Troubles du comportement - Dr Michel Le Gal Psychiatre des Hôpitaux 6/12/2018 14/12/2018 - ADIPh
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Troubles du comportement
Dr Michel Le Gal
Psychiatre des Hôpitaux
6/12/2018
14/12/2018 Dr M. Le Gal 1
Le comportement est un processus fonctionnel
complexe
Dont la forme, l’intensité, la durée déterminées par:
• Les fonctions cognitives (jugement…)
• Les liens émotionnels établis avec les informations reçues
(charge affective…)
• Les données sensorielles (altérations…)
• Le contexte situationnel (solitude, changement...)
• Le contexte médical (iatrogénie…)
• La personnalité , la biographie , les antécédents
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• Particulièrement étudiés dans les atteintes démentielles et les atteintes cérébrales focalisées (existence d’un dysfonctionnement cérébral) • Partie intégrante de la maladie, toujours présents à un moment ou un autre de l’évolution • Epuisement de l’entourage , • Cause majeure d’institutionnalisation • Regroupés en syndromes ou par fonctions 14/12/2018 Dr M. Le Gal 3
• Source de souffrance • Souvent dramatisés et pourtant réversibles • Importance de la prévention 14/12/2018 Dr M. Le Gal 4
Bases neuro-anatomiques Modifications du fonctionnement cérébral Importance du cortex préfrontal et des circuits cortico-sous-corticaux Trois circuits (cortico-frontaux) particulièrement impliqués: dorso- latéral, orbito-frontal, cingulaire antérieur Cortex (F-T-P) et souvenirs anciens, hippocampe et évènements récents 14/12/2018 Dr M. Le Gal 5
Etiopathogénies Hypothèses psycho dynamiques: sens à donner au symptôme, tentative d’adaptation à une réalité trop difficile à appréhender, permanence de l’affectivité… Corrélations neurobiologiques: acétylcholine, glutamate, récepteurs nicotiniques, NMDA, GABA, hypoxie, atrophie cérébrale, plaques amylöïdes, atteinte oxydative, facteurs génétiques, nutritionnels…toxiques, déficit en BDNF… 14/12/2018 Dr M. Le Gal 6
La maladie d’Alzheimer Un déficit intellectuel • Une réduction des activités de la vie quotidienne • Des modifications du comportement et de l’humeur • Le 4/11/1906 14/12/2018 Dr M. Le Gal 7
1901-1906 • Fort sentiment de jalousie • Sévère manque du mot, paraphasies, persévérations verbales, gros troubles de la compréhension, agraphie • Troubles de la mémoire et de l’orientation • Déplacement d’objets qu’elle cache • Hallucinations auditives, idée délirante de persécution, de préjudice • Dégénérescence neurofibrillaire, plaques séniles (presbyophrénie de Fisher et Pick)
La maladie d’Alzheimer est lente et progressive Maladie du cerveau Maladie de la personne (de la personnalité) Maladie de la famille et de l’entourage 14/12/2018 Dr M. Le Gal 9
Symptômes psychopathologiques • La méfiance pathologique , opposition , réticence refus • Les manifestations délirantes: 30% • Les hallucinations: 10 à 30% • Les anomalies perceptives • Les troubles des identifications (Capgras, Fregoli, intermétamorphose , prosopagnosie, fausses reconnaissances) • Les troubles de l’humeur: 30 à 60%, constitués ou transitoires • L’anxiété, la perplexité, l’angoisse: 40 à 60% • Les réactions de catastrophe, dépersonnalisation, labilité et incontinence émotionnelle 14/12/2018 Dr M. Le Gal 10
Troubles délirants et Démences • Maladie à corps de Lewy : 60% H.V. précoces • Maladie de Parkinson : psychose parkinsonienne • Maladie d’Alzheimer :Tr. Psychotiques et H.V. tardives • Démences vasculaires : 40% expériences délirantes • Démences fronto-temporales 14/12/2018 11
Symptômes comportementaux • Les agitations verbales ou motrices, agressives ou non: 50 à 60 % (corrélée à l’anosognosie) • Les stéréotypies, compulsions: gestuelles , verbales • Les déambulations (exploratoire, Godot), errances, fugues (soudaines) • Les impatiences, tasikinésie , akathisie • Les altérations du rythme veille sommeil : troubles du sommeil ( 30%), hypersomnie diurne, éveils nocturnes, « sundowning », inversion • La désinhibition, l’impulsivité • L’apathie, l’émoussement affectif, indifférence, apragmatisme, opposition: 70% • Les conduites régressives: attitude puérile, captative, dépendance 14/12/2018 Dr M. Le Gal 12
