ACCÉLÉRER LA RÉPONSE VIH EN AFRIQUE OCCIDENTALE ET CENTRALE (AOC): UNE VOLONTÉ POLITIQUE FORTEMENT COMPROMISE - CONFÉRENCE AFRAVIH, AVRIL 2018 ...
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Accélérer la réponse VIH en Afrique
occidentale et centrale (AOC): une volonté
politique fortement compromise
Conférence AFRAVIH, avril 2018, Bordeaux© N’gadi Ikram/MSF couverture géographique et l’amélioration de la
rétention dans les soins restent compromises.
Accélérer la réponse VIH en Afrique
occidentale et centrale (AOC): Le manque d’informations sur le VIH dans
une volonté politique fortement la région et la forte stigmatisation des
compromise PVVIH sont également un blocage majeur à
l’accélération de la réponse et au maintien des
En 2016, la couverture en TAR en Afrique PVVIH sous traitement. De plus, la réticence
occidentale et centrale (AOC) était estimée à des gouvernements et des partenaires
35%, comparée aux 60% de l’Afrique orientale et internationaux de mise en œuvre à impliquer
australe (AOA), laissant 4 million de personnes les organisations de la société civile (OSC) et les
vivant avec le VIH (PVVIH) sans traitement1. Dans communautés dans la prestation de services, le
la région, seulement 13% des personnes sous dépistage et le soutien à l’adhérence, ainsi que
TAR ont reçu un test de mesure de la charge dans des activités de surveillance de l’accès aux
virale2. Toujours en 2016, 25% des PVVIH avaient services est un autre frein à la mise à l’échelle.
une charge virale supprimée contre 50% en
Trois autres barrières clés, particulièrement
l’Afrique orientale et australe.
préoccupantes, risquent de compromettre
Afin d’augmenter de manière significative la fortement la volonté politique d’accélérer la
couverture en TAR et d’améliorer la qualité de réponse au VIH et sont présentées plus en détail
la prise en charge des personnes vivant avec le dans ce document : la faiblesse de la chaine
VIH (PVVIH), un plan d’accélération pour la région d’approvisionnement, les barrières financières
comportant 8 plans nationaux a été lancé au aux soins rencontrées par les patients et
cours du sommet de l’Union Africaine en juillet le manque de financements pour assurer
2017, sous le lead d’ONUSIDA3. L’objectif de ce l’accélération d’ici 2020.
plan d’accélération est de tripler le taux de mise
sous TAR d’ici 3 ans4. Cependant, malgré une
volonté politique affirmée, la mise en place de ce 1. Le fonctionnement de la chaine
plan et l’atteinte de cet objectif sont confrontés à d’approvisionnement pour assurer
d’importantes barrières. la livraison des intrants jusqu’aux
structures de santé est une des
Parmi ces barrières, des blocages d’ordre
principales barrières à résoudre
politique et réglementaire empêchent
l’intégration des services de prise en charge En AOC, l’inefficacité des chaînes
de la tuberculose et du VIH, cruciale pour d’approvisionnement constitue un obstacle
réduire le taux de mortalité des PVVIH ainsi majeur à l’accès aux soins pour les PVVIH.
que l’application de la délégation des tâches Agissant au niveau des structures de
transférées aux infirmiers et aux agents non santé, MSF est régulièrement témoin de
professionnels pour décentraliser les services dysfonctionnements des chaines de distribution
de dépistage et de prise en charge du VIH. d’intrants médicaux jusqu’aux structures de
Sans cette décentralisation, l’accélération santé ou dans la communauté, provoquant
des initiations au TAR, l’augmentation de la des ruptures de stock et des pénuries. Les
1 UNAIDS, Report Ending Aids, progress toward the 90 90 90, July 2017, page 115
2 Idem, page 114
3 8 priority countries: Nigeria, Cameroun, Côte d’Ivoire, DRC, Guinea, Liberia, Sierra Leone, CAR
4 ONUSIDA, Plan de rattrapage de l’Afrique de l’Ouest et du Centre, Accélérer le traitement du VIH d’ici à 2018, juillet 2017, page 4
3systèmes d’approvisionnement souffrent que la Sierra Léone connaissait une rupture de
souvent d’un manque d’infrastructures de base traitements ARV de deuxième ligne et également
et de visibilité sur les stocks, et en l’état actuel de traitements ARV pédiatriques8.
