VIH/SIDA Haiti: Une Revue de la Littérature - Février 2004

 
VIH/SIDA Haiti: Une Revue de la Littérature - Février 2004
VIH/SIDA Haiti:
Une Revue de la Littérature

Février 2004

Hope Hempstone
Nafissatou Diop-Sidibé
Kim Seifert Ahanda
Elsie Lauredent
Michelle Heerey

Traduction française par Chantal Joachim et
Nafissatou Diop-Sidibé
Table des Matières

Sigles ....................................................................................................................................3
1.       Contexte – Revue de la littérature
         1.1 Méthodologie ...................................................................................................5
2.       Contexte – Haïti
         2.1 Généralités et informations démographiques sur Haïti .........................................5
          2.2 Soins de santé, comportement en matière de recherche de soins de santé
                   et utilisation des services (y compris les soins de santé reproductive)....................6
         2.3 Infections sexuellement transmissibles ...............................................................8
3.       VIH/SIDA en Haïti
         3.1 VIH/SIDA en Haïti – Panorama....................................................................... 10
         3.2 Réponse du gouvernement et des organisations multilatérales
                   concernant le VIH/SIDA................................................................................. 10
         3.3 Essais cliniques............................................................................................... 11
         3.4 Données épidémiologiques sur le VIH/SIDA en Haïti........................................ 11
         3.5 Infection VIH en Haïti: histoire naturelle et progression de la maladie ................ 13
         3.6 VIH/SIDA et tuberculose ................................................................................ 14
         3.7 VIH/SIDA Pédiatrique .................................................................................... 15
         3.8 Orphelins du SIDA et autres enfants vulnérables............................................... 15
         3.9 Professionnels du sexe .................................................................................... 17
         3.10 Hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes ................................ 17
         3.11 Connaissances, attitudes et pratiques liées au VIH/SIDA ................................... 17
         3.12 Stigmatisation................................................................................................. 21
         3.13 Genre............................................................................................................. 23
4.       Interventions
          4.1.1 Prévention – Généralités.................................................................................. 25
          4.1.2 Préve ntion – Jeunes et éducation par les pairs .................................................. 29
          4.2.1 Services et traitement – CDV et multi-services ................................................. 44
          4.2.2 Services et traitement – Traitement anti-rétroviral............................................. 47
          4.2.3 Services et traitement – PTME ........................................................................ 49
          4.3 Plaidoyer et planification ................................................................................. 56
          4.4 Mobilisation communautaire ........................................................................... 60
5.        Recommandations .................................................................................................. 67
Bibliographie ...................................................................................................................... 68

           Tableaux:
           Tableau I: Organisations travaillant dans le domaine de la prévention du VIH ........... 34
           Tableau II: Organisations travaillant dans le domaine des services et du
                        traitement du VIH/SIDA........................................................................ 53
           Tableau III: Organisations travaillant dans le domaine du plaidoyer et
                        de la planification .................................................................................. 55
           Tableau IV: Organisations travaillant dans le domaine de la mobilisation
                        Communautaire..................................................................................... 63

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Sigles

AAA        Agro Action Allemande
ADIH       Association des Industries d’Haïti
AED        Academy for Educational Development
AIDSCAP    Acquired Immune Deficiency Syndrome Control and Prevention Program
ASON       Association de la Solidarité Nationale
AOPS       Association des Oeuvres Privées de Santé
BID        Banque Interaméricaine de Développement
CCC        Communication pour le changement de comportement
CCP        Johns Hopkins University Center for Communication Programs
CDC        Centers for Disease Control
CECOSIDA   Centre pour la Communication sur le SIDA
CDS        Centre de Développement Sanitaire
CHASS      Centre Haïtien de Service Social
CPCO       Centre de Promotion des Femmes Ouvrières
CRS        Catholic Relief Services
PS         Professionnels du Sexe
DOTS       Directly Observed Therapy Short-course (traitement de courte durée sous surveillance
           directe)
DSSE       Département Sanitaire du Sud-Est
EMMUS      Enquête Mortalité Morbidité et Utilisation des Services
FEBS       Fondation Esther Boucicault Stanislas
FHI        Family Health International
PF         Planification Familiale
FNUAP      Fonds des Nations Unies en matière de Population
FOSREF     Fondation pour la Santé Reproductive et l’Education Familiale
GHESKIO    Groupe Haïtien d’Etude du Sarcome de Kaposi et des Infections Opportunistes
GIPA       Grande implication des personnes affectées et infectées par le VIH/SIDA
GLAS       Groupe de Lutte Anti-SIDA
GRASADIS   Groupe de Recherches et d’Action Anti-SIDA et Anti-Discrimination Sexuelle
HAART      Highly Active Anti-Retroviral Theraphy (traitement anti-rétroviral très actif)
HAS        Hôpital Albert Schweitzer
HCP        Health Communication Partnership
HHD        Health and Human Development
HS-2004    Health Systems 2004
IEC        Information, Education, et Communication
IHE        Institut Haïtien de l’Enfance
IST        Infections Sexuellement Transmissibles
MAEC       Maison Arc-en-ciel
MAST       Ministère des Affaires Sociales et du Travail
MHDR       Mouvement Haïtien pour le Développement Rural
MSH        Management Sciences for Health
MSPP       Ministère de la Santé Publique et de la Population
OMS        Organisation Mondiale de la Santé
ONG        Organisation Non-Gouvernementale
ONUSIDA    Programme Commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA
OPS        Organisation Pan-Américaine de la Santé
PALIH      Projet d’Appui à la Lutte contre les IST-VIH/SIDA

