Agents transmissibles non conventionnels où en sommes nous ? - Catherine DUMARTIN 29 mars 2018 - CPIAS Nouvelle Aquitaine

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Agents transmissibles non conventionnels où en sommes nous ? - Catherine DUMARTIN 29 mars 2018 - CPIAS Nouvelle Aquitaine
Agents transmissibles non conventionnels…
                 où en sommes nous ?
                                  Catherine DUMARTIN
                                      29 mars 2018

www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr

          @CPIASNA
Agents transmissibles non conventionnels où en sommes nous ? - Catherine DUMARTIN 29 mars 2018 - CPIAS Nouvelle Aquitaine
Agents Transmissibles Non Conventionnels

   Il était une fois les ATNC

   L’affolante histoire récente des maladies à ATNC
      Iatrogénie, l’exception française

      vMCJ : la piste alimentaire

   Il faut prévenir les ATNC !

   Le risque prion aujourd’hui

   Epilogue

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Agents transmissibles non conventionnels où en sommes nous ? - Catherine DUMARTIN 29 mars 2018 - CPIAS Nouvelle Aquitaine
Il était une fois…les ATNC ?

   Agent Transmissible  mais pas contagieux

   Non Conventionnel  Pas d’acide nucléique (ADN..)

   Prions : protéines infectieuses, décrites par Prusiner,
    Science, 1982
         “ a new term "prion" is proposed to denote

             – a small proteinaceous infectious particle
             – which is resistant to inactivation by most
               procedures that modify nucleic acids”

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Agents transmissibles non conventionnels où en sommes nous ? - Catherine DUMARTIN 29 mars 2018 - CPIAS Nouvelle Aquitaine
Il était une fois…les ATNC

•   PrPc, prion normal non pathogène
       dégradée par la protéinase K

                                              • PrPsc ou PrPres, prion pathogène
              Modification de la
                                                   – non dégradée : accumulation
                conformation                         lésions  mort des neurones
              (organisation dans                   – pas de réaction immune spécifique
                   l’espace)
                                                   – sensibilité génétique : chromosome
                                                     20, codon 129 (formes familiales)
                                                   – insensible aux rayonnements
                                                     ionisants, aux désinfectants…
                                                        « Inactivation » et non destruction

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Les maladies à ATNC

   Maladies animales
       Tremblante du mouton
   … et humaines : RARES
     MCJ sporadique, MCJ génétiques, Kuru
            1 à 2 cas / M hab : 2000 suspicions et 110 à 160 décès / an en France
 Incubation longue
   Evolution constamment fatale
   Lésions cérébrales
       « Aspect en trou » en forme d'éponge
    --> Encéphalopathie spongiforme (subaiguë) transmissible : ES(S)T

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L’affolante histoire récente des maladies à ATNC
                   Années 85-95 : iatrogénie, l’exception française

   Maladie iatrogène (nosocomiale)
     Hormone de croissance avant 1987
            121 cas en France ; âge moyen : 26 ans
       Greffes de dure-mère avant 1994
           62% des cas au Japon
       Greffes de cornée, de tympan
       Instrumentation, électrodes

   Point commun
       Injection de matériel d ’origine cérébrale ou oculaire
       Possibilité d’identifier des patients « à risque »

       Pathologie conduisant à des soins  Nécessité de
        prévenir la transmission lors de soins
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L’affolante histoire récente des maladies à ATNC
                           Depuis 1996 : la piste alimentaire

   1996 : Maladie de la « vache folle » variant de la MCJ : vMCJ
       Ingestion de viande bovine contaminée par des farines animales issues de carcasses
        d’ovins atteints de scrapie

       Large exposition de la population européenne
            Des milliers de cas annoncés
               – 178 cas au Royaume Uni - 27 cas en France (tous décédés)
            Patients
               – Moyenne d’âge de 29 ans
               – Tous du même génotype (codon 129) : Mét/Mét

       Répartition tissulaire du prion beaucoup plus large…
          Système nerveux central, œil, nerf optique, tympan
          Formations lymphoïdes comportant des centres germinatifs :

           amygdales, rate, tube digestif…

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Il faut prévenir les ATNC !
                     La prévention du risque prion lors des soins

   Circulaires/instructions successives 1994, 1995, 2001, 2011
        Évolution des connaissances / épidémiologie
        Évolution des techniques et produits inactivants

   Prévention de la transmission par transfert de « tissu » infectieux
        Interdiction d’utilisation tissus et produits biologiques
        Mesures spécifiques en cas d’acte invasif à risque utilisant des DM
        Précautions standard