ne sont ni flexibles, ni suffisamment réactifs
Les pénuries et les ruptures d’intrants au niveau
pour répondre aux besoins réels des patients
des structures de santé constituent un vrai
de recevoir leur traitement sans discontinuité.
goulot d’étranglement pour l’accès des patients
Différentes raisons peuvent l’expliquer : une
au traitement et la rétention dans les soins. Ne
estimation inadéquate des besoins, le faible
pas être en mesure d’accéder aux ARV peut
suivi des niveaux d’approvisionnement au niveau
entraîner une résistance virale et avoir un impact
central, périphérique et des structures de santé,
négatif sur les taux de survie de la personne.
un manque de réactivité pour répondre aux
tensions et ruptures de stocks et des systèmes La mise en oeuvre d’une chaîne
logistiques incapables de livrer des médicaments d’approvisionnement efficace et efficiente
au niveau des patients. demande d’éviter d’atteindre de faibles niveaux
des stocks et des ruptures de stock de TAR et
En 2016, à Kinshasa, en RDC, une étude conduite
autres produits. Cela nécessite une surveillance
par MSF, le Ministère de la Santé et deux efficace et un système d’intervention rapide
organisations de la société civile a montré que lorsque des difficultés surgissent. Une attention
50% des structures visitées étaient en rupture et un intérêt particuliers doivent être consacrés
d’au moins un TAR, 45% d’au moins un ARV aux chaînes d’approvisionnement des pays
pédiatrique et 38% d’au moins un ARV pour de l’AOC pour assurer un approvisionnement
adulte durant les 3 mois précédent la visite5. Pour continu des ARV de qualité jusqu’au centre de
70% des structures de santé visitées, la durée santé et permettre aux patients stables de
moyenne de rupture en ARV était de deux mois recevoir leur traitement pendant une période de
trois à six mois.
et dans un tiers des cas, les patients quittaient la
structure sans traitement. Un patient sur deux
Au niveau national, il est essentiel de mettre
sous deuxième ligne suivis dans les structures
en oeuvre :
de santé visitées a été affecté par une rupture
d’ARV. Cette étude a montré également que - Un système de suivi et d’évaluation basé
sur des indicateurs qui prennent en
13% des structures de santé avaient connu une
compte les faibles niveaux de stock et les
rupture de tests VIH pendant les trois derniers ruptures dans les centres de santé et la
mois. Or, tous ces produits étaient disponibles au communauté ;
niveau central ou régional et dans 44% des cas,
- Un budget prévisionnel solide et détaillé
disponibles dans la zone sanitaire.6
pour tous les intrants, incluant les
D’autres acteurs ont également rapporté des frais de fonctionnement nécessaires
ruptures de stock dans la région. En République pour assurer la livraison de tous les
du Congo, des ruptures de stock ont été produits jusqu’au niveau des points de
distribution ;
documentées régulièrement depuis 20117. En
juin 2017, des ruptures de traitements ARV - Un système d’alerte et de réponse
pédiatriques étaient rapportés au Libéria alors d’urgence pour contrer ou limiter les
5 MSF, PNLS, RNOAC, UCOP +, PNAM, État des lieux de la disponibilité des intrants essentiels pour la lutte contre le sida (State of play
regarding the availability of essential inputs against AIDS), Kinshasa, 2017. This study covers 73% of PLHIVs on ART in Kinshasa, 94
health units, 33 heath area central offices and 2 warehouses.