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PAP        Port-au-Prince
PECAS      Programme d’Education Civique Anti-SIDA
POZ        Promoteurs Objectif ZeroSIDA
PROFAMIL   Association pour la Promotion de la Famille Haïtienne
PROMESS    ONG pour une distribution centralisée de médicaments financé par l’OPS et l’OMS
PSI        Population Services International
PTME       Prévention de la Transmission Mère-Enfant
PVVIH      Personnes Vivant avec le VIH/SIDA
SCF/UK     Save the Children UK
SIDA       Syndrome d’Immuno-déficience Acquise
SR         Santé Reproductive
TAR        Traitement anti-rétroviral
TME        Transmission Mère-Enfant
UNASCAD    Union des Amis Socio-Culturels d’Action en Développement
UNICEF     Fonds des Nations Unies pour l’Enfance
USAID      U.S. Agency for International Development
CDV        Counseling et dépistage volontaire
VIH        Virus de l’Immunodéficience Humaine
VDH        Volontariat pour le Développement d’Haïti
YDI        Bassin Bleu Youth Initiative

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Revue de littérature sur le VIH/SIDA en Haïti

1.    Contexte - Revue de littérature
1.1   Méthodologie
      Cette revue de littérature a été effectuée à partir de la base de données PubMed, du
      service Popline du Centre pour les Programmes de Communication (CCP), et du moteur
      de recherche Google. Des bases de données moins importantes portant spécifiquement
      sur le VIH/SIDA ont été également consultées bien que peu d’articles en aient été
      extraits. Des documents additionnels ont été fournis par Elsie Lauredent et Nafissatou
      Diop-Sidibé de CCP. Les sources incluses dans cette revue ont été limitées à celles
      publiées en anglais ou en français après 1990.

2.    Contexte - Haïti
2.1   Généralités et informations démographiques sur Haïti:
      La population haïtienne est estimée actuellement à 7 527 817 (USAID/PHNI, 2003, p. 1)
      De ce nombre, environ 40% ont moins de 15 ans, tandis que seulement 5% environ ont
      plus de 64 ans (Cayemittes et al, 2001, p. 1). Le pourcentage d’enfants et d’adolescents
      est particulièrement important dans les zones rurales, où à cause du taux élevé de
      fécondité la population est très jeune. Il existe environ 1 789 178 femmes en âge de
      procréer en Haïti (USAID/PHNI, 2003, p.1).

      La population est principalement rurale, et seulement 36% des habitants vivent en milieu
      urbain (Cayemittes et al, 2001, p. 1). Cependant, en raison de l’exode rural, le taux de
      croissance de la population en milieu urbain est trois fois plus rapide qu’en milieu rural.
      Cette croissance rapide a entraîné le développement de bidonvilles autour de plusieurs
      zones urbaines, en particulier celle de Port-au-Prince (Cayemittes et al, p.1). Il est à noter
      qu’en Haïti les populations urbaines ont tendance à être, de façon disproportionnée, de
      sexe féminin. Cette situation peut être attribuée en partie au fait que les femmes ont
      tendance à émigrer des zones rurales vers les zones urbaines, tandis que les hommes ont
      tendance à émigrer vers l’étranger (Cayemittes et al, 2001, p. 9).

      Bien que l’économie haïtienne soit traditionnellement basée sur l’agriculture, durant les
      deux dernières décennies elle est devenue une économie de marché avec un secteur
      informel très important. En raison de l’importance de ce dernier, il est difficile d’évaluer
      avec précision l’état de l’économie du pays. On estime que 70% de la population vit en
      dessous du seuil de pauvreté (Cayemittes et al, 2001, p. 2). En 2000, plus d’un tiers de la
      population adulte était au chômage (IHE, 2002).

      Malgré les efforts déployés au cours de ces dernières années pour améliorer la situation,
      les infrastructures d’Haïti ne sont pas très développées. On note par exemple dans
      l’Enquête sur la Mortalité, la Morbidité et l’Utilisation des Services (EMMUS III), que
      les secteurs de l’énergie et des télécommunications sont déficients, le système routier ne
      répond pas aux besoins de la population, la capacité en matière de transport international

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est limitée à deux ports et deux aéroports et l’utilisation des terres agricoles est inefficace
      (Cayemittes et al, 2001, p.2).

      En 1990, environ 46% des filles et 49% des garçons d'âge scolaire étaient inscrits à
      l’école primaire. Ces pourcentages diminuent de manière considérable (à 20% et 21%) au
      niveau de l’enseignement secondaire. En 1997, le taux national d’alphabétisation était
      estimé à 49% pour les hommes adultes et à 45% pour les femmes adultes.
      (UNAIDS/WHO, 2002, p.3).

      L’accès et l’exposition aux médias sont relativement limités en Haïti. Au niveau national,
      47% de tous les ménages possèdent une radio, tandis que 23% possèdent une télévision et
      4% ont un téléphone. La possession de ces biens est particulièrement limitée en milieu
      rural où 31% des ménages possèdent une radio, 3% une télévision et 0.2% un téléphone.
      L’exposition aux médias est quelque peu plus importante que la possession de biens
      durables liés aux médias tels que radios et télévisions. Par exemple, plus de 60%
      d’hommes et de femmes rapportent écouter la radio au moins une fois par semaine.
      Environ 1/3 indiquent regarder la télévision au moins une fois par semaine. Tout comme
      la possession des biens, l’exposition aux médias est plus limitée chez les personnes plus
      âgées, celles qui n’ont pas reçu une éducation formelle et les résidents vivant en milieu
      rural (Cayemittes et al, p.22).

2.2   Soins de santé, comportement en matière de recherche de soins de santé et utilisation des
      services (y compris les soins de santé reproductive):
      En 1998, l’OPS a estimé que seulement 60% de la population haïtienne avait accès aux
      services de santé (UNAIDS/WHO, 2002, p.8). Les coûts, la distance et le manque de
      transport sont souvent cités comme des obstacles importants dans l’accès aux soins, en
      particulier en ce qui concerne les femmes (Cayemittes et al, 2001, p.123).

