Le cancer : les enjeux - Pr N Tubiana Mathieu - Amazon S3
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Le cancer : les enjeux
Pr N Tubiana Mathieu
Que représente le cancer ? En chiffres
• Un homme sur 2 aura un cancer , Une femme sur 3 aura un cancer
• Une femme sur 2 qui meurt avant 65 ans meurt d’un cancer
Nb de nouveaux cas estimés de cancers en 2015: 385 000 (211 000 hommes , 174 000 femmes)
Nb de décès estimés en 2015: 149 500 (84 500 hommes , 65 400 femmes)
Prévalence en 2015 :3 Millions de personnes sont vivantes ayant eu un cancer (1.570 000
Hommes,1.412 000 Femmes)
Age moyen au diagnostic homme :68 ans Femme :67 ans
Epidémie: conséquence du vieillessement de la population
Disparités géographiques de l’incidence du cancer
Données INCA 2005
Disparités géographiques du décès par cancer Différences expliquées par les niveaux socio économiques et mode d’alimentation
Nombre de cas et décès chez l’homme
INCA 2013 données 2012
Nombre de cas et décès chez la femme
INCA 2013 données 2012
Depuis 2005 Un taux d’incidence qui baisse ou tend
à se stabiliser
Evolution de la mortalité
La mortalité par cancer diminue
de 1,8% par an depuis 1992 chez
l’homme
de 1% par an depuis 2005, et de
0,6% et 0,7% par an de 1963 à 2005
chez la femme
Projection de l’incidence et mortalité en
2030 ( exemple américain)
colorectal
L Rajib et al Cancer Research 2014
Evolution actuelle du cancer: à quel coût?
Comment permettre l’innovation essentielle en cancérologie?
Peut-on se permettre
l’innovation?
Dans quel domaine ?
Comment l’assumer?Il faut maintenir et poursuive l’innovation ! • Plus l’innovation arrive tôt plus il y a amélioration de la survie ( JJ Zambrowski) Les délais d’attente à l’innovation ont un impact sur la survie Eurocare 5 R de Angelis lancet oncology 2014
Que représente le cancer en terme de
budget ?
• 16 milliards d’euros en 2014 = 10% des dépenses Assurance maladie
• Pour permettre budget de l’innovation il faut
• Réduire le nombre de cancers
• Mieux sélectionner les traitement des Patients
• Model économique de santé à repenser avec le développement des
molécules per os
• Améliorer le parcours de soin
• Améliorer les bilans d’imageries
• DONC EVALUER TOUTES LES ETAPESLe cancer ( médecine) : historique
Médecine des symptomes
Médecine des causes
Médecine des mécanismes
Médecine de précisionMédecine de « précision » ? • Tenir compte de la variabilite genique individuelle , environnement et mode de vie pour chaque individu • Pas tout à fait individualisée. • La médecine de précision doit etre utilisée dans • la prevention • le diagnostic • le pronostic • le traitement • Quelque soit l'âge des patients avec une indication en oncogériatrie ( apres évaluation adaptée)
Impact de la médecine de précision dans divers
cancers : méta analyse d’essais de phase II
Schwaederle M et al JCO 2015Evolution du cancer vers une maladie chronique
Soins de
Prevention Dépistage diagnostic traitement
supportDéfi de la prevention: Quelles sont les grandes cibles ? • Nécessité d’une politique environnementale • Politique de réduction des inégalités sociales • Prédisposition vs facteurs environnementaux ? les facteurs de risque dépendent des pays • Susceptibilité génomique?
Risk Factors Vary In Their Contribution
To Cancers In Different Settings
Percentage of
Cancers
Attributable to
Risk Factor
Source: The Cancer AtlasComment permettre la diminution de 30% des cancers ?
Définition de l’activite
physique : activité
corporelle musculaire
avec dépense d’énergie
supérieure à la dépense
d’énergie d’un sujet au
repos
Recommandations OMS février 2011:
Pratiquer 30 min AP 5j/semaine diminue de 25% le risque de
cancer du sein et du colon …Susceptibilité génomique?