6 MSF, idem, page 9
7 http://www.lasemaineafricaine.net/index.php/national/14477-lutte-contre-le-sida-le-congo-appele-a-en-finir-avec-le-phenomene-
de-rupture-de-stocks-d-a-r-v
8 WHO and UNAIDS, Réunion JURTA sur la situation des stocks dans les pays d’Afrique de l’Ouest et du centre, en rupture et en
pré-rupture, 23 juin 2017
4risques de ruptures de stock dans les 2. Les barrières financières à l’accès aux
établissements de santé ; soins VIH sont un défi majeur en AOC qui
doit être traité en urgence
- Des investissements continus dans un
système de surveillance indépendant Les PVVIH font face à d’importantes barrières
pour assurer un contrôle de qualité financières à l’accès aux soins VIH dans le
au sein de la société civile, tel que les secteur public. Alors que les tests VIH et les
« Observatoires communautaires » mis ARVs sont habituellement gratuits selon la
en place dans plusieurs pays de la région loi dans les pays de la région, des paiements
(Niger, Guinée, Burkina Faso, Cameroun, directs importants sont toujours demandés
RDC et RCA) ; aux patients pour les médicaments contre les
infections opportunistes (IO), les honoraires de
- Un plan clair de préparation des urgences consultation, les tests de laboratoire (évaluation
(plan de contingence) pour assurer la pré thérapeutique, mesure de la charge virale) et
continuité des TAR lors de crises ; les frais d’hospitalisation.
- Un budget flexible, avec la possibilité En 2016, MSF a mené une étude qualitative au
d’inclure des financements de stocks Centre hospitalier de Kabinda à Kinshasa, en
régulateurs et la mobilisation rapide des RDC, auprès des patients qui arrivent au un
fonds pendant les périodes de pression stade avancé de la maladie, des accompagnants
(liées à un changement de molécule ou de et du personnel de santé, pour comprendre les
durée de prescription pour les patients). facteurs qui expliquent le retard dans la prise
Des stocks tampons à différents en charge de certains PVVIH, et qui influencent
niveaux peuvent aider à répondre à l’observance au traitement. Les frais des soins
des fluctuations de la demande ou à et des médicaments étaient la principale raison
des retards dans l’approvisionnement. donnée par les personnes interrogées9.
Il existe de multiples exemples dans la région et
Aux niveaux régional et international :
qu’ils s’agissent de frais formels ou informels,
- Renforcer le système d’alerte et de ces barrières financières empêchent la continuité
réponse immédiate existant aux niveaux et l’observance au traitement des PVVIH dont l’
régional et international afin d’éviter les état de santé peut se détériorer rapidement une
ruptures de stock ; fois le traitement ARV interrompu. En particulier,
les patients au stade avancé de la maladie ne
- Renforcer la plateforme de coordination
peuvent pas accéder aux soins spécialisés dont
régionale et internationale et partager
les expériences réussies de gestion de ils ont besoin : dans les hôpitaux de Kinshasa,
chaîne d’approvisionnement ; le coût moyen d’hospitalisation pour une PVVIH
peut s’élever entre 160 et 280 USD10, ce qui est
- Intensifier les efforts pour accroître la inabordable pour la plupart des patients et les
flexibilité et la réactivité des systèmes pousse davantage dans la pauvreté.
d’approvisionnement, y compris ceux
financés par les bailleurs de fonds, en DDans certains pays de la région d’AOC, les
les rendant moins complexes sur le plan patients sont considérés comme une source
administratif et plus efficaces. de revenus pour les établissements de santé et
9 MSF, “Even if she’s really sick at home, she will pretend that everything is fine”. Why do people living with HIV in Kinshasa, DRC,
delay seeking healthcare and treatment? May 2017, page 11
10 MSF, AEDES, Quentin Baglione, Etude de coûts : hospitalisation des PVVIH à Kinshasa, RDC, avril 2017, page 7
5leur personnel, dont les salaires sont très peu des soignants vis-à-vis des PVVIH ne payant pas
élevés. « Ils fonctionnent comme des boutiques, et renforcerait les PVVIH dans leurs capacités à
» dit un clinicien sur les établissements de réclamer un droit aux soins gratuits.
santé à Kinshasa11. Le personnel de santé peut
Les médicaments pour traiter les infections
être réticent à fournir des soins aux PVVIH, ces
opportunistes (IOs) devraient également être
soins étant normalement donnés gratuitement.
