Prise en charge des cas de la maladie à Coronavirus 2019 (COVID-19)
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CHU DE TREICHVILLE
Atelier de Renforcement des Capacités des agents de santé
pour la Riposte au 2019-nCoV.
Mars 2020, CHU de Cocody
Prise en charge des cas de la maladie
à Coronavirus 2019 (COVID-19)
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
CHU Treichville
Introduction
Maladie à coronavirus 2019 = COVID-19 (Coronavirus disease 2019) =
Pneumonie à coronavirus = Pneumonie de Wuhan
• Zoonose virale provoquée par le coronavirus SARS-CoV-2 (2019-nCoV)
• Responsable d'une épidémie ayant débuté fin 2019 (ville de Wuhan /Chine)
• Infection émergente due à un nouveau coronavirus appelé 2019-nCoV
• Généralement bénigne chez les jeunes sans comorbidités
• Morbidité et mortalité élevées (personnes âgées ou maladies chroniques)
• Impact socioéconomique important (surconsommation médicale,
absentéisme, désorganisation…)
Introduction (2)
Triple intérêt
Epidémiologique:
Potentiel pandémique et une mortalité élevée (sujet à risque)
Problème de santé publique / USPPI
Diagnostic:
Etiologie des syndromes grippaux et respiratoires aigues fébriles
Thérapeutique:
Pas de traitement antiviral spécifique ni de vaccin (actuellement)
Prise en charge en Unité de Soins Intensifs (cas graves)
Mesures de prévention
Historique
Epidémiologie
Agent Pathogène
• 2019-novel Coronavirus (2019-nCoV)
• Virus à ARN
• Famille: betacoronavirus
• nouveau Coronavirus (jamais été identifié chez
l’homme)
• Similaire aux autres Coronavirus des chauves
souris
• Diffèrent des SARS-CoV et MERS-CoV
• L’origine exact est encore inconnue
Agent Pathogène
• Zoonotique
• Circulent chez les chauves-sourris, serpents, chats,
chameaux et autres animaux
• Connu de sauter d’une espèce à l’autre
• La plupart entraine une maladie légère des voies
respiratoires et digestives
• D’autres entrainent une maladie grave:
– SARS – Severe acute Respiratory Syndrome –
(Civet )Chine 2002
– MERS - Middle East Respiratory Syndrome
(Chameaux) -2012
https://www.who.int/health-topics/coronavirus
Transmission
Infection initiale était d’un animal à l’homme.
Gouttelettes La contamination interhumaine survient:
• Par l’inhalation des gouttelettes expulsées d’une
personne souffrant d’infection respiratoire à partir de
la toux et de l’éternuement
• Contact avec les sécrétions respiratoires des patients
Via les mains à partir des surfaces contaminées avec
les sécrétions respiratoires des patients
Les coronavirus survivent jusqu’à 3 heures sur des
surfaces inertes sèches et jusqu’à 6 jours en milieu
Les mains contaminées par humide
les gouttelettes et Les coronavirus retrouvés: selles, sang (virémie en cas
transférées au visage d’atteintes sévères), conjonctives
Transmission possible par le sujet asymptomatique
(clusters intrafamiliaux)
Diagnostic
Diagnostic positif
Type de description: Pneumonie à coronavirus (2019-nCoV) non compliquée de l’adulte
jeune
1. Incubation
Variable de 0 à 14 jours
de 4,9 jours |4,4‐5,5] [31] à 6,4 jours [1]. ; sa médiane est de 4 jours (2-7) [2].
