LESIONS ALVEOLAIRES INDUITES PAR LA VENTILATION
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Enseignement Post-Universitaire Anesthésie-Réanimation 2006
LESIONS ALVEOLAIRES INDUITES PAR LA VENTILATION
Ventilator-Induced Lung Injury (VILI)
Eric Kipnis
Service de Réanimation Chirurgicale,
Clinique d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Claude Huriez, CHRU Lille
LÉSIONS
Barotrauma
Oinhu Lancet 2003
Barotrauma
Oinhu Lancet 2003
ARDS: 5.34-5.66 [2.56-12.63] p
Lésions induites par la VM
14 cm H2O 30 cm H2O 45 cm H2O
Mais…Vt? Barotrauma ? / Volotrauma ?
Webb HH, Tierney DF Am Rev Respir Dis 1974
Lésions induites par la VM
Dès 5 min!
Dreyfuss D, Am Rev Respir Dis 1985
Dès 5 min / 45 cmH2O
décollement endothélial
oedème interstitiel
Dreyfuss D, Am Rev Respir Dis 1985
destruction epithelium
Membranes hyalines
Dreyfuss D, Am Rev Respir Dis 1985
Diffuse Alveolar Damage
Rich, PB, Journal of Trauma 2000VOLOTRAUMA
Volotrauma
• Brebis en VS
• Injection intra V4 de salicylate de Na: hyperventilation
• Témoins: idem mais paralysés/ventilés
Hyperventilation en VS!
entraîne des lésions histologiques d’ALI
Mais effets non individualisés de Vt par rapport a FR…
Mascheroni, Intensive Care Med. 1988Volotrauma
Dreyfuss, D, Am Rev Respir Dis 1988STRESS FAILURE
Stress circonferentiel (PTM)
Tension linéaire
West JB, AJP Lung, 2003.Stress failure
West JB, J Appl Physiol 1991Mechanismes de stress failure • Pcap élévées • Matrice extracellulaire anormale (Ex: Sd de Goodpasture) • Hyperinflation pulmonaire / VILI
STRESS FAILURE DU VILI
=
VOLOTRAUMAStress failure / VILI
Vt-dépendant, quelle que soit la Ptm
West JB, AJP - Lung, 2003.West JB, AJP - Lung, 2003.
PERMEABILITE
Egan, JAP 1982
Frank AJRCCM 2002
Frank AJRCCM 2002
ATELECTRAUMA
Zone de surdistension
Zone de contrainte
Zone d’atelectasie
Oinhu Lancet 2003Interdependance alveolaire
Ptm > 140 cmH2O
Mead J, J Appl Physiol 1970Forces de cisaillement / shear stress
Bilek, A. M. et al. J Appl Physiol 2002Repetitive Alveolar Collapse And Expansion
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Di Rocco Intensive Care Med. 2006Repetitive Alveolar Collapse And Expansion
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Halter, Am J Respir Crit Care Med. 2003Repetitive Alveolar Collapse And Expansion
Steinberg Am J Respir Crit Care Med. 2004BIOTRAUMA
Inflammation
Tremblay, L. et al. J. Clin. Invest. 1997Inflammation
TNFα (ng/ml)
0,3
0,25
0,2
NPV low
NPV high
0,15 PPV low
PPV high
0,1
0,05
t t (min)
0
-60 -30 0 30 60 90 120 150
Nepomuk et al, AJRCCM 1998Coagulation intrapulmonaire
Dahlem et al, Intens Care Med 1998Coagulation intrapulmonaire
Coagulation
markers
time
Fibrin-formation Fibrin deposit persistence
(TAT complexes) (histology)
Fibrinolysis Fibrinolysis inhibition
(tPA, uPA) (PAI1)
Kipnis et al, Shcok 2004Mechanotransduction
Gattinoni et al. Eur Resp J 2004Mechanotransduction
Parker, J. C. et al. J Appl Physiol 1998Mechanotransduction
Vlahakis et al. AJRCCM 2005Ventilator Induced Lung Injury Ventilator Induced Extrapulmonary Injury
Lésions Extrapulmonaires
Imai JAMA 2003Lésions Extrapulmonaires
Imai JAMA 2003n patients developping organ failure at 72h of admission
40
*
35
30
25 * 10-12 ml/kg
20
6-8 ml/kg
15
10
5
0
l
ue
e
ue
ta
ue
e
qu
al
To
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ˇn
gi
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R
ˇp
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ro
H
C
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eu
ˇm
N
Grasso ATS 2003
HGENOMIQUE
• Vt bas vs. Vt élevé 30’ poursuivie 90’
• Expression génomique a 30’
– Alors que les lésions histo n’apparaissent qu’a 90’
– à 30’:
• Upregulation de 10 genes
– Facteurs de transcription
– Proteines de stress
– Médiateurs inflammatoires
• Suppression de 12 genes
– Genes de régulation du métabolisme
Copland et al, AJRCCM 2003PROTEOMIQUE
Kipnis et al, communication ATS 2004
VILI sur poumon lésé (ALI / ARDS)
“adding insult to injury”Niall Curr Op Crit Care 2005
Brun-Buisson Intens Care Med 2004
Kipnis Med Mal Inf 2005
Frank AJRCCM 2002
Frank AJRCCM 2002
Conclusions LE VILI = • Barotrauma • Volotrauma / Stress-failure • Shear-stress • Atelectrauma / RACE • Biotrauma / Méchanotransduction -Troubles de la perméabilité alvéolocapillaire -Troubles de la fonction épithéliale -Inflammation / coagulation -Apoptose TOUS INTRIQUES A DIVERS DEGRES
Conclusions
Beaucoup de preuves expérimentales du VILI
Et évidence de l’aggravation de lésions par VM
Mais….
EXISTE-T-IL UN VILI CLINIQUE?VILI Clinique
Gajic, Critical Care Medicine. 2004VILI Clinique
Gajic, Critical Care Medicine. 2004Conclusions Aucun traitement des lésions de ALI/ARDS/VILI n’existe Traiter les étiologies des pathologies aggravées par le VILI Prévenir le VILI = ventilation protectrice
ARDSNet NEJM 2004
Tschumperlin, D. J. et al. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 275: L1173-L1183
Tschumperlin, AJRCCM 2000
Copyright ©1998 American Physiological SocietyDébit Inspiratoire Maeda, Y, 2004. Anesthesiology 101(3):722-8
Berg Am J Respir Crit Care Med. 1998
REPETITIVE ALVEOLAR COLLAPSE AND EXPANSION
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Schiller Crit Care Med. 2001Steinberg Crit Care Med. 2002
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Steinberg Crit Care Med. 2002Tween
VILI
OA
Di Rocco Intensive Care Med. 2006Jammes Y, Auran Y, Gouvernet J, Delpierrre S, and Grimaud C. The ventilatory pattern of conscious man according to age and morphology. Bull Eur Physiopath Respir 15: 527–540, 1979
Tremblay JCI 1997
Tremblay, L. et al. J. Clin. Invest. 1997;99:944-952 Copyright ©1997 American Society for Clinical Investigation
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Halter, Am J Respir Crit Care Med. 2003Vous pouvez aussi lire