gratuits mais ils sont souvent en quantité
Lorsque les paiements des services contribuent
insuffisante dans les approvisionnements
au financement des revenus du personnel
subventionnés. Des financements spécifiques
soignant, ce dernier peut être résistant à mettre
en place de meilleures pratiques visant à réduire devraient être alloués pour couvrir les coûts
les consultations inutiles et la fréquence des aussi bien ambulatoires et hospitaliers
réapprovisionnements des malades en TAR. Le des patients au stade avancé du VIH,
personnel peut également être réticent à faciliter comprenant le diagnostic, le traitement, les
le suivi des patients et le réapprovisionnement en soins et tout autre frais d’hospitalisation.
traitement en dehors des structures de santé (au
sein de la communauté par ou dans les groupes 3. Il faut assurer des ressources financières
de pairs, par exemple), parce que ces pratiques suffisantes, un soutien international
sont perçues comme une perte de revenus pour continu, tout en encourageant les
les centres de santé et leurs personnels. engagements nationaux
Afin d’améliorer l’accès à l’initiation ARV, la Etant donné la volonté exprimée par plusieurs
rétention et la qualité des soins, il est urgent pays de l’AOC de tripler les taux d’initiation
de mettre en oeuvre une politique de gratuité de traitement d’ici à 2020, il est nécessaire
stricte de tous les éléments de la prise en d’assurer un financement suffisant pour prendre
charge du VIH et la tuberculose pour les en charge cette accélération et appuyer la mise
PVVIH. en place des stratégies nécessaires identifiées
Les frais liés aux soins pour les PVVIH devraient dans les plans d’accélération.
être supprimés, afin de rapidement se conformer Pour beaucoup de pays dans la région, il sera
à la recommandation de « traiter tout le monde » toutefois impossible de compter uniquement
avant que les gens ne tombent malades et afin de sur les financements nationaux pour la mise à
maintenir les patients sous traitement en bonne l’échelle du traitement.
santé pour toute leur vie. Il est donc nécessaire
de mettre en œuvre en priorité une subvention Dans son rapport de juillet 2017 sur les progrès
ciblée afin non seulement de remplacer les vers les objectifs 90-90-90, l’ONUSIDA a fait
paiements des patients mais aussi de motiver état de « déficit de financement substantiel » en
le personnel de santé à appliquer la gratuité Afrique de l’Ouest et centrale (voir figure 1). Alors
stricte des soins VIH. Une solution pourrait que les ressources ont augmenté dans la région,
être l’utilisation de bons, afin d’assurer des y compris les ressources domestiques, elles
traitements et des services aux patients sans sont encore loin de ce qui est nécessaire pour
frais. Cette méthode empêcherait le désintérêt atteindre les objectifs fixés d’ici 2020.12
11 MSF, “Even if she’s really sick at home, she will pretend that everything is fine”. Why do people living with HIV in Kinshasa, DRC,
delay seeking healthcare and treatment? May 2017, page 4
12 http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/Global_AIDS_update_2017_en.pdf Page 117
6Figure 1: UNAIDS estimates: HIV resource availability by source 2006-2016, and projected
resource needs by 2020, Western and Central Africa13
4500
3000
US $ (million)
1500
0
06
07
08
09
10
11
12
13
14
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20
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20
Domestic (public and private) United States (bilateral) Other international Resource needs (Fast-Track)
Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria
Les projections précédentes de l’ONUSIDA sur Les contributions financières des bailleurs de
les financements annuels du VIH qui anticipaient fonds internationaux doivent être conformes
une augmentation de 450 % de financements aux engagements politiques et soutenir tous les
nationaux d’ici 2020 dans les pays à faible pays de la région, grâce à un appui technique
revenu et 530 % pour les pays à revenu faible et financier adéquats. Or, le financement
et moyen14 contrastent, en revanche, avec le international global pour le VIH diminue depuis
récent ralentissement de l’augmentation des 201516.
financements domestiques au niveau mondial.