      Un anthropologue médical qui travaillait en Haïti au milieu des années 90 a trouvé que
      les croyances et les comportements en matière de recherche de soins de santé dans le
      pays étaient basés sur de nombreux systèmes de croyance, et par conséquent hautement
      complexes. Selon lui, les maladies sont classées soit comme naturelles (“maladies de
      Dieu”) ou surnaturelles (“maladies de Satan”). On pense que les maladies naturelles sont
      curables à l’aide de la médecine occidentale, que la majorité de la population préfère
      quand elle en a les moyens. Si de tels soins ne sont pas accessibles, les traitements
      traditionnels ou informels comparables (par des phytothérapeutes, des guérisseurs et des
      vendeurs ambulants de médecine, par exemple) sont utilisés. Les maladies surnaturelles,
      qui ne peuvent être soignées par la médecine occidentale sont attaquées à l’aide d’un
      grand nombre de stratégies issues du catholicisme, du protestantisme, du vodou, ou une
      combinaison de ceux-ci (Corbett, extrait le 20 juillet 2003 de www.webster.edu).

      Près de 80% de femmes qui ont donné naissance à des enfants au cours de la période de
      l’enquête EMMUS III avaient reçu des soins prénataux d’une professionnelle formée
      durant leur grossesse (Cayemittes et al, 2001, p.125). Quarante-quatre pour cent des

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femmes enquêtées s’étaient rendues aux quatre visites prénatales recommandées, tandis
que 20% s’étaient rendues à deux ou trois et 7% à une seule (Cayemittes et al, 2001, p.
127). Dans l’ensemble, le pourcentage total de femmes qui ont reçu en 2000 des soins
prénataux était supérieur de 10 points à celui rapporté en 1994 par l’enquête EMMUS II.
Cette augmentation de la couverture prénatale est particulièrement évidente chez les
femmes qui n’ont pas d’éducation formelle et celles qui résident en milieu rural
(Cayemittes et al, 2001, p. 126).

En 2000, on a estimé que moins de 25% des naissances en Haïti avaient eu lieu dans des
établissements de santé (Cayemittes et al, 2001, p. 131). Près de 70% des naissances
étaient suivies par des matrones, dont la moitié n’avaient pas de boîte, ce qui indique
qu’elles n’avaient reçu aucune formation formelle (Cayemittes et al, 2002, p.132). Dans
le même ordre d’idée, seulement 24.2% des naissances étaient assitées par un personnel
de santé formé (UNAIDS/WHO, 2002, p. 8). Une évaluation des unités d’accouchement
des services de santé reproductive réalisée en 2001 a révélé par la suite que beaucoup
d’établissements de santé ne collaboraient pas avec les matrones dans leur secteur, ce qui
a entraîné une couverture limitée des femmes enceintes (HS-2004, 2001).

Haïti dispose de services de planification familiale depuis plus de 25 ans. Néanmoins, le
taux d’utilisation de contraceptifs modernes dans le pays est encore parmi les plus faibles
de l’Hémisphère Occidental (15% en 2000) (Cayemittes et al, 2001, p. 76). Cette faible
prévalence semble liée à des croyances religieuses, des valeurs pronatalistes fortes, “la
multitude et la permissivité des unions”, des niveaux élevés d’analphabétisme et la valeur
économique attachée aux enfants. Les efforts pour éduquer le public en matière de
planification familiale ont été également entravés par les mauvaises infrastructures
physiques et de transport du pays, les troubles politiques, la pauvreté et le manque de
fonds (Maynard-Tucker, 1996 p. 1379-80).

Les enquêtés de l’EMMUS III ont cité un certain nombre de raisons pour la non-
utilisation de la contraception. Celles qui revenaient le plus souvent étaient le désir
d’autres enfants, la perception d'être stérile, les problèmes de santé liés à l'utilisation des
contraceptifs, la peur des effets secondaires et l'opposition à la contraception (Cayemittes
et al, 2001, p. 88). D’après les enquêtes réalisées en 1990 à Port-au-Prince, à Léogâne et
à Pignon, les raisons évoquées pour arrêter l’usage des contraceptifs incluaient les effets
secondaires, le désir d’autres enfants, l’échec de la méthode et la disponibilité aléatoire
des méthodes (particulièrement des injectables) (Maynard-Tucker, 1997, p. 1385). Des
observations sur les établissements de santé et les programmes communautaires de
distribution au cours de la période étudiée ont indiqué de sérieux problèmes dans la
qualité des soins, notamment de longues périodes d’attente, une insensibilité aux normes
culturelles (telle que l’usage fréquent d’agents de santé de sexe masculin pour la
promotion et la distribution de services de planification familiale aux femmes) et la
mauvaise qualité des techniques interpersonnelles et de counseling des prestataires
(Maynard-Tucker, 1996, p. 1385).

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L’EMMUS III a révélé que 48% des femmes et 59% des hommes avaient vu ou entendu
      un message sur la planification familiale à la télé et/ou à la radio le mois précédent
      l’enquête (Cayemittes et al, 2001, p. 89). Parmi les hommes et les femmes, l’exposition
      aux messages par la radio seulement ou par la radio et la télévision était plus fréquente
      que l’exposition via la télévision uniquement. Les messages écrits ne semblent pas avoir
      touché une bonne partie de la population puisque seulement 24% des personnes
      enquêtées avaient vu ou lu un message imprimé sur la planification familiale dans les
      mois précédents l’enquête (Cayemittes et al, 2001, p. 89-92).

2.3   Infections sexuellement transmissibles (IST)
      D’après les estimations actuelles, en Haïti la prévalence des IST chez les adultes est
      supérieure à 10% (IHE, 2002, p. 4). Ce chiffre est cohérent avec les taux de prévalence
      publiés par les études et la surveillance sentinelle au cours des dix dernières années.
      Parmi les problèmes rencontrés actuellement dans la prévention et le traitement des IST
      on compte l’accès limité aux services de dépistage; les coûts associés au diagnostic basé
      sur des tests; la faiblesse de l'approche syndromique comme outil de diagnostic chez les
      femmes; le manque de consistance dans les médicaments disponibles pour le traitement;
      et de mauvais suivis après diagnostic et de référence du partenaire. La communication en
      vue d’un changement d’attitude, avec un accent particulier sur la promotion de la double
      protection, a été recommandée comme le moyen le plus adéquat pour aborder le
      problème des IST en Haïti (Brutus, 1996, p.46-47).