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Il faut prévenir les ATNC !
                       Les principes de prévention lors des soins
   Mesures pour tous les patients
     Sécurité de l’utilisation des DM améliorée depuis 20 ans
            Procédures de nettoyage , désinfection et stérilisation , usage unique
               – Prise en compte du risque lié aux tissus à haute infectiosité (classification OMS)
       Pertinence et bénéfice / risque de tout acte invasif

   Repérage des patients présentant des signes cliniques
    « suspects ou atteints »
       Démarche diagnostique pour éliminer et traiter autres causes
       Notification ARS
       Gestion des DM si acte invasif nécessaire
           Information stérilisation et EOH

       Investigation antécédents (dons de sang + acte invasif dans les 6 mois avant
        apparition des signes)

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Repérage des patients « suspects ou atteints »

   Signes cliniques : Apparition récente, progressive, sans
    rémission d’au moins
       un signe neurologique
             myoclonies, troubles visuels, cérébelleux, pyramidaux, extrapyramidaux,
              ataxie…
       associé à des troubles intellectuels (ralentissement psychomoteur,
        démence) ou psychiatriques (dépression, anxiété, apathie, comportement de
        retrait, délire)
    après élimination de toute autre cause
       Orientation consultation neurologique
       Examens complémentaires
           EEG                                      signaux spécifiques dans 60% cas
           Scanner                                  normal (autre diagnostic ?)
           IRM cérébrale                            hypersignaux dans le noyau caudé ou le putamen (50% cas)
                                                    signaux spécifiques vMCJ ( " pulvinar " bilatéral )
           Protéine 14-3-3 dans le LCR              Seulement 50% des cas vMCJ
           Analyse génétique : Etude du gène PRNP
           Biopsie des amygdales                    si vMCJ

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Démarche diagnostique

                          www.creutzfeldt-jakob.aphp.fr
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Fiche et procédure de déclaration des suspicions
                    de MCJ

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Gestion des dispositifs médicaux
                       Instruction 449 du 1er décembre 2011
   Ex : DM non stérilisable à la vapeur d’eau 134°C - 18 min

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Le risque prion aujourd’hui

     Epidémiologie
         Stabilité des formes classiques
            Formes acquises

Emergence de la
forme variante de                                                          178 cas au RU
MCJ liée à                                                                 27 cas en France
l’exposition par voie
alimentaire à l’agent
de l’ESB (dont 4
suspicions de transmission
par transfusion sanguine au
RU)

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Le risque prion aujourd’hui

   Attention quotidienne nécessaire, source de difficultés
    d’application
       Difficultés de repérage des patients « suspects ou atteints »
        (présentant des signes cliniques)
       Procédures de traitement des DM : compréhension et coût !
       Recherche des actes invasifs dans les 6 mois précédant l’apparition
        des signes
           Traçabilité

           Transmission de l’information au service de stérilisation et à l’EOH

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Le risque prion aujourd’hui

   Des enseignements pour la sécurité des soins … quel que soit
    l’agent infectieux
        Connaissances évolutives…
           Epidémiologie et susceptibilité génétique

           Efficacité des procédés / ATNC vis à vis des procédés

              – nouveaux produits, nouveaux tests d’efficacité
        Amélioration générale de la gestion du risque infectieux
         lié aux dispositifs médicaux
        Pertinence des actes invasifs

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Epilogue : Et demain ?

   Test diagnostique ?
      RT-QUIC : real-time quaking induced conversion
            Détection PrPres amplifiée dans le LCR

   Infectiosité des tissus
      Détection du prion au niveau cutané : quel impact ?
          Tests de plus en plus sensibles : dose ?
          Infectieux dans modèle animal par voie intracérébrale :

           transposabilité à la pratique ?
       Prion dans tube digestif
            Risque lors transplantation microbiote fécal ?

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Epilogue : Et demain ?

   Traitement ?
       Pas de résultats positifs d’essais cliniques
            Pentamer : statut de « médicament orphelin » obtenu en 2017 pour
             faciliter développement mais essai clinique non débuté…

   Epidemiologie : incubation et susceptibilité génétique ?
        30 ans / dure-mère
        50 ans après contamination par voie alimentaire ?

   Nouvel agent infectieux ?
      Février 2018 :

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Pour en savoir plus

   Cellule Nationale de Référence des ESST
       aide au diagnostic, à la prise en charge médicale et sociale, à la
        prise en charge psychologique
       www.creutzfeldt-jakob.aphp.fr

   CPias et CPias Nouvelle Aquitaine
       www.cpias.fr
       www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr

   ANSM, dossier Creutzfeldt-Jakob et produits de santé
       http://ansm.sante.fr/Dossiers/Creutzfeldt-Jakob-et-produits-de-
        sante

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