2. Invasion
Début brutal: syndrome pseudo-grippal
Fièvre, malaise, asthénie
Céphalées, courbatures, arthralgies, myalgies
Diarrhée (parfois)
[1]. Lai CC, Shih TP, Ko WC, Tang HJ, Hsueh PR. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and coronavirus disease-2019 (COVID-19): The epidemic and
the challenges. Int J Antimicrob Agents. 2020 Feb 17:105924
[2]. Guan W, Ni Z, Hu Y, Liang W, Ou C, He J, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020 Feb 28;NEJMoa2002032Diagnostic positif (2)
3. Phase d’état
signes généraux intenses / signes physiques pauvres
– Syndrome infectieux: fièvre 38-39°, tachycardie, frissons,
asthénie, anorexie, myalgies
– Syndrome respiratoire: catarrhe rhinopharyngée, dysphagie,
dysphonie, toux sèche puis productive
– Syndrome digestif: nausées, vomissements, diarrhée, douleurs
abdominalesTableau 1 : Principales caractéristiques cliniques des patients hospitalisés présentant une infection documentée à SARS-CoV- 2
Diagnostic positif (3)
4. Examen physique
– Pauvre
– Légère polypnée
– Auscultation:
Normale
Présence de râles bronchiques et / ou crépitantsDiagnostic positif (4)
5. Interrogatoire
– Exposition (lien épidémiologique)
Notion de contage dans les 10 ou 14 jours précédant les signes,
avec une personne suspecte ou confirmée pour le COVID-19
Séjour dans une région où des cas ont été confirmés (transmission
locale)
– Recherche de tares (HTA, maladies cardiovasculaires, diabète, cancer….)Diagnostic positif (5) Tableau 1 : Principales caractéristiques cliniques des patients hospitalisés présentant une infection documentée à SARS-CoV-2
Signes Paracliniques
• Biologiques
- NFS: Lymphopénie, thrombopénie
- ↑ LDH et D-dimères facteurs pronostics
- Élévation de la créatinine
• Radiologiques
- Rx pulmonaire: images variables
Normale
En verre dépoli, opacités hilifuges…..
- TDM thoracique: atteinte bronchique, parenchymateuses uni ou
bilatéralesFigure 2: Dynamic Profile of Laboratory Parameters in 33 Patients With Novel Coronavirus–Infected Pneumonia (NCIP) Timeline charts illustrate the laboratory parameters in 33 patients with NCIP (5 nonsurvivors and 28 survivors) every other day based on the days after the onset of illness. The solid lines in black show the upper normal limit of each parameter, and the solid line in red shows the lower normal limit of lymphocyte count.
Figure 2: Dynamic Profile of Laboratory Parameters in 33 Patients With Novel Coronavirus–Infected Pneumonia (NCIP) Timeline charts illustrate the laboratory parameters in 33 patients with NCIP (5 nonsurvivors and 28 survivors) every other day based on the days after the onset of illness. The solid lines in black show the upper normal limit of each parameter, and the solid line in red shows the lower normal limit of lymphocyte count.
Aspects radiologiques
• Aspect en verre dépoli (65%) [49]
– D’abord unilatéral (60% en phase préclinique), prédominance dans le lobe
inférieur droit,
– Bilatéralisation (90%) et diffus (52%) au cours de la 1ère semaine d’évolution
• Cas graves
– Images de condensations (30%)
– Images réticulées (33%)
– Epanchement pleural (13%)
• Adénopathies médiastinales (13%) [21, 23].
[21] Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020 ; 2020; S0140-6736(20)30183-5
[23] Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet
2020 ; S0140-6736(20)30211-7
[49] Shi H, Han X, Jiang N et al. Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis. 2020 Feb 24.Figure: Chest Computed Tomographic Images of a 52-Year-Old Patient Infected With 2019 Novel
Coronavirus (2019-nCoV)Computed tomography images on day 5 after symptom onsetDiagnostic Biologique
Ecouvillonnage nasal ou pharyngé +++
Conditions:
– écouvillon stérile
– paire de gants
– bavette ou masque FFP2Diagnostic Biologique (2)
• Autres prélèvements respiratoires
Crachats
Liquides d’aspirations naso-pharyngées ou endo-trachéales
Lavages broncho-alvéolaires
• Acheminement à l’Institut Pasteur de Côte d’Ivoire (IPCI)
• Détection du virus par technique PCRDiagnostic positif (5)
6. Évolution
– Maladie bénigne, amélioration clinique, présentation simple (virus reste
indétectable dans le sang)
– Complications (20-35%)
Vers le 7ème jour
Atteinte parenchymateuse / Sepsis / Surinfections bactériennes ou fongiques
Paludisme (grave)
Décès
Virémie possible
IL2, IL7, IL10, GCSF, IP10, MCP1, MIP1A et TNFα plus élevées [1]
