les plus retrouvées en milieu communautaire
Taux de résistance d’Escherichia coli en France
                dans la communauté en 2014

• < 5 % pour aminosides, fosfomycine-trométamol, nitrofurantoïne
• ≈ 5 % pour C3G et aztréonam
• ≈ 10 % pour fluoroquinolones :
   o ≈ 5 % des IU simples
   o > 10 % des IU à risque de complication ou si exposition aux FQ dans
      les six mois
• < 15 % pour pivmécillinam
• > 20 % pour cotrimoxazole
Cystite simple
                               BU positive

Traitement de 1ère intention: fosfomycine-trométamol en dose unique

Traitement de 2ème intention: pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours

Traitement de 3ème intention (en dernier recours)
  - fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine)
  - nitrofurantoïne : pendant 5 jours
Cas clinique

Durant la première année, la patiente récidive à 4 reprises avec les
mêmes signes cliniques, l’infection disparaissant avec un traitement
antibiotique à base de fosfomycine-trométamol en dose unique.
Question 2

•   Parmi les attitudes thérapeutiques suivantes, lesquelles vous paraissent adéquates
    pour le traitement de ces cystites récidivantes chez cette patiente?
     A.   Prophylaxie continue per os tous les jours par la nitrofurantoïne
     B.   Traitement monodose à chaque récidive par la fosfomycine
     C.   Traitement monodose à chaque récidive par fluoroquinolone associé
          à un traitement de local par œstrogène
     D.   Traitement à chaque récidive par un macrolide
Question 2

•   Parmi les attitudes thérapeutiques suivantes, lesquelles vous paraissent adéquates
    pour le traitement de ces cystites récidivantes chez cette patiente?
     A.   Prophylaxie continue per os tous les jours par la nitrofurantoïne
     B.   Traitement monodose à chaque récidive par la fosfomycine
     C.   Traitement monodose à chaque récidive par fluoroquinolone associé
          à un traitement de local par œstrogène
     D.   Traitement à chaque récidive par un macrolide
Cystites récidivantes
                                     Cystites récidivantes

    Traitement au cas par cas
      Idem cystites simples
                                Si au moins un épisode / mois
                                      antibioprophylaxie

             Cystite post-coïtale                                 Autres situations
cotrimoxazole 400 mg/80 mg
1 cp dans les 2 heures précédant ou suivant         cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp le soir au
le rapport sexuel, (max 1/jour)                     coucher
                                                    ou fosfomycine-trométamol 3 g /7-10 jours
Alternative : fosfomycine-trométamol
3 g dans les 2 heures précédant ou suivant          Patiente informée des effets indésirables
le rapport sexuel => tous les 7-10 jours
(effets prolongés)
Question 3

•   En cas de grossesse chez cette patiente, quel traitement antibiotique pourrait être
    envisagé à n’importe quel stade de sa grossesse ?
     A.   Nitrofurantoïne
     B.   Norfloxacine
     C.   Fosfomycine
     D.   Amoxicilline
Question 4

•   En cas de grossesse chez cette patiente, quel traitement antibiotique pourrait être
    envisagé à n’importe quel stade de sa grossesse ?
     A.   Nitrofurantoïne
     B.   Norfloxacine
     C.   Fosfomycine
     D.   Amoxicilline
Antibiothérapie chez la femme enceinte

 Antibiotiques autorisés                                                                      Antibiotiques contre-indiqués
 Amoxicilline                                                                                 Fluoroquinolones
 Céphalosporines                                                                              Cotrimoxazole (1er trimestre)
 Pivmecillinam                                                                                Fosfomycine (manque d’information)
 Amoxicilline-acide clavulanique                                                              Aminoside (toxicité potentielle pour l’appareil vestibulo-
 Nitrofurantoïne                                                                              cochléaire du fœtus)
 Cotrimoxazole (du4ème au 8ème mois)                                                          Glycopeptides (innocuité non établie)*
La gravité d’une infection à staphylocoque chez la femme enceinte peut justifier l’utilisation d’un glycopeptide (selon le rapport bénéfice-risque)
Source : Pharmacie clinique et thérapeutique (8ème édition) – Calop J. Limat S. Fernandez C. Aulagner J
Cas clinique n°2

• Une femme de 76 ans consulte son médecin pour des
  douleurs lombaires, nausées et, parfois, des vomissements.
• Elle se plaint également de douleurs mictionnelles avec pyurie.
• Soupçonnant une infection urinaire, le médecin fait pratiquer
  un examen des urines (BU+).
• Elle présente une HTA et une IR modéré.
Question 5