      Quatre pour cent des femmes enquêtées au cours de l’EMMUS III ont rapporté avoir eu
      une IST au cours des douze mois précédents l’enquête (Cayemittes et al; 2001, p. 226). Il
      est probable que ce pourcentage est une sous-estimation de la prévalence réelle des IST,
      étant donné que les femmes sont souvent asymptomatiques et que celles qui sont
      infectées peuvent hésiter à l’admettre pour des raisons sociales. Une deuxième estimation
      de la prévalence des IST basée sur des déclarations individuelles d'épisodes d'IST ou de
      symptômes d'IST au cours des douze mois précédents l’enquête révèle que la prévalence
      chez les enquêtées pourrait actuellement avoir atteint 15% (Cayemittes et al, 2001, p.
      227). Quatre pour cent des hommes enquêtés par l’EMMUS III ont rapporté avoir eu une
      IST au cours des douze mois précédents l’enquête (Cayemittes et al, 2001, p. 227). La
      deuxième estimation, plus élevée, indique une prévalence d’IST chez les enquêtés qui
      pourrait avoir atteint 9%. Parmi les femmes diagnostiquées avec une IST au cours des
      douze mois précédents l’enquête, 63% ont rapporté avoir recherché des soins et 56%
      avaient informé leur partenaire de leur état. Parmi les hommes diagnostiqués avec une
      IST, 81% avaient recherché des soins et 62% avaient informé leurs partenaires
      (Cayemittes et al, 2001, p. 227).

      L’EMMUS III a révélé qu’un pourcentage très élevé de femmes enquêtées (66%)
      n’avaient pas entendu parler d'autres IST que le VIH/SIDA (Cayemittes et al, p. 223). La
      moitié des hommes enquêtés n’étaient pas informés non plus. Parmi les personnes des
      deux sexes, les adolescents (15-19 ans), les personnes résidant en milieu rural et celles
      qui n’ont pas été scolarisées étaient moins susceptibles d’avoir entendu parler des IST.
      Parmi les enquêtées qui avaient entendu parler des IST, 89% étaient en mesure de

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désigner un signe d’une telle infection chez les femmes (Cayemittes et al, p. 223).
Quarante-huit pour cent pouvaient citer un signe d’IST chez les hommes. Parmi les
enquêtés qui avaient entendu parler des IST, 96% étaient en mesure de désigner au moins
un signe d’IST chez les hommes (Cayemittes et al, p. 223). Cependant, seulement 87%
étaient en mesure d'en désigner un chez les femmes.

Bien que le comportement en matière de recherche de soins pour les IST ait été peu
étudié, on pense qu’il est dominé par l’auto médication (avec des antibiotiques que l’on
peut facilement se procurer sans prescription) et le traitement par les guérisseurs
traditionnels (Desormeaux et al, 1996, p. 502).

En Haïti, les services d'IST/VIH ont tendance à intégrer ceux de soins de santé primaire
plutôt que les services de planification familiale. Pas plus tard qu’en 1995, l’Association
pour la Promotion de la Famille Haïtienne (PROFAMIL) était citée comme la seule
organisation du pays disposant d’un programme intégré d'IST/VIH/PF (Brutus, 1996, p.
46). En 1996, le GHESKIO a commencé à offrir des services intégrés IST/VIH/PF et
avec la récente expansion des services de PTME en Haïti, d’autres organisations
commencent à en faire autant (CDR, 2002, p. 6).

Selon le gouvernement haïtien, moins de la moitié des établissements de santé du pays
offrent actuellement des services liés aux IST. En plus du problème d’accès dû à
l'insuffisance de la couverture sanitaire, le coût des médicaments pour le traitement des
IST constitue un obstacle pour de nombreux patients potentiels. Qui plus est, la qualité
des soins dans les établissements qui offrent des services laisse à désirer. Les problèmes
de qualité des soins les plus souvent évoqués incluent le manque de compétence des
prestataires dans la prise en charge syndromique et les problèmes liés à l’offre (IHE,
2002, p.14; HS-2004, 2001, p. 19).

Une étude réalisée en 1992 a révélé que “la référence volontaire du partenaire sur un
centre de traitement des IST était possible [en Haïti] sans problèmes majeurs.”
(Desormeaux et al, 1996, p. 505). Suite à cette étude, un nombre d’organisations
haïtiennes ont institutionnalisé la référence des partenaires sur un centre comme partie
intégrante de leurs plans de traitement des IST. Quelques programmes ont offert des
traitements gratuits aux partenaires lors de leur première visite (comme par exemple les
hommes qui accompagnent leurs partenaires aux rendez-vous pour les visites prénatales).
Bien que cette stratégie semble réussie, son coût est prohibitif pour de nombreuses
institutions (Desormeaux et al, 1996, p. 506).

Une évaluation des programmes IST financés par l'USAID réalisée en 2001 a suggéré
que les services IST en Haïti doivent inclure: une utilisation efficace de l'approche
syndromique; le dépistage et le traitement de la syphilis dans les cliniques de soins
prénataux; des mécanismes améliorés pour la notification et le traitement des partenaires;
le suivi et la surveillance efficaces des IST; des services ciblés pour les groupes à haut
risque et des services de counseling de qualité supérieure (Synergy, 2001).

