Agir ensemble 2022 Assurance Maladie - Ucanss
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Agir ensemble 2022
Assurance Maladie
page 1Introduction ...................................................................................................................................................3
Première partie : les grands enjeux de l’Assurance Maladie sur la période 2018-2022 ................................4
Seconde partie : nos leviers pour tenir nos engagements .......................................................................... 19
1. Enrichir et mieux individualiser les services et l’accompagnement proposés à nos différents publics
................................................................................................................................................................. 19
1.1 Mieux accompagner nos assurés pour favoriser leurs relations avec l’Assurance Maladie et le
système de soins ................................................................................................................................. 19
1.2 Conforter l’accompagnement social des assurés fragilisés........................................................... 23
1.3 Accompagner les professionnels de santé et améliorer leurs conditions d’exercice ................... 28
1.4 Accompagner les entreprises ........................................................................................................ 32
2. Contribuer à l’amélioration de la qualité des soins et à l’efficience du système de santé ................. 35
2.1 Déployer nos actions de prévention au plus près des besoins ..................................................... 35
2.2 Enrichir et diversifier nos actions de gestion du risque ................................................................ 37
2.3 Approfondir l’animation régionale ................................................................................................ 41
2.4 Renouveler les modalités d’interventions de notre service médical ............................................ 43
2.5 Intégrer les établissements UGECAM à la démarche de promotion de la qualité et de la
pertinence des parcours de soins........................................................................................................ 47
3. Garantir collectivement la performance de la branche ...................................................................... 52
3.1 Engager la modernisation de notre système d’information et de nos outils................................ 52
3.2 Développer de nouvelles stratégies digitales au service des assurés ........................................... 55
3.3 Faire évoluer le SMI pour mieux piloter la performance .............................................................. 57
3.4 Organiser un cadre de coopérations entre organismes et entre les différentes branches de la
Sécurité Sociale ................................................................................................................................... 59
3.5 Rénover notre stratégie des ressources humaines en conciliant réussite collective et valorisation
des compétences................................................................................................................................. 64
3.6 Renforcer la performance du groupe des UGECAM ..................................................................... 69
4. Rendre nos modes de travail plus innovants et plus collaboratifs...................................................... 70
4.1 Repérer et diffuser les pratiques innovantes issues du réseau .................................................... 71
4.2 Mettre le digital au service des collaborateurs ............................................................................. 73
4.3 Optimiser l’utilisation des ressources informatiques.................................................................... 74
4.4 Rénover le dialogue de gestion ..................................................................................................... 76
4.5 Mieux diffuser l’information stratégique ...................................................................................... 78
Liste des leviers de transformation ............................................................................................................. 80
page 2Introduction
Les Conventions d’Objectifs et de Gestion (COG) signées en février pour la branche maladie et en
septembre 2018 pour la branche AT/MP déterminent pour les cinq prochaines années ce que seront les
ambitions de l’Assurance Maladie, mais aussi la trajectoire de ses ressources, en termes d’emplois
comme de moyens de fonctionnement.
Sur la base de ce contrat établi entre la caisse nationale et l’Etat, notre institution doit pouvoir se
projeter dans une vision claire de ses priorités et de ses projets stratégiques et expliciter comment elle
entend être au rendez-vous de ses engagements.
Telle est la finalité de ce document « Agir ensemble 2022 ». Son objet n’est pas de se limiter à une
synthèse des grands axes de la COG mais il vise à aller plus loin en identifiant les choix d’organisation et
de fonctionnement, les leviers de transformation et de performance que nous devrons mobiliser pour
atteindre nos objectifs, autant d’éléments qui n’ont pas vocation à figurer dans le contrat signé avec
l’Etat, mais qui seront déterminants et portés au quotidien par le personnel des organismes.
Ce document a ainsi l’ambition de s’adresser à l’ensemble des collaborateurs de l’Assurance Maladie,
évoluant dans tous les champs de mission que nous couvrons, et relevant aussi bien des branches
« maladie » que « risques professionnels ». Il formalise les orientations propres et communes à chacune
des composantes de l’Assurance Maladie (CPAM, DRSM, CARSAT, CGSS, CTI, UGECAM). Il vise surtout à
les fédérer en leur permettant de se situer et de se projeter, y compris sur le plan professionnel, en
s’inscrivant dans les perspectives qui se dessineront au cours des cinq prochaines années.
Pour y parvenir, nous avons fait le choix d’associer largement les représentants du réseau à son
élaboration, à travers le Comité National de Gestion (CNG), qui réunit des directrices et des directeurs
d’organismes représentant toutes les composantes de l’Assurance Maladie. Ainsi, depuis le début de
l’année 2018, des groupes de travail associant des collaborateurs de la caisse nationale et des membres
du CNG se sont réunis pour contribuer à la définition de ce document. Le CNG aura par ailleurs vocation
à assurer le suivi de sa mise en œuvre, et par le biais de missions déléguées, à contribuer à son
déploiement en approfondissant certaines de ses thématiques.