• A quelle type d’infection urinaire cela vous fait-il penser ?
   A.   IU simple
   B.   IU à risque de complication
   C.   Pyélonéphrite
   D.   IU masculine
Question 5

• A quelle type d’infection urinaire cela vous fait-il penser ?
   A.   IU simple
   B.   IU à risque de complication
   C.   Pyélonéphrite
   D.   IU masculine
Facteurs de risque de complications

•   Homme                                           Présence de facteurs de risques de complications
•   Grossesse
•   Anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire
•   Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 mL/mn)
•   Immunodépression sévère
•   sujets âgés
     o   > 65 ans « fragile » : > 3 critères de la classification de Fried :
           ▪ perte de poids involontaire au cours de la dernière année
           ▪ vitesse de marche lente
           ▪ faible endurance
           ▪ faiblesse/fatigue
           ▪ activité physique réduite
     o   > 75 ans (sauf exception)
Le diabète n’est plus considéré comme un facteur de risque
Question 6

• Concernant le prélèvement des urines (ECBU), quelles sont
  les conditions de recueil adéquates ?
   A.   Prélèvement urinaire en fin de journée
   B.   Recueil après désinfection du méat urétral par un antiseptique
   C.   Recueil du premier jet
   D.   Examen immédiat des urines
Question 6

• Concernant le prélèvement des urines (ECBU), quelles sont
  les conditions de recueil adéquates ?
   A.   Prélèvement urinaire en fin de journée
   B.   Recueil après désinfection du méat urétral par un antiseptique
   C.   Recueil du premier jet
   D.   Examen immédiat des urines
ECBU

https://laboratoirescbcm.wordpress.com/preconisation-examen-cytobacteriologique-des-urines-ecbu/
Cas cliniques

• L’examen microscopique des urines et les signes cliniques
  indiquent une infection urinaire avec leucocyturie, de type
  cystite vraie à Escherichia coli multisensible.

• Le médecin décide alors de prescrire une antibiothérapie à
  base d’amoxicilline 1g*3/J pdt 5 jours.
Cystite à risque de complication

                                                                  BU positive  ECBU*

                   Traitement pouvant être différé                                           Traitement ne pouvant être différé

     Antibiotique** selon l’antibiogramme                                            Traitement de 1ère intention
     (5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol)                                      -nitrofurantoïne
     • 1er amoxicilline
     • 2ème pivmécillinam                                                            Traitement de 2ème intention si contre-indication à
     • 3ème nitrofurantoïne                                                          la nitrofurantoïne
     • 4ème cotrimoxazole                                                            - céfixime
        ou amoxicilline-acide clavulanique                                           - ou fluoroquinolone
        ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine)
        ou céfixime                                                                           Adaptation à l’antibiogramme
     •5 ème fosfomycine-trométamol sur avis d’expert                                                 systématique
            1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5)
                                                                                                  Durée totale : 5 à 7 jours
* Autant que possible, différer le traitement jusqu’à obtention de l’antibiogramme
** Par ordre de préférence
Cas clinique n°3

• Mme L … 29 ans, enceinte de 4 mois
• Est hospitalisé pour une suspicion de PNA
• ATCD :
    o   Episodes de cystites aigue simple (Bandelette urinaire ++), 2 épisodes l’an
        passé, traité par Monuril.
• Depuis quelque jours :
    o   Brulures urinaire sans fièvre,
    o   Ttt par Monuril instauré
• Au bout de 3 jours la patiente présente une forte fièvre (39,2°C)
Cas clinique n°3

• Examen clinique
   o   Fièvre (39,2°C)
   o   Douleurs de la fosse lombaires gauches
   o   PAS 80 mmHg, tachycardie 130/min
Question 6

• Quelle est le critère de gravité que l’on retrouve chez Mme L?
   A.   Sepsis
   B.   Sepsis sévère
   C.   Choc septique
Question 6

• Quelle est le critère de gravité que l’on retrouve chez Mme L?
   A.   Sepsis
   B.   Sepsis sévère
   C.   Choc septique
Critères de gravité d’une infection

                                Température : > 38°C ou < 36 °C
    Syndrome de réponse         Fréquence cardiaque : > 90/min
inflammatoire et systémique     Fréquence respiratoire : > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg
                                Leucocytose : > 12000 ou < 4000/mm3
       Au moins 2 signes

