VIH, traitement et effets métaboliques où en sommes nous en 2023 ? - PNMVH
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VIH, traitement et effets métaboliques où en sommes nous en 2023 ?
Objectifs :
•Définir les diverses formes de complications métaboliques.
•Discuter de l’évolution des complications métaboliques chez les PVVIH.
•Aborder l’effet des thérapies antirétrovirales sur le développement de complications métaboliques
Rachel Therrien, Pharmacienne
Clinique des maladies virales chroniques (CIVC) –Centre Hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM)
Programme National de Mentorat sur le VIH et les Hépatites Virales (PNMVH)
A
B
28 février 2023
Conflits d’intérêts potentiels • Gilead • Merck • ViiVHealthcare Conférence organisée par PNMVH et subventionnée par Merck
En terme d’évolution sur santé : on a fait d’énormes gains
Objectif : maintenir nos gains
Infection VIH Problème de santé
Maladie mortelle Thérapie antirétrovirale efficace chronique
PVVIH vivent plus vieux
Avec les mêmes problèmes de santé
que la population générale !
PVVIH = personnes vivant avec le VIH
Les problèmes de santé, sont-ils plus fréquents ?
HIV Med. 2017;18:256–266, HIV/AIDS. 2012:117–24,
BMC Med. 2013; 11: 251, HIV Med 2013; 14:195–207 Arrivent-ils plus jeunes que la population générale?
Lancet 2014; 384:241–8.
Études de cohortes (Amérique du Nord et Europe) de 1996 -2020
N : 189 301 individus (24%♀︎ ), 16 832 décès
Taux décès par 1000 personnes/année
1996-1999 : 16.8 (15.4-18.4)
2016-2020 : ↓ 7.0 (7.6-8.2)
Décès étaient attribuables
1996-1999 : 50 % sida, 5% cancer*
2016-2020 : 20% sida, 20% cancer*
Un peu plus de mortalité relié : MCV (10%)
*Cancer non hépatique ou relié sida
CROI 2023
Cohorte Amsterdam
1146 participants (50-55 ans)( oct 2010- oct 2012) suivis
pour une durée médiane de 6 ans (ad oct 2018).
Décès :
31 (5·2%) des 596 VIH+ vs 7 (1·3%) des 550 VIH-
*
Décès suite à des comorbidités reliés au vieillissement :
24 VIH+ vs 2 VIH-
* Décès reliés tumeurs malignes non reliées au sida :
15 VIH+ vs 1 VIH-
Le nombre de comorbidités était associé à un risque accru
de décès (risque relatif 3·33 par comorbidité
supplémentaire, IC à 95 % 2·27–4·88 ; p
Cohorte du Japon N = 1445 , 90% homme. Âge médiane = 45 ans
Maladies chroniques : dyslipidémies (31.6%), diabètes (26.8%),
hypertension (18.2%) and hépatites B/C (18.2%).
Réponse : oui plus de comorbidités et chez des individus plus jeunes
1923 comorbidités chroniques
chez 972 individus (67.3%)
523 (36.2%) avec ≥ 2 comorbidités Comédications exclus ARV
This suggests the need for giving special attention to the
appropriate management of this patient population.
BMJ Open 2018;8:e019985
En terme d’évolution sur santé : on a fait d’énormes gains
Objectif : maintenir nos gains
1987 1997 2020
Syndrome émaciation Syndrome de lipodystrophie Augmentation IMC
AIDS. (1998) 12: F51– 8., Lancet. (1999) 353:2093–9, D:A:D study. HIV Med. (2016) 17:255–6 J Int AIDS Soc 2020; 23:e25484, Clin Infect Dis 2020; 71:1379–89
D:A:D cohort analysis. J Acquir Immune Defic Syndr 2018;78:579–588. N Engl J Med 2019; 381:803–15, Clinical Infectious Diseases 2021;73(7):e2234–42
On parle beaucoup du gain de poids chez nos patients depuis 2020 (suite à l’étude ADVANCE)
mais cette question se pose depuis au moins 2016
NA-ACCORD (17 sites Canada et USA) 2016
N: 15 000 personnes
85% hommes
Après 3 ans
22 % IMC (18,5–24,9 kg/m2 ) IMC (25,0–29,9 kg/m2)
18 % IMC (25,0–29,9 kg/m2) IMC (> 30 kg/m2 )
D.A.D (11 cohortes USA, Europe et Australie) 2016
Gain de poids avec + MCV et Diabète
Conclusion auteurs : est-ce que cette ↑ poids peut
AIDS RESEARCH AND HUMAN RETROVIRUSES 2016 Jan;32(1):50-8
D:A:D study. HIV Med. (2016) 17:255–6
contribuer à des complications dans l’avenir !
