INSTAURER UNE DYNAMIQUE QUALITÉ / GESTION DES RISQUES - HAS
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CENTRE HOSPITALIER DE NARBONNE
INSTAURER UNE DYNAMIQUE QUALITÉ /
GESTION DES RISQUES
… au plus près des professionnels
Dr Magali BERNARD
Hygiéniste
Coordinatrice des risques associés aux soins
Dr Alain PERET
Urgentiste
Président de CME
Mme Marie-Thérèse GANTNER
Rencontre régionale de la certification
des établissements de santé
Coordinatrice Générale des Soins
Occitanie 26/01/2018 Directeur Qualité
LE CONTEXTE
Présentation de la Haute Autorité de Santé 2
Centre Hospitalier de Narbonne
1. Activité MCO, Psy, USLD, SSR et EHPAD
2. Environ 520 lits et places
Par an :
– plus de 40 000 passages aux Urgences
– 800 accouchements
– plus 167 000 journées d’hospitalisation
3. GHT Aude-Pyrennées (Perpignan, Port la
Nouvelle, Prades et Lézignan-Corbières)
Présentation de la Haute Autorité de Santé 3
Contexte de la visite de Certification
Non fonctionnement des instances délibératives
pendant environ 2 ans
MAIS :
1. Outils qualité opérationnels : Politique Qualité/Gestion des
Risques, PAQSS, cartographie des risques mais sans
validation par les instances
2. Participation autant que possible des professionnels de
terrain
3. Réunions de sous-commissions non institutionnelles,
réunions médicales
Présentation de la Haute Autorité de Santé 4
Contexte de la visite de Certification
• Implication de l’encadrement paramédical
• Prise de conscience de la majorité des médicaux
dans un deuxième temps
• Travail de fond réalisé mais pas de visibilité
institutionnelle et de « cadre »
Présentation de la Haute Autorité de Santé 5
Décodage du langage HAS !
Présentation de la Haute Autorité de Santé 6
LES OUTILS
Présentation de la Haute Autorité de Santé 7
Les outils de l’amélioration
onglet
Labo accréditation
Processus associé
B- PROCESSUS MANAGEMENT
Pilotage et coordination Objectifs stratégiques
Copil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC
Objectifs opérationnels
2-16 Sécurisation du circuit de traitement des
Origine de l'action/source
documentaire
Date d'inscription au
PAQSS
Levier (7M) Plan d’actions
Management & Elaboration d'une cartographie des processus + réalisation de
Entités concernées (CAC, Pôle / Direction Responsable de Participants / Groupe de Date prévisionnelle de
service support) concerné
CAC laboratoire
l'action
Resp. Qualité
travail réalisation (max)
28/02/14
Indicateur de suivi / livrable Etat d'avancement
Etat du document "cartographie des
EC
Commentaires
19/04/2016 Faire évoluer vers la cartographie institutionnelle
afin d'harmoniser les modèles . 30/08/16 fait pour 3
processus métiers reste à valider avec les pilotes de
Date dernière
mise à jour
Inscription au
programme d'AUDIT Objectif CPOM
INTERNE
DECISION HAS -
INSPECTIONS
RP Référence HAS manuel2
21b
type risque
Risque_management_qualité_sécurité_soins
Risques identifiés
A intégrer
Défaut de culture Qualité/GdR (défaut de signalement,
compte
qualité
FAUX
Compte qualité
QUALITE/GDR examens de laboratoire communication "fiches processus" Laboratoire processus" processus. défaut d'évaluation des risques, …)
RDD 2013 31/01/2014 POLE MEDICOTECHNIQUE 17/01/17 Cartographie OK dans le manuel qualité + fiches
E- GESTION DU SYSTEME 2-16 Sécurisation du circuit de traitement des Matériel & Analyse conjointe des anomalies rencontrées avec le logiciel
Labo accréditation Copil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC CAC laboratoire CS Laboratoire 30/06/16 Décision d'achat ou non EC 21b Risque_achats_approvisionnements Défaut de commande FAUX
D’INFORMATION examens de laboratoire infrastructures ARMURE et étudier la proposition d'une nouvelle version Direction des Systèmes
Action préventive
RDD 2014 31/01/2015 POLE MEDICOTECHNIQUE d’Information En attente d'instal ation (en cours au SI)
2-16 Sécurisation du circuit de traitement des Matériel & Prendre contact avec la pédiatrie pour une phase de test des Responsable CAC
Labo accréditation M- Biologie Copil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC CAC laboratoire 31/12/17 Projet formalisé et transmis ND 21b Risque_examens_laboratoire FAUX
examens de laboratoire infrastructures examens de biologie décentralisée laboratoire
RDD 2014 31/01/2015 POLE MEDICOTECHNIQUE Reporté à 2017 (non prioritaire)
Sensibiliser le coursier au dispositif d’évènement indésirable (pour
B- PROCESSUS MANAGEMENT 2-16 Sécurisation du circuit de traitement des Main d'œuvre & Responsable service Défaut de culture Qualité/GdR (défaut de signalement,
Indicateurs
Labo accréditation Copil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC la déclaration des incidents) et à la consultation de documents CAC laboratoire 01/10/15 Taux de personnel sensibilisé ND 21b Risque_management_qualité_sécurité_soins FAUX
QUALITE/GDR examens de laboratoire Audit 2015 compétences qualité défaut d'évaluation des risques, …)
qualité (pôle documentaire et logiciel),
processus pré-analytique POLE MEDICOTECHNIQUE RDv à planifier.