Troubles somatiques associés • Signes extrapyramidaux, akinésie, hypertonie oppositionnelle , tremblements, myoclonies, épilepsies • Troubles de la marche et chutes • Infections urinaires • Amaigrissement, dénutrition, troubles de la déglutition, • Carences vitaminiques • Grabatisation
L’ entourage fait face
Au radotage , aux troubles du langage , de la reconnaissance , aux
maladresses , aux lubies , à la lenteur , aux utilisations dangereuses
ou inadéquates d’objets , au délire, à l’anxiété tyrannique ,
vigilance constante
Avec angoisse , honte parfois , répulsion , ressentiment , gêne ,
épuisement découragement , soumission , culpabilité ,
Il faut du temps pour s’adapter avec patience et assistance (
surinvestissement , sadisme , maitrise , maltraitance)
14/12/2018 Dr M. Le Gal 14Aspects thérapeutiques 1. Traitements médicaux; cognitifs et associés (traitements symptomatiques) 2. Ateliers mémoire 3. Aides sociales et familiales 4. Prises en charge hospitalières: HJ, HTC, le secteur psychiatrique, les réseaux, unités cognitivo-comportementales, 5. Mesures de protection 6. Savoir protéger (un aidant épuisé est inefficace) 14/12/2018 Dr M. Le Gal 15
Travail de réadaptation en réseau
• Préserver l’autonomie du patient le plus longtemps possible
• Conserver sa dignité
• Projet individuel: valoriser les capacités restantes, re-
narcissiser, sources de plaisir et de confiance, temps pour la
famille et pour les soins (HJ, centre de jour, séjours
temporaires)
• Prise en charge de la famille
• Prévention de l’épuisement de l’aidant principal et de la
maltraitance
• Maintien à domicile et/ou institutionnalisation
• Protection juridique , directive anticipée ?Traitements psychiatriques
• Les psychotropes : tranquillisants , antipsychotiques , antidépresseurs
stabilisateurs de l’humeur
• Prescription : indication ? (but)
contre indications ? (absolues , relatives )
effets indésirables ?
bénéfices/ risques ?
consentement éclairé ? (proche ,majeur protégé,
personne de confiance)
14/12/2018 Dr M. Le Gal 17Constats • 4 situations à l’origine de la majorité des prescriptions de psychotropes: plaintes relatives au sommeil, la dépression, les signes anxieux et les troubles psycho-comportementaux • Sur-prescription avérée dans les troubles du sommeil et l’anxiété • Difficultés pour diagnostiquer les dépressions • Trop de neuroleptiques pour les troubles du comportement 14/12/2018 18
Traitement et troubles psycho- comportementaux Indications possibles : • 1°) Troubles délirants anciens et persistants , psychoses d’évolution chronique , délires de révélation tardive avec implications affectives et comportementales , idées délirantes symptomatiques d’une mélancolie ou d’une manie sévère , agitations agressives , méfiance pathologique • 2°) Troubles anxieux et crise d’angoisse ; symptôme phobique ; obsessions et compulsions sévères et invalidantes ; angoisse vespérale , angoisse dépressive , angoisse d’un sevrage , angoisse au cours de psychoses vieillies • 3°) Etats dépressifs caractérisés , Troubles dépressifs mineurs • 4°) Troubles périodiques de l’humeur anciens 14/12/2018 Dr M. Le Gal 19
• 5°) Troubles du comportement avec agitation intense et/ou agressivité et/ou imprévisibilité et/ou dangerosité (non contrôlable par la parole) • 6°) Troubles du sommeil avec risques d’inversion du rythme nycthéméral 14/12/2018 Dr M. Le Gal 20
« Indications discutables » 1°) Les cris , les incontinences émotionnelles sévères 2°) Les peurs , les attitudes régressives 3°) Le syndrome de glissement , les états nostalgiques , les deuils 4°) Les déambulations , les mouvements et gestes stéréotypés 14/12/2018 Dr M. Le Gal 21
