CIC-IT, partenaires de l'innovation des technologies médicales
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Les dossiers du CIC-IT, partenaires de l'innovation des technologies médicales Dossier réalisé en collaboration avec : SOMMAIRE CIC-IT, partenaires de l'innovation des technologies médicales La DHOS et l'Inserm copilotes des CIC-IT Témoignages Présentation des 8 CIC-IT
Dossier CIC-IT, partenaires de l'innovation des technologies médicales Depuis 2007, les industriels des technologies Ils sont aussi thématiquement complémentaires, suivant en cela le concept initial. Ainsi Garches médicales peuvent s’appuyer sur les 8 centres est centré sur les dispositifs de compensation d’handicaps moteurs, Bordeaux sur les d’investigation clinique - innovation technologique biomatériaux, Rennes sur les prothèses (CIC-CIT) implantés en France. cardiaques implantables et les systèmes de monitoring, Grenoble sur la chirurgie assistée par ordinateur, Besançon sur les L e marché mondial des technologies et microtechniques, Lille sur l’E-santé, Tours dispositifs médicaux représentait en sur les ultrasons et les radiotraceurs, Nancy 2005 (1) plus de 210 milliards d'euros, sur l’imagerie par résonance magnétique. dont le tiers environ pour l'Europe, Ces centres sont donc ouverts à toutes les second marché mondial après les États-Unis. entreprises qui souhaitent disposer de conseils La France occupe le second rang européen, très en amont dans leur démarche d’innovation, derrière l’Allemagne et le 4e rang mondial. des moyens techniques adaptés à leurs projets Ce marché, porteur de haute technologie et et des outils méthodologiques nécessaires à d’innovations permanentes, est marqué par leur évaluation. une croissance soutenue par une demande LES CHIFFRES sociétale toujours très forte. (1) EUCOMED : White paper on Innovation in the European Technology sector, juillet 2007. DU DM EN EUROPE Pour favoriser la recherche dans ce domaine, la France dispose de plusieurs soutiens comme 435 000 le programme TecSAn de l’Agence nationale de la recherche (ANR), qui permet d’associer À NOTER emplois en Europe (plus de 95 % laboratoire de recherche, équipes cliniques relevant de PME) et entreprises, le concours national d’aide à PERSPECTIVES la création d’entreprises de technologies > Partage de méthodologies de travail 1 500 innovantes (OSEO-Anva) et le GdR STIC- (protocoles, critères de mesure de PME implantées Santé. Les 8 CIC-IT nouvellement labellisés performance de dispositifs, savoir-faire en France complètent ce dispositif d’accompagnement spécifique, etc.) qui ne peuvent pas être des industriels. Ils sont développés de simples transpositions de celles utilisées 60% conjointement, au sein des centres universitaires pour les médicaments. du poids hospitaliers (CHU), par l’Inserm et la Direction > Mise en réseaux des CIC-IT. Beaucoup des industries de l’hospitalisation et de l’organisation des pharmaceutiques d’innovations aujourd’hui se situent en effet soins au ministère de la Santé. Leur objectif: aux frontières entre d’une part les faciliter, notamment pour les PME, le passage technologies (microtechniques et chirurgie, d’une recherche en amont au développement E-santé et handicap, etc.) et d’autre part des produits industriels. des disciplines médicales très diverses. II Snitem Info n° 174 - Printemps 2008
Dossier 2 questions au… Le marché mondial © DR “ des technologies et dispositifs médicaux représentait en 2005 Pr Jean-Louis Coatrieux PRÉSIDENT DU COMITÉ DE PILOTAGE CIC-IT 2007-2008 plus de 210 milliards SNITEM INFO : COMMENT ET POURQUOI ONT ÉTÉ CRÉÉS LES d'euros, dont le tiers CIC-IT ? PR JEAN-LOUIS COATRIEUX : Le concept initial de Centre d’innovation environ pour l'Europe, technologique (CIT) a émergé en 1999 dans le cadre d’un dialogue second marché mondial entre les ministères de la Recherche, de l’Industrie et de la Santé. Les après les États-Unis. premiers centres pilotes ont été créés en 2002. Ils s’appuyaient sur RÔLE DES CIC-IT ” l’expérience acquise dans les CIC mis en place par l’Inserm et le ministère de la Santé dans l’objectif de renforcer la recherche clinique sur les médicaments. Les CIT représentaient l’équivalent dans le domaine des technologies et dispositifs de santé. L’accent a été mis initialement sur le soutien à l’innovation. En effet, beaucoup d’idées originales et d’efforts accomplis peuvent déboucher sur des échecs si les besoins de l’ensemble des acteurs et des patients ne sont pas pris en compte très tôt. Il suffit de peu de choses pour voir échouer un produit, parfois simplement la conception des interfaces utilisateur. Il faut aussi replacer toute innovation dans un contexte global de compétition entre technologies et apporter des éléments objectifs des bénéfices pour la santé des patients. S.I. : COMMENT FONCTIONNENT CES CIC-IT ? COMMENT SONT- © CIC-IT Garches ILS FINANCÉS ? PR J.-L. C. : Ils s’inscrivent dans le cadre général des CIC placés sous la responsabilité des directions de recherche clinique des CHU et sont régis par des conventions partenariales avec les Universités et l’Inserm. Des laboratoires CNRS sont aussi associés comme à Grenoble. Chaque CIC- LES CIC-IT SONT IT a un ou plusieurs responsables, assurant le pilotage des activités et en DES ESPACES PARTAGÉS : même temps les liens avec les autres composantes des CIC, cet aspect d’intégration ayant été un élément important de la labellisation des centres. > offrant des plates-formes Le financement de ces centres vient pour partie de l’Inserm sur des crédits techniques réunissant les de la Direction des Hôpitaux et de l’Organisation des Soins (DHOS) et des compétences cliniques visant à directions de recherche clinique sur les fonds dédiés à la recherche au titre faciliter le devenir d’une innovation, des MERRI (Missions d'Enseignement, de Recherche, de Recours et > capables d’anticiper sur d'Innovation). Des moyens matériels et humains, ingénieurs ou techniciens, l’ensemble du processus à maîtriser sont aussi mis à disposition par les partenaires publics mais aussi les entreprises, pour la réussite d’un projet soit par détachement de personnel soit par l’intermédiaire de financement (protocoles d’évaluation préliminaire, prise en compte des de postes d’assistants de recherche clinique aux CHU, dans le cadre de projets réglementations, coûts, etc.) de recherche et développement. Enfin, les CIC-IT ont vocation à participer voire à porter des projets soumis dans le programme TecSan. Certains d’entre Ils ont aussi un rôle d’incubateur eux coordonnent des études internationales multicentriques sur de nouveaux en partenariat avec les technopôles. dispositifs. Snitem Info n° 174 - Printemps 2008 III
Dossier La DHOS et l'Inserm La Direction de l’hospitalisation et de l‘organisation des soins (DHOS), copilote avec l’Inserm la création des Centres d’investigation clinique (CIC), dont ceux dédiés aux Innovations technologiques (IT). Entretien avec le Dr Pierre Botreau-Roussel, chef de la Mission de l’observation, de la prospective et de la recherche clinique (OPRC), à la DHOS. © DR SNITEM INFO : Dans quel but ont été SNITEM INFO : Comment la DHOS et créés les CIC ? l’Inserm gèrent-ils les CIC ? DR PIERRE BOTREAU-ROUSSEL: Les CIC constituent DR P. B.- R.: Des appels à projets conjoints de des structures de recherche créées et l’Inserm et de la DHOS amènent à reconnaître gérées conjointement par l’Inserm et des après expertise les meilleures structures établissements de santé généralement des témoignant sur le plan local d’une communauté FONCTIONNEMENT CHU, qui les hébergent et assurent en scientifique d’excellence. Ils reçoivent alors DES CIC-IT pratique leur fonctionnement. Chaque CIC un financement spécifique. Ils sont soumis « À très court terme, est une unité géographique pouvant comporter au terme de 4 ans à une évaluation conjointe des discussions sont plusieurs lits dédiés à la recherche. Ils et peuvent être renouvelés s’ils font preuve engagées entre les permettent d’offrir aux médecins de dynamisme. centres pour élaborer investigateurs la possibilité de disposer de des règles statutaires moyens humains et matériels adaptés aux SNITEM INFO : La DHOS envisage la et de fonctionnement activités de recherche clinique, en particulier création de fédérations d’outils de commun. dans les domaines de la thérapeutique et recherche clinique. De quelle façon ? Cet objectif devrait être du diagnostic. Ils sont ouverts aux DR P. B.