Ce document doit permettre d’articuler nos réponses à cette double question du « quoi ? » et du
« comment ? ». Parce qu’on ne peut mesurer l’intérêt des transformations à engager qu’en ayant
pleinement connaissance des défis à relever, il rappelle tout d’abord les grands enjeux auxquels
l’Assurance Maladie devra répondre au titre de ses missions. Il présente ensuite dans une optique plus
interne, les leviers de transformation dont dépend notre performance collective, comme l’organisation
et l’animation de notre réseau, les nouveaux modes d’accompagnement de nos publics, l’évolution de
nos métiers, de nos outils informatiques ou encore de nos méthodes de travail.
page 3Première partie : les grands enjeux de
l’Assurance Maladie sur la période 2018-2022
L’Assurance Maladie au cœur des défis de notre système
de santé et de protection sociale
Notre système de santé est aujourd’hui parmi les meilleurs au monde. Il offre une qualité des soins très
largement reconnue. Il est pourtant soumis à des tensions importantes et croissantes qui renvoient à
trois défis majeurs.
Le premier est celui du vieillissement de la population et de la transition épidémiologique.
L’augmentation du nombre de maladies chroniques (diabète, maladies respiratoires, maladies cardio-
vasculaires, cancer...) modifie la demande de soins et pose la question de la juste réponse aux nouveaux
besoins de santé et à l’évolution des risques notamment professionnels.
Le deuxième défi porte sur les sources de tension nouvelles qui s’exercent sur l’organisation même de
notre système de santé. Les inégalités dans l’accès aux soins, qu’elles soient financières ou territoriales,
constituent ainsi un réel handicap. L’investissement structurellement insuffisant dans la prévention entre
en contradiction avec la nécessité de maîtriser à long terme l’évolution de nos dépenses. Le système de
santé se caractérise par un cloisonnement historique persistant, au sein de la médecine de ville comme
entre la ville et l’hôpital, qui nuit à la qualité et à l’efficience des parcours de soins. La place
prépondérante de la tarification à l’acte entretient ce cloisonnement, incite inévitablement les acteurs à
accroître leur activité et ne soutient pas le développement de nouvelles pratiques professionnelles.
Le dernier défi est lié à la soutenabilité financière de notre modèle de protection. La progression
spontanée des dépenses de santé atteint en France un rythme annuel proche de 4 %, alors que notre
capacité à respecter l’équilibre de notre modèle de solidarité conduit à devoir respecter un objectif
national de dépenses d’Assurance Maladie fixé chaque année autour de 2 %. Cet écart suppose un effort
de modération de la progression des dépenses, à une hauteur d’environ 4 Mds€ chaque année. Cet
effort de maîtrise qu’il s’agit de renouveler tous les ans pose la question du bon équilibre à trouver entre
les leviers de régulation tarifaire et ceux qui investissent sur la qualité et la pertinence des soins.
Pour pallier ces tensions, qui se traduisent à la fois par une croissance des dépenses non corrélée avec
les besoins des patients et par une dégradation des conditions d’exercice pour les professionnels, des
évolutions structurelles majeures sont nécessaires. Elles sont même urgentes. Les prochaines années
doivent permettre d’avancer.
A ce titre, l’élaboration des COG 2018-2022 et de ce document a pris en compte les orientations fixées
par les pouvoirs publics au travers notamment de la Stratégie de Transformation du Système de Santé,
de la Stratégie Nationale de Santé, du plan pour l’accès territorial aux soins, du plan ONDAM ou encore
des pistes de réforme de la Santé au Travail.
page 4Ces orientations permettent de construire un cadre d’actions global et cohérent, dans une perspective
pluriannuelle. L’Assurance Maladie entend bien évidemment prendre pleinement part à ces
transformations.
Pour cela, l’Assurance Maladie pourra s’appuyer sur des acquis :
- nos grandes missions d’abord, qui demeurent et constituent le cœur même de notre raison d’être
(l’accès aux soins de tous, la qualité de service, la réponse aux attentes de nos publics, la
consolidation de l’équilibre financier de notre modèle de protection sociale) ;
- nos résultats ensuite, tels que nous pouvons en faire le bilan au terme des dernières COG, avec un
niveau de performance globalement en progression dans tous nos grands domaines d’intervention ;
- nos projets enfin, car au-delà du rythme des COG, l’Assurance Maladie s’inscrit dans un mouvement
continu d’initiatives et d’innovations dont le déploiement se poursuit.
Nous devrons également mieux prendre en compte les attentes nouvelles de nos publics. Celles-ci
continuent d’évoluer dans un contexte marqué tout à la fois par des mobilités professionnelles beaucoup
plus fréquentes, des exigences légitimement accrues en termes de fluidité et de simplicité des
démarches, des délais de traitement et d’accessibilité des canaux de contacts, mais aussi d’une plus
grande individualisation de nos approches et de nos accompagnements.
L’Assurance Maladie doit ainsi réussir à proposer des services toujours plus individualisés et adaptés aux
besoins de ses différents publics, qu’il s’agisse d’une réponse digitale et dématérialisée pour les uns ou
d’un accompagnement humain, parfois dans la durée, pour les autres, plus fragiles, en écarts aux soins
ou tout simplement en difficultés avec les outils numériques.
Pour répondre à ces nombreux défis, rien ne sera possible sans l’engagement et la mobilisation de tous
les collaborateurs de la branche. Tous contribuent à ces objectifs essentiels, dans la diversité des
métiers et des fonctions exercés au sein de l’Assurance Maladie, qu’ils concernent la gestion des droits et
des prestations, l’accompagnement des usagers, des professionnels de santé et des entreprises, les
actions de contrôle ou de lutte contre la fraude, le déploiement des programmes de prévention, l’usage
de nouveaux services numériques, la gestion interne de nos ressources, ou encore le fonctionnement de
nos établissements UGECAM.