                                                                                  9
3.    VIH/SIDA en Haïti
3.1   VIH/SIDA en Haïti - Panorama:
      Le VIH/SIDA a touché Haïti plus sévèrement que tout autre pays de l’Amérique latine ou
      de la Caraïbe, atteignant un taux de prévalence de près de 5% dans la population
      générale. On estime que 85% des adultes séropositifs de la Caraïbe vivent en Haïti ou en
      République dominicaine (Putnam et al, 2002, p. i). Parmi les facteurs essentiels qui
      contribuent au développement de l’épidémie du VIH en Haïti se trouve: l’instabilité
      socio-politique, la pauvreté, l’accès limité aux soins de santé et aux informations relatives
      à la santé, la stigmatisation des personnes vivant avec le SIDA et de leurs familles, les
      normes sociales encourageant la multiplicité des partenaires sexuels et les mécanismes
      mal développés de contrôle et traitement des IST. Plusieurs auteurs pensent également
      qu’un manque d’engagement constant du gouvernement et de la société haïtienne en
      général pour la prévention et le contrôle du VIH/SIDA a contribué au développement de
      l’épidémie (Brutus, 1996; Cayemittes et al, 2001; Putnam et al, 2001). Finalement, le fait
      qu’“Haïti n’ait pas pris part aux forums et aux discussions sur le SIDA qui se sont tenus à
      l’échelle internationale ” pendant la majeure partie de la dernière décennie a sans doute
      entravé les efforts de lutte contre l’épidémie (Putnam et al, 2001, p. 4).

3.2   Réponse du gouvernement et des organisations multilatérales concernant le VIH/SIDA:
      “Historiquement, le leadership national dans la lutte contre le VIH/SIDA en Haïti n’a pas
      été fort". (Putnam et al, 2001, p. 4). La majeure partie des progrès qui ont été réalisés
      dans ce secteur au cours de la dernière décennie peut être attribuée aux efforts des
      diverses ONG qui ont canalisé le financement international pendant les années 90 très
      agitées politiquement. Les élections parlementaires frauduleuses tenues en l'an 2000 ont
      exacerbé les tensions politiques en Haïti, ce qui a entraîné la réduction ou la suspension
      par certains gouvernements et organisations multilatérales de millions de dollars de
      financement pour le secteur de la santé (y compris la Banque Mondiale, la Banque
      Interaméricaine de Développement, l’Union Européenne, la Hollande, l’Allemagne, la
      France et le Japon) (Putnam et al, 2001, p. 4-5; Haïti: USAID Support, extrait le 20 juin
      2003, de www.usaid.gov). Malgré ces difficultés, beaucoup de gens gardent espoir dans
      la capacité du gouvernement du président Jean-Bertand Aristide de changer le cours de
      l’épidémie du VID/SIDA en Haïti. Le gouvernement actuel est le seul dans l’histoire du
      pays à avoir introduit le VIH dans sa plate-forme et à avoir fourni un appui constant aux
      efforts de prévention du VIH (Deibert, 2002, p. 3-4). Il est actuellement en train de mettre
      en place un nouveau plan stratégique national pour le VIH/SIDA qui met l’accent sur la
      prévention des IST/VIH et de la transmission mère-enfant (PTME), l'assurance de la
      sécurité de la banque de sang du pays, la recherche de vaccins, ainsi que les soins et
      support aux personnes vivant avec le SIDA (HIV/AIDS in Haiti and USAID
      Involvement, extrait le 7 mai 2003 de www.synergyaids.com). Conformément aux
      tendances internationales actuelles, le programme reconnaît également que "le secteur de
      la santé ne peut à lui seul fournir ou financer une réponse étendue et complète au VIH"
      (Putnam et al, 2001, p.5).

      Plusieurs programmes des Nations Unies apportent leur contribution aux travaux liés au
      VIH/SIDA en Haïti. L’ONUSIDA a mobilisé des groupes techniques de travail pour

                                                                                         10
développer ses priorités stratégiques qui comprennent l’accès étendu au dépistage et
      counseling volontaire, l’amélioration du système de surveillance nationale, la réduction
      de la transmission du VIH, l’amélioration des soins aux personnes vivant avec le SIDA et
      la promotion de la femme. Le FNUAP a financé un certain nombre de programmes visant
      les jeunes, y compris POZ (Promoteurs Objectif Zéro SIDA), FOSREF (Fondation pour
      la Santé Reproductive et l’Education Familiale), et VDH (Volontariat pour le
      Développement d’Haïti). L’UNICEF travaille actuellement avec 21 ONG pour prévenir
      la transmission verticale, avec entre autre la fourniture de médicaments anti-rétroviraux
      (Putnam et al, 2001, p. 12-13). Le PNUD a financé des recherches en matière de réponses
      communautaires au VIH/SIDA (FHI/IMPACT, 2000, p. 27-8).

      L’Organisation Panaméricaine de la Santé (OPS) est aussi active dans le domaine du
      VIH/SIDA en Haïti. Au cours des dernières années, l’organisation a collaboré avec le
      CDC pour améliorer les systèmes de surveillance du VIH/SIDA et avec l’ONG POZ pour
      la prise en charge d'une ligne téléphonique ouverte (hotline) pour les questions relatives à
      la santé reproductive (Putman et al, 2001, p.13).

      L’USAID est active dans le domaine du VIH/SIDA en Haïti depuis plus d’une décennie.
      L’agence a appuyé diverses organisations dans les domaines de la prévention, des
      services et du traitement, du plaidoyer et de la mobilisation communautaire. Les projets
      spécifiques sont décrits en détail dans la section Interventions de ce document.

3.3   Essais cliniques
      En 2001, le Groupe Haïtien d’Etude du Sarcome de Kaposi et des Infections
      Opportunistes (GHESKIO) a lancé la Phase II d’essai de vaccin contre le VIH en Haïti.
      Le Brésil et Trinidad et Tobago procèdent également à ces essais. De nombreux
      chercheurs considèrent ces essais comme un élément fondamental pour augmenter la
      capacité d’Haïti à mener un programme national exhaustif sur le SIDA. Certains ont
      également le sentiment que l’essai de vaccin peut encourager les non participants à se
      faire testé pour le VIH en leur donnant une lueur d’espoir pour l’avenir. Le directeur du
      GHESKIO, Dr. Jean Pape et Dr. Paul Farmer de Zanmi Lasanté restent optimistes sur la
      capacité d’Haïti à être le site d’essais futurs de vaccin incluant, espèrent-t-ils, une Phase
      III d’essai d’efficacité (Adesky, 200).