« Pas indications » 1°) Troubles caractériels (névrose de caractère , symptômes de conversion) 2°) Comportement d’apathie (non dépressive) 3°) Troubles des identifications 4°) Altérations des perceptions : illusion et fausse hallucination 5°) Troubles cognitifs (jugement) 6°) Troubles comportement alimentaire 7°) Comportement d’amassage 14/12/2018 Dr M. Le Gal 22
Quel psychotrope ? • Les antipsychotiques • Les tranquillisants • Les antidépresseurs • Les stabilisateurs de l’humeur 14/12/2018 Dr M. Le Gal 23
Décisions thérapeutiques • Décision de recours à un psychotrope • Adéquation à une pathologie bien identifiée • Évaluation globale du bénéfice/risque • Information et recherche de consentement • Respect des posologies recommandées • Prévention des effets indésirables • Maintien et sauvegarde des fonctions cognitives 14/12/2018 24
Décisions thérapeutiques • Bilan pré-thérapeutique : Où ? Quoi ? (ambulatoire , HJ , HTC ) • Eviter la iatrogénie : effets indésirables prévisibles , interactions médicamenteuses ( antalgiques , quinolone , anticoagulants , βbloquants , AINS…) , effets cumulatifs ( anticholinergiques…) • Arsenal thérapeutique des ATD , co-prescriptions ( AP , BZD , Ichase…mémantine ) , thymorégulateurs
Modifications pharmacocinétiques
au cours du vieillissement
• Conséquences
Produits à demi vie courte
à faible fixation protéique
à faible volume de distribution
à faible lipophilie
à faible potentiel d’interactions
à faible risque en cas de surdosageLes neurotransmissions en jeu: récepteurs et leurs
localisations (centrales et périphériques)
Le système sérotoninergique (5HT2-A, 5HT-3..)
Le système dopaminergique ( D1-D5, D2-D3-D4)
Le système noradrénergique (-1)
Le système cholinergique (M-1)
Le système histaminergique (H-1)
Le gaba et le glutamate (récepteur gaba, NMDA,
AMPA)
Les autres… les influences hormonales (T-3, T-4, E-
2)
Tous en interactions complexes…
14/12/2018 S.G.E. Mulhouse 26-11-09 27Effets indésirables attendus
Blocage du M-1: constipation, vision floue , rétention
urinaire, sécheresse buccale, somnolence
Blocage -1: vertige, hypotension, somnolence , chute
Blocage H-1: prise de poids, somnolence
Stimulation 5HT-2A : akathisie, dystonie, parkinsonisme,
ralentissement, troubles du sommeil, troubles sexuels.
Stimulation 5HT-2C: agitation, anxiété, attaque de panique
Stimulation 5HT-3: nausées, vomissement, diarrhées
Blocage D-2: effets neurologiques précoces, tardifs
14/12/2018 S.G.E. Mulhouse 26-11-09 28Absence d’études poly-pathologie/poly- médicamentation avant AMM , ni d’études Phase III après 75 ans
Les troubles du comportement liés à l’utilisation des BZD et
produits apparentés
• Altération de l’état de conscience, troubles de la
mémoire et désinhibition avec impulsivité, euphorie,
irritabilité, suggestibilité, comportement agressif,
conduites automatiques avec amnésie post-
événementielle, conduite suicidaire
• A n’importe quel moment, indépendant de la
posologie, de la durée
• Personnalité, alcool, autres toxiques, dépression ?
14/12/2018 30Choix d’une BZD • Privilégier les BZD à demi-vie courte (
Stratégie d’arrêt de BZD • Arrêt toujours progressif, de quelques semaines à quelques mois • Diminution de la posologie est déjà un résultat favorable, même si l’objectif est l’arrêt • Pas d’argument pour proposer un traitement médicamenteux substitutif lors de l’arrêt des BZD • Des mesures d’accompagnement non médicamenteuse doivent être mises en place aussi longtemps que nécessaire 14/12/2018 32
Antipsychotiques Classification chimique (6 classes) Classification clinique (4 classes) NLC ou AP1G, AP2G, AP3G… Effets indésirables psychiques, neurologiques (EPS,TD), non neurologiques (anticholinergiques, hypotension, cardiaques) risperidone, olanzapine, clozapine, amisulpride, aripiprazole, quetiapine Formes injectables et situations d’urgence 14/12/2018 33
Quels risques ?
