AMICALES GROUPE COLAS - Retraités Complémentaire santé - Accueil
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
AMICALES GROUPE COLAS
Complémentaire santé
Retraités
Notice
d’information
1
OBJET
La présente notice a pour objet la mise en place des remboursements complémentaires de frais de santé
pour les anciens salariés des Amicales du Groupe COLAS :
Anciens de COLAS, dénommée AMICO,
Anciens de la Gironde,
AS SACER,
afin de garantir à tous les anciens salariés du Groupe COLAS regroupés dans les Amicales et qui
choisissent de s’affilier, le bénéfice du contrat frais de santé pour eux-mêmes et les personnes à charge,
selon le régime souscrit.
Elle est applicable à compter du 1er janvier 2020.
Elle est établie par BTP-Prévoyance en application de l’article L.932-6 du code de la Sécurité sociale et
elle a pour objet de vous préciser la nature et le montant des garanties dont vous bénéficiez ainsi que des
formalités à accomplir pour obtenir le remboursement de vos frais de santé.
Lorsque des modifications seront apportées à vos droits et obligations, vous serez informés par la remise
d’une nouvelle notice d’information établie à cet effet.
Ce contrat répond aux critères des contrats responsables résultant de l’article L.871-1 du code de la
Sécurité sociale et ouvre donc droit au régime social et fiscal de faveur.
DISPOSITIONS GÉNÉRALES
100% SANTÉ
C’est quoi ?
Dispositif par lequel les personnes couvertes par un contrat de complémentaire santé
responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de
prothèses dentaires, intégralement remboursées par l’Assurance maladie obligatoire et les
complémentaires santé, donc sans frais restant à charge, sous réserve que les
professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.
C’est pour quand ?
Le 100% santé se déploie progressivement depuis le 1er janvier 2019. Les assurés vont pouvoir bénéficier
de paniers de mieux en mieux remboursés jusqu’au remboursement total, sans reste à charge, en 2021
dans les 3 secteurs concernés.
Quel contenu ?
Le 100% santé permet d’accéder à une offre sans reste à charge sur les prestations ci-dessous.
GARANTIES DU
DATE D’ENTREE
PANIER 100% COMPOSITION DU PANIER
EN VIGUEUR
SANTE
Optique
Monture respectant les normes européennes avec un prix inférieur ou égal à 30 €.
Au minimum 17 modèles de montures adultes en 2 coloris différents.
Verres
Au minimum 10 modèles de montures enfants en 2 coloris différents.
Monture 1er janvier 2020
Verres traitant l’ensemble des troubles visuels.
Classe A
Plusieurs traitements de verres garantis (amincis avec un traitement antireflet ou
anti-rayure)
2Soins & prothèses dentaires
Un large choix de prothèses fixes ou mobiles, avec des matériaux (céramo-
métallique, céramique full zircon...) dont la qualité esthétique est adaptée à la
localisation de la dent (distinction entre les dents «visibles» et les dents «non
visibles»).
Des couronnes céramique monolithique et céramo-métalliques sur les dents
visibles (incisives, canines et 1ère prémolaire). Progressivement
Dentaire à partir du
Des couronnes céramique monolithique zircones (incisives et canines). 1er janvier 2020
Des couronnes métalliques toute localisation.
Des inlays core et couronnes transitoires.
Des bridges céramo-métalliques (incisives et canines), bridges full zircon et
métalliques toute localisation, prothèses amovibles à base résine.
Aides auditives
Une sélection étendue de contours d’oreilles, d’intra-auriculaires et à écouteurs
déporté.
12 canaux de réglage ou dispositif équivalent.
Aides auditives 4 ans de garantie.
1er janvier 2021
Classe I De nombreuses fonctionnalités possibles : anti-acouphène, connectivité sans fil,
réducteur du bruit du vent, anti-Larsen, système Bluetooth…
Des prestations de suivi au moins deux fois par an.
30 jours d’essai avant achat.
BON A SAVOIR
Les salariés choisissant des équipements du panier 100% santé
n’auront plus de frais à leur charge.
Le 100% santé n’est pas obligatoire et chacun reste libre de choisir les
équipements qu’il souhaite. Si vous ne souhaitez pas bénéficier des
prestations comprises dans le panier 100% santé, les remboursements
se feront selon les garanties souscrites par votre entreprise.
GARANTIES
Le contrat vise à garantir, en complément des prestations versées par la Sécurité sociale, le
remboursement des frais médicaux et chirurgicaux engagés par l’ancien salarié et ses ayants droit dans la
limite des garanties.
Le total des remboursements, du contrat de frais de santé, du régime de Sécurité sociale et de tout autre
organisme complémentaire santé, ne peut excéder le montant des dépenses réelles engagées par les
bénéficiaires.
Les remboursements exprimés en pourcentage des frais réels s’entendent prestations de la Sécurité
sociale incluses.
3Information importante concernant les plafonds de garanties
Le présent régime frais de santé respecte les obligations liées aux :
1. Décret n°2019-65 du 31 janvier 2019. À ce titre, la convention respecte l’obligation de
remboursement à hauteur de 25 % BR en plus du tarif de responsabilité sur les prothèses dentaires
et l’orthodontie.
Les plafonds indiqués s’entendent pour la partie de la prestation supérieure à ce minima.
2. Décret n°2019-21 du 11 janvier 2019 qui modifie le cahier des charges des contrats dits
«responsables et solidaires» pour l’application de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité
sociale pour 2019.