Trois périodes semblent avoir une chose en commun
Avec des causes et mécanismes différents
1997 2020
1987
Syndrome de lipodystrophie Augmentation IMC
Syndrome émaciation
VIH ARV / VIH Gain de poids
Processus inflammatoire
Possible ou potentiel
AIDS. (1998) 12: F51– 8., Lancet. (1999) 353:2093–9, D:A:D study. HIV Med. (2016) 17:255–6 J Int AIDS Soc 2020; 23:e25484, Clin Infect Dis 2020; 71:1379–89
D:A:D cohort analysis. J Acquir Immune Defic Syndr 2018;78:579–588. N Engl J Med 2019; 381:803–15, Clinical Infectious Diseases 2021;73(7):e2234–42
VIH et COINFECTIONS (Hépatite B/C , CMV..)
VIH (+ co-infections)
Quelques semaines après son intrusion,
le virus commence son assaut massif sur l'intestin,
qui subit une déplétion importante des lymphocytes T CD4+.
Cet épuisement est suivi d'une perturbation
de l'épithélium intestinal,
qui peut ne pas être entièrement
restaurées même avec l’initiation précoce de la thérapie
antirétrovirale(dans les six mois suivant l'infection)
Curr Opin HIV AIDS 2016 11:182–190
J Infect Dis 2015. 211:19–27
La perturbation de l'intestin entraîne à la fois un déséquilibre
de la composition du microbiote intestinal et à la libération
de produits bactériens dans circulation
(translocation microbienne) qui induisent une activation
immunitaire chronique et une inflammation
Inflammation = dommage tissulaire - vieillissement prématuréAssociation entre les marqueurs inflammatoires et le développement de la résistance à l'insuline et les complications métaboliques. L’expression des cytokines pro-inflammatoires inhibe la signalisation de l'insuline adipocytaire, qui altère l'homéostasie des lipides et du glucose. ⇡ lipolyse et de la lipogenèse ↑ le niveau d'acides gras libres et favorise le dépôt de graisse dans le foie, le cœur…. Cela conduit à une lipotoxicité caractérisée par une réponse pro-inflammatoire avec aggravation de la résistance à l'insuline. Références à consulter si intérêt Immune Activation, Inflammation, and Non-AIDS Co-Morbidities in HIV-Infected Patients under Long-Term ART. Viruses 2019, 11, 200; 1-19 Risk of coronary heart disease in patients with HIV infection. Nat Rev Cardiol 2014; 11:728–741 Inflammation and Metabolic Complications in HIV. Current HIV/AIDS Reports 2018; 15, 371–381 Hypertension and Metabolic Syndrome in Persons with HIV. Curr. Hypertens. Rep. 2020, 22, 78. HIV infection as a chronic disease. Lancet. 2013;382:1525–1533
VIH
Étude SMART : thérapie ARV en continu vs intermittente
Biomarqueurs inflammatoires
étaient associés au risque de mortalité.
Plus maladies cardiovasculaires avec la thérapie intermittente
ACTG (2 études) : facteurs inflammatoires en lien avec
le virus (prétraitement) = plus risque de cancers et décès
ESPRIT, ALLRT : lien avec marqueurs inflammatoire et diabète
(ajusté avec IMC)
Essai SMART interrompu suite à des taux de mortalité
et de progression vers le stade sida plus de 2 fois
supérieurs chez les patients en traitement alterné.
De plus, ceux-ci présentaient un plus grand
nombre de complications rénales, hépatiques et
Cohorte d’élites contrôleurs vs VIH- : sans charge virale détectable cardiaques par rapport au bras témoin.