3.4   Données épidémiologiques sur le VIH/SIDA en Haïti
      Depuis 2001, des efforts ont été entrepris en Haïti pour “initier et maintenir la
      surveillance du VIH/SIDA au niveau national”. Les estimations sur la prévalence
      nationale du VIH sont actuellement basées sur la surveillance sentinelle chez les femmes
      enceintes. Les enquêtes les plus récentes ont été réalisées en l'an 2000 dans douze sites à
      travers le pays (UNAIDS/WHO, 2002, p. 2).

      Cependant, des questions ont été soulevées sur la précision du système actuel de
      surveillance. Il peut être argumenté que les tailles des échantillons utilisés ne sont pas
      assez grandes pour produire des résultats valides et que les sites d'échantillonnage ne sont
      pas suffisamment nombreux ou représentatifs. Certaines populations vulnérables telles

                                                                                         11
que les jeunes et les professionnels du sexe sont notablement sous-représentées (Putnam
et al, 2001, p. 6).

La surveillance sentinelle réalisée chez les femmes enceintes en l'an 2000 suggère des
taux de séroprévalence de 4.5% dans la population générale et de 6.1% parmi les adultes.
Ceci représente une baisse par rapport à l’enquête réalisée en 1996 qui indiquait un taux
de prévalence nationale autour de 5.9%. Cependant, cette diminution doit être interprétée
avec précaution puisqu’elle fournit peu d’informations sur les tendances en termes de
changement d’attitude ou de comportement (UNAIDS/WHO, 2002, p.2). De plus, le taux
d’infection au VIH dans la tranche d'age 15-24 ans a en fait augmenté entre 1996 et 2000,
ce qui indique que l’incidence de la maladie peut être en hausse (Putnam et al, 2001, p.
6).

En 1999, le SIDA était la cause principale de décès en Haïti et représentait jusqu'à 20.5%
des décès dans certaines tranches d’âge. L’ONUSIDA estime que 30 000 adultes et
enfants sont morts de SIDA en Haïti en 2001 (UNAIDS/WHO, 2002, p. 2).

En 1998, une équipe du Futures Group/Policy Project a développé un modèle de
simulation de l’épidémie du VIH/SIDA en Haïti et a calculé des estimations de la
prévalence de l’infection et de la maladie pour les années à venir. A l'époque, il était
estimé qu'entre 260 000 et 365 0000 personnes vivaient avec le SIDA. Ce chiffre devrait
atteindre 263 000 à 375 0000 en 2010. (FHI/IMPACT, 2000, p. 60).

Des estimations publiées par le Bureau Américain du Recensement en 1998 ont illustré
quelques effets potentiels de l’épidémie du VIH/SIDA en Haïti, y compris une
augmentation de 20% de la mortalité néonatale et infantile, une augmentation de 10% de
la mortalité maternelle, le doublement de la mortalité des adultes, une augmentation de la
morbidité des adultes et de celle des enfants, une diminution de 20% de la fécondité avec
une diminution conséquente de la croissance de la population, et un changement dans la
structure de la population résultant en un ratio de dépendance encore plus élevé
(FHI/IMPACT, 2000, p. 9).

Depuis l’identification des premiers cas de SIDA en Haïti vers la fin des années 70, un
changement s’est produit dans le mode de transmission observé dans le pays. Dans les
premiers temps de l’épidémie, beaucoup de cas semblaient être concentrés dans les
mêmes groupes fortement affectés aux Etats-Unis et en Europe (Desvarieux et Pape,
1991, p. 271). En 1983, par exemple, 50% des patients atteints de SIDA en Haïti étaient
bisexuels, 25% étaient hétérosexuels, et 25% avaient reçu des transfusions sanguines
(Pape et Johnson, 1993, p. S342). Cependant, vers 1986, le pourcentage de bisexuels
atteints de SIDA était passé à 10%, tandis que le pourcentage d’hétérosexuels avait
augmenté à 80% (Pape et Johnson, 1993, p. S342). Conformément à ce changement, les
vingt dernières années ont vu une énorme augmentation du pourcentage de femmes
atteints de SIDA (15% en 1982 à 46% en 1992) (Pape et Johnson, 1993, p. S342). En
conséquence, le nombre d’infections chez les nourrissons et les enfants a augmenté de
manière dramatique.

                                                                                12
De nos jours, on pense que la transmission hétérosexuelle du VIH représente plus de 90%
      des cas de SIDA en Haïti (Deschamps et al, 1996, p.324). Une étude de séroconversion
      réalisée en 1996 auprès des couples à séropositivité discordante a révélé que le taux de
      conversion chez les couples sexuellement actifs était de 5.4 pour 100 personnes-années
      (Deschamps et al, 1996, p. 324). L’incidence de séroconversion variait selon l’activité
      sexuelle, les IST, l’utilisation de condoms et la durée de cohabitation au début de l’étude.
      Les auteurs pensent que le taux de séroconversion dans la cohorte d’étude pourrait en fait
      avoir été plus faible que dans la population générale en raison des critères de sélection
      pour participer à l’étude (Deschamps et al, 1996, p. 329).

      Les taux de séroprévalence ont historiquement été plus élevés en milieu urbain qu’en
      milieu rural bien que cette disparité diminue au fil du temps. En 1982, 80% des patients
      atteints de SIDA en Haïti étaient originaires de Port-au-Prince, 10% d’autres grandes
      villes et 10% de l’étranger. En 1990, seulement 65% des nouveaux cas de SIDA venaient
      de la zone de Port-au-Prince (Desvarieux et Pape, 1991, p. 274). On pense que
      l’instabilité politique qui prévalait en Haïti au cours des années 90 a contribué à ce
      changement en encouragent la migration des villes vers les zones rurales, mettant ainsi
      les populations urbaines ayant des taux de prévalence élevée de VIH en contact avec les
      populations rurales à plus faible prévalence (Brutus, 1996, p. 46).