Comme le rapporte l’ONUSIDA, en 2017, Dans la région, le Fonds mondial reste le
concernant ces financements domestiques principal bailleur et souvent le seul fournisseur
qui sont allés croissants entre 2015 et 2016, d’ARVs, PEPFAR étant présent dans seulement 6
l’augmentation moyenne annuelle de 2010 à 2016 pays sur 2517. Selon le Fonds Mondial, l’allocation
s’est réduite de moitié entre 2015 et 2016.15 Etant 2018-2020 octroyée pour la région pour le VIH
donné le contexte politique et économique de est environ 30% inférieure aux subventions VIH
nombreux pays de la région, le soutien durable signées pour la période précédente (2015-2017)
des bailleurs de fonds internationaux continuera et correspond environ au niveau des fonds
d’être critique. décaissés en 201718. La région va devoir faire
13 http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/Global_AIDS_update_2017_en.pdf Page 117
14 UN report of the Secretary General on the fast track to ending AIDS epidemic. Available on http://www.unaids .org/sites/default/
files/media_asset/20160423_ SGreport_HLM.pdf
15 http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/Global_AIDS_update_2017_en.pdf page 15
16 The Henri J. Kaiser Family Foundation, UNAIDS, Donor government funding for HIV in low and middle income countries in 2016,
July 2017.
17 PEPFAR est présent dans les pays suivants : RDC, Côte d’Ivoire, Ghana, Cameroun, Nigéria.
18 Fonds Mondial, Présentation effectuée à ICASA par Dr Jean Nouboussi, senior Fund Porfolio Manager, Western Africa Team, 3
décembre 2017.
7face à des contraintes financières importantes gouvernement guinéen finance et approvisionne
pour être en mesure d’accroître l’accès aux TAR des ARVs pour 14 000 PVVIH afin d’augmenter
et ainsi augmenter sa couverture en TAR de la couverture en TAR à 49% en 2020. Selon la
manière significative dans les trois prochaines commission technique indépendante qui examine
les propositions de financement du Fonds
années pour rattraper son retard.
Mondial avant leur approbation, la plupart des
Parmi ces pays, la République centrafricaine cibles fixées dans la demande de financement
(RCA) fait face à un déficit de financement pour le VIH pour la Guinée étaient trop faibles
pour le VIH. En dépit de l’importance des défis pour avoir un impact significatif sur l’épidémie21.
à relever, le pays est parvenu à rapidement En plus des coûts liés au traitement, de
augmenter l’accès au traitement depuis 2014, nombreux pays sont confrontés à une grosse
avec l’appui du Fonds mondial, le seul acteur insuffisance de fonds limitant l’investissement
parmi les grands bailleurs des programmes de dans les activités visant à renforcer la prévention,
santé globale à financer la prise en charge du l’intégration TB/VIH, la qualité et l’observance
VIH dans le pays, mais aussi avec l’appui d’ONGs aux TAR, les interventions communautaires,
internationales et des acteurs locaux. Le nombre l’approvisionnement ainsi que les compétences
et la motivation des ressources humaines. Les
de patients sous TAR a doublé au cours des
contraintes financières mènent également à une
trois dernières années, atteignant plus 30 000
compétition malsaine entre les différents piliers
en 2016, ce qui représente une couverture de
de la réponse au VIH/SIDA.
24 %.19 Cependant, la présente allocation 2018-
2020 du Fonds mondial pour la RCA assure Or, pour surmonter les barrières structurelles
seulement la continuité de traitement pour les et passer à l’échelle les traitements ARV dans
patients déjà sous traitement et la mise sous ARV la région, le rôle et le soutien des organisations
de la société civile (OSC) et des associations de
d’un nombre très limité de nouveaux patients
personnes vivant avec le VIH sont essentiels.
jusqu’à fin 2020, le nombre de personnes sous
Elles ont un rôle primordial à jouer dans la
ARV étant plafonné à 32 000. La couverture en
prestation des services VIH, par exemple dans le
TAR sera ainsi seulement de 24,6% en 2020 ce dépistage, le conseil et le soutien à l’observance,
qui est très loin des objectifs internationaux. ou la distribution des TAR dans des centres de
santé ainsi que dans la communauté. Elles sont
En Guinée, où le Fonds Mondial est le principal
également des acteurs clés de la sensibilisation
bailleur de fonds pour le VIH, l’allocation moyenne
au VIH et de la lutte contre la stigmatisation.