           Sepsis               SRIS d’origine infectieuse, confirmée cliniquement

                                  Sepsis associé à une :
                               -Dysfonction d’organe (hypoxémie, oligurie, coagulopathie, acidose métabolique …)
       Sepsis sévère           -Hypoperfusion (hyperlactatémie, oligurie, encéphalopathie aigue…)
        Au moins 1 signe       -Hypotension (PAS < 90 mmHg ou baisse d’au moins 40 mmHg)

      Choc septique            Sepsis sévère qui ne réagit pas à une expansion volémique
Critères de gravité d’une infection

                                Température : > 38°C ou < 36 °C
    Syndrome de réponse         Fréquence cardiaque : > 90/min
inflammatoire et systémique     Fréquence respiratoire : > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg
                                Leucocytose : > 12000 ou < 4000/mm3
       Au moins 2 signes

           Sepsis               SRIS d’origine infectieuse, confirmée cliniquement

                                  Sepsis associé à une :
                               -Dysfonction d’organe (hypoxémie, oligurie, coagulopathie, acidose métabolique …)
       Sepsis sévère           -Hypoperfusion (hyperlactatémie, oligurie, encéphalopathie aigue…)
        Au moins 1 signe       -Hypotension (PAS < 90 mmHg ou baisse d’au moins 40 mmHg)

      Choc septique            Sepsis sévère qui ne réagit pas à une expansion volémique
Critères de gravité d’une infection

                                Température : > 38°C ou < 36 °C
    Syndrome de réponse         Fréquence cardiaque : > 90/min
inflammatoire et systémique     Fréquence respiratoire : > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg
                                Leucocytose : > 12000 ou < 4000/mm3
       Au moins 2 signes

           Sepsis               SRIS d’origine infectieuse, confirmée cliniquement

                                  Sepsis associé à une :
                               -Dysfonction d’organe (hypoxémie, oligurie, coagulopathie, acidose métabolique …)
       Sepsis sévère           -Hypoperfusion (hyperlactatémie, oligurie, encéphalopathie aigue…)
        Au moins 1 signe       -Hypotension (PAS < 90 mmHg ou baisse d’au moins 40 mmHg)

      Choc septique            Sepsis sévère qui ne réagit pas à une expansion volémique
Critères de gravité d’une infection

                                Température : > 38°C ou < 36 °C
    Syndrome de réponse         Fréquence cardiaque : > 90/min
inflammatoire et systémique     Fréquence respiratoire : > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg
                                Leucocytose : > 12000 ou < 4000/mm3
       Au moins 2 signes

           Sepsis               SRIS d’origine infectieuse, confirmée cliniquement

                                  Sepsis associé à une :
                               -Dysfonction d’organe (hypoxémie, oligurie, coagulopathie, acidose métabolique …)
       Sepsis sévère           -Hypoperfusion (hyperlactatémie, oligurie, encéphalopathie aigue…)
        Au moins 1 signe       -Hypotension (PAS < 90 mmHg ou baisse d’au moins 40 mmHg)

      Choc septique            Sepsis sévère qui ne réagit pas à une expansion volémique
Cas clinique n°3

• Examen clinique
   o   Fièvre (39,2°C)
                                                           Sepsis sévère
   o   Douleurs de la fosse lombaires gauches
   o   PAS 80 mmHg, tachycardie 130/min

                 Diagnostic de pyélonéphrite aiguée est retenu
Question 7

• Dans le cas d’une pyélonéphrite aigue doit-on commencer un
  traitement antibiotique probabiliste sans attendre les résultats
  bactériologiques ?
   A.   Oui
   B.   Non
Question 7

• Dans le cas d’une pyélonéphrite aigue doit-on commencer un
  traitement antibiotique probabiliste sans attendre les résultats
  bactériologiques ?
   A.   Oui
   B.   Non
Cas clinique n°3

• Examen clinique
   o   Fièvre (39,2°C)
                                                           Sepsis sévère
   o   Douleurs de la fosse lombaires gauches
   o   PAS 80 mmHg, tachycardie 130/min

                 Diagnostic de pyélonéphrite aiguée est retenu

                    Antibiothérapie probabiliste + ECBU
Cas clinique

     Antibiothérapie probabiliste
  - Ceftriaxone 2g 1*/jours en IV
- - Amikacine 25mg/kg 1*/jours en IV
Cas clinique

                            Antibiothérapie probabiliste
                         - Ceftriaxone 2g 1*/jours en IV
                       - - Amikacine 25mg/kg 1*/jours en IV