Avait niveau inflammatoire important
N Engl J Med 2006;355:2283-96VIH PLoS One. 2017; 12(5): e0176686 Une méta-analyse avec 44 cohortes démontre L’inflammation chronique VIH et MCV avec d’autres facteurs que l'infection par le VIH, en soi, (consommation de substances et comorbidités psychiatriques) est un facteur de risque vasculaire sont des facteurs de risque de démence
Antirétroviraux
INTI première génération
Zidovudine, stavudine, didanosine et zalcitabine
Toxicité mitochondriale
1997 Dyslipidémie et lipodystrophie
Syndrome de lipodystrophie
Abacavir autre diapo
Ténofovir DF et AF autres diapos
↑ du tour de taille
Redistribution des
graisses IP de première génération
Dyslipidémie +/- toxicité intrinsèque?
Dyslipidémie Cohorte D.A.D : ↑ de 50% MCV aux 5 ans/année
Résistance à l’insuline
supplémentaire avec IP potentialisés avec RTV
Darunavir/r : même risque Lancet HIV 2018 Jun;5(6):e291-e300
BMC Infectious Diseases . 2017 17:551 INNTI : Éfavirenz
Atherosclerosis. 2015;242:109–16.
Lancet. 2008;372(9639):646–55 Dyslipidémie
BMC Infectious Diseases (2017) 17:551
Lancet. 2011; 378(9787):238–46
N Engl J Med 2003; 349:1993–2003
Absence de reprise du poids stt métabolisateur lent CYP2B6
N Engl J Med 2007; 356:1723–35. 8
Lancet HIV 2018; 5:e291–300 (toxicité intrinsèque?)
AIDS 2003; 17:1179–93INTI : Abacavir et risque IM
Cohorte D.A.D (2008) Cohorte SWISS
Risque de MCV avec abacavir
Taux accru d'infarctus du myocarde Exposition récente + cumulative à
(taux relatif 1,90, IC 95% 1,47-2,45 l’ABC associée des plaques non
[p=0,0001] avec l’abacavir calcifiées/mixtes moins stables
o ↑ 2x risque IM Donc + risque d’évènements
avec exposition récente ABC
cardiaques
o Ce risque ↑ d’avantage
si autres facteurs de risque
cardiovasculaire
Mécanisme proposé : ABC favorise l'activation des plaquettes ⇀
altération des fonctions endothéliales ⇀ ↑ l'inflammation
Lancet. 2008;371:1417–1426 (plusieurs autres études avec mêmes résultats)
Clinical Infectious Diseases 2020;70(5):884–9
AIDS. 2012;26:2315–26POIDS
Évolution du poids
1997
1987
Syndrome de lipodystrophie
Syndrome émaciation 2020
Ça se traduisait
↑ triglycérides
↑ LDL Redistribution des graisses FOCUS SUR LE POIDS
↓ HDL Obésité tronculaire
↓ TC Dyslipidémie
↑ Glucose ↑ MCV
Am J Med 1989;86(1):22-31 Jongler avec le poids mai 2020
Rev Assoc Med Bras 2013;59(2):86-98 Disponible site PNMVH
https://pnmvh.org/document/d
iapositives-de-la-presentation-jongler-avec-le-poids-et-les-antiretroviraux/Antirétroviraux et le poids Est-ce que ce poids peut contribuer à des risques pour la santé ?
POIDS
Tissus adipeux un organe en soit : source d’énergie
mais aussi capable de recevoir et interpréter des messages hormonaux.
Tissus adipeux ⤇ attirent macrophages + production cytokines pro-inflammatoires (IL-6, TNF-α , ..)
et ↑ leptine + ↓ adiponectine (rôle antidiabétique, ↑ sensibilité insuline et a aussi effet antiinflammatoire )
⤇ entretiennent le cercle vicieux ⤇ inflammation favorise le dépôt et oxydation de lipides ⤇ ↑ risque arthrosclérose, ↓
sensibilité des récepteurs de l’insuline ⤇ prise de poids ⤇ inflammation…..
Persistance de cet état inflammatoire ⤇ diabète et MCV
Cardiovasc. Diabetol. 2020, 19, 195
Huang, P.L. Dis. Models Mech. 2009, 2, 231–237.
