ADDICTIONS... SEXUELLES - AP-HM
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ADDICTIONS...
SEXUELLES
Dr. Mireille DUBOIS CHEVALIER
Médecin, psychothérapeute, sexologue
duboischevalier.mireille@neuf.fr www.mireilleduboischevalier.com
ASLP/COREVIH, Janvier 2020
INTRODUCTION L’addiction en général Spécificité de la sexualité comme « choix » de comportement addictif Naissance du concept d’addiction sexuelle L’évaluation de l’A.S. La particularité du chemsex Le contexte de la plainte, la demande, la P.E.C., le soin ASLP/COREVIH, Janvier 2020
ADDICTIONS : GÉNÉRALITÉS ASLP/COREVIH, Janvier 2020
ADDICTION : DÉFINITION(S) La Maladie de la dépendance s’exprime en partie par des pensées obsédantes accompagnées d’une compulsion à utiliser à répétition un (ou plusieurs) produit(s)ou comportement(s), malgré les conséquences négatives que cela engendre... COMPULSION : Besoin interne impérieux d’accomplir un acte que la conscience refuse ASLP/COREVIH, Janvier 2020
DÉPENDANCE... ... À un produit ; repérée depuis longtemps : les toxicomanies ... Comportementale : c’est la consommation d’un comportement dont LA RELATION QUE L’INDIVIDU ENTRETIEN AVEC CE COMPORTEMENT témoigne de sa dépendance. Circonscrire une addiction comportementale : critères diagnostiques de Goodman ASLP/COREVIH, Janvier 2020
DÉPENDANCE COMPORTEMENTALE... DÉPENDANCE « SANS DROGUE » Une approche des problèmes de comportement fondée sur le concept de dépendance comportementale n’est pas quantitative, Elle suppose une attention particulière aux CARACTÉRISTIQUES INDIVIDUELLES DE LA PERSONNE C’est un ensemble de facteurs associés entre eux qui constitue une VULNÉRABILITÉ au développement d’une addiction ASLP/COREVIH, Janvier 2020
DÉPENDANCE COMPORTEMENTALE... DÉPENDANCE « SANS DROGUE » Spécifiquement, toute prédisposition pathologique à la perte de contrôle (impulsivité, tendances compulsives, etc.). Facteurs de personnalité MAUVAISE ESTIME DE SOI, Faible capacité à investir différents domaines d’activités et/ou relationnels ; sentiment de VIDE EXISTENTIEL FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX : soutien familial défaillant, réseau social peu développé... ASLP/COREVIH, Janvier 2020
VULNÉRABILITÉ HUMAINE AU « PLAISIR »? ASLP/COREVIH, Janvier 2020
PLAISIR ET RÉALITÉ
Le PRINCIPE DE PLAISIR exige la satisfaction, par les
voies les plus courtes, de toutes les pulsions conscientes
ou inconscientes du psychisme humain...
Plaisir... du soulagement de la tension liée à la pulsion
Le PRINCIPE DE RÉALITÉ, impose la renonciation au
plaisir à cause de l'impossibilité de satisfaire ce plaisir
dans l'immédiat ou encore à cause des conséquences
fâcheuses qui en résulteraient pour l'individu, du fait
des interdits socioculturels
ASLP/COREVIH, Janvier 2020ADDICTION : CRITÈRES DE GOODMAN Un comportement addictif est un comportement qui va fonctionner à la fois pour produire du plaisir ET soulager un malaise intérieur, Mais il se caractérise par l’échec répété dans le contrôle de ce comportement (impuissance) la persistance de ce comportement en dépit de conséquences négatives significatives (défaut de gestion) ASLP/COREVIH, Janvier 2020
ADDICTION : CRITÈRES DE GOODMAN Critères diagnostiques du trouble addictif, comme catégorie sur-organisatrice regroupant l’ensemble des troubles addictifs particuliers : A. Impossibilité de résister aux impulsions à réaliser ce type de comportement. B. Sensation croissante de tension précédant immédiatement le début du comportement. C. Plaisir ou soulagement pendant sa durée. D. Sensation de perte de contrôle pendant le comportement. ASLP/COREVIH, Janvier 2020
ADDICTION : CRITÈRES DE GOODMAN
E. Présence d’au moins cinq des neuf critères suivants :
1. Préoccupations fréquentes au sujet du comportement ou de sa préparation
2. Intensité et durée des épisodes plus importantes que souhaitée à l’origine
3. Tentatives répétées pour réduire, contrôler ou abandonner le comportement
4. Temps important consacré à préparer les épisodes, à les entreprendre, ou à se
remettre de leurs effets
5. Survenue fréquente des épisodes lorsque le sujet doit accomplir des obligations
professionnelles, scolaires ou universitaires, familiales ou sociales
6. Activités sociales, professionnelles ou de loisirs majeures sacrifiées du fait du
comportement
7. Persévération du comportement bien que le sujet sache qu’il cause ou aggrave un
problème persistant ou récurrent d’ordre social, financier, psychologique ou physique
8. Tolérance marquée : besoin d’augmenter l’intensité ou la fréquence pour obtenir
l’effet désiré ou diminution de l’effet procuré par un comportement de même
intensité
9. Agitation ou irritabilité en cas d’impossibilité de s’adonner au comportement
F. Certains éléments du syndrome ont duré plus d’un mois ou se sont répétés pendant
une période plus longue.