annuelle pour le VIH du Fonds Mondial de 2018 à
Enfin, les OSC ont un rôle crucial en tant
2020 a diminué de 25% comparée à l’allocation
qu’agents indépendants pour veiller à l’accès et
annuelle moyenne de la période précédente20.
la qualité des services, comme les observatoires
Le nombre d’initiations aux TAR prévu dans
communautaires mis en place en RDC, Burkina
les financements du Fonds Mondial est passé
Faso, Niger, Guinée, RCA et Cameroun.
d’environ 22 000 de 2015 à 2017 à environ 11
000 pendant la période de 2018 à 2020, soit Cependant, une enquête menée par l’ONUSIDA
une diminution de 50%. Il est attendu que le révèle que 40 % des organisations de la société
19 http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/Global_AIDS_update_2017_en.pdf
20 L’allocation annuelle moyenne de la période précédente (2014-2016) comprend le financement « incentive », mais sans con-
sidérer le taux d’utilisation des fonds de cette période.
21 http://www.aidspan.org/gfo_article/global-fund-board-approves-hiv-grant-guinea-ministry-public-health-new-pr
8civile ont subi des réductions de financements patients, la population représentant ainsi le
depuis 201322. Deux tiers des OSC anticipent une premier contributeur au VIH devant le Fonds
stagnation ou une réduction du financement Mondial, PEPFAR et l’Etat23 .
dans le futur, en dépit de la reconnaissance du
Conclusion:
rôle essentiel des OSC pour la mise à l’échelle de
la réponse VIH. L’accélération de la réponse VIH en AOC
La réduction des fonds internationaux alloués à pour atteindre les objectifs du 90 90 90 est
l’AOC, à un moment où les pays ont exprimé leur fortement compromise au regard des barrières
volonté politique d’accélérer les progrès vers les auxquelles sont confrontés les pays de la
objectifs internationaux, est particulièrement région. L’engagement international ne reflète
préoccupante. Alors que les financements pas les besoins de rattrapage pour la région.
nationaux doivent continuer à augmenter lorsque En effet, dès 2018, la majorité des pays de
c’est possible, ces financements devraient être l’AOC feront face à d’importantes contraintes
utilisés pour compléter les manques dans la financières empêchant la mise en œuvre d’une
réponse et étendre les interventions, et non pour réponse à grande échelle pour tripler le nombre
atténuer et compenser les réductions de l’appui d’initiations aux ARV d’ici 2020 et améliorer
des donateurs internationaux. Alors qu’une la qualité de la prise en charge des PVVIH afin
amélioration de l’efficience et de l’utilisation de les maintenir dans les soins. Les barrières
des fonds internationaux est à rechercher, les financières à l’accès aux soins ainsi que les
gains de coûts seront insuffisants pour combler fréquentes tensions et ruptures de stock des
l’actuel déficit de financement. intrants VIH sont également d’importants freins
à l’accélération.
Cette réduction des financements internationaux
ainsi que l’incitation à augmenter les Il est donc urgent d’accroître les financements
financements domestiques sont d’autant plus pour soutenir la volonté et l’engagement des
préoccupantes qu’elles pourraient conduire à Etats de l’AOC de rattraper leur retard dans
une augmentation des frais médicaux imputés l’accès aux TAR. L’accès au traitement ARV
aux PVVIH dans des pays où la majorité de la qui sauve la vie des PVVIH en dépend, ainsi
population vit en dessous du seuil de pauvreté que la diminution des complications et de la
et où les frais de santé constituent une barrière mortalité liées au VIH, et la transmission du
importante à l’accès aux soins. En RDC, en 2013 virus. Sans un appui concret aux stratégies qui
et 2014, par exemple, les ménages contribuaient permettent de changer la donne, les PVVIH de
déjà à hauteur de 44 % de toutes les dépenses la région seront une fois de plus laissées-pour-
liées au VIH à travers les frais imputés aux compte.
22 ONUSIDA 2016, http://www.unaids.org/en/resources/presscentre/featurestories/2016/april/20160404_community_advocacy
23 PNMLS, UNAIDS and PEPFAR, National Aids spending accounts (REDES) for 2013 and 2014, 22nd of November 2015
9Notes 10
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