Évaluation de l'état microcirculatoire des patients septiques par l'étude du CO2 cutané en normo-thermie.

La page est créée Beatrice Rossignol
 
CONTINUER À LIRE
Évaluation de l'état microcirculatoire des patients septiques par l'étude du CO2 cutané en normo-thermie.
Évaluation de l’état microcirculatoire des
 patients septiques par l’étude du CO2
       cutané en normo-thermie.

                              Fabrice VALLEE

  DESC Réanimation médicale          Directeur : Pr Didier PAYEN
   Limoges-Septembre 2009            Hôpital Lariboisière
Évaluation de l'état microcirculatoire des patients septiques par l'étude du CO2 cutané en normo-thermie.
Introduction & Justificatif de l’étude

  Prise en charge hémodynamique
          du choc septique

      • Limites des paramètres
          macrocirculatoires

• Interet à évaluer la microcirculation
Évaluation de l'état microcirculatoire des patients septiques par l'étude du CO2 cutané en normo-thermie.
Introduction & Justificatif de l’étude

Intérêt du CO2 tissulaire comme marqueur de
             perfusion tissulaire
Évaluation de l'état microcirculatoire des patients septiques par l'étude du CO2 cutané en normo-thermie.
Production / Transport / Élimination
              du CO2
Évaluation de l'état microcirculatoire des patients septiques par l'étude du CO2 cutané en normo-thermie.
Production du CO2

←Qc ←
Évaluation de l'état microcirculatoire des patients septiques par l'étude du CO2 cutané en normo-thermie.
Production du CO2

        EtCO2
                            Conditions Normales:
CvCO2            CaCO2
                         Production de CO2 = Consommation d’O2

                                VCO2 = R x VO2
                                    R = 0.7/0.8
        ←Qc ←
                           R= Quotient respiratoire

         CtCO2
Production du CO2

                         Conditions anormales:
         EtCO2
                         Choc / emballement
CvCO2            CaCO2   métabolique / défaut
                         utilisation O2

        ←Qc ←

         CtCO2
Production du CO2

                         Conditions anormales:
         EtCO2
                         Au niveau tissulaire:
CvCO2            CaCO2   CO2 « aérobie »
                         CO2 « anaérobie »:
                         tamponnement des H+ en
                         excès par HCO3-
        ←Qc ←

                         Lactates et ATP donnent H+

         CtCO2
                         H+   + HCO3-   → CO2   + H2O
Transport du CO2
Transport du CO2

          Sous 3 formes:
          Dissous: PCO2
          (20 fois plus soluble que O2)

          Bicarbonate: HCO3-
          Liés au protéines: Hb
Transport du CO2

                 Relation CCO2 et PCO2

CCO2             Curvilinéaire
                 Dépendant de:
                        SO2, Température, pH
                 Plus linéaire que courbe de
                 dissociation de l’O2

                 Dans conditions
          PCO2
                 physiologiques:
                 Variation de CCO2 linéaire avec
                        variations de PCO2
Élimination du CO2

           Élimination pulmonaire
           du CO2
Élimination du CO2

           Elimination pulmonaire
           du CO2
           Monitorage par EtCO2

           La valeur de EtCO2
           dépend de:
           PaCO2
           Nb alvéoles perfusées:
           Espace Mort
           (PaCO2-EtCO2)/PaCO2

           Débit Cardiaque
Le Modèle
Gradient tissu-artère en CO2 :
       GapCO2 ou Pt-aCO2
CCM 2003

CO2 Gap à H24
Reflet de la
microcirculation
CCM 2008

Variations de Pt-aCO2: Reflet
    de la microcirculation
CCM 2003
En résumé: GapCO2   ou Pt-aCO2

                      Peu invasif
                Valeur et évolution du
                 Gap CO2 de meilleur
               pronostic que paramètre
                    usuels de réa
                     Reflet de l’état
                    microcirculatoire
Le CO2 transcutané
CO2 transcutané

Appareil Tosca,
 Radiometer®
CO2 transcutané

    Appareil Tosca,
     Radiometer®

  But: Estimation de
PaCO2 et adéquation de
    la ventilation
CO2 transcutané

   Appareil Tosca,
    Radiometer®

 La mesure à l’oreille
augmente la réactivité
Estimation de PaCO2

     1-Chauffage capteur à 42°C
          “Artérialisation”

2-Soustraction “constante métabolique”
            de 4/6 mm Hg
Etude de la valeur “brute”
       de PtcCO2
  PCO2 cutané: PcCO2

     1-Chauffage capteur à 42°C
          “Artérialisation”

2-Soustraction “constante métabolique”
            de 4/6 mm Hg
Etude de la valeur “brute” de
           PcCO2
       et du gradient
          Pc-aCO2
But et rationnel de l’étude
But et rationnel de l’étude
•   Le gradient Pc-a CO2 est t-il élevé dans les états de
    choc septique?

•   Son évolution dans les premières heures est- il un
    marqueur pronostic?

•   Le gradient Pc-a CO2 varie t-il au cours d’épreuves
    de remplissage? Ses variations sont-elle reliées aux
    paramètres macrocirculatoires et/ou
    microcirculatoires.