ASLP/COREVIH, Janvier 2020ADDICTIONS SEXUELLES ASLP/COREVIH, Janvier 2020
ADDICTION... SEXUELLE ?
« J’en suis venu à croire que la masturbation est la
seule grande habitude, la toxicomanie originaire
et que les autres toxicomanies concernant
l’alcool, la morphine, n’en sont que des substituts,
les produits de remplacement »
FREUD, 1897
ASLP/COREVIH, Janvier 2020ADDICTION RELATIONNELLE : PSYCHOPATHOLOGIE « Il s’agirait de créer ou recréer la relation symbiotique du début de la vie, soit parce que le lien n’a pas pu s’établir correctement et créer suffisamment de satisfaction et de sécurité, soit parce que la nostalgie créée par la disparition progressive de celle-ci génère un manque primordial » S. Assimacopoulo, L'addiction relationnelle dans Gestaldt 2010/1 (n° 37) ASLP/COREVIH, Janvier 2020
ADDICTION SEXUELLE : PSYCHOPATHOLOGIE « On retrouve chez certains sujets une atmosphère incestueuse non agie, un père absent, au rôle non rempli ou/et une absence symbolique de la mère (place inadaptée). Parfois les masturbations de l’enfance comblaient un VIDE AFFECTIF. La sexualité vient lutter CONTRE UN SENTIMENT D’ABANDON... Théories de l’attachement, Bowlby, Harlow) ... Lors de la première consultation, ils expriment fréquemment le sentiment qu’ils sont à une phase de leur vie où ils se sentent vraiment ABANDONNÉS, après plusieurs échecs. » Morellini, 2008 ASLP/COREVIH, Janvier 2020
PHASES DU COMPORTEMENT ADDICTIF Classiquement, selon Reed et Blaine (1988) Phase obsessionnelle : En réponse à des difficultés existentielles, tension intérieure : le sujet est totalement absorbé par des préoccupations sexuelles Phase de ritualisation : comportements spécifiques qui précèdent le comportement sexuel Phase de l’acte sexuel : soulagement temporaire et provisoire Phase de honte et culpabilité : sentiment d’impuissance à contrôler sa conduite ASLP/COREVIH, Janvier 2020
LA SEXUALITÉ... TOXIQUE IDÉAL Voies de passages de l’affectif, du relationnel au sexuel (la sexualité mise pour... donc faisant l’économie de la relation !) L’activité sexuelle, quelle qu’elle soit, comporte une valeur apaisante, rassurante, renarcissisante... Société qui pousse à la consommation Internet favorise la consommation ; c’est un vecteur d’accès facile (et anonyme) à la sexualité, donc favorise le passage à l’addiction La sexualité est caractérisée par le passage du sujet à l’objet et de l’objet au sujet, du tout à la partie, de la partie au tout (être et corps) La jouissance est "branchée", encouragée voire recommandée, incontournable. ASLP/COREVIH, Janvier 2020
ÉLÉMENTS SPÉCIFIQUEMENT LIÉES À LA
SEXUALITÉ
Cancer de la prostate : 21 éjaculations
par mois pour réduire le risque
ASLP/COREVIH, Janvier 2020LA SEXUALITÉ, « PRODUIT IDÉAL » MAIS... TOXIQUE On n’est plus dans le registre du désir et des passions « ordinaires », de la rencontre mais dans le REGISTRE DU BESOIN ET DU MANQUE ; LE CORPS EST AU CENTRE. Besoin qui s’impose, qui agit contre la volonté consciente de l’individu. « Je ne pense qu’à ça tout le temps, je ne pense qu’à faire des rencontres, je suis tout le temps sur Internet, ça m’obsède, ça m’envahit, c’est trop ». Dans l’addiction il s’agit de re-contacter un sentiment de sécurité interne, de chasser le vide existentiel... immédiatement ASLP/COREVIH, Janvier 2020