Dans l’exercice de ses missions, l’Assurance Maladie n’agit pas seule et doit continuer à fédérer
l’ensemble des acteurs du monde de la santé. Cela implique de renforcer encore les coopérations avec
nos partenaires que sont les professionnels de santé, les Agences Régionales de Santé (ARS), les
associations de patients ou encore les acteurs de la prévention.
page 510 priorités d’actions pour la période 2018-2022
Au regard de l’ensemble de ces éléments de contexte, les interventions de l’Assurance Maladie sur la
période 2018-2022 devront répondre à dix enjeux essentiels.
1. Développer la prévention
Le retard observé en France dans le domaine de la prévention constitue sans doute l’une des principales
lacunes de notre système de santé. C’est pourquoi les pouvoirs publics ont décidé d’en faire une grande
priorité de la Stratégie Nationale de Santé. Très concrètement, cet engagement se traduit, au sein de la
Convention d’Objectifs et de Gestion, par une augmentation substantielle des crédits budgétaires pilotés
par l’Assurance Maladie.
Ainsi, à périmètre constant, les sommes allouées au Fonds National de Prévention, d’Education et
d’Information sur la Santé seront supérieures, pour les cinq prochaines années, de 19% à ce qu’elles
étaient auparavant. Par ailleurs, un nouveau fonds de lutte contre le tabagisme et les pratiques
addictives, doté de 122M€ par an en moyenne, permettra d’élargir et de renforcer nos interventions.
Pour garantir l’efficacité de ces actions, l’Assurance Maladie a vocation à agir dans un cadre coordonné
avec l’ensemble des autres acteurs, tels que Santé Publique France, l’Institut National contre le Cancer,
ou la Direction Générale de la Santé, et consolider ses actions de prévention primaire (limitation des
pratiques à risque), secondaire (dépistages), comme tertiaire (accompagnement des patients), en
développant un accompagnement ciblé et individualisé des populations qui en ont le plus besoin.
Les interventions seront ainsi concentrées en direction des publics les plus exposés, en les adaptant dans
la mesure du possible au contexte local, notamment en outre-mer. Des actions seront en particulier
déployées auprès des enfants, avec la promotion de la déclaration systématique d’un médecin traitant,
la meilleure prise en charge des soins buccodentaires, le dépistage précoce des troubles du langage, de
la fonction visuelle ou des troubles auditifs.
Dans le contexte de la suppression du régime de sécurité sociale des étudiants, des programmes de
prévention seront également développés vers les jeunes entre 16 et 25 ans, en partenariat avec les
missions locales et l’Éducation nationale sur des thématiques telles que le tabagisme, le mal-être et la
fragilité psychique ou la contraception. Dans la même logique, l’Assurance Maladie veillera à adapter ses
programmes pour proposer des actions adaptées aux travailleurs indépendants.
La Cnam fera également évoluer les modalités d’animation du réseau en matière de prévention en
veillant par exemple à intégrer cette démarche dans la politique générale de gestion du risque ;
orientation qui se traduira par l’identification d’un volet prévention dans les plans d’action régionaux
(PAR) arrêtés par les directeurs coordonnateurs de la gestion du risque (DCGDR).
L’Assurance Maladie mobilisera par ailleurs le réseau des centres d’examen de santé (CES) comme des
centres de santé gérés par les caisses pour relayer les démarches de prévention, notamment auprès des
assurés les plus éloignés du système de santé.
La réussite de la politique de prévention dépendra également de la capacité de l’Assurance Maladie à
accompagner davantage les patients dans la bonne compréhension de leur pathologie et de leurs
traitements. Ce rôle des patients doit être pleinement reconnu. Il répond à la fois à une aspiration forte
de leur part et constitue un élément clé pour rester en bonne santé ou vaincre la maladie. Aussi, les
actions pédagogiques d’éducation à la santé seront renforcées, en partenariat notamment avec les
page 6associations de patients. Le recours aux « patients experts » sera développé, afin que des patients
atteints d’une même pathologie puissent échanger sur leur expérience.
L’accompagnement des patients atteints de pathologies chroniques, inspiré des démarches de « disease
management », s’étendra à travers le programme Sophia, qui concerne désormais les patients souffrant
de diabète, d’insuffisance cardiaque chronique ou d’asthme, et continuera de se concentrer, sur la base
des évaluations médico-économiques réalisées, sur les patients en écart aux soins.
2. Lutter contre le renoncement financier aux soins à tous les
âges de la vie
La lutte contre les inégalités sociales d’accès aux soins est au cœur de la mission de service public de
l’Assurance Maladie. Récemment, la réforme de la Protection Universelle Maladie (PUMA), a très
largement réduit les difficultés rencontrées par les assurés pour obtenir l’ouverture et la continuité de
leurs droits tout au long de leur parcours professionnel. Par ailleurs, sous l’effet de l’évolution du droit
du travail et des dispositifs CMUC et ACS, 95% des assurés sociaux accèdent désormais à une couverture
complémentaire santé.
Dans ce contexte, au-delà des actions traditionnelles d’accompagnement des assurés pour l’obtention
d’une couverture au titre d’un régime obligatoire et/ou complémentaire, l’Assurance Maladie
intensifiera ses efforts pour réduire le reste à charge supporté par le patient. Même si celui-ci se situe en
France à près de 8% de la dépense de santé, après intervention de l’Assurance Maladie et des
complémentaires santé, un niveau parmi les plus faibles des pays occidentaux, il demeure encore un
motif de renoncement aux soins pour certaines catégories d’actes ou de prestations de soins mal prises
en charge.
