Allo Docteur , mon enfant respire mal! - 26/02/2019 Dr Emmanuelle Gueulette - Dr Violaine Somville - CHU Dinant ...
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Allo Docteur , mon
enfant respire mal!
26/02/2019
Dr Emmanuelle Gueulette – Dr Violaine Somville
Pneumopédiatrie
CHU UCL Namur site CMSE
DYSPNEE ? • Difficulté respiratoire I/E à composante : → subjective, représentée par la gêne éprouvée → objective , évaluée par le soignant
DYSPNEE ? →modification du rythme respiratoire -polypnée -Bradypnée (épuisement) →signe de lutte (muscles respiratoires accessoires) : - Battement des ailes du nez - Tirage ou dépression visible des parties molles - Parfois geignement chez le nouveau né
Oscar 4 mois
Toux , apathie, difficultés
respiratoires et refus
alimentaire .
CAS CLINIQUE 1
OSCAR 4 MOIS • G § A RAS - AT • 1er épisode - Collectivité depuis 1 mois • Rhinite puis toux sèche en augmentation depuis 3 jours, devient quinteuse, nocturne et diurne, émétisante. • Poids 6.840Kg - T° 38.9°C FC : 154 FR :60 Satu: 90% • Pâle , réactif mais très calme • Léger BTA, TIC, TSC. Polypnéique, wheezing, sibilances expiratoires diffuses avec râles bronchiques bibasaux .
CAS CLINIQUE 1 A quoi pensez-vous ? → Bronchiolite
La Bronchiolite – Définition • = 1ère infection respiratoire basse • inflammation des bronchioles • sifflements à l’auscultation • chez le nourrisson de moins de 2 ans • Epidémie de octobre à mars • Étiologie virale : Virus Respiratoire Syncytial A & B (VRS) : 60 à 90% (co-infections virales fréquentes)
Evaluation → Uniquement clinique ! - ANAMNESE : ATCD – symptômes ( sévérité , durée ) – R/ à domicile – difficultés alimentaires - EXAMEN CLINIQUE : Travail respiratoire après avoir correctement positionné l’enfant, bruits respiratoires, auscultation , état de conscience , hydratation - PARAMETRES : SpO2, FR, FC, Pds, TA
Paramètres vitaux en situation d’urgence AGE 1 MOIS 5 ANS 12 ANS 18 ANS FR 30 20 18 14 FC 130 100 90 70
Evaluation : score
Faible valeur prédictive – utile pour évolution
Sévérité * LEGERE MODEREE SEVERE
Rythme respiratoire Normal Augmenté >70/min et < 6 mois
>60/min et 6-12 mois
>40/min et > 12 mois
Effort Tirage léger Tirage modéré Tirage sévère
( intercostal ) (Intercostal, sus-sternal) (balancement thoraco-
abdominal)
Battement des ailes du
nez
Gémissements
SpO2 > 95 % 90-95% < 90%
Alimentation > 75 % des apports 50-75 % des apports < 50 + des apports
Apnées Absence Brèves De + en + fréquentesCritères
d’hospitalisation :
• < 8 semaines de vie
• Episode «sévère »
• SpO2< 92 % au repos ou lors du bibi ( ! Positionnement
bébé)
• Tachypnée
• AEG
• Episode(s) d’apnées ou de cyanose
• Cardiopathie ou maladie respiratoire chronique
• Prématurité < 35-37 semaines
• Immunodéficience
• Déficit d’alimentation < 50 % des apports
• Déshydratation clinique
• Incapacité parentale – exposition tabacBronchiolite : RX Thorax? • Non systématique • Augmente la probabilité d’antibiothérapie sans bénéfice clinique Eur J Pediatr. 2018 janvier - Réduction des radiographies thoraciques, des antibiotiques et des bronchodilatateurs inutiles grâce à la mise en œuvre de la ligne directrice NICE sur la bronchiolite . Breakell R • Sauf : Doute sur le diagnostic ( pneumothorax, CE…) / état septique / épisode sévère nécessitant VNI ou IET / Cardiopathie / Maladie respiratoire chronique
-Hyperinflation -Péribronchite -Zone d’atélectasie -Infiltrats interstitiels diffus
Bronchiolite : Bilan biologique? • Hémato – chimie – HK – sédiment – culture d’urines si - Etat septique - < 3 mois et pyrexie afin d’exclure un sepsis débutant
Prise en charge ??? • Bronchodilatateur ? • Adrénaline? • Glucocorticoïdes ? • Sérum hypertonique nébulisé ? • O2 ? • Saturomètre ? • Kiné ? • Atb ? • Nutrition et hydratation ?