• 5 à 10% des cancers du sein et du colon sont associés à un syndrome
de prédisposition héréditaire au cancer
Cancer sporadique
Prevention Dépistage personnalisés
5-10%
Intérêt du séquençage haut débit qui fait passer de 25% à 60% la résolution des problèmes de génétique
constitutionnelleDéfi du dépistage
• Evolution des dépistages : ex cancer du sein basé sur l'âge
• Dépistage national actuel :Resultat 20 à 30 % sur diagnostic et sur
traitement
Dépistage basé sur le risqueLogiciel Mammorisk® ( etude RIVIERA : IGR) Eléments permettant le calcul du risque • Age de la patiente • Antécédents familiaux: 0, 1, 2 • Biopsies mammaires antérieures • Densité mammaire
Les approches génomiques du risque en dehors
BRCA
Michailidou Nature Nov 2017 – description de 65 nouveaux snps (>150 au total)Le futur: My-PeBS (My-Personal Breast Screening) Etude européenne visant à démontrer l’intérêt d’un dépistage du cancer du sein stratifié sur le risque
Défi du diagnostic pour une thérapeutique de précision • Faire un diagnostic précoce mais • Désescalade thérapeutique raisonnée multidisciplinaire • En chimiothérapie • En chirurgie • En radiothérapie • Balance bénéfice /risque
Etude expression gènes permet une classification
des cancers
Sorlie T et al Proc Natl Acad Sci U S
A. 2001, 98:10869–10874.
Classification moleculaire des
cancers du sein peut predire le
prognostic et orienter le
traitementCancer du sein : signature moléculaire et traitement
adjuvant Chimiotherapie? Hormonothérapie?
Tests globalement equivalents
niveaux de preuve hétérogenes
Des couts importants
Et tres partiels dans leurs
applicationsTechnologies de diagnostic et suivi
thérapeutique
Ameliorer imageries
Acces aux images pour tous les
partenaires du soin
Developpement des imageries
fonctionelles
Ameliorer les techniques chirurgicales et la
prise en charge courte
Desescalade ( cancer du sein)
Robotisation ??Technologies de diagnostic et suivi thérapeutique
Prospective Feasibility Study for Using Cell-Free Circulating Tumor DNA–Guided
Therapy in Refractory Metastatic Solid Cancers: An Interim Analysis
Seung Tae Kim JCO 2017
Premiere etude prospective
du traitement guidé par ADN
circulant et tumoral dans
plusieurs tumeurs : resultats
similaires ADN c et tumoralADN circulant Dans le CBNPC , le sein ….. • Valeur pronostique • Recherche de mutations au diagnostic si pas de biopsie possible • Suivi de la maladie • Détection de la maladie résiduelle • Détection de mutations expliquant la résistance aux traitements • colon,? • MELANOME?
Défi du traitement
• La plupart des nouveaux médicaments sont développés en Onco
Hématologie depuis 10 ans
• en 2015 :46% des essais cliniques médicamenteux sont conduits en
onco hématologie
En 10 ans la part des thérapies ciblées est passée de 11 % à 46%Médecine personnalisée : un changement de
paradigme dans l’approche du traitement du cancer
BUTS
Identifier les cibles « actionnables »
Identifier les biomarqueurs predictifs
La France en avance sur les Tests génétiques pour la
prescription de thérapies ciblées
28 plateformes de génétique moléculaire
Nb de recherche de mutations
EGFR dans le cancer du poumon
(Inca 2015)Développement des thérapeutiques ciblées • 20 molécules sur 200 sont accompagnées d’un biomarqueur: • soit la cible directe ( HER2 , REGF ….) • soit un marqueur de résistance :comme mutations activatrices de Ras pour les traitements anti EGFR ( cancer du colorectal)
Test prédictif de réponse à traitement • BRCA muté et bénéfice de olaparib ( anti PARP) ( létalité synthétique) • AMM olaparib = monothérapie pour le traitement d’entretien des patientes adultes atteintes d’un cancer épithélial séreux haut grade de l’ovaire des trompes de Fallope ou péritonéal primitif , récidivant et sensible aux platine avec une mutation du gène BRCA (germinale et/ou somatique ) et qui sont en réponse à une chimiothérapie à base de platine.
Quel avenir? Comment identifier le
maximum de mutations « actionnables »
NGS gagne en sensibilite et en rapiditéSafir 001 analyse complète du génome 400 patients
TP53
PIK3CA
FSHR
ESR1
AIFM1
AKT1
TTC28
Significantly mutated genes
MYH8 (pEtude des mutations dans le cancer du sein metastatique Etude SAFIR 1 Etude SAFIR 2
Quels types d’essais cliniques à developper?