La mise en place progressive du « Reste à charge 0 » (ou 100% santé) concerne tous les âges de la vie.
Elle porte sur l’optique, les audioprothèses et les actes prothétiques dentaires et constituera une action
prioritaire dans les prochaines années. Pour atteindre cet objectif, l’Assurance Maladie et l’Etat ont
conduit des négociations avec les professionnels de santé concernés, mais aussi avec les représentants
des organismes complémentaires afin de maîtriser l’augmentation du coût des contrats. Sur cette base,
nous accompagnerons le déploiement d’un nouveau panier de soins de qualité sans reste à charge, ce
qui constituera un progrès décisif et un levier essentiel dans la prise en charge des soins de santé.
L’accès financier aux soins passe également par la maîtrise des dépassements d’honoraires. Les actions
conduites au cours des dernières années ont permis, pour la première fois, de réduire le taux de
dépassements d’honoraires subis par les patients consultant des médecins en secteur 2. Afin de
conforter cette évolution, la convention médicale signée le 25 août 2016 a créé une option de pratique
tarifaire maîtrisée (Optam). Son déploiement sur la période conventionnelle devra couvrir le plus grand
nombre possible des médecins éligibles à ce dispositif. En complément, des actions individualisées de
sensibilisation, voire de sanction, seront menées en direction des professionnels de santé caractérisés
par des pratiques tarifaires excessives.
Parallèlement, le déploiement du tiers payant se poursuivra afin de permettre le développement de sa
pratique dans des conditions simples et fiabilisées par toutes les professions de santé, avec une exigence
particulière pour les publics pour lesquels la dispense d’avance de frais constitue un droit.
Enfin, parce que le renoncement aux soins obéit à des mécanismes nombreux et complexes, il est
nécessaire que l’Assurance Maladie s’engage davantage encore dans un accompagnement plus
page 7individualisé de ses assurés. Il s’agit d’un changement notable dans l’approche de nos métiers, puisque
notre rôle ne se limite plus à vérifier la conformité d’une situation pour justifier l’ouverture d’un droit, et
s’élargit pour proposer un accompagnement proactif, personnalisé et ajusté aux besoins de nos publics.
Ce travail de fond, réalisé notamment par les Plates formes d’Intervention départementales pour l’accès
aux soins et à la Santé (PFIDASS), s’est progressivement déployé sur l’ensemble du territoire, et doit nous
permettre, à compter de 2021, d’accompagner plusieurs centaines de milliers d’assurés jusqu’à la
réalisation effective des soins dont ils ont besoin.
3. Favoriser l’accès aux soins dans les territoires
La possibilité d’accéder à un professionnel de santé, et particulièrement à un médecin traitant ou
relevant de certaines spécialités de premier ou second recours, constitue déjà, dans de nombreux
territoires, une difficulté majeure pour nos concitoyens. Cette préoccupation va incontestablement se
renforcer encore dans les prochaines années, compte tenu des perspectives démographiques à court
terme, et devenir le premier sujet sur lequel des améliorations sont attendues en priorité de la part des
régulateurs.
Compte tenu des limites bien connues des dispositifs fondés sur une logique coercitive, qu’ils posent des
problèmes de légitimité ou d’efficacité, il est illusoire de considérer que nous pourrions imposer aux
professionnels de santé le choix de leur lieu d’installation. Il convient donc d’agir en améliorant les
dispositifs de régulation, notamment conventionnels, et, surtout en mobilisant le principal levier
susceptible de produire des résultats rapides : l’amélioration de l’organisation des soins dans les
territoires.
Tel est l’esprit et la finalité du plan gouvernemental pour renforcer l’accès territorial aux soins, présenté
le 13 octobre 2017. L’Assurance Maladie contribuera à sa mise en œuvre notamment au travers des
dispositifs conventionnels. Ainsi, des mécanismes de régulation des conventionnements dans les zones
dites sur-dotées seront mis en place pour les professions de santé présentant une dynamique
démographique importante. Les dispositifs d’incitation à l’installation dans les zones fragiles seront
renforcés, à l’instar des aides prévues dans les conventions négociées sur la période 2016-2018 avec
différentes professions de santé. En lien avec les Agences Régionales de Santé, les conditions
d’installation des professionnels de santé seront facilitées dans le cadre d’une offre de service globale
répondant à une logique de « guichet unique ».
Fondamentalement, l’amélioration durable et efficace de l’accès aux soins exige de bâtir une meilleure
organisation des soins. Pour réduire les effets de l’atomisation de l’offre de santé en ville et le
cloisonnement de ses relations avec les établissements sanitaires et médico-sociaux, il convient de
favoriser tout ce qui peut optimiser le temps médical, améliorer le travail collectif entre professionnels,
renforcer la coordination des parcours complexes, développer le partage d’informations. L’Assurance
Maladie encouragera à cet effet le développement de l’exercice pluriprofessionnel ou regroupé, en
assurant notamment la promotion de l’accord interprofessionnel du 20 avril 2017. Elle apportera
également son expertise à l’appui des projets de création des structures pluriprofessionnelles ou de
communautés professionnelles de territoire de santé (CPTS), à la fois dans le cadre des études préalables
de besoin, et dans les démarches nécessaires à la création de ces structures.