Alberti, K.G.M. et al Circulation 2009, 120, 1640–1645 N Engl J Med 2019; 381:2440-2450 Yang M et al. Healthcare 2022, 10, 1616 : 1-21 Viruses 2022, 14(1), 122: 1-11
Nguyen, K.A et al. PLoS ONE 2016, 11, e0150970 https://www.who.int/news/item/04-03-2022-world-obesity-day-2022-accelerating-action-to-stop-obesityExcès de masse grasse
(viscères)
Inflammation
∆ hormonale
Complications métaboliques
Contexte d’une personne avec un excès de Contexte d’une personne avec un excès de
poids poidsINI : Dolutégravir (DTG), Bictégravir (BIC),
Raltégravir (RTG) et Elvitégravir/cobicistat (EVG/co)
Game changer pour le traitement VIH
efficaces-haute barrière à la résistance,
pas ou peu d’interactions, prise uniquotidienne et bien tolérésEtude ADVANCE : Cohorte Africaine
Ce qu’on a retenu
Femme > Homme Noir > blanc
DLG et TAF > EFV et TDF
Hindley. CROI 2021. Abstract 117
Graisse des membres/du tronc > masse maigre
Diabète : DTG + TAF/FTC > DTG + TDF/FTC (+7)
IM et AVC : DTG + TAF/FTC > EFV + TDF/FTC (+1)
Sur 10 ans pour 1000 personnes traitéesPaul Sax : Analyses poolées
Idem NA-ACCORD : Journal of the International AIDS Society 2020,23:e25484
Ce qu’on a retenu
INI 〉IP 〉INNTI (EFV)
On parle de 3-7 kg dans la
INI : BIC/DGT 〉RTG 〉EVG/co
première année après initiation
TAF 〉TDF (agent causal ?) thérapie ARV avec INI +/- TAF
RPV 〉EFV (agent causal ?)
Facteurs de risque : CD4, CV et sexe féminin
Lancet HIV. 2022;9:e474. Clin. Infect. Dis. 2020, 71, 1379–1389NA-ACCORD N : 22 884 individus initiant une thérapie ARV, 47% INNTI, 30% IP et 23% INI (Suivi : 3.0, 2.3 et 1.6 ans)
722 (3%) ont développé un diabète.
Risque de diabète similaire IP vs INNTI
(HR, 1,27 [IC à 95 %, 1,07 à 1,51]).
Raltégravir (HR, 1,42 [IC à 95 %, 1,06–1,91]) vs INNTI.
L'association INI était atténuée
(HR, 1,03 [IC à 95 %, 0,71–1,49]
lorsqu'on tenait compte du poids à 12 mois
Conclusions : l'initiation des ARV (INI et IP) vs INNTI
risque accru de diabète, probablement
médié par la prise de poids
Clinical Infectious Diseases® 2021;73(7):e2234–42Hyperglycémies sévères +/- acidocétoses diabétiques
ont été observés avec les INI
Rapport de cas
Vu également études :
SAILING, SPRING-2, SINGLE
et VIKING-3
J Antimicrob Chemother. 2018;73(1):253–260
Tokai J Exp Clin Med. 2018;43(1):19–23
Lancet. 2020;7(7):E461–E462
Int J STD AIDS. 2017;28(6):626–
IDWeek 2020, October 22-25, 2020. Abstract 946Mécanisme de l’hyperglycémie ?
Hypothèse : chélation de magnésium, nécessaire
À la libération et la signalisation de l'insulineINI : Genvoya (Elvitégravir/cobicistat) N : 693 Age moyen : 42 Prise de poids après le switch semaine 12 (moyenne +0,63 kg), 24 (+1,25), 36 (+1,58) et 48 (+1,75) (tous p < 0,0001) Semaine 48 : ↑ significatives TG (moyenne +62,93 mg/dl), TC (+22,30), LDL-C (+9,70), HDL-C (+3,65) (tous p < 0,01) et HbA1c (+0,08 %) (p < 0,05), mais non significatif pour le rapport TC/HDL-C (+0,12, p = 0,38). Conclusions : prise un poids modéré et augmentation significative des taux de lipides après le passage à E/C/F/TAF
INTI : Ténofovir DF vs Ténofovir AF
Étude DISCOVER
Toxicité rénale et osseuse (TDF > TAF)
TDF surtout si associé ritonavir ou cobicistat
Gain de poids (TAF > TDF)
On ne sait pas trop si TAF cause gain de poids ou si
c’est seulement le TDF qui entraîne potentiellement
une diminution du poids
Ex.: Cohorte PrEP Mayer et al. Lancet 2020
Sem 96 : ↑ median 1.7 kg avec TAF
Effet sur les lipides (TAF > TDF)
et ↓ median 0.5 kg avec TDF (P < 0.001)
TDF est connu pour réduire les taux de cholestérol total,
ce qui pourrait contribuer à des modifications Ce poids serait comparable au
du poids corporel placebo dans l’étude iPrEx (TDF VS placebo)
Taux de glycémie à jeun était similaire
dans les deux groupesEn contrepartie chez les PVVIH
TAF a été impliqué
dans la prise de poids dans
des études observationnelles et cliniques
Études de Switch
le passage de l'ABC ou du TDF
au TAF était également associé à une prise de
poids supérieure au maintien du régime de
OPERA base
n: 107,308
84 cliniques USA
2010-2019
Poids : 60 mois avant switch et 48 mois après Mallon PWG et al. Journal of the International AIDS Society 2021, 24:e25702Accélérateurs
Inflammation reliée
VIH + co-infections
Antirétroviraux
Prise de poids
+Autres facteurs
de risques traditionnels
Sédentarité,malbouffe, stress, tabac
Age = distance entre A à B
Accélérateurs
B : troubles métaboliques
Cancers etc
Temps = âge
Viruses. 2022 Jan 11;14(1):122.