Comment optimiser avec les
contraintes administratives
les essais cliniques simples et
acceptables financièrement ?
BASKET :Tumeurs d’origine differente
AcSe Crizotinib cible anle de la voie ALK, MAR,
ROS1,RON
VEMURAFENIB si mutations BRAF V600
UMBRELLA: traitement spécifique de plusieurs
anomalies genetiques SHIVA , SAFIR lung ,
SAFIR BreastI-SPY2 etude parapluie
• Essai de phase II randomisé multi-drogues orientées
sur la biologie des tumeurs
• Situation néo adjuvante cancer du sein
• Combinaison de molécules expérimentales à une CT
cytotoxique conventionnelle /Chimio seule
• Design adaptatif (randomisation – évaluation
efficacité)
• Objectifs :
• Screen simultanée efficacité et tolérance de nouveaux agents
ciblés en combinaison à la CT
• Réduire coûts, temps et nombre de patients nécessaires
• Randomisation adaptative (algorithme)Comment cibler l’environnement tumoral
Immunothérapie ! Resultats impressionnants
Immunomodulateurs
Inhibiteurs des « check points »ou points de
control immunologiques
Definition de la charge mutationelle
tumorale globale =tumeur chaude/froidePlan France Médecine Génomique 2025
• But: accès égal au
séquençage génomique haut
débit
• Pour
• Diagnostic des tumeurs
• Pronostic des tumeurs
• Décision thérapeutique :
identifier cibles « actionnables »Du sequençage à l’interprétation
• Il faut créer des collecteurs et analyseurs de données
• Les lier à des bases de données clinico biologiques
• Base de connaissance pour intelligence artificielle
Développement des BIG DATA
Algorithmes de diagnostic et traitement"L'objectif est d'améliorer la modélisation des problématiques de
résistances aux traitements anticancéreux par une contextualisation des données
cliniques, omiques et d'imagerie par l'enrichissement de métadonnées pertinentes
issues des dossiers patients
OncoSnipe visant à utiliser l'intelligence
artificielle pour explorer de nouvelles stratégies
thérapeutiques dans le traitement du cancer.Comment les patients peuvent adhérer? Protection des personnes : Interdiction de toute décision individuelle fondée sur le seul résultat d’un traitement informatique
Que veulent les patients?
• Une prise en charge globale
• Implication dans la prise de décision
• Etre formés et informés
PROGRAMME EDUCATION THERAPEUTIQUE ET
PREVENTIVE
Pour exemple La fatigue presente chez 100% des patients pendant et apres traitement n’est
gérable que par une activite physique adaptée!!Pour une prise en charge globale • Lutter contre l’insulino resistance • Une Activite physique adaptée apres le diagnostic de cancer diminue • Risque de rechute dans le cancer du sein de 24%, De la prostate de 50% • De mortalite globale apres cancer du sein de 40% et cancer du colon de 35 % • De mortalite specifique apres cancer du sein de30% et cancer du colon de 25 % Et pourtant 8% survivants du cancer suivent recommandations d’activite physique Thraen-Borowski KM et al Plos One 2017 Il faut comprendre pourquoi?? Et trouver les solutions
Que veulent les patients?
• Il faut impliquer les patients dans la recherche, dans la médecine de
précision mais aussi dans les sciences humaines et sociales
• Dans la gestion des médicaments oraux avec une bonne observance ,
bon usage et gestion des EI
• Dépendance de la qualité de la relation medecin/malade : c’est la décision
médicale partagée
• Relation doit éviter effondrement du malade qui peut mettre en place les
mécanismes de défense progressifs ( déni ,clivage, suractivité , acceptation……
• Une coordination entre les acteurs du soin :medecin spécialiste ,
traitant , infirmier , pharmacien ,travailleur socialQuels enjeux nécessaires? • Développer des techniques peu invasives mais permettant un séquençage haut débit, une surveillance de la tumeur dans le temps • Développement d’une concertation entre entreprises privees et experts académiques pour le développement produits et tests compagnons • Biologistes doivent devenir partenaires des traitements • Prise en charge multidisciplinaires +++ • Impliquer les patients dans le développement de la recherche et dans les décisions économiques nécessaires • faire un usage raisonnée de l’innovation
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