[1]. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020 ; 2020; S0140-6736(20)30183-5Critères de gravité
Définition d’une pneumonie sévère
Fièvre ou suspicion d’infection respiratoire associée à l’un des signes
suivants :
– SpO2 < 90% en air ambiant
– tachypnée avec fréquence respiratoire >30/min
– insuffisance respiratoire aiguë nécessitant une ventilation mécanique (non
invasive ou invasive)
– Insuffisance circulatoire aiguë associée (sepsis ou choc septique selon la
définition récente) [45]
[45]. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW.The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10. doi:
10.1001/jama.2016.028Critères de gravité
• Les critères de gravité des pneumonies de l’OMS sont les suivants [46]
• Critères de gravité chez les malades hospitalisés en réanimation
scores: (SAPS 2, APACHE 2, SOFA, MuLBSTA) [46, 47]
[46]. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/clinical-management-of-novel-cov.pdf
https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/clinical-management-of-novel-cov.pdf?sfvrsn=bc7da517_6&download=true
[46]. Yang X, Yu Y, Xu J et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV- 2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational
study. Lancet Respir Med. 2020 Feb 24
[46]. Guo et al., Clinical Features Predicting Mortality Risk in Patients With Viral Pneumonia: The MuLBSTA Score., Front Microbiol 2019 ; 10 :2752Formes cliniques: compliquées
• Facteurs • Signes
HTA – SDRA
Cardiopathies – Choc
Bronchopathies chroniques – Atteinte multi viscérale (rénale,
Cancers cardiovasculaire, neurologique)
Insuffisants rénaux – Surinfection pulmonaire
Diabétiques – Sepsis sévère
Drépanocytaires – Décompensation de tares
Patients VIH+ symptomatiquesFormes cliniques: autres
• Femmes enceintes • Formes atténuées
Complications materno-fœtales • Formes sévères
Prématurité • Formes de l’enfant
Avortement spontané
Mort in utero…..Cas suspects 1. Fièvre > 38°C accompagnée de: dyspnée, essoufflement, toux, rhinorrhée, dysphagie, malaise, myalgies; parfois diarrhée, épistaxis 2. Notion de contage dans les 10 ou 14 jours précédant les signes avec: une personne suspect ou confirmée pour le COVID-19 3. Séjour dans une région où des cas ont été confirmés
En résumé
1. Reconnaitre la maladie
-Interrogatoire, exposition, contexte épidémiologique, recherche de tares
-Symptômes: fièvre + signes respiratoires
-Examen physique pauvre
-Apprécier / évaluer la sévérité
-Prélèvements pour confirmer l’affection +++
2. Informer les autorités sanitaires (INHP)
3. Débuter les traitements symptomatiques et spécifiques ( sans attendre les
résultats)
4. Référer les formes graves en unité de soins intensifs
5. Appliquer les mesures de préventionTraitement
Principes • AUCUN antiviral n’est efficace • Intérêt d’une PRÉVENTION accrue • Uniquement symptomatique
Recherche
• Etude in vitro sur des substances ayant une activité antivirale
• Plus de 85 essais cliniques en Chine:
Remdesivir
Lopinavir+Ritonavir
Tenofovir, Oseltamivir, Baloxivirmarboxil, Umifenovir
Novaferon
IFNs
Chloroquine
Médecine traditionnelle chinoise: Lianhua QingwenTraitement Curatif
Buts
- Calmer les symptômes
- Améliorer le confort du malade
- Lutter contre les complications (prévenir et/ou traiter)En ambulatoire
– Indication: en dehors des signes de sévérité ou de gravité
– Mesures générales:
‒ Isolement
– Traitement symptomatique
‒ Antipyrétiques/ Antalgiques (devant le syndrome pseudo-grippal)
• Paracétamol
‒ les Anti-inflamatoires ???
‒ Anti-tussifs / expectorants
‒ Antibiotiques ????
• Pas systématique
• Macrolides / Amoxycilline +/- Acide clavulaniqueEn milieu hospitalier – Indication: en cas de signes de sévérité ou de gravité – Mesures générales: ‒Hospitalisation (SMIT / USI) ‒Isolement – Traitement symptomatique ‒ Non spécifique ‒Fonction des signes de gravité ou de sévérité
En milieu hospitalier (2)
Défaillance cardiovasculaire
‒Traitement digitalo-diurétique
‒Anti-hypertenseur / anti-arythmique
Choc / fuite plasmatique: Remplissage vasculaire
‒Cristalloïdes (Sérum salé Isotonique à 0,9%)
‒Colloïdes (Geloplasma, Plasmion)
Détresse respiratoire (oxygénothérapie, ventilation)En milieu hospitalier (3)
Hémorragie
‒Hémostatique / Transfusion sanguine
Sepsis sévère / septicémie
‒Antibiothérapie
Prise en charge de pathologie associées
‒Diabète, drépanocytose, paludisme…..