Curr. Hypertens. Rep. 2020, 22, 78.
Open Forum Infect. Dis. 2017, 4, ofx262.
Viruses 2019, 11, 200.
Circulation. 2018;138:1113–1115.Que pouvons nous faire ?
VIH ARV Facteurs
de risque
Prévenir (PrEP- PPE )
Guérir Choisir
Éduquer l’usager
Modifier
Prévention primaire
Traiter rapidement (Dépister) Suivre la science
Travailler en équipe
Éviter les arrêts de traitement Mécanisme ?
Encourager l’adhésion Possibilité de prévenir ?
Solution rechange ?
Inflammation et complicationsVIH ARV Facteurs
de risque
Prévenir (PrEP- PPE )
Guérir (plus proche que jamais) Choisir
Éduquer le l’usager
Modifier
Prévention primaire
Traiter rapidement (dépister) Suivre la science
Travailler en équipe
Éviter les arrêts de traitement Mécanisme ?
Encourager l’adhésion Possibilité de prévenir ?
Solution rechange ?
• Dépister le VIH et traiter précocement
• Études qui ont démontré que les taux plasmatiques de biomarqueurs inflammatoires et les fréquences des
lymphocytes TCD8+CD38+HLA-DR+étaient significativement réduits après six mois de TAR chez les patients traités
précocement
• Encourager adhésion, éviter prise erratique et arrêt de traitement
• Traiter les co-infections (VHC- CMV..)∆ la flore intestinale ? Probiotiques ou transplantation de selles Mohamed El-Fara and Cecile L. Tremblay . Gut microbial diversity in HIV infection post combined antiretroviral therapy: a key target for prevention of cardiovascular disease. Curr Opin HIV AIDS 2018, 13:38–44 Semble prometteur mais pas encore au point : reconnu comme une biothérapies qui pourrait atténuer l'inflammation et le risques de développer des MCV. Cependant, en raison du grand diversités entre les individus Salive et plaque sous-gingivale en termes de composition de microbiote, il reste difficile d'identifier Patient VIH+ avec ARV la composition optimale. Pourrait-être une solution comme approche complémentaire ? CrCHUM quelques études démontrent que le microbiote intestinal peut-être un allié contre le cancer.
Stratégies visant à réduire directement
l'inflammation et l'activation immunitaire et le stress oxydatif
J Am Heart Assoc. 2020;9:e014873.Stratégies visant à réduire directement l'inflammation et l'activation immunitaire et stress oxydatif ?
Échecs
Effets indésirables non négligeables
Couteux
Méthodes d’administration difficiles
J Am Heart Assoc. 2020;9:e014873.Objectif principale : déterminer si la prévention précoce avec statine est un stratégie efficace pour prévenir les MCV Plusieurs objectifs secondaires : comme évaluer l’impact du système immunitaire/inflammation et autres facteurs associés au MVC (maladies rénales, ménopause etc.) Tous les patients ont déjà été enrôlés : 7770 participants 100 sites de 12 pays : Amérique du Nord, Amérique du sud, Afrique du SUD, Caraïbes, Afrique, Asie, et l’Europe. Age : médiane 50 ans. Sous ARV depuis une décennie Fonction immunitaire relativement bien préservée LDL-C : peut ne pas être élevé (population de prévention -risque faible à modéré) IMC : relativement normal, 22% catégorie (IMC ≥30 kg/m2 )
VIH ARV Facteurs
de risque
Prévenir (PrEP- PPE ) Choisir
Guérir Éduquer le l’usager
Modifier
Traiter rapidement Prévention primaire :
Suivre la science
Éviter les arrêts de traitement l’intégrer dans nos activités
Mécanisme ?