HISTORIQUE Concept introduit au milieu des années 1970 aux USA Ouvrage de Patrick Carnes en 1980 intitulé “Out of the Shadows : understanding Sexual Addiction” Multiplication d’ouvrages et d’études depuis 1980 mais… Dans Psychopathia sexualis (1886) Von Kraft Ebing décrivait déjà l’« HYPERESTHÉSIE SEXUELLE » sur 21 pages ! ASLP/COREVIH, Janvier 2020
DÉFINITION(S) PAS DE DÉFINITION CONSENSUELLE mais attention aux critères diagnostiques « normatifs » ou faisant écho à la morale Difficultés terminologiques : addiction sexuelle, compulsion sexuelle, hypersexualité, trouble du contrôle des impulsions sexuelles… Pour le DSM IV : les troubles du contrôle des impulsions non spécifiées faisaient partie des « Comportements sexuels excessifs » ; pour le DSM V cette pathologie a disparu « Trouble du comportement sexuel compulsif » pour la CIM 11 S’appuyer sur les critères diagnostiques de l’addiction comportementale de Goodman ASLP/COREVIH, Janvier 2020
DÉFINITION(S) SEXUALITÉ... OÙ FINIT LE NORMAL ? OÙ COMMENCE LA PATHOLOGIE? Continuum entre le normal et le pathologique, une frontière objective ne pouvant être qu’arbitraire Il s’agit, avant tout, d’évaluer une SOUFFRANCE (en dehors de tous critères moraux !) C’est pourquoi l’idée d’addiction doit placer AU CENTRE LA VOLONTÉ ET L’IMPOSSIBILITÉ DU SUJET À METTRE UN TERME À SON COMPORTEMENT LES ADDICTIONS SONT DES PATHOLOGIES DE L’EXCÈS, non en relation avec une norme mais en lien avec soi-même ASLP/COREVIH, Janvier 2020
DÉFINITION(S) SEXUALITÉ... OÙ FINIT LE NORMAL ? OÙ COMMENCE LA PATHOLOGIE? La distinction entre normal et pathologique a pour seuil le SENTIMENT DE LIBERTÉ VIS À VIS DU COMPORTEMENT, l'estime de soi, la prise en considération de l'autre. PROCESSUS qui conduit un sujet à devenir progressivement assujetti à sa sexualité en faisant basculer celle-ci dans le registre du besoin et du manque plutôt que dans ceux du désir et du plaisir avec des CONSÉQUENCES SIGNIFICATIVES INDIVIDUELLES : SOUFFRANCE ET PERTE DE LIBERTÉ CONJUGALES SOCIO-PROFESSIONNELLES, ÉCONOMIQUES LÉGALES… ASLP/COREVIH, Janvier 2020
LES DIFFÉRENTES ADDICTIONS SEXUELLES Auto érotisme masturbatoire : utilisation de l'écran comme fournisseur d'images, fixes ou animées, comme support à la masturbation Utilisation du/de la partenaire comme objet sexuel, exclusivement Développement de relations virtuelles sans ou avec passage à l'acte (« infidelity on line ») : utilisation de l'interactivité de l'écran Cyberaddiction à la sexualité : addiction à l'image animée ou à l'interactivité de l'écran ASLP/COREVIH, Janvier 2020
EN PRATIQUE CLINIQUE ASLP/COREVIH, Janvier 2020
ÉVALUATION
Poser le diagnostic et définir de quelle
addiction il s’agit
Couple ? Sexualité ? Satisfaction sexuelle ?
