La dengue Aspects cliniques - André Cabié Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
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La dengue
Aspects cliniques
André Cabié
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
CHU de Martinique
La dengue
Introduction
• Arbovirose transmise par un moustique du
genre Aedes
• Virus DENV: 4 sérotypes
• Spectre clinique étendu
– Formes asymptomatiques
– Formes symptomatiques = virose aiguë
• Formes non compliquées: fièvre dengue classique (FD)
• Formes graves : dont la dengue hémorragique (FDH) ±
état de choc (EC)
2
Le « poids » de la dengue dans le monde
au début des années 2010
10 000 000 000 2 500 000 000
1 000 000 000
Nombre de personnes par an
100 000 000 50 000 000
10 000 000
1 000 000 500 000
100 000 20 000
10 000
1 000
100
10
1
A risque Cas Cas sévères Décès
Le « poids » de la dengue dans le monde
au début des années 2010
Dengue Dengue
symptomatique, asymptomatique,
en millions en millions
Afrique 15,7 (10,5-22,5) 48,4 (34,3-65,2)
Asie 66,8 (47,0-94,4) 204,4 (151,8-273,0)
Amériques 13,3 (9,5-18,5) 40,5 (30,5-53,3)
Océanie 0,18 (0,11-0,28) 0,55 (0,35-0,82)
Total 96 (67,1-135,6) 293,9 (217-392,3)
Bhatt S et al. The global distribution and burden of dengue. 2013. Nature.
cas
DENV
Nb de
500
1500
2500
3500
4500
1000
2000
3000
4000
5000
0
2001-21
2001-34
3
2001-47
2001
26 250
2002-08
2002-21
2002-34
2002-47
2003-08
2003-21
Cas confirmés
2003-34
2003-47
Cas suspects estimés
2004-08
2004-21
2004-34
2004-47
2005-07
2005-20
2005-33
2005-46
2005
2 et 4
14 500
2006-07
Seuil cas confirmés
2006-20
2006-33
Seuil cas suspects estimés
2006-46
2001 – 2010, Cire Antilles-Guyane
2007-07
2007-20
2 2007-33
2007-46
2007
17 800
2008-07
2008-20
2008-33
2008-46
Épidémies de dengue en Martinique
2009-07
2009-20
2009-33
2009-46
2010-06
2010-19
2010-32
2010
1 et 4
2010-45
42 000Epidémie 2010 aux Antilles
27 décès
Age (ans)
Médiane 49,1
Q1 – Q3 15,2 - 83
Extrêmes 0,9 - 96
Cause initiale, n
Dengue 8
Autres 19
Comorbidités (19 pts), n
Drépanocytose SC 5
Affections cardio-vasculaires 5
Diabète 4
Insuffisance rénale chronique 3
Psychose chronique 3
Ethylisme chronique 2Dengue symptomatique ou non ?
Le virus
Inoculum
Virulence
L’hôte
Le vecteur
Infect. antérieure
Compétence et
Génétique
capacité
Forme
clinique
9Infection par un DENV
Ganglions
Tissus
régionaux
• Cellules • Diffusion du
dendritiques • Réplication virus • Contrôle de
virale • Fièvre l’infection
• Eruption
Sang, organes
Peau
lymphoïdes
10La dengue:
Une seule maladie, trois phases
Jours 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40°C
Température
Déshydratation
Evolution Choc
clinique Hémorragies Résorption
potentielle Surcharge hydrique
Défaillance viscérale
Plaquettes
Marqueurs
biologiques
Hématocrite
Sérologie
Marqueurs Virémie
virologiques
Phase de la
maladie Fébrile Critique RécupérationDébut des symptômes: J0 ou J1 ?
H0 H24 H48 H72 H96 H120 H144 H168
J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7Dengue - Phase fébrile • Début brutal (noter date et heure +++) • De J1 à J3/4 (de J2 à J7) – Fièvre, syndrome algique – Érythème facial ou diffus – Pharyngite, injection conjonctivale – Signes digestifs – Hémorragies mineures – CRP < 60 mg/l, leucopénie
Dengue – phase critique
• De J3 à J7
• Baisse de la température (< 38°C)
• Asthénie, déshydratation
Amélioration Défaillance
Fuite plasmatique
clinique viscérale
• Asthénie • Risque • Hépatite
• Guérison d’aggravation • Ins. rénale
• Choc (TA diff • MyocarditePhase critique – fuite plasmatique Lee WL et al. Sepsis and Endothelial Permeability. 2010. N Engl J med.