- R. : C’est exact et l’optimisation de finalisé avant l’été investigateurs pour la réalisation de projets l’organisation de la recherche est d’ores et prochain. Il s’agit aussi de recherche industriels ou institutionnels, déjà largement entreprise dans les CHU, sous d’élargir leurs actions dans le respect des dispositions des lois l’impulsion, dans chacun de ces établissements, par une politique de bioéthiques. de la Délégation à la recherche clinique et à communication vers l’innovation. Ceci a eu pour effet d’inciter les entreprises. À plus Les CIC-IT ont la particularité d’être dédiés au regroupement local d’un nombre significatif long terme, le concept à l’innovation technologique et notamment d’unités dédiées à la recherche, à proximité original de CIC-IT aux recherches cliniques sur les équipements de plateaux techniques sophistiqués. La doit pouvoir recevoir et dispositifs médicaux. Les premiers ont performance de la recherche clinique dépend un écho européen. » résulté de la transformation en CIC des aussi de l’existence de fonctions de support Pr. J.-L. Coatrieux centres d’innovation technologique, créés diversifiées, qui peuvent par exemple faire à titre expérimental en 2001 avec l’appui appel à la mise en place de systèmes des ministères chargés de la recherche et d’assurance qualité ou à une unité de de la santé. biostatistique et de méthodologie des essais. IV Snitem Info n° 174 - Printemps 2008
copilotes des CIC-IT Entretien croisé avec le Pr Claude Gaultier, coordonnatrice pour la recherche clinique et thérapeutique (Inserm) et le Pr Gérard Bréart, directeur de l'Institut de Santé publique (Inserm). Les Centres En 2007, l’Inserm et la DHOS ont décidé Les CIC-IT “ d’investigation clinique ont été mis en place en 1992, par la volonté commune de s’unir autour de cette thématique en labellisant les 6 CIT existants, devenus CIC- IT et en créant deux CIC-IT. S. I. : Quel est l’avenir de ces structures? “ sont nés de la volonté de faire passer le plus de l’Inserm et du ministère PR GÉRARD BRÉART: Les CIC-IT sont nés de la rapidement de la Santé, volonté de faire passer le plus rapidement possible avec la DHOS. possible l’innovation médicale, diagnostique l’innovation SNITEM INFO : Comment sont nés les Centres d’investigation clinique - Innovation technologique (CIC-IT) ? ” ou technologique vers les soins. Ils s’inscrivent dans la continuité des autres CIC. Aujourd’hui, tous les éléments d’investigation clinique doivent se compléter et s’interpénétrer. À partir des spécialités que nous avons médicale, diagnostique ou technologique PR CLAUDE GAULTIER: Les Centres d’investigation développées, nous allons tendre maintenant vers les soins. clinique (CIC) ont été mis en place en 1992, par la volonté commune de l’Inserm et du ministère de la Santé, avec la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS). L’objectif était de mettre en vers leur regroupement au sein d’une grande plate-forme. L’objectif est de mieux mutualiser les moyens existants. Cela s’inscrit dans le souhait émis par la DHOS de créer des fédérations regroupant les outils de la ” œuvre dans les Centres hospitalo-universitaires recherche clinique. (CHU) des outils d’investigation clinique pour les patients et les volontaires sains. Cette politique a conduit à la création de 46 CIC comportant un ou plusieurs modules : pluri-thématiques - CIC-P (26), CIC À NOTER spécialisés en épidémiologie clinique et 8 CIC-IT dans la méthodologie des essais cliniques - CIC-EC (9) et CIC intégrés en biothérapies Suite à l’appel à