      Ironiquement, certains pensent que l’état déplorable des infrastructures d’Haïti
      fréquemment décrit comme un fléau dans la provision de services de soins préventifs et
      curatifs a en fait aidé à maintenir les taux de séroprévalence plus faibles en milieu rural
      en empêchant la population de voyager autant qu’elle aurait pu le faire autrement. Quatre
      des départements d’Haïti sont plus gravement touchés par l’épidémie que le reste du
      pays: le Centre, le Nord-Ouest, l’Ouest et le Nord (FHI/IMPACT, 2000, p. 6).

      Malgré les obstacles notés plus haut concernant les déplacements, les Haïtiens
      continuent la migration interne et externe à la recherche d’emploi, une tendance qui peut
      avoir contribuer à la fois au développement de l’épidémie du VIH/SIDA et à
      l’augmentation de la pauvreté dans le pays (St. Cyr-Delpe, 1995).

3.5   Infection VIH en Haïti: histoire naturelle et progression de la maladie:
      Dans une étude réalisée entre 1985 et 2000, Deschamps et al ont trouvé que la
      progression du VIH dans une cohorte haïtienne était presque deux fois plus rapide que
      dans les pays développés avant l’usage étendu du traitement anti-rétroviral. Parmi les
      raisons de cette progression rapide, se trouve la mauvaise nutrition (EMMUS II a
      découvert que près de 10% des femmes vivant en zone urbaine étaient sous- alimentées),
      la prévalence élevée des infections au sein de la communauté (telles que les infections
      des voies respiratoires et la diarrhée aiguë) et la prévalence élevée de la tuberculose
      active (Cayemittes et al, 2001, p. 168; Deschamps et al, 2000).

      Les infections liées au VIH (et précèdant le SIDA) et symptômes courants en Haïti sont
      la candidose œsophagienne, la cryptosporidiose, le prurigo, la tuberculose, l'herpes

                                                                                        13
zoster, et la perte de poids (Pape et Johnson, 1989, p. 227-9, Desvarieux et Pape, 1991, p.
      276).

3.6   VIH/SIDA et tuberculose
      Le taux d'infection de la tuberculose de Haïti est l'un des plus élevés du monde (500 cas
      pour 100.000 personnes) (Projets GHESKIO, extrait le 20 juin 2003, de
      www.haitimedical.com/gheskio.project.htm). Le risque de tuberculose chez les personnes
      ayant un résultat positif au test cutané à la tuberculine est 50 à 100 fois plus élevé parmi
      les personnes séropositives que les séronégatives, et les personnes séropositives sont des
      transmetteurs efficaces de la tuberculose (Desormeaux et al, 1996, p. 2). De plus, on
      pense que la tuberculose active affecte la reproduction du VIH et la progression de la
      maladie comme l’indiquent les taux élevés de mortalité observés chez les personnes
      séropositives qui avaient été traitées avec succès de la tuberculose. La prévention de la
      tuberculose et le traitement efficace du VIH/SIDA sont par conséquent inextricablement
      liés (Gordin et al, 2000, p. 1449).

      Une étude réalisée en l’an 2000 a indiqué qu’une chimiothérapie préventive de deux mois
      à base de rifampin/pyrazinamide était aussi efficace que le traitement standard de douze
      mois à base d’isoniazide pour prévenir le développement de la tuberculose active chez les
      personnes séropositives dont le test cutané à la tuberculine s’est révélé positif. Cette
      découverte est significative dans la mesure où le traitement de plus courte durée pourrait
      améliorer l’adhérence et la rentabilité tout en permettant aux personnel de santé de
      gagner du temps et en empêchant un développement ultérieur de pharmacorésistance à la
      tuberculose (Gordin et al, 2000).

      L’organisation Partners in Health (Zanmi Lasanté) basée à Boston finance un grand
      centre médical à Cange, Haïti. Parmi les nombreux programmes novateurs du centre, se
      trouve une stratégie "DOTS (Directly Observed Therapy Short-course, ou traitement de
      courte durée sous surveillance directe)- Plus" utilisée pour combattre la
      pharmacorésistance à la tuberculose dans la zone de couverture du centre. Le programme,
      qui utilise des médicaments contre la tuberculose de deuxième génération au cours de
      traitements personnalisés et met à la disposition des malades des groupes de soutien et
      des accompagnateurs individuels pour garantir l’adhésion au traitement, a été un grand
      succès. En l’an 2000 par exemple, 90% de tous les cas de tuberculose enregistrés dans le
      secteur de Zanmi Lasanté ont été guéris comparé à 26% dans le reste du pays (Adesky,
      2001, p. 3).

      Certains pensent que les programmes de dépistage et de contrôle de la tuberculose
      constituent “un cadre rassurant pour les activités de counseling et dépistage au service
      d’un grand nombre de personnes”. Une étude démontrant l’efficacité de ce type
      d’interventions est décrite dans la section Services et Traitement de cette revue de la
      littérature (Desormeaux et al, 1996 p. 2).

      Contrairement aux interventions décrites ci-dessus, le GHESKIO a intégré avec succès le
      test de la tuberculose aux services de counseling et dépistage volontaire (CDV). Lorsque

                                                                                        14
les clients du GHESKIO qui se présentent pour le CDV rapportent une toux, ils sont
      testés pour la tuberculose active. Ceci se révèle une pratique judicieuse puisqu’on a
      découvert que 27% de ces patients ont effectivement la tuberculose active (Burgess et al,
      2001, p. 1879).

      Malgré les efforts d’organisations comme le GHESKIO, les liens entre les services de
      tuberculose et de VIH/SIDA demeurent faibles. Les systèmes de référence entre les
      établissements offrant les services sont limités, de même que la coordination des
      programmes par les organisations travaillant dans le domaine de la prévention. En 2001,
      Haïti manquait encore de directives nationales pour le traitement de la co-infection VIH-
      tuberculose (Putnam et al, 2001, p. 27).