2-16 Sécurisation du circuit de traitement des Méthodes & DIRECTEUR FINANCES Fiche de poste &Fiche d'habilitation
Labo accréditation F- GESTION RH Copil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC Elaborer une fiche de poste pour les coursiers CAC laboratoire 31/12/15 ND 21b Risque_ressources_humaines Défaut de compétences FAUX
examens de laboratoire Audit 2015 procédures ACHATS ET LOGISTIQUE Service Achats et formalisées et renseignées
processus pré-analytique POLE MEDICOTECHNIQUE prestations 19/04/2016 A voir avec Me Durant Petit
2-16 Sécurisation du circuit de traitement des Méthodes & Formalisation d'une procédure "réception des commandes" Resp. Qualité Direction des Finances,
Labo accréditation G- GESTION FINANCIERE Copil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC CAC laboratoire 31/12/15 Document formalisé EC 17/02/17 : Vu avec Mme Durand et O.Chaignon. Les 21b Risque_financier Défaut lors de la liquidation FAUX
examens de laboratoire Audit 2015 : procédures applicable au laboratoire Laboratoire des Achats et de la procédures sont en cours d'intégration dans Intraqual (les
Processus achat et appros POLE MEDICOTECHNIQUE Logistique(DIFAL) modifs nécessaires ont été réalisées sur Visio)
Un PC et une imprimante code barre ont été demandés au SI
19/04/2016 Devis validé par Mr Lahoz. Relance du service
E- GESTION DU SYSTEME 2-16 Sécurisation du circuit de traitement des Matériel &
Labo accréditation Copil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC Demande d'un PC supplémentaire pour le secrétariat CAC laboratoire CS Laboratoire 28/02/16 demande formalisée R informatique pour savoir où en est la commande et le 21b Risque_coordination_organisation_soins Attente excessive, retard de prise en charge FAUX
D’INFORMATION examens de laboratoire infrastructures regroupement de hexagone + synergie sur le PC accueil
RDD 2015 31/01/2016 POLE MEDICOTECHNIQUE externe.
PAQSS
du risque Cartographie des dangers
Audits,
Enquêtes,
Patients Action corrective
traceurs
REX, RMM,
Situations à risque
Analyse de
cause CEI
FEI
8
La cartographie des risques
• COLLEGIALE : Etablie avec les médecins et
l’encadrement dès 2013, diffusée dans les services
• OPERATIONNELLE :
• 2 niveaux : Risques transversaux / Risques spécifiques
à une activité clinique
• Alimente le PAQSS
• Alimentée par les risques issus des EI, les résultats
d’inspections …
• VIVANTE : Mise à jour entre 2016-2017
Présentation de la Haute Autorité de Santé 9
Les patients traceurs : déploiement
1. FORMATION
– Formation externe pour Ingénieur Qualité et
CoRAS
– Formation interne pour Médecins et Cadres de
Santé en ayant au moins un référent par pôle/CAC :
– 33 professionnels formés dont 10 médecins
– Formation théorique 2h et exercice fictif lors de la
formation action
Rencontre régionale de la certification des
Nom de l’établissement 10
établissements de santé - Occitanie 26/01/2018Les patients traceurs : déploiement
2. MISE EN OEUVRE
– 1 patient traceur par type d’activité : Psychiatrie,
Pédopsychiatrie, USLD, SSR, Chirurgie,
Gynécologie, Obstétrique, Chimiothérapie,
Ambulatoire
– Objectif à réaliser entre le mois d’octobre 2016 et
septembre 2017
Présentation de la Haute Autorité de Santé 11Patient traceur : conclusions
AVANTAGES :
– méthode facile à mettre en œuvre
– intérêt des équipes = porte d’entrée vers la
démarche qualité car méthode proche des soins
BEMOL :
– appropriation encore incomplète de la démarche
pour certaines équipes donc recours à la CoRAS
ou au service qualité Gestion des risques
– objectif de certification mais pas que… donc à
pérenniser en 2018
Présentation de la Haute Autorité de Santé 12Patient traceur : exemple de la psychiatrie
1. PT en psychiatrie adulte secteur fermé et
ouvert, en pédo-psychiatrie
2. Appropriation plus importante de la
démarche pour ce secteur
3. Réalisation d’un PT en autonomie
Présentation de la Haute Autorité de Santé 13Parcours patient
a minima 1 parcours patient formalisé pour chaque