projet de 2007, lancé par l’Inserm - CIC-BT (11). et la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS), la réunion d’arbitrage Inserm / DHOS a labellisé et créé, Puis l’Inserm a souhaité intégrer la notion le 14 janvier dernier, 8 CIC-IT : > Labellisation pour 4 ans : Grenoble, Lille, Rennes et Tours. d’innovation technologique pour les dispositifs > Labellisation pour 2 ans avec une nouvelle évaluation : médicaux notamment. Parallèlement, les Bordeaux et Garches. ministères de la Santé et de la Recherche > Création pour 4 ans : Besançon et Nancy. avaient développé des Centres d’innovation technologique (CIT). Snitem Info n° 174 - Printemps 2008 V
Dossier Capteurs Modélisation c ithe Ma x Témoignages Intégration stitute - CIC-IT de solutions Imagerie complexes & validation Simulation Qual In clinique et planning urgi ©S Voici une illustration concrète de relations unissant Robotique les CIC-IT et les industriels avec le SurgiQual Institute, Navigation à Grenoble, l’entreprise ELA MEDICAL et le laboratoire d’utilisabilité EVALAB à Lille. > Savoir-faire du SQI en chirurgie augmentée SURGIQUAL INSTITUTE ET LE CIC-IT MAXITHEC - GRENOBLE L e SurgiQual Institute (SQI), jeune innovantes augmentant le service société grenobloise née en 2007, médical rendu (SMR) par ces gestes. CONTACT a pu voir le jour à partir d’une Philippe Cinquin et Alexandre Moreau-Gaudry collaboration avec le CIC-IT du CHU Dans la philosophie des travaux du CIC-IT MAXITHEC, Département Méthodologie de Grenoble. Philippe Cinquin, CIC-IT, a ainsi vu le jour le SurgiQual de l’Information de Santé, CHU de Grenoble coordonnateur scientifique de ce dernier Institute (SQI). Cette société bénéficie 38700 LA TRONCHE explique: « Depuis plus de 20 ans, au de vingt années de recherche avec le > Mail : cic-it@imag.fr / CHU, nous menons une recherche pour TIMC-IMAG (Techniques de l’ingénierie > En savoir plus : www.maxithec.org l’innovation technologique, notamment médicale et de la complexité - autour des gestes médico-chirurgicaux Informatique, mathématiques et assistés par ordinateur (GMCAO), en applications de Grenoble), une Unité relation avec les industriels. Nous avons mixte de recherche CNRS - Université EVALAB – LABORATOIRE très vite compris l’importance de leur Joseph Fourier UMR 5525. Le SQI D’UTILISABILITÉ présence précoce ». Le label CIC-IT s’attache à développer, en co-traitance a été attribué en janvier dernier au projet CIC-IT LILLE avec les industriels, des dispositifs de L « Maxithec » (Maximisation de l'effet chirurgie augmentée, en mettant en e laboratoire d’utilisabilité clinique des thérapeutiques expertes œuvre la méthode d’évaluation du SMR, d’EVALAB du CIC-IT de Lille, ciblées), consacré aux gestes développée par Maxithec. Le potentiel créé en 2001 et labellisé CIC- interventionnels pour l’assistance de développement semble conséquent. IT cette année, a été spécialement auxquels l’expertise de l’opérateur doit Philippe Augerat, gérant du SQI, se conçu pour permettre l’évaluation être modélisée, permettant ainsi montre très optimiste : « Le marché des applications informatiques de concevoir des mondial autour de la GMCAO est évalué de santé (ex : informatisation des solutions à un milliard de dollars, avec notamment prescriptions thérapeutiques). certaines spécialités mature, comme L’utilisablité caractérise la faculté la neurochirurgie ou l’orthopédie ». pour un usager, praticien de santé Le SQI s’adresse aux entreprises de ou patient, de réaliser une tâche, toute taille, en accompagnant par exemple à l’aide d’une application l’émergence de start-up ainsi que celles technologique, en remplissant existantes. Une des réussites à mettre plusieurs critères : efficacité, son actif: un partenariat avec la société efficience, satisfaction et utilisation ENDOCONTROL, dans le cadre de dans le contexte spécifié. Pour © Endocontrol l’optimisation de son porte-endoscope vérifier cette utilisablité, EVALAB, robotisé VIKY®. unique en son genre en France, VI Snitem Info n° 174 - Printemps 2008