Phase critique – fuite plasmatique
• De 24 à 48h
– Dégradation de l’état général
– Baisse des plaquettes
– Élévation de l’hématocrite (corrélée à la
gravité)
– Épanchement (pleural, péritonéal)
– Choc
– Acidose métabolique, CIVD, défaillance
multiviscéraleDengue - Phase de récupération
• Amélioration clinique
– Réabsorption du liquide extracellulaire (48 à
72 h)
– Éruption, prurit
– Bradycardie
– Augmentation du taux de plaquettesDiagnostic différentiel de la Dengue • Grippe • Syndrome rétroviral aigu • Leptospirose • Chikungunya • Infections bactériennes graves • Paludisme • Rougeole, rubéole • Typhoïde • Autres fièvres virales hémorragiques • Autres syndromes viraux non spécifiques
Syndrome FIÈVRE DENGUE NON COMPLIQUÉE
pseudo-
grippal
Plaquettes
Asthénie, Asthénie
Syndrome
déshydratation
digestif
Hyponatrémie Éruption, purpura
Encéphalopathie hTA orthostatique Prurit,
Leucopénie bradycardie
Rhabdomyolyse
Hépatite Hémoconcentration Atteintes
Cholécystite Épanchement myocardiques,
DENGUE Encéphalite séreux ophtalmologiques,
SÉVÈRE Choc neurologiques
J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9
Phase de
Phase fébrile Phase critique récupérationDiagnostic biologique de la dengue
Dengue primaire Dengue secondaireClassification de la dengue selon la gravité
Dengue
Dengue
sévère
Fuite plasmatique, choc
Sans signe d’alerte Avec signe d’alerte Hémorragies
Atteinte viscérale
Douleurs abdominales
Vomissements
persistants
Épanchements
Saignements muqueux
Agitation, torpeur
Hépatomégalie
Hématocrite et
plaquettesPrise en charge d’un patient suspect de
dengue aux urgences
• Interrogatoire : date et heure de début des symptômes
• Examen clinique : gravité immédiate, signes d’alerte
Évaluation • Biologie : NFS, biochimie, diagnostic microbiologique
• Diagnostic
• Phase de la maladie
Diagnostic • Gravité
• Retour à domicile
• Recours à une structure hospitalière pour hydratation et surveillance
Orientation • Hospitalisation en soins intensifsCritères d’orientation vers l’hôpital
Patients à risque
• Grossesse (dernier trimestre, accouchement)
• Nourrisson (< 1 an)
• Fièvre élevée chez l’enfant avec antécédent de convulsions
fébriles
• Personnes âgées
• Maladies chroniques
– Drépanocytose, thalassémie
– Hémophilie, thrombopénie chronique
– Diabète, asthme, insuffisance cardiaque
• Traumatisme, chirurgie ou accidents vasculaires cérébraux
récents
• Traitements
– Anticoagulants
– Aspirine, anti-inflammatoire
– Surdosage en paracétamol
• Doute diagnosticCritères d’orientation vers l’hôpital
Signes d’alerte
• OMS 2009
– Douleur ou tension abdominale
– Vomissements persistants
– Épanchement pleural, ascite
– Saignements muqueux
– Somnolence, agitation
– Augmentation de la taille du foie > 2cm
– Élévation de l’hématocrite avec une rapide
baisse des plaquettesCritères d’orientation vers l’hôpital
Gravité immédiate
• Encéphalopathie
• Convulsions hyperthermiques
• Saignements sévères
• Défaillance cardiovasculaire
– Augmentation du temps de recoloration
– Vasoconstriction périphérique
– Diminution de la TA différentielle
– Diminution de la TA systolique
• Dyspnée (hypoxie ou acidose)
• Baisse rapide de la température avec sueurs
profuses, extrémités froides, tachycardie et
faiblesse (enfant)Suivi à domicile
• Indications
– Absence de signe de gravité ou d’alerte
– Absence d’isolement social et/ou géographique
– Tolérance de l’hydratation orale
– Diurèse conservée
– Évaluation clinique (± biologique) quotidienne jusqu’à la fin
de la période critique
– Consultation à l’hôpital en cas d’absence d’amélioration
ou apparition d’un nouveau signe clinique.
• Prise en charge
– Hydratation orale
– Aspirine et anti-inflammatoires contre-indiqués
– Attention au surdosage en paracétamolRecours hospitalier sans signe immédiat de
gravité
• Hydratation
– Solution cristalloïde isotonique
• Évaluation clinique et biologique
quotidienne
• Attention au risque de surcharge
• Unité d’hospitalisation de courte durée,
hôpital de jour, dispensaire, hospitalisation à
domicile…Et les transfusions de plaquettes ?