Personnalité sous jacente
Co-morbidités psychiatriques
Circonstances de survenue, évènements
de vie contextuels
Quelle demande? Quelle motivation au
changement
ASLP/COREVIH, Janvier 2020ÉVALUATION
Poser le diagnostic et définir de quelle
addiction il s’agit
Couple ? Sexualité ? Relation(s) ?
Satisfaction sexuelle ?
Personnalité sous jacente
Co-morbidités psychiatriques
Circonstances de survenue, évènements
de vie contextuels
Quelle demande? Quelle motivation au
changement
ASLP/COREVIH, Janvier 2020ÉVALUATION
Evaluation du contexte conjugal, en particulier
dynamique de couple, lignes de force, failles
(conjugopathie ?)
Est-ce la découverte de l’addiction par le/la
partenaire qui a déclenché la démarche ?
D’où motivations différentes à la consultation
Peur de perdre son couple
Injonction de la partenaire
Evaluation de l'histoire de la sexualité du couple, de la
satisfaction sexuelle dans le couple
Dysfonction(s) sexuelle(s) ?
Quelles conséquences de l’addiction sur le couple
ASLP/COREVIH, Janvier 2020ÉVALUATION
Conséquences familiales et affectives :
Infidelity on line: mêmes significations pour la partenaire
que l'infidélité en vie réelle (Etude de Whitty, 2003, 1117
sujets)
En pratique clinique : termes de trahison, de dégoût qui
reflètent la souffrance du partenaire de vie (sentiment
d'autodévalorisation, de rejet, blessure narcissique avec
déstabilisation psychique)
Problématique de confiance au sein du couple avec
perturbation de la dynamique
Sexualité : Surreprésentation des dysfonctions sexuelles
(Kraut et al, 1998; Nie and Erbring, 2007; Cordonnier, 2005;
Young et al, 1998, Valleur et D, 2002)
ASLP/COREVIH, Janvier 2020ÉVALUATION
Tchat et forums comme refuge
A l'insatisfaction sexuelle (Wisocki, 1998)
Aux conflits conjugaux (Young et al, 2003)
Relation off line jugée moins satisfaisante que relation on
line
Moindre satisfaction sexuelle
Moins de compréhension, moins de dialogue et de partage
Comportement d'évitement des situations d'affrontement
et de frustration de la vie réelle (phobie du conflit)
ASLP/COREVIH, Janvier 2020ÉVALUATION
Poser le diagnostic et définir de quelle
addiction il s’agit
Couple ? Sexualité ? Satisfaction sexuelle ?
Personnalité sous jacente
Co-morbidités psychiatriques
Circonstances de survenue, évènements
de vie contextuels
Quelle demande? Quelle motivation au
changement
ASLP/COREVIH, Janvier 2020ÉVALUATION Troubles de la personnalité : 52% des cas (Etude de Black et al, 1999) Troubles de la personnalité : individus qui peuvent éprouver des difficultés en matière de cognition, d'émotions, de relations sociales et/ou interpersonnelles, et de contrôle des impulsions. Absence de « personnalité type » avec polymorphisme des troubles constatés Intérêt de ce dépistage : guider/orienter/adapter la prise en charge ASLP/COREVIH, Janvier 2020
ÉVALUATION
Poser le diagnostic et définir de quelle
addiction il s’agit
Couple ? Sexualité ? Satisfaction sexuelle ?
Personnalité sous jacente
Co-morbidités psychiatriques
Circonstances de survenue, évènements
de vie contextuels
Quelle demande? Quelle motivation au
changement
ASLP/COREVIH, Janvier 2020ÉVALUATION
Éliminer le trouble bi-polaire
Conjoncturels Vie durant
Troubles de l’humeur 33% 71 – 39 - 76.7 %
Troubles anxieux 42% 96 – 42 - 46.7 %
Abus de substance 29% 71 – 64 - 46.7 %
Paraphilie 4% 8%
Dysfonction sexuelle 25% 46%
Trouble personnalité 46%
Raymond et al, 2003, N=25 ; Black et al, 1997 N=36 ; Kafka et Prentky, 1994, N=60
ASLP/COREVIH, Janvier 2020ÉVALUATION Syndrôme dépressif : 2 études de Bancroft et al (2003) chez plus de 1500 hommes anxieux et /ou déprimés ; 15 à 25% rapportent une augmentation du désir sexuel (visée anxiolytique, besoin d’une présence réconfortante, se sentir en vie)donc profil plus exposé au risque d’AS La dépression favoriserait la cyberaddiction (Faible estime de soi, dévalorisation, perte de confiance, peur du rejet, besoin d'approbation… internet = façon de gérer les émotions) Abus de substance (fréquemment dans le but d’ « optimiser » les performances sexuelles) et... ... Infection Sexuellement Transmissible : Majoration des conduites sexuelles à risque CHEMSEX Addiction sexuelle et passage à l’acte médico-légal ? ASLP/COREVIH, Janvier 2020
ÉVALUATION
Poser le diagnostic et définir de quelle
addiction il s’agit
Couple ? Sexualité ? Satisfaction sexuelle ?