Cette évolution structurelle doit franchir un palier décisif dans les trois prochaines années. Elle est en
effet d’autant plus stratégique qu’elle se situe au carrefour de la plupart des grands enjeux de
transformation de notre système de santé : accès aux soins, adaptation des prises en charge à la
page 8chronicisation des parcours, amélioration des conditions d’exercice des professionnels, développement
d’un cadre de travail plus collectif permettant de mieux intégrer des logiques de qualité et d’efficience
médico-économique.
Dans cet esprit, le développement à plus grande échelle des programmes d’accompagnement du retour
à domicile (Prado) vise en particulier à améliorer la qualité du parcours de soins après une hospitalisation
en favorisant la coordination entre médecins libéraux et hôpital. Alors que le programme Prado
maternité concerne désormais près d’une naissance sur deux chaque année, l’Assurance Maladie entend
à présent renforcer prioritairement son action, et donc l’intervention des conseillers de l’Assurance
Maladie (CAM), sur les sorties précoces de maternité, la chirurgie, les patients atteints de pathologies
chroniques et en particulier les personnes âgées, afin de poursuivre l’amélioration des parcours, réduire
les durées d’hospitalisation, et éviter les ré-hospitalisations.
4. Renforcer la qualité et la pertinence des soins
La promotion de la qualité et de la pertinence des actes et des parcours de soins est au cœur du modèle
de régulation que porte l’Assurance Maladie.
S’il peut être nécessaire de recourir régulièrement à des leviers de régulation tarifaire ou de
déremboursement de produits sans service médical avéré, le levier le plus puissant et le plus légitime
reste celui de la qualité, de la pertinence et de la sécurité des soins. Il s’agit tout autant d’éviter la
surmédicalisation, en supprimant par exemple les actes redondants ou inutiles qui peuvent de plus avoir
de conséquences fâcheuses pour le patient, que la sous-médicalisation, puisqu’une prise en charge trop
tardive entraîne un surcroît de dépenses. L’enjeu est important, dans une population plus fréquemment
soumise à de multiples pathologies du fait de son vieillissement, et donc davantage vulnérable.
En s’appuyant sur les caisses primaires et le service médical, l’Assurance Maladie déploie depuis de
nombreuses années des actions efficaces de maîtrise médicalisée reposant sur des programmes et des
outils visant, sur la base notamment des recommandations de la HAS, à faire évoluer les comportements
de recours aux soins et les pratiques médicales.
Pour les années à venir, l’enjeu est de renforcer l’impact des actions conduites en renouvelant les
approches et les méthodes d’accompagnement des assurés, des professionnels de santé comme des
établissements de santé et médico-sociaux. En cohérence avec les orientations fixées par les pouvoirs
publics, il s’agira de recourir à un large spectre d’outils allant de la sensibilisation/information, à
l’incitation et à la facilitation des démarches des acteurs.
Dans le prolongement de l’expérimentation d’un programme personnalisé d’accompagnement des
médecins, les démarches réalisées auprès des professionnels de santé en relais des bonnes pratiques
médicales évolueront dans leurs modalités, afin que les échanges soient davantage centrés sur l’analyse
et l’évolution de la pratique individuelle du praticien. Dans le même temps les programmes de gestion
du risque à destination des établissements de santé et médico-sociaux seront renforcés, notamment
dans le cadre des nouveaux contrats portés conjointement avec les Agences Régionales de Santé sur la
qualité et la pertinence.
La maîtrise des dépenses liées aux indemnités journalières constituera un enjeu particulièrement
important au regard du rythme de progression enregistré au cours des dernières années. Elle appelle une
démarche globale impliquant à la fois les prescripteurs, les patients et les employeurs. Les personnels
des caisses primaires, du service médical et du service social de l’Assurance Maladie seront mobilisés
page 9pour renforcer les actions en direction des prescripteurs, en s’appuyant sur des référentiels repères, et
pour mettre en place un suivi régulier des assurés en arrêt de travail dans une logique de prévention de
la désinsertion professionnelle. Un nouveau dispositif basé sur des parcours de prise en charge adaptés
sera expérimenté, et visera à mieux coordonner l’ensemble des compétences, locales et régionales,
nécessaires à la réussite du maintien dans l’emploi. Une offre de médiation avec les entreprises sera
également testée. Par ailleurs, l’Assurance Maladie, au titre de sa branche « risques professionnels »
proposera aux entreprises présentant un niveau d’absentéisme atypique un accompagnement
individualisé, pour analyser les déterminants professionnels de cette situation et agir en prévention.
La réussite de l’Assurance Maladie dans la régulation de la dépense de santé sera également
subordonnée à sa capacité à mobiliser l’ensemble des acteurs intervenant dans le champ de la santé. Il
s’agit en premier lieu de consolider nos relations avec nos principaux partenaires, qu’ils soient
représentants des professionnels de santé, des établissements, des sociétés savantes ou de l’Etat à
travers les Agences Régionales de Santé.
Nous devrons par ailleurs garantir également la mobilisation de l’ensemble des composantes de
l’Assurance Maladie, en tirant pleinement partie des complémentarités existant entre les services
administratifs et médicaux. Pour cela, les Directeurs Coordonnateurs de la Gestion du Risque seront
amenés à assumer des responsabilités nouvelles, notamment en arrêtant un programme d’actions
régional intégrant, au-delà des actions de maîtrise médicalisée et de prévention, l’ensemble de nos
dispositifs de contrôle des risques et de lutte contre la fraude. En cohérence avec cette orientation
stratégique, la Cnam privilégiera, dans le cadre des contrats pluriannuels de gestion, la mesure de
l’atteinte des objectifs de maîtrise médicalisée à l’échelle régionale, en responsabilisant de façon
solidaire les organismes locaux.