Encourager l’adhésion Travailler en équipe
Possibilité de prévenir ?
Solution rechange ?
Inflammation et complicationsABC, EFV, RTV et COBI TAF et INI
Résumons : 2023 Anciens INTI Avons besoin de comprendre
assez clair Données encore plus percutantes
Solutions de rechanges
INTI INI
INNTI IP/r ou cobi
TAF vs TDF
EFV DRV/r ou cobi Elvitégravir/co
ABC
RTG-DLG-BIC
Elvitégravir/co : dyslipidémie
TAF : gain de poids ? EFV : dyslipidémie IP/r-co : dyslipidémie
et probablement toxicité DLG-BIC -RTG-EVG : prise de poids
TDF : perte de poids RPV- DOR-ETV : Intrinsèque pour les IP
Avec profil lipidique jusqu’à présent ↑ risque MCV de 50% par 5 ans DLG-BIC : hyperglycémie-diabète
plus favorable montrent
un profil plus favorable Seul l’atazanavir non associé Risque métabolique en lien avec
ABC : ↑ 90% IM Lipides et poids N’est plus prescrit le gain de poids viscéral ?
Anciens INTI : toxicité mitochondrialeChoisir mieux ? Modifier la thérapie ARV ?
Éviter INI femme noire ? Déjà suggéré dans Quand ?
certaines lignes directrices. Avant complications ?
Lorsque l’on constate la prise de poids ou
Choisir ARV qui n’augment pas le poids les complications
Et/ou ne perturbent le métabolisme
des lipides et glucose ?Choisir mieux : deux vs trois ARV
Les is more ?
DLG/3TC vs DLG/TDF/FTC avantage rénal et osseux
J Acquir Immune Defic Syndr 2020: 83(3): 310-318
+4.4 kg BIC/TAF/FTC
+3.5 kg DTG/ABC/3TC
+5.0 kg BIC/TAF/FTC
+4.4 kg DLG/TAF/FTC
Gemini (114 sem) : Études Gilead 144 sem :
BIC/TAF/FTC (4.4 kg) vs DTG/ABC/3TC (3.5 Kg)
DLG/3TC (3.7 kg) vs DLG/TDF/FTC (2.4 kg)
BIC/TAF/FTC (5.0 kg) vs DLG/TAF/FTC (4.4 kg)
⅓ usagers = ↑ 10% du poidsChoisir mieux : ARV sans INI et/ou sans TAF ? Doravirine + ténofovir DF + lamivurine (DOR/TDF/3TC) Rilpivirine (RPV) Rilpivirine + Cabotégravir = Cabenuva (CAB). Switch Cabotégravir PrEP de gain de poids
INNTI : Doravirine (DOR)
Poids : pas de prise de poids significative DOR vs DRV/r et EFV
DOR : 1.7 kg
DRV/r : 1.4 kg
EFV : 0.6 kg
AVEC TDF
Bilan lipidique favorable DOR vs DRV/r et EFV
Clinical Infectious Diseases 2021 Jul 1;73(1):33-42INNTI : Rilpivirine (RPV)
Bilan lipidique favorable RPV vs EFV Poids RPV ⟩ EFV
Avec TDF Lancet. 2011; 378(9787):238–46Gain de poids et inhibiteurs de l’intégrase (INI) et TDF
Personne de peau noire :
55% plus de chance
d’avoir gain pondéral
*Associé : ↑ tour de
taille, gras abdominal*
Tour de taille moyen :
90,6 cm
↑ moyenne de 3,4 cm
Référence santé canada
Tour de taille : > 94 cm chez l’homme et >
80 cm femme
Les résultats de cinq études randomisées appuient l'association
entre l'utilisation d'inhibiteurs de l'intégrase et l'augmentation du poids
Mais ce n’est pas claire si ce sont des augmentations ≥ 5%.
Journal of Virus Eradication 2019; 5: 41–43Mieux choisir ?