Personnalité sous jacente
Co-morbidités psychiatriques
Circonstances de survenue, évènements
de vie contextuels
Quelle demande? Quelle motivation au
changement
ASLP/COREVIH, Janvier 2020ÉVALUATION Tout événement de vie… sur facteurs de vulnérabilité MÊME RÔLES des ÉVÈNEMENTS DE VIE que dans les situations de RELATIONS EXTRA-CONJUGALES en « vie réelle » Implication thérapeutique : Aider le sujet à développer d'autres stratégies adaptatives ASLP/COREVIH, Janvier 2020
ÉVALUATION
Poser le diagnostic et définir de quelle
addiction il s’agit
Couple ? Sexualité ? Satisfaction sexuelle ?
Personnalité sous jacente
Co-morbidités psychiatriques
Circonstances de survenue, évènements
de vie contextuels
PEC : quelle demande? Quelle motivation
au changement ?
ASLP/COREVIH, Janvier 2020PARTICULARITÉ : CHEMSEX ET ADDICTION(S) Consommation et sexualité : liens anciens Alcool, cannabis, psychédéliques, opiacés, stimulants, etc Augmenter la performance ou fuir la réalité ? Officiellement optimiser plaisir et sensations Dr Muriel Grégoire, psychiatre, le Spot Longchamp ASLP/COREVIH, Janvier 2020
PARTICULARITÉ : CHEMSEX ET ADDICTION(S) Consommation En contexte sexuel HSH Au cours de sessions de sexe en groupe organisées et planifiées Sous forme d’injection IV : slam, effet rapide, intense et de courte durée Produits... psychostimulants : Cathinones+++, Métamphétamine, GHB, Kétamine, Cocaïne, Cialis… Dr Muriel Grégoire, psychiatre, le Spot Longchamp ASLP/COREVIH, Janvier 2020
PARTICULARITÉ : CHEMSEX ET ADDICTION(S) Au départ : Hommes de plus de 40 ans, VIH + , insérés Recherche de plaisir, bien-être, sensations, performance, lâcher-prise, Lutte contre la solitude, l’homophobie, la sérophobie Facteur de sociabilité, d’appartenance à un groupe, médiateur d’identité de genre, sexuelle En lien avec performance et esthétisme de la société Seconde jeunesse, sentiment de liberté, oubli Dr Muriel Grégoire, psychiatre, le Spot Longchamp ASLP/COREVIH, Janvier 2020
PARTICULARITÉ : CHEMSEX ET ADDICTION(S) Évolution de l’usage Objet d’addiction combiné (au sexe et au produit)... un contexte socio-culturel et une personnalité, des vulnérabilités : une rencontre Produits : donnent accès au sentiment de puissance, de performance Contexte socio-culturel : hédonisme, mode, précarité, rejet, rupture … Vulnérabilités : trauma, abus, carences affectives, solitude, obsessionnalité, PROBLÉMATIQUE D’ABANDON Dr Muriel Grégoire, psychiatre, le spo Spot Longchamp t ASLP/COREVIH, Janvier 2020
PARTICULARITÉ : CHEMSEX ET ADDICTION(S) Évolution de l’usage Sensations court-circuitent les émotions et les souffrances affectives Seul espace libératoire de lâcher-prise Clivage amour/sexe, évitement de l’attachement Multiplication partenaires... Multiplication des risques (conduites ordaliques) Émoussement puis épuisement du plaisir sexuel : principe de tolérance avec de consommation des produits : les produits prennent le pas sur sexualité Dr Muriel Grégoire, psychiatre, le Spot Longchamp ASLP/COREVIH, Janvier 2020
PARTICULARITÉ : CHEMSEX ET ADDICTION(S) Relation au VIH, à la séropositivité, au VHC, aux IST … Rôle des représentations sociales, individuelles Rôle de la norme, des différences dans notre société Rôle... du regard et du jugement de valeur Dr Muriel Grégoire, psychiatre, le Spot Longchamp ASLP/COREVIH, Janvier 2020