Traitement : B2-agoniste inhalés ( Ventolin) • Pas systématique car inefficace < Voies respiratoires obstruées plutôt que contractées. < Récepteurs des béta-2 des nourrissons et les muscles lisses des parois bronchioles : immatures. • Pas d’efficacité sur : - le taux d’hospitalisation - la symptomatologie à long terme - la durée d’hospitalisation • Ok si décompensation d’un asthme →cibler la population ( > 3 épisodes, eczéma, atcd familiaux , suivi pneumo , …)
Traitement : NACL 3 % inhalé • Beaucoup d’études
Traitement : antibiotique • Non systématique • A prescrire si -suspicion de pneumonie bactérienne ou d’OMA compliquant la bronchiolite . -dégradation de l’EG et de l’IR avec SI ++ & infiltrat RX -sepsis sévère
Traitement : Adrénaline • Non recommandé ( mais utilisé ++ surtout en Flandres …) « Racemic Adrenaline and Inhalation Strategies in Acute Bronchiolitis » - Havard 2009 ; The New England Journal of Medicine 2007. Traitement : Ipratropium • A oublier définitivement • Pas de modification de l’évolution clinique
Traitement : corticostéroïdes • Aucune place dans la bronchiolite virale aiguë • Pas d’effet sur : - le taux d’hospitalisation - durée d’hospitalisation • Ok si décompensation d’un asthme du nourrisson viro-induit « Dexamethasone in bronchiolitis : a randomised controlled trial » - The New England Journal of Medicine 2007.
Traitement : kinésithérapie • ANGLOSAXONS →NON • FRANCOPHONES → de - en- • Positionnement primordial • Dégager les fosses nasales avec du sérum physiologique et une aspiration douce • Kinésithérapie en expiration passive en phase sécrétoire , pas en phase aigüe de sifflements • Pas d’atmosphère humide! • Permet une surveillance quotidienne à domicile.
Traitement : nutrition et hydratation • Régime habituel , fractionné si nécessaire • Alimentation par sonde naso-gastrique recommandé si : - en première intention chez le < 6 mois - si difficultés d’alimentation car travail respiratoire ++ «Prise en charge nutritionnelle de jeunes nourrissons atteints de bronchiolite aiguë en Belgique, en France et en Suisse: enquête sur les pratiques actuelles et recherche documentaire de directives nationales dans le monde »- Eur J Pediatr. 2018 – Valla FV
Traitement : O2 • Seul R/ validé … mais limite de saturation variable • Si SpO2< 92% air ambiant • Monitoring CR/Satu discontinu si comorbidité / bronchiolite sévère / apnées /
Que reste t’il ? • Bronchodilatateur : non recommandé • Epinéphrine non efficace • Glucocorticoïdes : non recommandé • Sérum hypertonique nébulisé : controversé • O2 : 90 vs 92 % - non utilisé en routine si O2 > 92 % • Assistance ventilatoire : LHD • Kiné : non efficace • Atb : pas en routine • Nutrition et hydratation : important pour les enfants en détresse
Noé 2 ans et 9 mois
Appel à 1H du matin pour
détresse respiratoire brutale
sans prodrome
CAS CLINIQUE 2NOE 2 ANS et 9 MOIS • T° 38°C FC : 110/min FR : 50/min SpO2: 97% Apeuré. Pâle. Aphone. Toux rauque . Stridor. Tirage sus- sternal .
CAS CLINIQUE 2
A quoi pensez-vous ?
→ Laryngite aigüe spasmodique
ou striduleuseLaryngite • Inflammation laryngée à l’origine d’une obstruction respiratoire haute s’exprimant souvent et principalement par une dyspnée inspiratoire, une raucité de la voie, une toux aboyante et un stridor.
