Agents transmissibles non conventionnels où en sommes nous ? - Catherine DUMARTIN 29 mars 2018 - CPIAS Nouvelle Aquitaine
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Agents transmissibles non conventionnels…
où en sommes nous ?
Catherine DUMARTIN
29 mars 2018
www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr
@CPIASNA
Agents Transmissibles Non Conventionnels
Il était une fois les ATNC
L’affolante histoire récente des maladies à ATNC
Iatrogénie, l’exception française
vMCJ : la piste alimentaire
Il faut prévenir les ATNC !
Le risque prion aujourd’hui
Epilogue
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Il était une fois…les ATNC ?
Agent Transmissible mais pas contagieux
Non Conventionnel Pas d’acide nucléique (ADN..)
Prions : protéines infectieuses, décrites par Prusiner,
Science, 1982
“ a new term "prion" is proposed to denote
– a small proteinaceous infectious particle
– which is resistant to inactivation by most
procedures that modify nucleic acids”
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Il était une fois…les ATNC
• PrPc, prion normal non pathogène
dégradée par la protéinase K
• PrPsc ou PrPres, prion pathogène
Modification de la
– non dégradée : accumulation
conformation lésions mort des neurones
(organisation dans – pas de réaction immune spécifique
l’espace)
– sensibilité génétique : chromosome
20, codon 129 (formes familiales)
– insensible aux rayonnements
ionisants, aux désinfectants…
« Inactivation » et non destruction
www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr @CPIASNALes maladies à ATNC
Maladies animales
Tremblante du mouton
… et humaines : RARES
MCJ sporadique, MCJ génétiques, Kuru
1 à 2 cas / M hab : 2000 suspicions et 110 à 160 décès / an en France
Incubation longue
Evolution constamment fatale
Lésions cérébrales
« Aspect en trou » en forme d'éponge
--> Encéphalopathie spongiforme (subaiguë) transmissible : ES(S)T
www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr @CPIASNAL’affolante histoire récente des maladies à ATNC
Années 85-95 : iatrogénie, l’exception française
Maladie iatrogène (nosocomiale)
Hormone de croissance avant 1987
121 cas en France ; âge moyen : 26 ans
Greffes de dure-mère avant 1994
62% des cas au Japon
Greffes de cornée, de tympan
Instrumentation, électrodes
Point commun
Injection de matériel d ’origine cérébrale ou oculaire
Possibilité d’identifier des patients « à risque »
Pathologie conduisant à des soins Nécessité de
prévenir la transmission lors de soins
www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr @CPIASNAL’affolante histoire récente des maladies à ATNC
Depuis 1996 : la piste alimentaire
1996 : Maladie de la « vache folle » variant de la MCJ : vMCJ
Ingestion de viande bovine contaminée par des farines animales issues de carcasses
d’ovins atteints de scrapie
Large exposition de la population européenne
Des milliers de cas annoncés
– 178 cas au Royaume Uni - 27 cas en France (tous décédés)
Patients
– Moyenne d’âge de 29 ans
– Tous du même génotype (codon 129) : Mét/Mét
Répartition tissulaire du prion beaucoup plus large…
Système nerveux central, œil, nerf optique, tympan
Formations lymphoïdes comportant des centres germinatifs :
amygdales, rate, tube digestif…
www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr @CPIASNAIl faut prévenir les ATNC !
La prévention du risque prion lors des soins
Circulaires/instructions successives 1994, 1995, 2001, 2011
Évolution des connaissances / épidémiologie
Évolution des techniques et produits inactivants
Prévention de la transmission par transfert de « tissu » infectieux
Interdiction d’utilisation tissus et produits biologiques
Mesures spécifiques en cas d’acte invasif à risque utilisant des DM
Précautions standard
www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr @CPIASNAIl faut prévenir les ATNC !