Enfin, la politique de maîtrise de la dépense sera d’autant plus efficace qu’elle reposera sur la capacité
de l’Assurance Maladie à développer une connaissance plus précise du système de santé et de ses
évolutions. C’est pourquoi la réalisation de travaux de recherche, en interne à l’Assurance Maladie ou
dans le cadre de partenariats, constituera une priorité stratégique. Au regard des financements qui
peuvent être mobilisés par la branche, il conviendra d’orienter ces travaux de recherche sur des
domaines insuffisamment étudiés à l’heure actuelle, et en particulier sur les soins primaires. L’Assurance
Maladie s’attachera également, en lien avec les autres acteurs compétents, à développer des études en
vie réelle des produits de santé pour confirmer l’efficacité des médicaments et dispositifs médicaux et
mieux connaître les conditions de leur prescription.
L’analyse du système de santé passe enfin par une plus grande capacité à exploiter les données
disponibles, dans le respect des lois qui protègent la confidentialité des informations à caractère
médical. Disposant d’une source exceptionnelle d’informations, il est essentiel que l’Assurance Maladie
consolide ses expertises dans l’exploitation et l’analyse de ces données. Par ailleurs, elle contribuera à
l’évolution du système national des données de santé (SNDS), afin de l’enrichir d’informations portant
sur des champs nouveaux tels que les résultats de biologie, les facteurs de risque ou la situation sociale
des patients.
5. Accompagner les innovations organisationnelles et
l’évolution des modes de rémunération
Le caractère prédominant du paiement individuel à l’acte, qui caractérise, en ville comme à l’hôpital, le
mode de financement du système de santé français, présente l’avantage de rendre notre système de
page 10soins productif. Il s’accompagne cependant d’inconvénients aujourd’hui reconnus : il pousse, d’une part,
à l’augmentation du volume des actes réalisés et entretient, d’autre part, le cloisonnement entre les
différents acteurs.
C’est pourquoi les pouvoirs publics ont engagé un chantier de réflexion sur les modes de rémunérations
visant à promouvoir des financements alternatifs et innovants. L’Assurance Maladie entend
accompagner la réflexion et le déploiement de ces nouveaux modes de rémunération, qui permettront
d’encourager les parcours de soins qui réservent une plus large place à la prévention et la coordination
des soins, et constitueront un levier pour faire évoluer les organisations comme les pratiques.
Pour recueillir l’adhésion des différents acteurs, en particulier des professionnels libéraux, l’enjeu
consiste à pouvoir s’appuyer sur des expérimentations locales réussies. Comme le rapport « Charges et
produits » publié par la Cnam en juillet 2017 l’a montré, la France se caractérise par une difficulté
structurelle pour détecter, évaluer et généraliser les innovations pertinentes portant à la fois sur la
qualité, l’efficience et l’organisation des soins.
La création par la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2018 d’un nouveau cadre
juridique et financier doit permettre de répondre à cette nécessité. Le dispositif dit « article 51 » ouvre
un espace inédit permettant d’autoriser, dans des délais rapides, des dérogations expérimentales,
notamment sur le plan des règles de tarification. Il repose sur une gouvernance partagée avec l’État du
fonds d’innovation en santé créé en appui de cette démarche et dont la gestion est confiée à l’Assurance
Maladie. Le réseau de l’Assurance Maladie sera associé, aux côtés des Agences Régionales de Santé au
déploiement territorial de ce nouveau dispositif.
6. Accélérer la transition numérique du système de santé
Pour contribuer à l’évolution du système de santé au profit d’une plus grande qualité/pertinence des
parcours de soins ou encore de la coordination entre les acteurs, l’Assurance Maladie pourra s’appuyer
dans les prochaines années sur le déploiement de nouvelles technologies et de nouveaux outils qui vont
profondément bouleverser les modalités de prise en charge. A cet égard, plusieurs exemples méritent
d’être mentionnés :
- La télémédecine : pour répondre aux problématiques de distance et d’accessibilité des soins dans les
territoires, la télémédecine entrera dans le droit commun à compter du 15 septembre 2018. A cet
effet, deux nouveaux actes sont créés : la téléconsultation (c’est-à-dire une consultation à distance,
reposant sur des échanges vidéo en format sécurisé) pourra être pratiquée dans l’ensemble du
territoire ; et en particulier dans les EHPAD afin de répondre aux besoins de la population
dépendante. En second lieu, la télé expertise (sollicitation d’un confrère par un médecin requérant
en l’absence du patient), sera progressivement généralisée.
- Le Dossier Médical Partagé (DMP) : outil central pour soutenir la coordination des soins et la
pertinence des parcours (en évitant notamment les actes redondants), le DMP sera généralisé au
second semestre 2018. À cet effet, l’Assurance Maladie entend mobiliser l’ensemble des organismes
du réseau pour accompagner ce déploiement en intervenant auprès des patients, des professionnels
de santé comme des établissements afin d’obtenir un nombre d’ouvertures significatif, une
alimentation régulière des DMP et une appropriation par l’ensemble des acteurs, usagers comme
professionnels de santé. Il présentera en effet l’avantage de pouvoir être alimenté et consultable par
le patient comme l’ensemble des équipes soignantes, en permanence et en tout point du territoire.