Stridor … Multiples entités selon le contexte
Pneumologie pédiatrique 2ème édition 2018 Lavoisier – G. LezmiStridor … Entités différentes
Laryngite aigüe spasmodique ou Laryngite aigüe sous-glottique Laryngo-trachéite bactérienne
striduleuse Epiglottite
VIRUS (VPI ++ , VI, RSV, CoV) VIRUS BACTERIE (Haemophilus Influenza
B)
Début brutal – Souvent nocturne Début progressif Début brutal
Afébrile Peu ou pas de fièvre Fièvre élevée
Quintes de toux rauque BEG – rhinite, rhinopharyngite AEG – « Toxique » - DR aigüe-
Récidives fréquentes – Périodes Symptômes laryngés/dyspnée : Aphonie – Aphagie – Pâleur
intercritiques asymptomatiques progressif et durable - Hypersyalorrhée - Frissons –
3-6 ans 1-3 ans (Automne – Hiver ) 2-7 ans (Hiver)
Rare et grave!Score de sévérité - Westley Stridor inspiratoire : Aucun 0 – A l'agitation 1 – Au repos 2 Tirage : Aucun 0 – Léger 1 – Modéré 2 – Sévère 3 Entrée d'air : Normale 0 – Diminuée 1 – Très diminuée 2 Degré de conscience : Normal 0 – Altéré 5 ► Score › ou = à 4 : forme modérée Score > ou = à 8 : forme sévère
Laryngite : traitement?
• Hospitalisation non systématique
• Humidification (Preuve d’efficacité?)
• Corticothérapie : Dyspnée modérée à sévère
« La dexaméthasone et le budésonide sont efficaces pour atténuer les S/de la laryngite dès six heures
après le traitement. Moins de nouvelles visites et/ou de (ré)admissions sont nécessaires et le temps
passé à l'hôpital est réduit » Glucocorticoids for croup Cochrane Systematic Review – 2011 K.Russel
« Glucocorticoids reduced symptoms of croup at two hours, shortened hospital stays, and reduced the
rate of return visits to care » Glucocorticoids for croup Cochrane data base - 2018 K.Russel
→ Doses ?Laryngite : traitement? Corticothérapie : → Soit nébulisation : - Budésonide ( Pulmicort 0,5 ) 4 ML = 2 mg durant 10 min ( +/- O2) → Soit PO : - Dexamethasone ( Aacidexam 5mg/1ml) 0,15 à 0,6mg/kg 1x (max 10mg) → Soit IV ou IM : Si la voie orale n’est pas possible , même efficacité que forme PO: - Dexamethasone=Decadron 0,6 mg/kg IV/IM en une dose « Glucocorticoids reduced symptoms of croup at two hours, shortened hospital stays, and reduced the rate of return visits to care » Glucocorticoids for croup Cochrane data base - 2018 K.Russel Croup – Systematic Review Clinical Evidence - Child health 2013 – D.Johnson
Laryngite : traitement? • Adrénaline : Dyspnée très importante et quasi constante à l’inspiration Effet très rapide ( min ) et court terme ( +/- 30-60 min ) Diminue les S/ mais effet sur durée d’hospitalisation ? ! Rebond! - Nébulisation adrénaline 1/1000 0,1 ml/kg max 5 ml + 2 ml NaCl0,9% durant 10 min (4 à 5 L/min d’O2 humidifié) • O2 : si nécessaire • Héliox : pas de preuve d’efficacité « Glucocorticoids reduced symptoms of croup at two hours, shortened hospital stays, and reduced the rate of return visits to care » Glucocorticoids for croup Cochrane data base - 2018 K.Russel Croup – Systematic Review Clinical Evidence - Child health 2013 – D.Johnson
Lou 3 ans
Toux incessante pendant 24
heures le we dernier puis toux
persistante variable
CAS CLINIQUE 3LOU 3 ANS • Apyrétique BEG • Petit tirage intercostal bilatéral G>D • ACP diminution de l’entrée d’air hémichamp pulmonaire G
LOU 3 ANS
LOU 3 ANS
CE caractéristiques • RX normale - CE rarement radio-opaque ? • Obstruction partielle ou complète de la lumière (valve unidirectionnelle) → hyperinflation du poumon par piégeage de l’air – RX I/E • Infection d’aval (pneumonie obstructive). • Volumineux granulomes à leur contact (surtout pour les CE huileux comme les cacahuètes) . • Asymptomatique pendant des années. • Lésions bronchiques irréversibles (sténose bronchique et bronchectasies).