Dossier lieu à de nombreuses publications Ces travaux communs ont conduit à ELA MEDICAL scientifiques et à l’émergence de la mise au point d’un enregistreur. La F iliale du groupe SORIN, Ela nouvelles technologies ». En 2000, coopération avec le LTSI et le CHU Medical, spécialiste européen dans le cadre du réseau national des s’est tout naturellement prolongée, des stimulateurs et défibrillateurs technologies pour la santé (RNTS), jusqu’à la labellisation du CIC-IT cardiaques ainsi que des appareils Ela Medical rencontre le Pr Jean-Louis rennais qui est cogéré par les Prs Philippe d’enregistrement et d’analyse des Coatrieux, alors directeur du laboratoire Mabo, cardiologue et Guy Carrault du données électrocardiographiques, de traitement du signal et de l’image LTSI. « Cette structure nous permet travaille depuis 1984 avec le CHU (LTSI) de l’Inserm et de l’Université de mener des travaux de recherche de de Rennes. Avec l’équipe du Pr Daubert, de Rennes 1, spécialiste du traitement pointe avec l’Inserm et les équipes elle mène alors des études sur de signal qui travaille avec DeltaMed, médicales du CHU » souligne A. Ripart l’évaluation de la conduction rétrograde leader français des électro- qui donne son point de vue sur les CIC- et l’optimisation du délai auriculo- encéphalographes (EEG) coopérant IT. « Finalement, leur labellisation ventriculaire (AV) dans le cadre de la déjà par ailleurs avec ELA. Les deux formalise des relations préexistantes stimulation double-chambre. « Nous sociétés, le laboratoire et le département entre les différents acteurs qui ont poursuivons depuis cette période avec des maladies cardiovasculaires du appris à travailler ensemble. Ils sont le CHU une collaboration médico- CHU décident de regrouper leurs un outil supplémentaire et nécessaire technique très étroite en particulier forces pour développer et évaluer un pour permettre à ces équipes dans le domaine de la resynchronisation nouveau système ambulatoire pluridisciplinaires de valider de cardiaque par la stimulation bi- d’enregistrement conjoint de l’activité nouveaux concepts et d’évaluer de ventriculaire » souligne Alain Ripart, cérébrale et cardiaque, notamment nouvelles technologies innovantes et vice-président et directeur scientifique pour le diagnostic des apnées du ceci dans un étroit partenariat université, de la société qui ajoute: « Elle a donné sommeil. clinique et industrie ». © DR comporte plusieurs salles permettant performances technologiques, est donc et propose aux industriels des pistes de simuler, observer et enregistrer des indispensable. « Ce qui est loin d’être de solutions pour optimiser leurs situations de communication distantes le cas, notamment parce que les applications, tant d’un point de vue synchrones. Les objectifs sont multiples professionnels de santé n’ont pas ergonomique que d’intégration. comme l’explique Marie-Christine conscience de la complexité de leur Beuscart-Zéphir, responsable du activité ou bien peinent à les décrire laboratoire. Il s’agit d’éviter : mais également parce que les CONTACT > les dépenses en santé sur les NTIC concepteurs et éditeurs de logiciels Marie-Catherine Beuscart-Zéphir pour des outils qui ne seront peu ou s’en tiennent souvent aux aspects visibles EVALAB-CERIM Faculté de Médecine mal utilisés, voire parfois pas utilisés de l’activité, en négligeant parfois les 1, Place de Verdun - 59045 Lille Cedex du tout ; contraintes cognitives, pas toujours > Tél. : 03 20 62 34 61 > les erreurs médicales fatales liées visibles immédiatement et/ou non > Fax : 03 20 62 68 81 à la mauvaise ergonomie des systèmes. exprimeés par les utilisateurs » souligne > Mail : mcbeuscart@univ-lille2.fr > En savoir plus : La prise en compte des facteurs M.-C. Beuscart-Zéphir. EVALAB aide www.univ-lille2.fr/evalab/ humains, au-delà des seules donc à repérer les éventuels problèmes Snitem Info n° 174 - Printemps 2008 VII