•   Étude conjointe du gradient cutané-expiré de CO2:
    Pc-etCO2: paramètre non invasif et continu
Méthode
Approbation du CPPRB: N ° IRB0006477

Patients en états de choc septique:

Relevé paramètres usuels avec gazométrie
   artère/veine et PcCO2 à H0, H6, H12,
   H18, H24, H30, H36

Relevé avant et après épreuves de remplissage
Résultats
Résultats
    De Février à Décembre 2008
• 30 patients en états de choc septiques:

• 66 épreuves de remplissage

• 15 patients ICU contrôles
Résultats:

       Comparaison du gradient
            Pc-a CO2 entre
patients choqués et patients contrôles
Résultats:
Comparaison des gradients Pc-a CO2
patients choqués / patients témoins

                           : 5.9±2.1 mm Hg
                              : 20.3±11.1 mm Hg
Résultats:
Comparaison des gradients Pc-a CO2
patients choqués / patients témoins

                           : 5.9±2.1 mm Hg
                              : 20.3±11.1 mm Hg
Évolution du gradient Pc-aCO2
          H0-H36
Paramètres à H0
                                          Survivors   Non-Survivors
                                             (n=23)        (n=7)       p
               Age, years                  57±20         57±21        0.82
           Male gender, n (%)              15 (65)        3 (42)      0.71
                  IGS II                   55±17         64±16        0.22
                 SOFA                       8±4           10±3        0.15
            Temperature (°C)              37.9±0.9      37.4±0.7      0.45
      Time between diagnosis and
               enrolment (h)               8.1±4.6       6.8±3.3      0.53
             MAP (mm Hg)                   74±11         68±13        0.28
              HR (bts/min)                 102±24        90±30        0.18
               CO (l/min)                  5.7±1.8       5.3±2.4      0.65
              CVP (mm Hg)                   11±7          10±6        0.67
                SaO2 (%)                    98±4          95±7        0.76
               ScvO2 (%)                   74±10         76±11        0.84
                   Ph                     7.33±0.13     7.31±0.1      0.44
            Hemoglobin (g/l)              11.2±2.5      10.2±2.1      0.35
            Lactate (mmol/l)               3.5±2.5       4.7±5.2      0.37
      Norepinephrine (mcg/kg/min)         0.2±0.12      0.4±0.29      0.06
   Fluid received before enrolment (ml)   3173±751      3135±928      0.12
Évolution Pc-a CO2 H0-H36
entre survivants et non survivants
Évolution Pc-a CO2 H0-H36
entre survivants et non survivants
Résultats

L’évolution au cours des 36 premières
  heures du Pc-a CO2 est relié au
  pronostic du patient en choc septique.
Effet du remplissage vasculaire sur
       le gradient Pc-aCO2
Effet du remplissage vasculaire
Chez les 30 patients choqués recueil de 66 épreuves
                    de remplissage
     Indication posé par le médecin en charge du patient

                          Méthode
   500 ml de sérum physio ou 250 ml de gelofusine en 15 min

  Gazométrie artère/veine, recueil PcCO2, paramètres usuels
                    avant et après test

 Patients répondeurs si augmentation du DC ≥ 10% au cours de
                            l’épreuve
Effet du remplissage vasculaire
               Résultats:
       66 épreuves de remplissage
           (50% sérum physio / 50% gélatines)

      27 répondeurs et 39 non répondeurs
Effet du remplissage vasculaire
                   Résultats:
  Le gradient Pc-aCO2 diminue au cours d’un
                fluid challenge
         14±6 vs 12±6 mm Hg, p
Effet du remplissage vasculaire
                     Résultats:
Le gradient Pc-aCO2 diminue plus chez les répondeurs
              que chez les non répondeurs
Relation Pc-aCO2 et microcirculation
Relation Pc-aCO2 et microcirculation

                  Résultats:
Chez 16 épreuves monitorés avec Laser Doppler:
Relation Pc-aCO2 et microcirculation

                    Résultats:
Chez les 16 épreuves monitorés avec Laser Doppler:
                                               80
    35
                                               70
    30
                                               60
    25
                                               50
    20
                                               40
    15
                                               30
    10
                                               20
    5
                                               10
    0
         PtCO2-PaCO2 avt   PtCO2-PaCO2 après   0
                                                    TPU avt   TPU apres
Relation Pc-aCO2 et microcirculation

                    Résultats:
Chez les 16 épreuves monitorés avec Laser Doppler:
Relation Pc-aCO2 et Pc-etCO2
Relation Pc-aCO2 et Pc-etCO2
Relation Pc-aCO2 et Pc-etCO2
Relation Pc-aCO2 et Pc-etCO2
Relation Pc-aCO2 et Pc-etCO2
Relation Pc-aCO2 et Pc-etCO2
Limites

Petit nombre inclusion, faible nombre de
  DCD, peu d’études avec Laser Doppler.
En Conclusion
 La mesure cutané du CO2 à l’oreille en normothermie
     permet une nouvelle mesure du CO2 tissulaire

  La diminution du Pc-aCO2 au cours des premières
              heures est relié au pronostic

Les variations du Pc-aCO2 sont inversement corrélées à
               la perfusion microcirculatoire

 Même résultats avec le gradient Pc-etCO2 paramètre
                 non invasif et continu
Vous pouvez aussi lire