Évaluation de l'état microcirculatoire des patients septiques par l'étude du CO2 cutané en normo-thermie.
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Évaluation de l’état microcirculatoire des
patients septiques par l’étude du CO2
cutané en normo-thermie.
Fabrice VALLEE
DESC Réanimation médicale Directeur : Pr Didier PAYEN
Limoges-Septembre 2009 Hôpital Lariboisière
Introduction & Justificatif de l’étude
Prise en charge hémodynamique
du choc septique
• Limites des paramètres
macrocirculatoires
• Interet à évaluer la microcirculation
Introduction & Justificatif de l’étude
Intérêt du CO2 tissulaire comme marqueur de
perfusion tissulaire
Production / Transport / Élimination
du CO2
Production du CO2 ←Qc ←
Production du CO2
EtCO2
Conditions Normales:
CvCO2 CaCO2
Production de CO2 = Consommation d’O2
VCO2 = R x VO2
R = 0.7/0.8
←Qc ←
R= Quotient respiratoire
CtCO2Production du CO2
Conditions anormales:
EtCO2
Choc / emballement
CvCO2 CaCO2 métabolique / défaut
utilisation O2
←Qc ←
CtCO2Production du CO2
Conditions anormales:
EtCO2
Au niveau tissulaire:
CvCO2 CaCO2 CO2 « aérobie »
CO2 « anaérobie »:
tamponnement des H+ en
excès par HCO3-
←Qc ←
Lactates et ATP donnent H+
CtCO2
H+ + HCO3- → CO2 + H2OTransport du CO2
Transport du CO2
Sous 3 formes:
Dissous: PCO2
(20 fois plus soluble que O2)
Bicarbonate: HCO3-
Liés au protéines: HbTransport du CO2
Relation CCO2 et PCO2
CCO2 Curvilinéaire
Dépendant de:
SO2, Température, pH
Plus linéaire que courbe de
dissociation de l’O2
Dans conditions
PCO2
physiologiques:
Variation de CCO2 linéaire avec
variations de PCO2Élimination du CO2
Élimination pulmonaire
du CO2Élimination du CO2
Elimination pulmonaire
du CO2
Monitorage par EtCO2
La valeur de EtCO2
dépend de:
PaCO2
Nb alvéoles perfusées:
Espace Mort
(PaCO2-EtCO2)/PaCO2
Débit CardiaqueLe Modèle
Gradient tissu-artère en CO2 :
GapCO2 ou Pt-aCO2CCM 2003 CO2 Gap à H24
Reflet de la microcirculation
CCM 2008
Variations de Pt-aCO2: Reflet
de la microcirculationCCM 2003
En résumé: GapCO2 ou Pt-aCO2
Peu invasif
Valeur et évolution du
Gap CO2 de meilleur
pronostic que paramètre
usuels de réa
Reflet de l’état
microcirculatoireLe CO2 transcutané
CO2 transcutané Appareil Tosca, Radiometer®
CO2 transcutané
Appareil Tosca,
Radiometer®
But: Estimation de
PaCO2 et adéquation de
la ventilationCO2 transcutané
Appareil Tosca,
Radiometer®
La mesure à l’oreille
augmente la réactivitéEstimation de PaCO2
1-Chauffage capteur à 42°C
“Artérialisation”
2-Soustraction “constante métabolique”
de 4/6 mm HgEtude de la valeur “brute”
de PtcCO2
PCO2 cutané: PcCO2
1-Chauffage capteur à 42°C
“Artérialisation”
2-Soustraction “constante métabolique”
de 4/6 mm HgEtude de la valeur “brute” de
PcCO2
et du gradient
Pc-aCO2But et rationnel de l’étude
But et rationnel de l’étude
• Le gradient Pc-a CO2 est t-il élevé dans les états de
choc septique?
• Son évolution dans les premières heures est- il un
marqueur pronostic?
• Le gradient Pc-a CO2 varie t-il au cours d’épreuves
de remplissage? Ses variations sont-elle reliées aux
paramètres macrocirculatoires et/ou
microcirculatoires.