ÉVALUATION, EN SYNTHÈSE C’est la rencontre d’une personnalité, d’un « produit » générateur de plaisir et d’un moment socioculturel (C. Olievenstein) LA DÉPENDANCE DEVIENT PATHOLOGIQUE à partir du moment où ELLE ENVAHIT L’EXISTENCE DU SUJET au point de devenir le principal centre de préoccupation (obsession) au détriment d’autres investissements affectifs, relationnels, sociaux, professionnels, familiaux, etc. ASLP/COREVIH, Janvier 2020
ÉVALUATION, EN SYNTHÈSE En se souvenant que les thématiques les plus fréquentes sont : Isolement et vide affectif Auto-dévalorisation, faible estime de soi La place de l’autre comme objet Stratégie d’évitement de l’investissement relationnel Stratégie de maîtrise de l’anxiété ASLP/COREVIH, Janvier 2020
ÉVALUATION
Poser le diagnostic et définir de quelle
addiction il s’agit
Couple ? Sexualité ? Satisfaction sexuelle ?
Personnalité sous jacente
Co-morbidités psychiatriques
Circonstances de survenue, évènements
de vie contextuels
PEC : quelle demande? Quelle motivation
au changement ?
ASLP/COREVIH, Janvier 2020CIRCONSTANCES DE CONSULTATION Démarche spontanée Pression de l’entourage (partenaire en particulier) Décompensation anxio-dépressive Contexte médico-légal ASLP/COREVIH, Janvier 2020
PRISE EN CHARGE
La PEC dépendra plus de la façon dont le comportement
est vécu que du « diagnostic », avec pour PRIORITÉ :
Traiter les comorbidités psychiatriques sous-jacentes (+/-
traitement psychotrope)
« Addiction comportementale » : unité syndromique sans réelle
théorie explicative qui unirait les différentes hypothèses, pas de
concept généralisable, donc pas de PEC qui serait la
référence. LA PEC DOIT DONC ÊTRE INDIVIDUALISÉE.
ASLP/COREVIH, Janvier 2020PRISE EN CHARGE
Thérapie sur l'INDIVIDU : symptomatologie comportementale
chez un individu avec une histoire singulière : traitement de
La problématique addictive
La problématique sexuelle
Thérapie psychodynamique, techniques cognitivo-
comportementales centrées sur le comportement-problème
À adapter aux objectifs et à la motivation du patient :
fonction(s) donnée(s) à l’addiction, fonction(s) donnée(s) à la
sexualité, place du couple, de la sexualité relationnelle pour
cet individu
ASLP/COREVIH, Janvier 2020PRISE EN CHARGE
... à la dimension « ordalique », la prise de risque,
le désir de transgression de l’interdit, le désir
d’absolu
ASLP/COREVIH, Janvier 2020PRISES EN CHARGE Prise en compte du ou de la PARTENAIRE sous forme D'une invitation à venir éventuellement en parler Parfois proposer une thérapie individuelle de soutien et d'aide à la compréhension du partenaire, des réactions induites Parfois... résonnance avec dynamique de couple voire conjugopathie (avec notamment sentiment de rejet et/ou blessures narcissiques anciennes) ASLP/COREVIH, Janvier 2020
CONCLUSION Dans notre expérience clinique nous sommes souvent confrontés à un déficit d’altérité, chez les addicts sexuels en particulier… mais Dans un monde de plus en plus virtuel et dans lequel la dématérialisation (livres, musiques, documents administratifs) devient la règle Il peut apparaître simple, “normal” de se croire anonyme et dans la toute puissance, face à un écran en particulier Comment prendre en compte l´Autre lorsqu´il est "dématérialisé” (réseaux sociaux), n´existe que virtuellement, parfois même sans image ... ASLP/COREVIH, Janvier 2020
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