de décès par: myocardiopathie ?
anomalies graves du rythme ventriculaire ?
accidents vasculaires cérébraux?
accidents thromboembolique veineux ?
sédation de la vigilance et fausses routes ?
syndrome malin
chutes (hypoTA)
confusion
apathie, sédation, inversion des rythmes nycthéméraux
Akinésie, EPS
Rétention urinaire, constipation, ileus
aggravation xérophtalmie, xérostomie
14/12/2018 34Les interactions médicamenteuses (entre psychotropes)
Surveiller si association:
• CYP inhibiteurs: fluvoxamine, fluoxetine, paroxetine , IMAO,TCA
• Clozapine
• Lithium, valproate, carbamazepine , lamotrigine
• Neuroleptiques conventionnels
• Agonistes dopaminergiques
Sans oublier: codéine, theophylline , phenytoine , tramadol , atenolol ,
digoxine , antiarythmiques…
14/12/2018 35Quelques doses ? (mg/jour) (données empiriques) Risperidone: 0,25 à 3-4 Olanzapine:2,5 à 15 Clozapine:12,5 à 125 Amisulpride: 50 à 200 Sulpiride: 50 à 200 Tiapride: 50 à 300 Aripiprazole: ? Quetiapine : ? Loxapine: 5 à 50 Haloperidol: 0,25 à 2 Chlorpromazine: 10 à 100 Cyamémazine: 5 à 20 Les N.A.P. ? 14/12/2018 36
ISRS
• Première intention , bon index thérapeutique
• Bonne tolérance , demi-vie
• Nausées , vomissements , diarrhées
• Troubles de l’appétit , amaigrissement
• Effets extrapyramidaux
• Hyponatrémie (SIADH, 10-15%) , hémorragie (si
aspirine/AINS/anticoagulants)
• fluvoxamine , fluoxetine , paroxetine , citalopram* , sertraline *,
escitalopram
14/12/2018 depression de l'âgé 37Prudence Syndrome sérotoninergique: rigidité musculaire , myoclonies , tremblements , hyperréfléxie , hyperthermie, troubles végétatifs , agitation , confusion , convulsions , coma , choc , CIVD • Hyponatrémie : arrêt immédiat :nausées , vomissement , asthénie , céphalées , trouble de la vigilance • Vigilance • Syndrome extra pyramidal • Hypertension artérielle • Convulsions 14/12/2018 depression de l'âgé 38
IRSNA • En 1° intention • Blocage Ach , α1 , H1 • Venlafaxine : risque HTA , cardiotoxicité , • Duloxetine : • Milnacipran : fonction rénale++ 14/12/2018 depression de l'âgé 39
Miansérine • Antagoniste/agoniste inverse H1 , 5HT , α1 et α2 adrénergiques , • Pas d’effet anticholinergique • convulsions 14/12/2018 depression de l'âgé 40
Mirtazapine • Antagoniste α2 NA, H1 , Ach : sédation , agranulocytose 14/12/2018 depression de l'âgé 41
Antidépresseurs tricycliques et tetracycliques
• En 3° intention
• Effet Ach: constipation , sécheresse de la bouche
Imipramine
rétention urinaire (adénome ,IR) Amitriptyline
troubles visuels (glaucome) Clomipramine
Dosulépine
confusion Maprotiline
troubles mnésiques Défanyl
convusions
• Effet H1: Somnolence , prise poids
• Effet α1 : vertiges , hypotension orthostatique
• Surdosage= arythmies
14/12/2018 depression de l'âgé 42Autres • Agomelatine • Bupropion (agitation , convulsion) • Trazodone (hypotension , sédation , SIADH , arythmie , hypnotique) • Millepertuis (risque interactions , plante=naturel=non nocif) • Lithium 14/12/2018 depression de l'âgé 43
Les stabilisateurs de l’humeur • Valproate , divalproate , valpromide • Carbamazepine • Lamotrigine • Aripiprazole • Olanzapine • Quetiapine • Li+ 14/12/2018 Dr M. Le Gal 44
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