Une entorse de cheville particulière ! - Dr Y. FOURNIER Centre Orthopédique Santy - LYON

Une entorse de cheville particulière !…

                    Dr Y. FOURNIER
           Centre Orthopédique Santy – LYON

           55 ème journées médicales - FFBB - 9 Mars 2019

l’entorse de la syndesmose PTI

à la 1 ère consultation…
 questions : « est-ce grave doc ? »    « combien de temps ?»

 douleurs au bout de 3 sem.  « ce n’est pas normal »

 refus de plâtre  « surtout pas de plâtre … je préfère un strapping »

 inquiétude  « on m’a dit que j’avais une rupture ligamentaire… »

 kiné non débutée  « j’avais trop mal et c’était gonflé! »

 nécessité pour le clinicien d’adopter une
 démarche diagnostique précise et rigoureuse:
          identifier le type d’entorse
          apprécier le degré de gravité
          adapter la meilleure PEC thérapeutique

 objectifs:
          cicatrisation de qualité
          éviter des récidives « évitables »
          éviter des complications

Epidémiologie
- entorse de cheville: 10 à 15 % des pathologies en médecine du sport
                              (6000 à 10000/ jour)

- entorse de la syndesmose PTI:
  -   12 à 32% des entorses de cheville (Porter et al, Journal of Sports medicine, 2014)
  -   hockey sur glace, foot américain, ski (18 à 75%)
  -   sports à pivots (foot 7% Lubbert)
  -   foot LFP 2018 : 18 à 31% (LTFAi) ; en pôle 3%

Bibliographie
 Incidence of syndesmosis injury
 orthopedics 2014 ; Vosseler JT , Karl JW
       2,09/ 100 000 pers.an , « jeune » sportif (18-34 ans)

 Ankle syndesmosis sprains in national hockey league players
 Am J. Sports Med. 2004 ; Wright RW, Barile RJ, Matava MJ

 The epidemiology of ankle injuries identified at the National football
 league combine 2009-2015
  Orthop.J Sports Med 2018 ; Mulcahey, Andre
         PTI: 33,6%

 10 year epidemiology of ankle injuries in men’s and women’s collegiate
 basketball (National Collegiate athletic Association Injury surveillance Program system)
 orthop. J sport med 2011 – Sailesh, Tummala
        LLE : w 83,5% m 80% ; LLI: w 5,6% m 7,2%
        PTI : w 7,1% m 7%
        présaison, masculin, contact-rebond, tout niveau de compétition, 1ère lésion; 65% reprise  21j) ( basket IR 24/100 000)
        taux augmente: homme, niveau de compét., sports à risques (foot am > hand > soccer> basket)

Anatomie
- pince tibio-fibulaire où s’encastre le dôme du talus
- complexe ligamentaire :
    tibio-fibulaire ant.
    interosseux / Memb.IO
    tibio-fibulaire post.
- s’écarte en FD
  se resserre en FP

Entorse de la syndesmose tibio-fibulaire

- isolée : LTiFA +++                 dg « difficile »

- associée à d’autres lésions        dg « facile »
     - osseuses :
       (fractures, dôme talien, …)
     - ligamentaires : LCM,…

Pièges

Souvent mal connue et mal diagnostiquée

Souvent considérée et traitée comme une banale
entorse latérale de cheville

            Risques de complications « invalidantes »
            au niveau fonctionnel si retard diagnostic
            et si négligence thérapeutique

Complications
- DOULEUR résiduelle +++
     -   conflit antéro externe (fibrose cicatricielle)
     -   épanchement chronique TT
     -   si lésions associées

- oedème chronique
- raideur
- ossification de la MIO

Complications

- risque d’augmentation d’entorse latérale de cheville
    Syndesmosis sprains of the ankle. The influence of heterotopic ossification.
    Am J Sports Med. 1992 Mar-Apr;20(2):146-50. Taylor DC., Englehardt DL., Bassett FH.

- rôle arthrogène d’une instabilité chronique
  tibio-fibulaire (analyse biomécanique)
    Tibiotalar joint dynamics: indications for the syndesmotic screw - a cadaver study.
    Foot Ankle. 1993 Mar-Apr;14(3):153-8, Burns WC., Prakash K., Adelaar R.

RIGUEUR de la démarche diagnostique en AIGU +++
- interrogatoire : SUSPICION
- examen clinique : ORIENTATION
- bilan d’imagerie : CONFIRMATION

mise en place d’un traitement PRECOCE et EFFICACE

Interrogatoire

- doit évoquer et rechercher une entorse de
la PTI

- mécanisme lésionnel +++
    - RE + FD
    - Inversion + FP
- craquement? oedème? Impotence ?
- douleur irradiant dans la jambe ?

Examen clinique

- intégré à l’EC global cheville, bilatéral
- impotence en charge +/-
- douleur à la palpation PTI ++
- oedème +/- localisé
- tests cliniques spécifiques ++

Tests spécifiques
- Tests de HOPKINSON
  « SQUEEZE Test » ++
 compression bi manuelle 1/3 sup jambe

- Test de KLEIGER ++
 RE pied + FD , genou 90°

- Stabilisation Test
 flexion / compression (strapping)
 sautillement unipodal

- Cross Leg Test

Bilan imagerie
                      PRECOCE en aigu +++
- Radios : F , F en RI 20°, P
      diastasis, fracture,…

- Echographie : LTiFA
    Mei Dan et al, The American Journal of sports Med, 2009
((vvgj

- IRM +++ : diagnostic +
    Oae et al, Radiology, 2003
Oa

Classification
- multiples ((avec ou sans fractures)
- KOUVALCHOUK (anatomo-clinique)
      Stade I : signes cliniques + sans rupture lig. ni arrachement osseux
      Stade II : rupture ligamentaire ou arrachement sans diastasis
      Stade III : diastasis et atteinte de la MIO

Traitement
 Doit être PRECOCE en cas de lésions aigues +++

           adapté au stade de gravité / au sport

              Le pronostic fonctionnel est lié
                 essentiellement à la PEC
                  thérapeutique initiale.

Traitement
 Lésions aigues: PAS DE CONSENSUS
Stade I : (distension) : fonctionnel / orthopédique
     botte orthomarche ou botte résine 2 à 3 sem.

Stade II : (rupture ligamentaire LTiFA++) : orthopédique
     botte résine en légère FP pendant 3 sem. (4 à 6 sem.?)

Stade III : (diastasis) : chirurgical

Traitement

- Lésions chroniques : chirurgie ????
      Si diastasis : - ligamentoplastie (fibulaires?)
                      - arthrodèse tibio-fibulaire ?
      Si absence diastasis : débridement/synovectomie ?

- Fractures associées : chirurgie

Conclusion
- Ne jamais sous estimer une entorse de cheville
- Savoir rechercher une entorse tibio-fibulaire
- Rigueur de la démarche diagnostique +++

- Nécessité d’un traitement précoce et adapté
(immobilisation botte résine +++) pour l’avenir
fonctionnel de la cheville

MERCI