                              CI Chez la femme enceinte
Aminosides CI chez la femme enceinte. Toutefois ils peuvent être prescrits dans ces conditions :
pour une durée inférieure ou égal à 3 jours, en dose unique journalière et en absence d’alternative.
Un bilan auditif à la naissance doit être effectué.
Pyélonéphrite aiguë – stratégie générale

 Pyélonéphrite aiguë (PNA)       oui              cf IU masculine
                                                     5ème année
         homme ?

            non

        grossesse ?              oui               cf PNA grave

            non

      signe de gravité ?
 sepsis grave, choc septique,    oui               cf PNA grave
   indication à un drainage

            non

cf PNA sans signe de gravité
PNA grave

                                                    Traitement probabiliste
                                           C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine

si allergie : aztréonam + amikacine
si [sepsis grave ou geste urologique] ET [antécédent d’IU ou colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois]
         • carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine
         • en cas d’allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine
Si choc septique ET [IU ou colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois, ou antibiothérapie par péni + inhibiteur, C2G, C3G ou
fluoroquinolones dans les 6 mois, ou voyage récent en zone d’endémie d’EBLSE, ou hospitalisation < 3 mois, ou vie en long séjour ]
        • carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine
        • en cas d’allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine

                                     Relai adapté aux résultats de l’antibiogramme
• Arrêt carbapénème dès que possible
• Poursuite en parentéral si critère de sévérité persistant
• Puis relai oral : idem PNA sans signe de gravité

                                             Durée totale de traitement : 10 à 14 jours
Cas clinique

     Antibiothérapie probabiliste
  - Ceftriaxone 2g 1*/jours en IV
- - Amikacine 25mg/kg 1*/jours en IV

 J3 Hémocultures + : E.Coli BLSE
Résistance des E. coli producteurs de BLSE
 dans la communauté en France en 2014
Situations cliniques justifiant ou non la prise en compte
    du risque d’infection à E. coli producteurs de BLSE

                                                                     Situations cliniques
                                            IU sans signe de                           IU grave
FDR BLSE
                                                 gravité
                                            (simple ou à FDR de   Geste urologique     Sepsis grave    Choc
                                                complication)                                         septique
- ATCD colonisation / IU à EBLSE < 6 mois          non                  oui                 oui         oui
- Amox-clav ou C2G ou C3G ou FQ < 6 mois           non                  non                 non         oui
- voyage récent en zone d’endémie                  non                  non                 non         oui
- Hospitalisation < 3 mois                         non                  non                 non         oui
- Vie en long séjour                               non                  non                 non         oui
Cas clinique n°3

         ANTIBIOTIQUES             RESULTATS
Amoxicilline                         Résistant                        E.Coli avec BLSE
Amoxcilline + acide clavulanique     Résistant

Ticarcilline                         Résistant

Céfalotine                           Résistant

Céfoxitine                           Sensible

Céfotaxime                         Intermédiaire

Ceftazidime                        Intermédiaire

Céfépime                           Intermédiaire

Imipénème                            Sensible

Ertapénème                           Sensible

Tobramycine                          Sensible

Gentamicine                          Sensible

Amikacine                            Sensible

Ofloxacine                           Résistant

Ciprofloxacine                       Sensible

Nitrofurantoïne                      Sensible

Triméthoprime + sulfaméthoxazole     Résistant
PNA documentées à E. coli producteurs de BLSE

    Antibiogramme                                                    Choix préférentiel a (en l’absence d'allergie ou d'autre contre-indication)

    FQ-S b                                                           FQ
    FQ-R & Cotrimoxazole-S                                           Cotrimoxazole
    FQ-R & Cotrimoxazole-R                   1er choix :
                                                                                           amox-clav                                si S et CMI
Cas clinique n°3

         ANTIBIOTIQUES             RESULTATS
Amoxicilline                         Résistant                        E.Coli avec BLSE
Amoxcilline + acide clavulanique     Résistant

Ticarcilline                         Résistant

Céfalotine                           Résistant

Céfoxitine                           Sensible

Céfotaxime                         Intermédiaire

Ceftazidime                        Intermédiaire

Céfépime                           Intermédiaire

Imipénème                            Sensible

Ertapénème                           Sensible

Tobramycine                          Sensible

Gentamicine                          Sensible

Amikacine                            Sensible

Ofloxacine                           Résistant

Ciprofloxacine                       Sensible              CI Chez la femme enceinte
Nitrofurantoïne                      Sensible

Triméthoprime + sulfaméthoxazole     Résistant
PNA documentées à E. coli producteurs de BLSE