Dossier Présentation des 8 CIC-IT GARCHES « Handicap Moteur » BORDEAUX « Biomatériaux » Spécialités : Spécialités : > maladies neuromusculaires ; > recherche préclinique in vitro ; > handicap lié aux lésions médullaires ; > recherche préclinique in vivo ; > handicap lié aux lésions cérébrales ; > recherche clinique pilote, dans les axes d’expertise « dispositifs > prise en charge et prévention de la douleur chez le handicapé moteur; médicaux implantables », « biomatériaux naturels et synthétiques », > risques et conséquences infectieuses du handicap moteur. « ingénierie tissulaire ». Coordonnateur : Professeur Djillali Annane - Hôpital Raymond Poincaré Coordonnateur : Pr Laurence Bordenave - Hôpital Xavier Arnozan - 104, Boulevard Raymond Poincaré - 92380 Garches - Avenue du Haut Lévêque - 33600 Pessac Tél. : 01 47 10 77 86 - Fax : 01 47 10 77 83 Tél. : 05 57 10 28 66/60 - Fax : 05 57 10 28 69 E-mail : djillali.annane@rpc.aphp.fr E-mail : laurence.bordenave@chu-bordeaux.fr RENNES « Dispositifs thérapeutiques et diagnostics » GRENOBLE « Maxithec » Spécialités : Spécialités : > système cardiovasculaire ; > recherches biomédicales translationnelles ; > anesthésie ; > qualité du service médical rendu ; > traitement numérique du signal et de l’image ; > gestes médico-chirurgicaux assistés par ordinateur ; > troubles du rythme cardiaque. > micro nano médecine ; > chirurgie augmentée ; Coordonnateur : Professeur Philippe Mabo - Hôpital Pontchaillou, > thérapeutiques expertes ciblées ; CHU - Rue Henri le Guilloux - 35033 Rennes Cedex Tél. : 02 99 28 25 09 / 02 23 23 67 67 - Fax : 02 99 28 25 10 Coordonnateur : Professeur Philippe Cinquin - Département E-mail : philippe.mabo@chu-rennes.fr de Méthodologie et de l’Information en Santé - Institut de l’ingénierie et de l’information de santé, CHU - 38043 Grenoble Cedex 09 Tél. : 04 76 76 92 60 - E-mail : cic-it@imag.fr BESANÇON « Microtechniques pour la santé » LILLE « Biocapteurs et e-Santé : Innovation et Usages » Spécialités : Le CIC-IT développe de technologies innovantes dans ce domaine, > dispositifs pour l’investigation clinique ; en intégrant les technologies de l’information et de la communication, > techniques de suppléance ; les capteurs, allant de l’« informatique embarquée » à l’« intelligence > qualification biologique ; ambiante ». > méthode thérapeutique de précision. Coordonnateur : Régis Logier, CHRU de Lille - Délégation Des orientations fortes apparaissent dans les domaines médicaux à la Recherche - 1, Avenue Oscar Lambret - 59037 Lille Cedex tel que de la dermatologie, la cancérologie, la pédiatrie, l’imagerie, les biothérapies, la chirurgie, le handicap, la biologie. Tél. : 03 20 44 67 18 - Fax : 03 20 44 67 15 E-mail : rlogier@chru-lille.fr Coordonnateur : Jean-Marc Chalopin - CHU St Jacques - 2, place St-Jacques - 25030 Besançon Cedex Tél.: 0381218622 - Fax: 0381218623 - E-mail: cic-it@ch-besancon.fr TOURS « Ultrasons et Radiopharamaceutiques » NANCY « Dispositifs, Méthodologie et Techniques pour l’IRM » Spécialités : Spécialités : > techniques d’imagerie moléculaire par radiopharmaceutiques > validation et la valorisation des nouveaux dispositifs médicaux et agents de contraste ultrasonores ; dédiés à l’environnement IRM ; > utilisation des techniques ultrasonores à des fins de diagnostic > la validation et la valorisation de nouvelles techniques d’acquisition et de guidage thérapeutique ; et de traitement des images en IRM (séquences, post-traitements). > thérapie directe par microbulles et/ou ultrasons de puissance ; > radiothérapie métabolique. Coordonnateur : Pr Jacques Feblinger - CHU de Nancy Brabois, 4e étage Tour Drouet - Rue du Morvan - 54511 Vandœuvre-les-Nancy Coordonnateurs: F. Tranquart et D. Guilloteau - Service Imagerie Nucléaire Tél. : 03 83 15 49 76 - Fax : 03 83 15 40 62 et Ultrasons - Hopital Bretonneau - CHRU Tours - 37044 Tours Cedex 9 E-mail : j.felblinger@chu-nancy.fr Tél.: 0247473848 - Fax : 0247473876 E-mail: tranquart@med.univ-tours.fr VIII Snitem Info n° 174 - Printemps 2008
Vous pouvez aussi lire