secteur : Gynécologie-Obstétrique, Réanimation, SSR, Psychiatrie,
CSG…
– Travail pluridisciplinaire (médical + paramédical + GdR)
– Identification de l’enchaînement des activités et d’éventuelles
étapes sans valeur ajoutée ou de tâches redondantes
– Analyse et sécurisation des interfaces entre les parcours (ex :
Chirurgie PTH et PEC en SSR gériatrique)
Base de travail pour l’identification des risques a priori
– Brainstorming en équipe à partir des parcours patient
– Identification des risques spécifiques au parcours
Présentation de la Haute Autorité de Santé 14Le compte Qualité
Inscription dans le compte qualité si
• Actions inscrites au PAQSS
• Risques identifiés comme critiques (Cartographie des
risques)
Collaboration des pilotes et co-pilotes des processus
Utilisation des échelles de criticité CHN (explicatif pour
la correspondance des échelles fourni à l’HAS)
Présentation de la Haute Autorité de Santé 16LES ACTEURS
Présentation de la Haute Autorité de Santé 17LE PILOTAGE QUALITE
Présentation de la Haute Autorité de Santé 18Service qualité / gestion des risques
• 1 à 2 réunions préparatoires avec cadres + médecins :
• création ou MAJ parcours patient
• MAJ cartographie des risques et PAQSS
• Bilan des EPP / CREX / Actions en santé / Gestion documentaire
• Relecture et validation des documents (sur la forme)
• Tableau de synthèse des actions menées par CAC
• Préparation des acteurs à la visite (juillet à
septembre) :
• Contexte et enjeux
• Déroulement
• Quizz « êtes vous prêts pour la certif ? »
Présentation de la Haute Autorité de Santé 19Appui méthodologique aux pilotes des
thématiques
– Formation de l’ensemble des pilotes et copilotes de
processus
– Réalisation d’un classeur pour chaque thématique +
chaque CAC (déclinaison parcours patient)
reprenant tous les éléments de preuve par
thématique
– Aide à l’élaboration d’un diaporama de présentation
pour chaque thématique (documents, ressources,
objectifs, indicateurs …)
Présentation de la Haute Autorité de Santé 20Les pilotes / copilotes de processus
1. Sélection :
– Concordance avec des missions existantes
– Volontariat
2. Rôle :
– En continu : Coordonner l’amélioration de la
thématique
– Lors de la visite : Présenter aux experts visiteurs leur
processus (objectifs, ressources affectées, acteurs,
documentation, indicateurs, audits réalisés …)
Présentation de la Haute Autorité de Santé 21Le coordonnateur de la Gestion des
Risques
Double casquette : Responsable de la
thématique risque infectieux / CoRAS
Relais important auprès des médecins
– Facilitateur de dialogue
– Information en CME ou en réunion médicale
– Information synthétique
Présentation de la Haute Autorité de Santé 22Les usagers
Mme Alice Auvray
Représentant des usagers
1. Implication au quotidien dans la démarche de
l’établissement
– CDU
– semaine sécurité patient, missions mains propres…
2. Réunion où ont été abordés les thèmes « droit
et place du patient », « dispositif d’accueil »,
« information, participation et consentement du
patient »
3. Bilan de la précédente certification, de l’existant
et des actions en cours
Présentation de la Haute Autorité de Santé 23Focus : l’apport de l’Expert-Visiteur
1. Lien avec la HAS : bonne lecture des exigences,
compréhension de la procédure de certification, retours
d’information (réunions et formations des experts)
2. Partage d’expérience « indirect » avec d’autres
établissements
3. Validation/ajustement des outils déjà déployés en
regard des exigences HAS (MAQ, PAQSS, Cartographie
des risques…)
De plus regard « neuf » car arrivée … en sept 2016 soit 1
an avant la visite
Présentation de la Haute Autorité de Santé 24CONCLUSION
1. Faire preuve de Leadership
2. Impliquer médicaux et paramédicaux
3. Penser risque
4. Occuper le terrain
5. Vulgariser : décoder la certification
Présentation de la Haute Autorité de Santé 25Merci de votre attention
Présentation de la Haute Autorité de Santé 26Vous pouvez aussi lire