Pa s de
Pla quettes ≤ 50 Non
transfusion
Oui
Hémorr.
majeure Hémorr. Pa s de
Non Non Plaquettes ≤ 20 Non
Proced. mineures transfusion
invasives
Oui Oui
Oui
Transfusion
Objectif ≥ 50 Pt instable,
Pa s de
Plaquettes ≤ 5 Non facteurs de Non
transfusion
risques
Oui Oui
Fa cteurs de risques
HTA, AVC, trauma
Transfusion Transfusion
crânien, chirurgie,
Objectif ≥ 20 Objectif ≥ 20
anticoagulants,
coagulopathie...
Thomas L et al. Prospective observational study of low thresholds for platelet transfusion in adult
dengue patients. 2009. Transfusion.Prise en charge de la dengue • Prise en charge le plus souvent ambulatoire • Déterminer la phase de la maladie • Hydratation • Pas d’aspirine ni d’anti-inflammatoire • Attention – Surdosage en paracétamol – Apports hydriques trop importants
Prise en charge de la dengue
selon la gravité
Dengue
Dengue
sévère
Fuite plasmatique,
Avec signes choc
Sans signe d’alerte
d’alerte Hémorragies
Atteinte viscérale
Surv. ambulatoire. (± tél)
Perfusion NaCl 9‰
Fiche de recommandations
Suivi spécialisé
Réhydratation orale + Na + G Admission en réanimation
Biologie complète, diagnostic
Discuter NFS J4 (CRP, biologique, échographie, ECG
enzymes)Prévention de la dengue
Lutte contre Protection
Vaccination
les Aedes individuelle
Vaccin
tétravalent
Adultes Répulsifs
Fièvre Jaune/
dengue
Larves MoustiquairesThe density of Ae. aegypti larvae in each locality was estimated sub-plot depending on whether data came from cageson the inside
from 7 entomological surveys. A weighted Breteau Index (WBI) or outside of houses. The trap and productivity data were analyzed
was used to determine the ‘‘productivity’’ of female adult as repeated measures split-plot ANOVA with the 6 days of
Résistance des Aedes aux insecticides
mosquitoes [17]. The Breteau Index is defined as the number of
positive containers per 100 inspected houses. To estimate the
productivity, a coefficient is attributed to each type of positive
container [17,21] to take into account the number of larvae
sampling acting as the repeated measure. Whole plots were
defined as above, with localization (inside vs. outside) forming the
sub-plot for the bioassay data; these data were log (x+1)
transformed prior to analysis, where x was the mean weighted
Figure 2. Mortality rates in WHO tube tests. This figure shows the mortality rates (6 SE) of Aedes aegypti collected in the 9 localities selected for
the space treatments and that of the laboratory susceptible strain (Bora) when exposed to pyrethrum (1%) or deltamethrin (0.05 %) in WHO tube
tests. Data were analyzed using the AOD package of R.
doi:10.1371/journal.pntd.0001202.g002
www.plosntds.org 4 June 2011 | Volume 5 | Issue 6 | e1202
Marcombe S. et al. Pyrethroid Resistance Reduces the Efficacy of Space Sprays
for Dengue Control on the Island of Martinique (Caribbean). 2011, Plos NTDS.T.S.L 18 4 18 0.914 0.477 - thrin (from 6 to 47% mortality).
Residual error 54 18 - - - 44.6
Efficacy of insecticide space sprays in WHO cage
Résistance des Aedes aux insecticides
*N = number, DFnum = numerator degrees of freedom, DFden = Bioassays
denominator degrees of freedom, C.V. = coefficient of variance. The data
analyzed were the arcsine of the square root of mean percentage mortality per ULV sprays were performed on May 13, 18 and 20, 2009.
locality. During treatments, temperatures ranged from 25 to 31uC, relative
doi:10.1371/journal.pntd.0001202.t001 humidity ranged from 60 to 90%, and wind speed ranged from 0
to 4 meters/ second.
Figure 3. Mortality rates of wild and susceptible Aedes aegypti females place in sentinel cages. The first 6 columns show the estimated
mortality rates from the analysis in Table 1 (6 SE) of caged Bora Aedes aegypti females placed inside and outside the houses 24 hours post-treatment
using pyrethrins, deltamethrin and mineral oil (control)*. The second 6 columns show the corresponding estimates for mortality of resistant
mosquitoes (6 95% CI) exposed to the same conditions.
doi:10.1371/journal.pntd.0001202.g003
Marcombe S. et al. Pyrethroid Resistance Reduces the Efficacy of Space Sprays
www.plosntds.org 5 June 2011 | Volume 5 | Issue 6 | e1202
for Dengue Control on the Island of Martinique (Caribbean). 2011, Plos NTDS.Prévention de la dengue
Lutte contre Protection
Vaccination
les Aedes individuelle
Vaccin
tétravalent
Adultes Répulsifs
Fièvre Jaune/
dengue
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