NB: utilisation des corticoïdes controverséeTraitement préventif
Buts
- Réduire la transmission et la propagation de la maladie
- Empêcher la contamination du personnel soignant
- Prévenir les infections nosocomiales et/ou associées aux soinsTraitement préventif
Mesures générales
Règles et/ou mesures d’entrée et de sortie
Pays:
Points d’entrée aéro-portuaire et terrestre
Isolement , confinement, quarantaine et autres mesures d’interdiction
Communication, sensibilisation
Stuctures hospitalières:
Points d’entrée
Organisation de la PCI (Prévention et contrôle de l’infection)Traitement préventif (2)
Mesures individuelles
- Personnel:
Protection du personnel de soins « mesures barrières »
Désinfection ou lavage des mains fréquemment (toutes les 3 heures)
Port de gants stériles à usage unique
Port de dispositifs de Protection Respiratoire Individuelle par masque FFP 2
- Patient:
Malade: Port de masque, hygiène de la toux, lavage des mains, Isolement
Non malade: hygiène mains et de la touxTransmission par voie respiratoire • Pathogènes respiratoires – Relachés lorsqu’une personne infectée éternue, tousse ou parle. – Inhalés par une seconde personne • Large particules – Atterissent dans les voies respiratoires supérieures • Petites particules – Atterissent dans la trachée, les bronches ou les bronchioles
Transmission par gouttelettes • Larges particules de gouttelettes > 5µm • Les goutellettes ne restent pas suspendues dans l’air pendant longtemps. Elles voyagent sur de petites distances (1 à 1,5 m) • La transmission par goutellettes demande donc un contact rapproché entre la personne infectée et le sujet contact. • Les goutellettes peuvent aussi contaminées l’environnement tout autour y compris les mains des personnes.
Isolement de gouttelettes • Devant un malade, le personnel et les visiteurs doivent: – Effectuer une hygiène des mains à l’entrée de la chambre du malade – Porter un masque – Effectuer une hygiène des mains à la sortie de la chambre du malade • Exemples: Grippe saisonnière, méningite bactérienne
Evaluation du risque au moment du soin
Permet au personnel de santé d’identifier les étapes additionnelles
necessaires pour protéger:
– Eux-memes
– Malades dont ils ont la charge
– Les autres personnes dans le meme environement: Personnel,
Visiteurs...Questions à se poser avant de traiter un malade
• Quel contact aurai-je avec le malade,
Contact quelle est l’infection probable, quell est
le mode de transmission?
• Quelle procedure dois-je adopter?
Procedure
• Risque d’eclaboussement / d’etre aspergé
Risques / de piqures d’aiguille / d’inhalation /
d’aerosols
• Moyens disponibles pour
POCRA Contrôle prévenir ou attenuer le
risque. Ex. PPE
51Précautions standard
Définition: «Les mesures de base servant à réduire le risque de transmission
d’agents pathogènes de source connue ou inconnue. Il s'agit des règles minimales
à observer avec tous les patients. »
Tous les patients, tout le temps
Objectif: Protéger le patient et le personnel vis à vis du risque de transmission des
agents infectieux lors de contact direct ou indirect avec le malade
« L'évaluation des risques est cruciale. Évaluer toutes les procédures de soins
pour déterminer l’équipement de protection individuelle nécessaire. »
Mesures de base contre les infections associées aux soins : Aide-mémoire. OMS, octobre 2007
http://www.who.int/csr/resources/publications/EPR_AM2_FR3rA.pdfComposantes des précautions standard
• Hygiène des mains
• Évaluation de toutes les procédures de soins pour déterminer l’équipement de
protection individuelle nécessaire (gants, protection du visage et blouse) en
fonction de l’exposition prévue
• Prévention des blessures par piqûre d’aiguille et autres tranchants
• Hygiène respiratoire et règles à observer quand on tousse et/ou éternue
• Nettoyage de l’environnement
• Équipement de soins aux patients (nettoyer, désinfecter et retraiter le matériel
réutilisable correctement avant son utilisation sur un autre patient)
• Manipulation du linge en toute sécurité
• Gestion sûre des déchets
Mesures de base contre les infections associées aux soins : Aide-mémoire. OMS, octobre 2007
http://www.who.int/csr/resources/publications/EPR_AM2_FR3rA.pdfL’hygiène des mains
Les vêtements de protection
Médécine du travail
NORMES DE Placement du malade
PRECAUTION
Prendre bien soin du linge
Steriliser le materiel entre deux
malades
Les pratiques d’injection saines
Precaution avec les objets pointus Etiquette toux
Prendre bien soin des déchets Maintenir un environnement propreHygiène des mains L’hygiène des mains est la mesure essentielle pour réduire les infections. Un geste simple, peut-être, mais dont l’observance demeure problématique dans le monde entier pour les professionnels de santé. La non-observance de l’hygiène des mains est considérée comme la cause majeure de survenue des IAS et de propagation de micro- organismes multirésistants; elle est également reconnue comme un facteur favorisant le développement de flambées épidémiques.