• Étude conjointe du gradient cutané-expiré de CO2:
Pc-etCO2: paramètre non invasif et continuMéthode Approbation du CPPRB: N ° IRB0006477 Patients en états de choc septique: Relevé paramètres usuels avec gazométrie artère/veine et PcCO2 à H0, H6, H12, H18, H24, H30, H36 Relevé avant et après épreuves de remplissage
Résultats
Résultats
De Février à Décembre 2008
• 30 patients en états de choc septiques:
• 66 épreuves de remplissage
• 15 patients ICU contrôlesRésultats:
Comparaison du gradient
Pc-a CO2 entre
patients choqués et patients contrôlesRésultats:
Comparaison des gradients Pc-a CO2
patients choqués / patients témoins
: 5.9±2.1 mm Hg
: 20.3±11.1 mm HgRésultats:
Comparaison des gradients Pc-a CO2
patients choqués / patients témoins
: 5.9±2.1 mm Hg
: 20.3±11.1 mm HgÉvolution du gradient Pc-aCO2
H0-H36Paramètres à H0
Survivors Non-Survivors
(n=23) (n=7) p
Age, years 57±20 57±21 0.82
Male gender, n (%) 15 (65) 3 (42) 0.71
IGS II 55±17 64±16 0.22
SOFA 8±4 10±3 0.15
Temperature (°C) 37.9±0.9 37.4±0.7 0.45
Time between diagnosis and
enrolment (h) 8.1±4.6 6.8±3.3 0.53
MAP (mm Hg) 74±11 68±13 0.28
HR (bts/min) 102±24 90±30 0.18
CO (l/min) 5.7±1.8 5.3±2.4 0.65
CVP (mm Hg) 11±7 10±6 0.67
SaO2 (%) 98±4 95±7 0.76
ScvO2 (%) 74±10 76±11 0.84
Ph 7.33±0.13 7.31±0.1 0.44
Hemoglobin (g/l) 11.2±2.5 10.2±2.1 0.35
Lactate (mmol/l) 3.5±2.5 4.7±5.2 0.37
Norepinephrine (mcg/kg/min) 0.2±0.12 0.4±0.29 0.06
Fluid received before enrolment (ml) 3173±751 3135±928 0.12Évolution Pc-a CO2 H0-H36 entre survivants et non survivants
Évolution Pc-a CO2 H0-H36 entre survivants et non survivants
Résultats L’évolution au cours des 36 premières heures du Pc-a CO2 est relié au pronostic du patient en choc septique.
Effet du remplissage vasculaire sur
le gradient Pc-aCO2Effet du remplissage vasculaire
Chez les 30 patients choqués recueil de 66 épreuves
de remplissage
Indication posé par le médecin en charge du patient
Méthode
500 ml de sérum physio ou 250 ml de gelofusine en 15 min
Gazométrie artère/veine, recueil PcCO2, paramètres usuels
avant et après test
Patients répondeurs si augmentation du DC ≥ 10% au cours de
l’épreuveEffet du remplissage vasculaire
Résultats:
66 épreuves de remplissage
(50% sérum physio / 50% gélatines)
27 répondeurs et 39 non répondeursEffet du remplissage vasculaire
Résultats:
Le gradient Pc-aCO2 diminue au cours d’un
fluid challenge
14±6 vs 12±6 mm Hg, pEffet du remplissage vasculaire
Résultats:
Le gradient Pc-aCO2 diminue plus chez les répondeurs
que chez les non répondeursRelation Pc-aCO2 et microcirculation
Relation Pc-aCO2 et microcirculation
Résultats:
Chez 16 épreuves monitorés avec Laser Doppler:Relation Pc-aCO2 et microcirculation
Résultats:
Chez les 16 épreuves monitorés avec Laser Doppler:
80
35
70
30
60
25
50
20
40
15
30
10
20
5
10
0
PtCO2-PaCO2 avt PtCO2-PaCO2 après 0
TPU avt TPU apresRelation Pc-aCO2 et microcirculation
Résultats:
Chez les 16 épreuves monitorés avec Laser Doppler:Relation Pc-aCO2 et Pc-etCO2
Relation Pc-aCO2 et Pc-etCO2
Relation Pc-aCO2 et Pc-etCO2
Relation Pc-aCO2 et Pc-etCO2
Relation Pc-aCO2 et Pc-etCO2
Relation Pc-aCO2 et Pc-etCO2
Limites Petit nombre inclusion, faible nombre de DCD, peu d’études avec Laser Doppler.
En Conclusion
La mesure cutané du CO2 à l’oreille en normothermie
permet une nouvelle mesure du CO2 tissulaire
La diminution du Pc-aCO2 au cours des premières
heures est relié au pronostic
Les variations du Pc-aCO2 sont inversement corrélées à
la perfusion microcirculatoire
Même résultats avec le gradient Pc-etCO2 paramètre
non invasif et continuVous pouvez aussi lire