3.7   VIH/SIDA Pédiatrique
      Compte tenu de la proportion croissante d’infections au VIH chez les femmes haïtiennes
      au cours des deux dernières décennies, la transmission verticale est devenue un problème
      de plus en plus sérieux et le nombre de cas de VIH/SIDA pédiatriques a augmenté. En
      l’an 2000, il était estimé qu’environ 20 000 enfants haïtiens âgés de moins de 15 ans
      (0.7%) étaient infectés par le VIH. Cependant, il est estimé que ce nombre diminuera à
      15.000 (0.6%) d’ici 2010 (FHI/IMPACT, 2000, p. 11).

      Dès 1987, une étude a révélé que 8% des patients du service de réhydratation de l’hôpital
      universitaire étaient séropositifs de même que 16% des patients d’un hôpital de traitement
      de la tuberculose pédiatrique, 33% des résidents d’un orphelinat urbain et moins de 1%
      des résidents d’un orphelinat rural. En 1989, le taux de séroprévalence dans les mêmes
      orphelinats avaient augmenté à 54.5% et 4.5% respectivement (Desvarieux et Pape, 1991,
      275-6).

      Dans leur étude sur la progression du VIH chez les enfants haïtiens, Jean et al ont noté
      que les enfants séropositifs étaient plus susceptibles de souffrir de diarrhée récurrente, de
      pneumonie, de rachitisme, de pyodermie et d’otite que les enfants séronégatifs. Le taux
      élevé de mortalité infantile en Haïti (131/1000) peut difficilement permettre d’attribuer
      de manière précise les décès d’enfants en bas âge au SIDA mais les auteurs pensent que
      jusqu’à 20% des décès d’enfants en bas âge en Haïti peut être attribué au VIH/SIDA
      (Jean et al, 997, p. 606).

3.8   Orphelins du SIDA et autres enfants vulnérables:
      L’ONUSIDA a estimé qu’en fin de 2001, 200 000 enfants haïtiens de moins de 15 ans
      avaient perdu l’un ou leurs deux parents à cause du SIDA (UNAIDS/WHO, 2002, p. 2).
      Ce chiffre représentait plus de 7% de la cohorte des moins de 15 ans à l’époque
      (FHI/IMPACT, 2000, p. 11). Très peu de recherches ont été effectuées sur les orphelins
      du SIDA ou d’autres enfants touchés par la maladie. Un rapport sur les orphelins du
      SIDA en Haïti réalisé par Family Health International (FHI) note que “bien que quelques
      données indiquent une stabilisation potentielle et récente de l’épidémie, les problèmes
      économiques et sociaux auxquels font face les enfants et les familles touchés par le

                                                                                         15
VIH/SIDA ne diminueront pas pendant encore 15 ans au moins ” (FHI/IMPACT, 2000,
p. 2).

Les recherches qualitatives effectuées par CARE en 2003 dans le Nord-Ouest ont indiqué
que les orphelins du SIDA étaient victimes d’humiliation publique, de soins inadéquats et
d’une faible scolarisation. Les participants à l’étude ont identifié le manque de
connaissance et la peur du VIH/SIDA, la contrainte financière pour le placement des
orphelins dans des familles d’accueil et le manque de formation pour les parents
nourriciers comme principales causes de ces problèmes. L’exploitation sexuelle et la
délinquance juvénile ont été identifiées comme conséquences secondaires (CARE/Intell,
2003, v-vii).

Il existe un certain nombre de programmes qui viennent en aide aux orphelins du SIDA et
à d’autres enfants vulnérables en Haïti, y compris ceux qui sont supportés par CARE,
Save the Children, Catholic Relief Services, Management Sciences for Health (à travers
le projet HS-2004), l’Organisation Internationale du Travail, l’UNICEF et un grand
nombre d’ONGs locales. Ces programmes offrent des soins institutionnels, des services
de placement dans des familles d’accueil, des soins au niveau communautaire ou une
combinaison de ces derniers. En l’an 2000, on estime que 200 000 enfants vivaient à mi-
ou plein temps dans des institutions (FHI/IMPACT, 2000, p. 24). Plus de la moitié des
orphelins et des enfants vulnérables en Haïti sont pris en charge par des familles et des
communautés, cependant la stigmatisation, les problèmes économiques et les défis
organisationnels pour venir en aide à ces enfants limitent cette réponse (FHI/IMPACT,
2000, p. 21). Bien que le nombre d’enfants dépendant d’institutions et programmes
spécialisés continue de croître, le financement destiné aux interventions ciblant les
orphelins du SIDA et autres enfants vulnérables a diminué au cours des dernières années
(FHI/IMPACT, 2000, p. 2).

En Haïti, il est courant de placer les enfants dans des familles d’accueil, comme le prouve
le fait que 25% des familles haïtiennes incluent un enfant dont le parent ne réside pas
dans le ménage (FHI/IMPACT, 2000, p. 20). Les évidences anecdotiques semblent
indiquer que dans le cas des orphelins la plupart des enfants sont placés chez leurs
grands-parents maternels, leurs tantes ou leurs oncles. Cependant, sans les ressources
appropriées, le placement dans les familles d’accueil peut avoir des effets préjudiciables.
“Il est à prévoir que la santé et la nutrition des enfants séronégatifs et celles des enfants
qui ne sont pas orphelins seront mis à rude épreuve comme les familles assument la
charge d’orphelins supplémentaires” (FHI/IMPACT, 2000, p. 15). Cette situation est
particulièrement préoccupante vu le niveau de couverture vaccinale déjà faible et l’accès
limité aux soins de santé dans la majeure partie d’Haïti. De nombreuses ONGs qui
travaillent avec les programmes communautaires en Haïti ont indiqué que “les familles
sont d’accord de garder chez eux les malades du SIDA et leurs enfants si elles reçoivent
formation, aide organisationnelle, contacts et assistance psychosociale” (FHI/IMPACT,
2000, p. 21). Actuellement, le manque de ressources et d’appui aux familles s’occupant
des orphelins ou autres enfants vulnérables fait des institutions une option attrayante
(FHI/IMPCT, 2000, p. 23).

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