Hygiène des mains Concepts clés • Doit être effectuée là où les soins médicaux sont administrés • Friction des mains avec du gel hydro-alcoolique (bonne efficacité, rapidité et bonne tolérance) • Lavage des mains (eau et savon): méthode de référence
Hygiène des mains Mesures de base contre les infections associées aux soins : Aide-mémoire. OMS, octobre 2007 http://www.who.int/csr/resources/publications/EPR_AM2_FR3rA.pdf
Hygiène des mains
• Indications :
– Avant et après tout contact direct avec un patient, et
notamment entre chaque patient, que l’on porte des
gants ou non.
– Immédiatement après avoir enlevé les gants.
– Avant de manipuler un dispositif invasif.
– Après avoir touché du sang, des liquides
biologiques, des sécrétions, des excréments, des
lésions cutanées ou des objets contaminés, même si
on porte des gants.
– Pendant les soins, lorsqu’on passe d’un endroit
contaminé à un endroit propre du corps du patient.
– Après avoir touché des objets qui se trouvent dans
l’environnement immédiat du patient
Mesures de base contre les infections associées aux soins : Aide-mémoire. OMS, octobre 2007
http://www.who.int/csr/resources/publications/EPR_AM2_FR3rA.pdfEquipement de protection individuel (EPI) • EPI: vêtements ou matériel spécialisés portés par les professionnels de santé pour se protéger des agents infectieux des patients. • EPI: barrières permettant de protéger yeux, nez, bouche, peau, pieds et vêtements de tout contact avec les liquides corporels d’un patient (sang, vomissures, urine, selles, sueur, pus….) • Ils protègent aussi les patients des professionnels de santés, des micro- organismes et visiteurs • Le terme « EPI » fait référence à tout article de vêtement de protection.
Exemples d’équipements de protection individuelle
Écrans protecteurs Masques Lunettes Coiffe
Gants Blouse Bottes Tablier
Gloves
N'oubliez pas : tous les éléments des équipements de protection individuelle ne sont pas nécessaires à tout momentEquipement de Protection individuelle (EPI)
Qui devrait porter les EPI?
– Tous les prestataires de soins
– Ceux qui donnent les soins aux patients avec symptômes (ex: cas
suspects de COVID-19)
– Personnels de laboratoire
– Personnel d’appui ex: les hygiénistes..
– Membres de la famille qui prennent soins des patients souffrant de
COVID-19EPI dont on a besoin pour le COVID-19
Niveau d’interaction Hygiène Blouse Masque Respirateur Lunettes Gants
des mains médical (N95 ou FFP2) (protection des
yeux) ou écran
facial
Triage X X
Prélèvement des échantillons de X X X X X
laboratoire
Prise en charge des cas suspects ou X X X X X
confirmé de COVID-19 sans effectuer
les procédures qui génèrent les
aérosols
Prise en charge des cas suspects ou X X X X X
confirmé de COVID-19 en effectuant
les procédures qui génèrent les
aérosolsHygiène respiratoire
Règles à respecter quand on tousse ou éternue
Apprendre au personnel de santé, au personnel soignant, aux patients
et aux visiteurs à…
Se couvrir la bouche et le nez lorsqu'ils toussent ou éternuent
Se laver les mains après avoir été en contact avec des sécrétions
respiratoiresConclusion
• COVID-19: maladie émergente, USPPI
Pneumonie bénigne mais grave chez des sujet à risque
Pas de traitement antiviral spécifique
Importance des mesures de prévention
• Les autorités de chaque pays doivent, devant un phénomène épidémique
en élaborer des stratégies de prévention contre le COVID-19Vous pouvez aussi lire