Victor 8 ans
Sensation de difficulté
respiratoire croissante depuis
24 heures - difficultés au
moindre effort
CAS CLINIQUE 4VICTOR 8 ANS • Mère allergique • Eczéma 2 mois • aT° - FR :60 - Satu 90 % • Ne parle plus - thorax bombé – nette diminution d’entrée d’air bilatérale - discrètes sibilances bibasiques.
CAS CLINIQUE 5 A quoi pensez-vous ? → Crise d’asthme inaugurale
La crise d’asthme • Obstruction bronchique avec composition spastique et inflammatoire. • Crise de dyspnée à prédominance expiratoire, sibilances. • Surdistention thoracique. • Classique réversibilité après administration d'un bronchodilatateur.
Crise d’asthme : score Asthme léger : 5-7
Asthme modéré : 8-11
Asthme sévère : 12-15
1 point 2 points 3 points
FR 2-3 ans < ou = 34/min 35-39 > ou = 40/min
4-5 ans < ou = 30/min 31-35 > ou = 36/min
6-12 ans < ou = 26/min 27-30 > ou = 31/min
> 12 ans < ou = 23/min 24-27 > ou = 28/min
SpO2 > 95% 90-95% < 90 %
Rétractions Aucune ou intercostales Intercostales et sous-sternales Intercostales, sous-sternales et supra-
claviculaire
Auscultation Normales ou discrets sifflements Sifflements expiratoires Sifflements expiratoires et inspiratoires ou
expiratoires diminution du murmure vésiculaire
Dyspnée Phrases entières ou gazouille Phrases découpées ou petits cris Mots ou gémissementsCrise d’asthme…
réflexe
1- Oxygénothérapie: si saturation à l’air libre < 92 %.
2- Bronchodilatateurs : effet immédiat ( en minute ) sur
les muscles lisses.
3- Corticothérapie : effet en heures sur l'inflammation
donc à démarrer le plus tôt possible.
- si crise modérée à sévère d'emblée
- si patient à risque de crise sévère
- si pauvre réponse béta2Crise d’asthme : traitement?
• Bronchodilatateurs :
°Via chambre d'inhalation : Salbutamol AD Ventolin AD 100µg
→ 1puff/3-5kg , max 10 puffs/dose
→ H0 puis si nécessaire +20 ',40', H1, H2, H3 puis /4-6H selon
évolution
° Sans chambre d'inhalation : Novolizer salbutamol 100 µg , Airomir
autohaler 2 bouffées ( pas indiqué dans la crise
inaugurale )AD : méthode d’inhalation • Secouer le puff • Maintenir le masque de façon hermétique sur le visage • 1 puff/5-10 respirations • CI horizontale • Nettoyer CI en plastique 1x/ 15 jours , savon sans rincer • Rincer la bouche et le visage ( cortico )
Crise d’asthme : traitement?
En nébulisation : Ventolin 10 ml à 5 mg/ml
→ 0,6 gouttes/Kg ( max 20 gouttes = 1 ml ) + 3 cc LP
→ H0 ( avec atrovent ) puis si nécessaire +20 ',40', H1, H2, H3 puis /4-6H
selon évolution.Crise d’asthme : traitement?
• Les corticoïdes dans l'asthme : Méthylprednisolone PO :
Medrol comp 32 mg
Sirop de Médrol 5 mg/ml : Solumedrol SAB 125 mg
Nipagine 25 mg
Glycérine 2 ml
Sirop de framboise 10ml
DT pf un sirop 5 mg/ml
S/ 2 mg/kg en 2x/jour
+ une ordonnance de Solumédrol SAB
PO : 2 mg/kg/jour en 2x durant 3-5 joursMerci pour votre attention …
→Num tel urgence service de pédiatrie uniquement pour
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• 9H-18H
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