    Antibiogramme                                                    Choix préférentiel a (en l’absence d'allergie ou d'autre contre-indication)

    FQ-S b                                                           FQ
    FQ-R & Cotrimoxazole-S                                           Cotrimoxazole
    FQ-R & Cotrimoxazole-R                   1er choix :
                                                                                           amox-clav                                si S et CMI
Cas clinique n°3

         ANTIBIOTIQUES             RESULTATS
Amoxicilline                         Résistant                        E.Coli avec BLSE
Amoxcilline + acide clavulanique     Résistant

Ticarcilline                         Résistant

Céfalotine                           Résistant

Céfoxitine                           Sensible

Céfotaxime                         Intermédiaire

Ceftazidime                        Intermédiaire

Céfépime                           Intermédiaire

Imipénème                            Sensible

Ertapénème                           Sensible

Tobramycine                          Sensible

Gentamicine                          Sensible

Amikacine                            Sensible

Ofloxacine                           Résistant

Ciprofloxacine                       Sensible              CI Chez la femme enceinte
Nitrofurantoïne                      Sensible

Triméthoprime + sulfaméthoxazole     Résistant
PNA documentées à E. coli producteurs de BLSE

    Antibiogramme                                                    Choix préférentiel a (en l’absence d'allergie ou d'autre contre-indication)

    FQ-S b                                                           FQ
    FQ-R & Cotrimoxazole-S                                           Cotrimoxazole
    FQ-R & Cotrimoxazole-R                   1er choix :
                                                                                           amox-clav                                si S et CMI
Cas clinique n°3

         ANTIBIOTIQUES             RESULTATS
Amoxicilline                         Résistant                        E.Coli avec BLSE
Amoxcilline + acide clavulanique     Résistant

Ticarcilline                         Résistant

Céfalotine                           Résistant

Céfoxitine                           Sensible

Céfotaxime                         Intermédiaire

Ceftazidime                        Intermédiaire

Céfépime                           Intermédiaire

Imipénème                            Sensible                Imipenème 1g*3/J       Durée totale ATB 14 jours
Ertapénème                           Sensible

Tobramycine                          Sensible
                                                            Pas de données chez la femme enceinte
Gentamicine                          Sensible

Amikacine                            Sensible
                                                           CI Chez la femme enceinte
Ofloxacine                           Résistant

Ciprofloxacine                       Sensible              CI Chez la femme enceinte
Nitrofurantoïne                      Sensible

Triméthoprime + sulfaméthoxazole     Résistant
Cas clinique n°4

• Une patiente de 40 ans va chez son médecin pour des
  douleurs lombaires et une fièvre à 39°C.
• Elle présente également une pollakiurie et des douleurs
  mictionnelles avec pyurie.

• La bandelette urinaire est positive (leucocytes  et nitrites )
• Le médecin demande un ECBU devant le tableau clinique
  d’une PNA.
Question 8

• La patiente présente t-elle des signes de gravité ?
   A.   Oui
   B.   Non
Question 8

• La patiente présente t-elle des signes de gravité ?
   A.   Oui
   B.   Non
               •   Prise en compte des éléments de gravité:
                     •   sepsis grave
                     •   choc septique
                     •   indication à un drainage chirurgical ou
                         instrumental des voies urinaires (hors
                         sondage vésical simple)
Cas clinique n°4

• Une antibioprophylaxie est prescrite : ciprofloxacine 500
  mg*2/jours pdt 72h ainsi qu’un traitement antalgique.

• L’ECBU retrouve un E.Coli avec l’antibiogramme suivant :
Cas clinique n°4

         ANTIBIOTIQUES             RESULTATS
Amoxicilline                         Sensible                         E.Coli
Amoxcilline + acide clavulanique     Sensible

Ticarcilline                         Sensible

Céfalotine                           Sensible

Céfoxitine                           Sensible

Céfotaxime                         Intermédiaire

Ceftazidime                        Intermédiaire

Céfépime                           Intermédiaire

Imipénème                            Sensible

Ertapénème                           Sensible

Tobramycine                          Sensible

Gentamicine                          Sensible

Amikacine                            Sensible

Ofloxacine                           Résistant

Ciprofloxacine                     Intermédiaire

Nitrofurantoïne                      Sensible

Triméthoprime + sulfaméthoxazole     Résistant
Cas clinique n°4

         ANTIBIOTIQUES             RESULTATS
Amoxicilline                         Sensible                            E.Coli
Amoxcilline + acide clavulanique     Sensible