Les principes de prévention lors des soins
Mesures pour tous les patients
Sécurité de l’utilisation des DM améliorée depuis 20 ans
Procédures de nettoyage , désinfection et stérilisation , usage unique
– Prise en compte du risque lié aux tissus à haute infectiosité (classification OMS)
Pertinence et bénéfice / risque de tout acte invasif
Repérage des patients présentant des signes cliniques
« suspects ou atteints »
Démarche diagnostique pour éliminer et traiter autres causes
Notification ARS
Gestion des DM si acte invasif nécessaire
Information stérilisation et EOH
Investigation antécédents (dons de sang + acte invasif dans les 6 mois avant
apparition des signes)
www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr @CPIASNARepérage des patients « suspects ou atteints »
Signes cliniques : Apparition récente, progressive, sans
rémission d’au moins
un signe neurologique
myoclonies, troubles visuels, cérébelleux, pyramidaux, extrapyramidaux,
ataxie…
associé à des troubles intellectuels (ralentissement psychomoteur,
démence) ou psychiatriques (dépression, anxiété, apathie, comportement de
retrait, délire)
après élimination de toute autre cause
Orientation consultation neurologique
Examens complémentaires
EEG signaux spécifiques dans 60% cas
Scanner normal (autre diagnostic ?)
IRM cérébrale hypersignaux dans le noyau caudé ou le putamen (50% cas)
signaux spécifiques vMCJ ( " pulvinar " bilatéral )
Protéine 14-3-3 dans le LCR Seulement 50% des cas vMCJ
Analyse génétique : Etude du gène PRNP
Biopsie des amygdales si vMCJ
www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr @CPIASNADémarche diagnostique
www.creutzfeldt-jakob.aphp.fr
www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr @CPIASNAFiche et procédure de déclaration des suspicions
de MCJ
www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr @CPIASNAGestion des dispositifs médicaux
Instruction 449 du 1er décembre 2011
Ex : DM non stérilisable à la vapeur d’eau 134°C - 18 min
+
www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr @CPIASNALe risque prion aujourd’hui
Epidémiologie
Stabilité des formes classiques
Formes acquises
Emergence de la
forme variante de 178 cas au RU
MCJ liée à 27 cas en France
l’exposition par voie
alimentaire à l’agent
de l’ESB (dont 4
suspicions de transmission
par transfusion sanguine au
RU)
www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr @CPIASNALe risque prion aujourd’hui
Attention quotidienne nécessaire, source de difficultés
d’application
Difficultés de repérage des patients « suspects ou atteints »
(présentant des signes cliniques)
Procédures de traitement des DM : compréhension et coût !
Recherche des actes invasifs dans les 6 mois précédant l’apparition
des signes
Traçabilité
Transmission de l’information au service de stérilisation et à l’EOH
www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr @CPIASNALe risque prion aujourd’hui
Des enseignements pour la sécurité des soins … quel que soit
l’agent infectieux
Connaissances évolutives…
Epidémiologie et susceptibilité génétique
Efficacité des procédés / ATNC vis à vis des procédés
– nouveaux produits, nouveaux tests d’efficacité
Amélioration générale de la gestion du risque infectieux
lié aux dispositifs médicaux
Pertinence des actes invasifs
www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr @CPIASNAEpilogue : Et demain ?
Test diagnostique ?
RT-QUIC : real-time quaking induced conversion
Détection PrPres amplifiée dans le LCR
Infectiosité des tissus
Détection du prion au niveau cutané : quel impact ?
Tests de plus en plus sensibles : dose ?
Infectieux dans modèle animal par voie intracérébrale :
transposabilité à la pratique ?
Prion dans tube digestif
Risque lors transplantation microbiote fécal ?
www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr @CPIASNAEpilogue : Et demain ?
Traitement ?
Pas de résultats positifs d’essais cliniques
Pentamer : statut de « médicament orphelin » obtenu en 2017 pour
faciliter développement mais essai clinique non débuté…
Epidemiologie : incubation et susceptibilité génétique ?
30 ans / dure-mère
50 ans après contamination par voie alimentaire ?
Nouvel agent infectieux ?
Février 2018 :
www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr @CPIASNAPour en savoir plus
Cellule Nationale de Référence des ESST
aide au diagnostic, à la prise en charge médicale et sociale, à la
prise en charge psychologique
www.creutzfeldt-jakob.aphp.fr
CPias et CPias Nouvelle Aquitaine
www.cpias.fr
www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr
ANSM, dossier Creutzfeldt-Jakob et produits de santé
http://ansm.sante.fr/Dossiers/Creutzfeldt-Jakob-et-produits-de-
sante
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