INI = DLG ou BIC INNTI : DOR INNTI : RPV
INI + TAF/FTC 4.5-5 kg DOR + TDF/FTC : 1.7 kg
INI + ABC/3TC 3.5 kg DRV/r + TDF/FTC : 1.4 kg RPV + TDF/FTC : 1.9 kg
EFV + TDF/FTC : 0.6 kg EFV + TDF/FTC : 0.3 kg
INI + TDF/FTC 2.4 kg
INI + 3TC 3.7 kg
Bilan lipidique favorable
DLG seul (N= 8) 4.1 kg
Meilleur bilan lipidique avec TDF
Poids : minime différence vs 3TC ou ABC/3TC seulChoisir mieux
Revenir TDF ? Afrique : 1er choix TDF sauf si IR
Éviter INI pour certains individus ? Selon facteurs de risque dans les études?
Si poids élevés ou facteurs de risque MCV?
Aucun mécanisme, à ce jour, officiellement proposé.
Advenant un mécanisme ou des preuves plus substantielles, ce serait plus facile de
faire un choix !
TDF vs TAF
SRA - HTA
INI sur adipocytes Mécanisme n/v métabolisme, mitochondrie
Avec prise de poids
Mécanisme modèle animal Modèle cellulaireChoisir mieux ? Modifier la thérapie ARV ?
Éviter INI femme noire ? Déjà suggéré dans Quand ?
certaines lignes directrices. Avant complications ?
Lorsque l’on constate la prise de poids ou
Choisir ARV qui n’augment pas le poids ? les complicationsTANGO (SWITCH) : Régimes TAF vers DLG/3TC
Amélioration du bilan lipidique
+ Pas de grande
modification n/v poids
Poster Wyk et al., IAS 2021TANGO: DTG/3TC Switch Study (Virologically Suppressed) - Post-Hoc Metabolic Analysis at Week 48
‡
HbA1c, Fasting Glucose, and Fasting Insulin Results:
Change from Baseline to Week 48
HbA1c Fasting Glucose Fasting Insulin
10 20
10 P=0.006
5.1
Adjusted mean change
Adjusted mean change
Median change from
5
2.3 3.8 2.1 10
0.9
from baseline, %
from baseline, %
5.4
baseline, %
5.3
5 0 0
-5 -10
-0.2
0 -10 -20 -11.7 -7.2
Boosted Unboosted Boosted Unboosted
Overall
DTG/3TC (n=343) DTG/3TC (boosted, n=222; unboosted, n=82) DTG/3TC (boosted, n=222; unboosted, n=83)
TAF based regimen (n=343) TAF-based regimen (boosted, n=221, unboosted, n=60) TAF-based regimen (boosted, n=218, unboosted, n=61)
Changes in HbA1c and fasting glucose Change in fasting insulin was significant
were small and similar across treatment arms in the boosted subgroup comparison
HOMA-IR ≥2 were lower with DTG/3TC arm vs TAF-based boosted regimens
52
and similar when compared to TAF-based unboosted regimens van Wyk J, et al. AIDS 2020. Oral OAB0606Étude FLAIR (Switch), CAB/RPV injectable et DTG/ABC/3TC oral.
Pas de différence de prise de poids
Pas de différence n/v bilan lipidique
Lancet HIV 2021, 8, e185–e196Étude SOLAR (Switch) il CAB/RPV injectable et Bic/TAF/FTC oral
Pas de différence à 12 mois sur la prise de poids
paramètres anthropométriques et
Paramètres pour syndrome métabolique
CROI 2023, session orale 12CROI 2023 : CHARACTERIS
Switch après 192 sem des 3 bras de ADVANCE à TDF/3TC/DTG
N : 172 - 16% des 1053 de ADVANCE (Résultats à 52 semaines)
1.TAF/FTC+DTG -> switch à TDF/3TC/DTG
↓ poids : -1.6 kg (p=0.0125) et IMC : -0.57 kg/m2 (p=0.0106) chez les femmes.