Ticarcilline                         Sensible

Céfalotine                           Sensible          • Quelle traitement va être
                                                         privilégier par le médecin ?
Céfoxitine                           Sensible

Céfotaxime                         Intermédiaire

                                                               Amoxicilline 1g*3/J PO
Ceftazidime                        Intermédiaire

Céfépime                           Intermédiaire
                                                          A.
Imipénème                            Sensible
                                                          B.   Ciprofloxacine 500 mg*2/J PO
Ertapénème                           Sensible

Tobramycine                          Sensible             C.   Amoxicilline 1g*3/J IV
                                                               Cotrimoxazole 400mg*2/J PO
Gentamicine                          Sensible

Amikacine                            Sensible
                                                          D.
Ofloxacine                           Résistant

Ciprofloxacine                     Intermédiaire

Nitrofurantoïne                      Sensible

Triméthoprime + sulfaméthoxazole     Résistant
Cas clinique n°4

         ANTIBIOTIQUES             RESULTATS
Amoxicilline                         Sensible                            E.Coli
Amoxcilline + acide clavulanique     Sensible

Ticarcilline                         Sensible

Céfalotine                           Sensible          • Quelle traitement va être
                                                         privilégier par le médecin ?
Céfoxitine                           Sensible

Céfotaxime                         Intermédiaire

                                                               Amoxicilline 1g*3/J PO
Ceftazidime                        Intermédiaire

Céfépime                           Intermédiaire
                                                          A.
Imipénème                            Sensible
                                                          B.   Ciprofloxacine 500 mg*2/J PO
Ertapénème                           Sensible

Tobramycine                          Sensible             C.   Amoxicilline 1g*3/J IV
                                                               Cotrimoxazole 400mg*2/J PO
Gentamicine                          Sensible

Amikacine                            Sensible
                                                          D.
Ofloxacine                           Résistant

Ciprofloxacine                     Intermédiaire

Nitrofurantoïne                      Sensible

Triméthoprime + sulfaméthoxazole     Résistant
PNA sans signe de gravité

                                                              Facteur de risque de complication ?
                                                    •   toute uropathie
                    non                             •   immunodépression sévère                                                   oui
                                                    •   insuffisance rénale sévère
                                                    •   sujet âgé « fragile » (cf définitions)

  FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois)                                                                        C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone)
                                                                 si contre-indication :
                   ou                             aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine)
                                                                                                                    à privilégier si hospitalisation
C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone)                   ou aztréonam (hospitalisation)                                         Ou
                                                                                                                FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois)

                                         Relai par voie orale adapté aux résultats de l’antibiogramme
                                                 (hors BLSE ; si BLSE : cf tableau correspondant) :
                                    amoxicilline
                                    amoxicilline – acide clavulanique
                                    fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine)
                                    céfixime
                                    Cotrimoxazole

   Durée totale du traitement:                                                                                         Durée totale du traitement:
   7 jours si FQ ou β-lactamine parentérale    cas particulier : 5 à 7 jours si aminoside durant tout le traitement   10 à 14 jours le plus souvent
   10 à 14 jours dans les autres cas
Rôle du pharmacien à l’officine

  • Aujourd’hui limité
  • Orienter le patient chez son médecin traitant
  • Explication des effets indésirables des médicaments,
    administration, observance
  • Boire deux litres d’eau par jour, miction post-coïtale

Recommandation pour la pratique
         officinale
Et le jus de canneberge dans tout ça ?

    Les baies de canneberge (Vaccinium macrocarpon) sont utilisées sous forme
    fraîche ou séchée, mais aussi sous celle de jus de fruits frais ou déshydraté.

    En France, la canneberge (Cys-control®, Gyndelta®, Urell®…) est indiquée
    dans la prévention des infections urinaires à E. coli en raison de la présence
    de pro-anthocyanidines de type A.
    Une dose journalière de 36 mg de pro-anthocyanidines de type A (tanins
    condensés) est nécessaire pour observer un effet antiseptique urinaire.

    Elle correspond à un équivalent de 20 à 50 g de fruits frais, 300 à 600 mL de
    jus ou 300 à 400 mg d’extrait standardisé.

    Bien que la canneberge n’entraîne aucun effet indésirable grave, il convient
    d’éviter son association avec la warfarine en raison d’un risque
    d’augmentation de l’INR.
Et le jus de canneberge dans tout ça ?

         Intérêt dans le traitement des infections ?

        Intérêt dans la prévention des infections chroniques ?

                              Faible
Et l’eau ?
MERCI POUR VOTRE
   ATTENTION
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