- La prescription électronique : alors que la France accuse un retard important dans ce domaine, il
s’agit de procéder à la transmission dématérialisée des prescriptions, en s’appuyant sur une base de
page 11données commune. Ce dispositif offre l’avantage de fiabiliser la chaîne de facturation en évitant
notamment la falsification des ordonnances, faciliter l’accès au document qui sera notamment
consultable par les patients via le DMP, et permettre de procéder, au moment de la facturation, à
des actions de base sur les droits des assurés et la prise en charge des actes ou produits dispensés.
- La e-carte Vitale (carte Vitale sur smartphone) : au-delà de la souplesse d’utilisation offerte par le
recours au smartphone en lieu et place de la carte, ce projet vise à fiabiliser les chaînes de
facturation, en recourant en temps réels aux droits ouverts dans le système d’informations, et non à
ceux qui sont enregistrés sur la carte et sont dès lors susceptibles de ne plus être à jour.
7. Garantir la qualité du service
La qualité de service délivrée par l’Assurance Maladie a connu de réelles améliorations au cours des
dernières années. C’est vrai de la performance globale enregistrée pour la plupart de nos processus mais
aussi de la plus grande homogénéité des résultats entre tous les organismes, sur l’ensemble du territoire.
Ces progrès, associés à la stratégie multicanale portée par la branche et au succès du compte Ameli ont
permis, depuis deux ans, d’observer pour la première fois une réduction des sollicitations des lignes
d’accueil physique et téléphonique.
La rapidité et la qualité du traitement des demandes constituant une attente prioritaire des usagers,
qu’ils soient assurés sociaux, professionnels de santé, ou employeurs, l’Assurance Maladie s’est
naturellement engagée, pour la période 2018-2022, sur l’atteinte d’objectifs touchant à l’ensemble des
dimensions du service. Considérant que les progrès enregistrés dans les années précédentes a permis
d’atteindre un niveau de service satisfaisant, certains objectifs restent inchangés par rapport à la
précédente COG : c’est le cas par exemple pour le taux de décroché téléphonique ou le délai de
paiement des feuilles de soins électroniques. Dans d’autres secteurs tels que le paiement des indemnités
journalières ou l’instruction des demandes de Couverture Maladie Universelle Complémentaire,
l’Assurance Maladie s’est engagée à gagner progressivement en efficacité.
Au-delà de la stricte mesure de la performance, c’est notre politique de service dans son ensemble qui
sera amenée à s’enrichir dans les cinq prochaines années, en portant une attention particulière aux
nouveaux ressortissants du régime général, et notamment les travailleurs indépendants, les étudiants et
les fonctionnaires, afin que leur intégration se déroule dans les meilleures conditions et qu’ils bénéficient
de la même qualité de service.
Par ailleurs, l’Assurance Maladie portera plusieurs projets visant à rendre plus simples et plus fluides les
démarches opérées par les assurés sociaux, conformément aux attentes qui sont régulièrement
exprimées. Dans la continuité des simplifications apportées par la réforme de la PUMa, nous
proposerons régulièrement aux services de l’État des projets de simplification de la réglementation, afin
de rendre le service plus accessible et plus compréhensible, notamment pour ce qui concerne le
versement des indemnités journalières ou l’attribution de la Couverture Maladie Universelle.
Les échanges de données automatisés entre organismes de la sphère publique contribueront également
à limiter les démarches et les justificatifs que les assurés sociaux sont amenés à produire. En conformité
avec la logique « dîtes-le nous une fois », le développement de ces échanges permettra aux caisses de
réunir l’ensemble des informations nécessaires au traitement complet des demandes sans solliciter
l’usager, en s’appuyant par exemple sur la déclaration sociale nominative (DSN) en ce qui concerne les
salaires. La contribution de l’Assurance Maladie au projet « France Connect », qui permet aux usagers de
mener de nombreuses démarches administratives en utilisant les identifiants du compte Ameli, sera
également confortée.
page 12Les professionnels de santé devront tout autant bénéficier de ces démarches de simplifications,
notamment en ce qui concerne leurs modalités d’exercice. Il s’agit pour nous d’une exigence de qualité
de service envers les usagers de l’Assurance Maladie, qui répond également à la nécessité de favoriser
l’accès aux soins en contribuant à libérer du temps médical au profit du patient.
Ainsi, les organismes de l’Assurance Maladie poursuivront les actions d’accompagnement à
l’élargissement du tiers payant, afin d’en favoriser la généralisation par la mise à disposition d’outils
répondant aux exigences des professionnels de santé en termes de fiabilité et de simplicité d’usage. La
promotion du logiciel ADRi (acquisition des droits intégrée) qui permet aux professionnels de santé de
connaître la situation actualisée des droits de l’assuré, sera à cet égard renforcée.
De même, l’accompagnement proposé par les délégués de l’Assurance Maladie (DAM) et les praticiens-
conseils sera amélioré afin de délivrer aux professionnels de santé une information à la fois plus récente
et plus individualisée sur leur pratique.