∆ poids et IMC non significatif chez l’homme
↓ petite mais statistiquement significative cholestérol total, LDL , TG, glucose et
HbA1C
2.TDF/FTC/EFV -> switch à TDF/3TC/DTG
↑ poids +2.9 kg (p=0.02) et IMC : 1.01 (p=0.0225)
∆ poids significatif homme 2.3 kg (p=0.0464 ). Pas chez la femme
↓ petite mais statistiquement significative cholestérol total, LDL , HDL , TG et HbA1CCROI 2023 : CHARACTERIS Switch après 192 sem des 3 bras de ADVANCE à TDF/3TC/DTG Un passage du TAF au TDF peut être cliniquement justifié chez les patients, en particulier les femmes qui prennent du poids et celles qui souffrent de troubles du glucose ou des lipides Bien qu'il ne soit pas clair si cette perte de poids sera maintenue ou si d'autres mesures de perte de poids seront nécessaires
CROI 2023: COHORTE ATHENA (Amsterdam)
Une prise de poids ≥ 7 % associée au TAF et/ou à l’INI apparaît n'être que partiellement
réversible après l'arrêt du TAF et/ou de l’INI
En revanche, le poids de ceux qui poursuivaient le TAF et/ou l’INI après un premier gain de poids enregistré ≥ 7 %
est resté relativement inchangé
Suivi de 24 semaines.
Voir plus tard ?INIDICE SWITCH PATIENT AVEC IMC > 30 ?
Modification de la thérapie • Régime avec TAF → DLG/3TC : amélioration du bilan lipidique et résistance insuline (stt avec régimes potentialisés) • DLG/ABC/3TC → RPV/CAB : aucun avantage poids ou bilan lipidique • BIC/TAF/FTC → RPV/CAB à 12 mois : rien de significatif ad présent • DLG/TAF/FTC → DGL/TDF/FTC : ↓ poids femme, petite amélioration bilan lipidique et glycémie • RUMBA SWIITH de DLG/3TC /ABC ou BIC/TAF/FTC --→ DLG/3TC vs BIC/TAF/FTC → ↓ IMC avec DLG/3tc surtout si IMC > 30 Cette étude est à analyser car petit N et design particulier. Départ : 2 bras non semblables
VIH ARV Facteurs
de risque
Prévenir (PrEP- PPE ) Choisir
Guérir Éduquer le l’usager
Modifier
Traiter rapidement Prévention primaire :
Suivre la science
Éviter les arrêts de traitement Travailler en équipe
Mécanisme ?
Encourager l’adhésion Possibilité de prévenir ?
Solution rechange ?
Inflammation et complicationsLa coexistence d'un plus grand nombre de facteurs de risque
est associé à un risque accru de MCV et de mortalité
Suivi 8 ans
Environ 2000 pts
1997-2017
Tabac et HTA : risque
important selon auteurs
The UCC-SMART Study. Heart. 2021; 16(1): 85: 1-12.
Cibler plusieurs facteurs de risque Cibler un facteur de risque individuel
pour un déclin modéré ! avec une réduction importante
Au moins aussi efficaceFacteurs de risque traditionnels/gestion HTA/dyslipidémie et diabète
•L’exercice
•Alimentation *
Modifications de comportements
•Tabac, alcool Besoin ressource, travail équipe
•Gestion du stress, sommeil
Discuter de la prise de poids avant d’initier ou modifier une thérapie ARV
Modifier ou éliminer médicament à potentiel de trouble métabolique
Agoniste GLP-1
↑du poids mondial (2030 : 40% amérique du Nord et 30% Europe) :
▲ comportementaux et environnementaux
Pour certaine sur un terrain génétique favorable
↓10% du poids peut avoir un impact favorable
sur l’inflammation, la dysfonction endothéliale Healthcare 2022, 10, 1616 : 1-21
. Viruses 2022, 14, 122: 1-11
et même les MCV Maggi et al. BMC Infectious Diseases (2017) 17:551 : 2 -17
Circulation 2018 137(21) 2: 2203-2214Avant
Distance = CD4 B
A
Pied sur l’accélérateur Infection opportuniste
VIH+ Charge virale + inflammation Décès
Maintenant
Distance = temps (âge)
A B
Pied sur accélérateur
↑Apo –B (dyslipidémie) MCV – Cancers
VIH+ et
Résistance insuline (diabète) Décès
comorbidités HTA
Mode de vie (tabac, sédentarité, malbouffe)
VIH +/- certains ARV +/- co-infections Il faut les prévenir
Gras viscéral (inflammation) Les dépister
Les traiter
Les suivre pour atteindre les ciblesVous pouvez aussi lire
