Actualités sur les dyslipidémies en cardiologie: Les inhibiteurs de PCSK9 en pratique - CNCH
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Actualités sur les dyslipidémies en cardiologie:
Les inhibiteurs de PCSK9 en pratique
François SCHIELE,
Université Bourgogne-Franche-Comté
CHU de Besançon
Contrats de recherche: Amgen, Bayer, Sanofi-Aventis, Servier, Novonordisk, Lilly.
Orateur: Boehringer Ingelheim, Lilly, Novartis, Sanofi-Aventis, Servier, Astra Zeneca, Amgen, Mylan, Amgen
Conseil : Amgen, Sanofi, Bayer, Servier, Astra Zeneca, Lilly, Novonordisk
Avec le soutien institutionnel de
Traiter pour atteindre la cible: possible ? Patients en P2: LDL-c50% de baisse du LDL-c Patients récidivistes (
Choix initial en fonction du LDL-c basal et de la cible
++ ≈ 10%
Mach ESC Guidelines dyslipidaemia Eur Heart J (2019) 00, 178
Optimiser le traitement (1)
SCA/PCI: ne pas attendre pour débuter statines forte intensité
Cannon, NEJM 2004 Navarese, Am J Cardiology 2014
La prescription de statines doit se faire à l’admission, à forte intensité et avant l’angioplastie
• PROVE-IT atorva 80 mg > prava 40 mg
• Bénéfice clinique si statines avant (versus 24h après) l’angioplastie. Méta analyse confirme que l’intérêt
des statines est d’autant plus important qu’elles sont introduites précocement par rapport à l’angioplastie
Optimiser le traitement (2)
SCA: Optimiser avec ezétimibe avant la sortie
Comment reproduire l’effet IMPROVE-IT en
IMPROVE-IT: Simvastatin moderate intensity vs pratique ? Association statines forte intensité +
+ezetimibe (10 days post-ACS) ezétimibe dès que le LDL-c est > 100mg/dL
LDL-C during study: 54 vs 69 mg/dL RRR=6%
Cannon NEJM. 2015;372:2387–97; Schiele et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care online 2016 Nov 2017
Optimiser le traitement (3)
Gérer la intolérance
Intolérance musculaire aux statines
Etudes RDZ: pas de difference entre statins et placebo, mais
possible biais de selection.
Etude PRIMO: 10.5% des patients français traités rapportent des
symptomes musculaires.
Effet dose: 80mg de simvastatine = 10x plus que 20 mg
Effet drogue: simvastatine> atorvastatine> rosuvastatine>
pravastatine
Rhabdomyolyse ≠ Intolérence musculaire: 1/10,000
Mancini Can J Cardiol 2011;27:635-62
Bruckert Cardiovasc Drug Ther 2005;19:403-14 Stroes and al. Eur Heart J Feb 2015
Optimiser le traitement (4)
Le retour de 0,70 g/L !
Post infarctus récent ( 70mg/dL sous traitement (statines) maximal toléré ET ezétimibe.
Post infarctus/AVC/AOMI: LDL-c > 70mg/dL sous traitement (statines) maximal toléré ET ezétimibe.
Demande d’accord préalable et première prescription par cardiologue
JO 30/07/2020
Savoir Expliquer (1)
Bénéfice clinique du LDL-c «bas »
FOURIER (evolocumab) : montre un bénéfice quasi-
linéaire jusque des valeurs très basses du LDL-c
Giugliano Lancet 2017 ;390, 1962-1971
Savoir Expliquer (2): Effets « secondaires » avec PCSK9i
1. Efficacité biologique: effet maintenu au long cours, pas d’auto Ac
2. Risque de Diabète: pas d’augmentation de diabète ou HbA1C (Aliro ou Evolo)
3. Tolérance musculaire:
• Méta analyse de 35 études RDZ , 45 539 patients. Pas de symptômes
musculaires sous iPSCK9. Elévation des CK vs placebo
• ODYSSEE Alternative: iPCSK9 toléré chez les « intolérants »
4. Risque neuro-cognitif:
• Pas de risque d’hémorragie IC sous iPCSK9 ni avec un LDL-c bas
• Pas de troubles cognitifs (tests cognitifs spécifiques après 19 mois chez 1041
patients dans EBBINGHAUS et méta-analyse). Idem pour LDL-cSavoir Expliquer (3)
Pourquoi garder les statines avec les iPCSK9
Statines = Baisse de
synthèse du cholestérol Statines
Hepatocyte
dans l’hépatocyte cholesterol
content
LDL
degradati
Lysosome
=> plus de récepteurs au Endoplas
Endoso
me
on LDLR
mic Nucleu recyclin
LDL-c reticulum SREBP
s
activation
g
Golgi LDL/LDL
apparat R
us complex Endocytosis
LDLR
PCSK9
self-
=> mais plus de PCSK9, processing
LDLR
synthesi
moins de récepteurs s LDL
particle
PCSK9
secretion/export L’inhibition de PCSK9 maintient
le grand nombre de récepteurs
Inhibiteurs de
PCSK9 (mAb)
obtenu par les statines
Farnier Arch Cardiovasc Dis 2014; 107: 58-66En résumé, ce qui a changé: 1. Choix de la prescription selon le LDL-c basal et la cible à atteindre 2. Optimiser en 3 temps: • Vérifier tolérance; si nécessaire, déterminer le traitement maximal toléré • Vérifier l’efficacité: ajouter ezétimibe si LDL-c> cible • Sous traitement maximal toléré, ajouter PCSK9 si LDL-c>70 mg/dL 3. SCA: statines forte intensité en urgence, stratégie d’optimisation rapide (avant la sortie). 4. PCSK9i en France • Le seuil de prescription est de 70mg/dL sous statines max ET ezétimibe • Indications différentes Alirocumab et Evolocumab • DAP et première prescription par le cardiologue En prévention secondaire, un LDL-c
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