En partenariat avec les Agences Régionales de Santé, l’Assurance Maladie contribuera également sur la
période conventionnelle à la mise en place de « guichets uniques d’information et d’orientation »,
accessibles par téléphone ou par Internet, afin d’être accompagnés dans leurs démarches
administratives par des équipes dédiées, depuis leur installation jusqu’à leur retraite. Dans le même
esprit, et en application de l’article 63 de la convention médicale du 25 août 2016, l’Assurance Maladie
optimisera la relation téléphonique, qui demeure le canal de contact privilégié par les professionnels de
santé, en mettant en place des plateformes regroupant des compétences à la fois médicale et
administrative.
Enfin, l’offre de service proposée aux entreprises présente des particularités auxquelles les organisations
actuelles ne répondent que partiellement. En particulier, les besoins propres aux employeurs appellent
une coopération plus étroite entre les organismes des branches maladie et risques professionnels
(services médical et administratif en CPAM, services tarification et prévention en Carsat) pour proposer
une offre digitale et modernisée. Ces projets seront élaborés et conduits en étroite collaboration entre la
branche maladie et la branche Risques Professionnels, en cohérence avec les orientations définies dans
chaque COG.
C’est pourquoi l’Assurance Maladie souhaite, au cours de la COG 2018-2022, ajuster à la fois
l’organisation et les outils mis à disposition des employeurs, pour in fine professionnaliser davantage la
relation de service avec ce public.
En soutien à la montée en charge d’une relation de service professionnalisée et multicanal, l’Assurance
Maladie se dotera d’un référentiel de coordonnées de contact des entreprises cohérent avec d’autres
opérateurs de la sphère publique. L’Assurance Maladie / risques professionnels entend également
étendre aux entreprises la notion de « parcours client », et proposer une offre de service globale
correspondant à des situations spécifiques, telles que la création d’entreprises avec salariés, ou à
destination de certains acteurs, comme les experts-comptables.
8. Réussir les intégrations de régimes
Dans les deux prochaines années, les projets de transfert vers l’Assurance Maladie d’activités gérées par
d’autres régimes marqueront une évolution majeure du paysage de la protection sociale en France, qui
se rapprochera ainsi du modèle universel conçu en 1945. Quelle que soit leur nature juridique,
suppressions de régimes décidées par les pouvoirs publics ou décision de certaines mutuelles de
page 13fonctionnaires de confier à l’Assurance Maladie la gestion de la part « régime obligatoire » de leur
activité, ces opérations témoignent de la confiance de l’ensemble des acteurs dans la capacité de
l’Assurance Maladie à conduire, sur une période resserrée, des projets de très grande ampleur.
Pour nous, l’enjeu est donc d’assumer la gestion de 7 millions d’assurés sociaux supplémentaires et
d’accueillir près de 4 400 collaborateurs, sans perturber la qualité du service rendu à l’ensemble des
usagers du Régime Général. Et bien que la charge de travail nouvelle qu’il nous faudra assumer soit
considérable, ces intégrations constituent également une opportunité pour réaliser de réels gains
d’efficience.
Bien évidemment, la Cnam portera une attention toute particulière au volet « ressources humaines » de
ces opérations, en proposant à chaque salarié transféré un accompagnement personnalisé permettant
de préparer au mieux son intégration, en tenant compte des compétences détenues et des besoins des
organismes.
Si l’Assurance Maladie a déjà démontré par le passé sa capacité à conduire ce type de projets, la période
qui s’ouvre est donc singulière du fait du nombre et de l’ampleur des opérations à mener, et conduira à
adopter une logique nouvelle. Si, par le passé, les activités issues d’autres régimes étaient confiées à
quelques caisses, voire une seule, l’ampleur des chantiers à conduire nécessite désormais de répartir
l’activité sur l’ensemble des organismes du réseau, selon un rattachement classique établi selon le lieu
de résidence des assurés.
Cette orientation stratégique présente l’avantage de garantir une stricte égalité de traitement entre les
usagers de l’Assurance Maladie, mais suppose de porter une attention toute particulière, durant la phase
de transition, au maintien, dans chaque organisme, d’un équilibre entre les ressources disponibles et la
charge à assumer. En effet, si chaque caisse primaire assurera la gestion d’assurés sociaux
supplémentaires, qu’ils soient travailleur indépendant, étudiant ou fonctionnaire, les transferts de
personnels issus des autres régimes ne concerneront qu’une partie des organismes.
Pour rendre possible cet ajustement, tout en maintenant en l’état le réseau des caisses primaires
d’Assurance Maladie, il conviendra de renforcer les coopérations entre les organismes. En particulier, le
programme PHARE, qui permet à un organisme de transférer en partie vers un pôle d’expertise la gestion
de certains processus, est appelé à se développer. Les dialogues de gestion entre la Cnam et chaque
organisme, instaurés à compter de 2018, constituent l’outil essentiel pour définir les trajectoires et
assurer le plus finement possible cette bonne adéquation entre la charge d’activité et les ressources
disponibles.
9. Améliorer la qualité et la performance des établissements
UGECAM
Dans un contexte financier particulièrement exigeant pour les établissements du Groupe Ugecam, il est
nécessaire au cours de la COG de poursuivre les actions de transformations amorcées ces dernières
années et de mener à bien une trajectoire financière permettant le retour à l’équilibre financier en fin de
période conventionnelle.
Cela conduira à envisager des plans d’accompagnement des structures en recherchant une plus grande
efficience et une meilleure cohérence dans l’organisation des établissements. L’amélioration de la
gouvernance du Groupe Ugecam passera aussi par une consolidation du pilotage national.
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