La Ministre des Solidarités et de la santé Madame Agnès BUZYN, a demandé aux organismes
complémentaires d’assurance maladie, de rendre plus lisibles les contrats :
un schéma unique de présentation est imposé, avec une harmonisation des principaux intitulés
des garanties
une meilleure compréhension des souscripteurs ainsi qu’une ouverture aux comparaisons sont
ainsi attendues.
Vos garanties ci-dessous sont dorénavant exprimées avec la part de la Sécurité sociale incluse. Les
remboursements sont effectués dans la limite des frais engagés et déclarés à la Sécurité sociale. Ils
répondent au nouveau schéma de présentation.
RÉGIME 1 RÉGIME 2
Fidélité option Bien-être Fidélité option Sérénité
GARANTIES
Part Sécurité sociale Part Sécurité sociale
comprise comprise
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux
Consultations et visites généralistes
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 140% BR 140% BR
- Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-
120% BR 120% BR
CO
Consultations et visites spécialiste, professeurs,
psychiatres…
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 230% BR 230% BR
- Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-
200% BR 200% BR
CO
Actes techniques médicaux
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 145% BR 145% BR
- Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-
125% BR 125% BR
CO
Actes d'imagerie, échographie ou doppler
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 150% BR 150% BR
- Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-
130% BR 130% BR
CO
Soins externes
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 145% BR 145% BR
- Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM- 125% BR 125% BR
CO
Honoraires paramédicaux
Auxiliaires médicaux 120%BR 120%BR
Massages de rééducation (hors nomenclature
120%BR 120%BR
exclus)
Transport remboursé Sécurité sociale 100%BR 100%BR
Analyses et examens de laboratoire
Analyses remboursées par la Sécurité sociale 120%BR 120%BR
Médicaments
Pharmacie (sur prescription médicale)
- médicaments remboursés 15% par la Sécurité
100%BR 100%BR
sociale
- médicaments remboursés 30% et 65% par la
100%BR 100%BR
Sécurité sociale
4RÉGIME 1 RÉGIME 2
Fidélité option Bien-être Fidélité option Sérénité
GARANTIES
Part Sécurité sociale Part Sécurité sociale
comprise comprise
Matériel médical
Autres prothèses, petit appareillage, semelles
310%BR 310%BR
orthopédiques et produits
HOSPITALISATION MEDICALE
Honoraires
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% FR limités à 380%BR 100% FR limités à 480%BR
- Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-
200% BR 200% BR
CO
Frais de séjour
100%TM sera remboursé au tiers. Le reste à charge
dans la limite de la garantie ci-contre sera 100%BR 100%BR
remboursé sur présentation d'une facture
Chambre particulière, dès le 1er jour (sans limitation
60 € / jour 100 € / jour
de durée)
Forfait sur les actes ≥ 120 € ou K ≥ 60 Remboursement intégral Remboursement intégral
Forfait journalier hospitalier dès le 1er jour, sans
100% FR 100% FR
limitation de durée
Lit accompagnant enfant de moins de 12 ans* 10 €/jour 50 €/jour
HOSPITALISATION CHIRURGICALE
Honoraires
- Médecins adhérents de l'OPTAM/OPTAM-CO 100% FR limités à 380%BR 100% FR limités à 480%BR
- Médecins non adhérents de l'OPTAM/OPTAM-
200% BR 200% BR
CO
Frais de séjour
100%TM sera remboursé au tiers. Le reste à charge
dans la limite de la garantie ci-contre sera 100%BR 100%BR
remboursé sur présentation d'une facture
Chambre particulière, dès le 1er jour (sans limitation
60 € / jour 100 € / jour
de durée)
Forfait sur les actes ≥ 120 € ou K ≥ 60 Remboursement intégral Remboursement intégral
Forfait journalier hospitalier dès le 1er jour, sans
100% FR 100% FR
limitation de durée
Lit accompagnant enfant de moins de 12 ans* 10 €/jour 50 €/jour
OPTIQUE
Voir les conditions de renouvellements des équipements
Equipement optique 100% santé
La prestation est remboursée à hauteur de 100% des frais réels dans la limite des prix limites de vente (P.L.V.)
sous déduction des remboursements effectués par le Régime Obligatoire.
Sont également remboursées selon les mêmes conditions, la prestation d’appairage et la prestation d’adaptation
visuelle et le supplément applicable pour les verres avec filtre (selon les conditions définies par la liste prévue à
l’article L.165-1 du Code de la Sécurité sociale)
Equipement optique (verres et monture) - Monture
100% FR 100% FR
limitée à 30 €
Prestation d’adaptation de la correction visuelle 100% FR 100% FR
Prestation spécifique à l’appairage des verres 100% FR 100% FR
Equipement optique tarifs libres (classe B)
Voir grille optique
La monture au sein de l'équipement est limitée à 100 € 100 €
Verres simples + monture 380 € 420 €
Verres complexes + monture 500 € 600 €
Prestation d’adaptation de la correction visuelle 100 % BR 100 % BR
Equipement optique mixte
100% FR sur les éléments 100% FR sur les éléments
qui relèvent de la classe A et qui relèvent de la classe A et
Equipement optique mixte (verres et monture)
voir la grille ci-dessus pour voir la grille ci-dessus pour
ceux de la classe B ceux de la classe B
Bon à savoir : Il est impossible de cumuler le forfait prévu pour un équipement à prise en charge libre et le
remboursement d'un équipement 100% santé.
Lentilles
Lentilles remboursées par la Sécurité sociale 100 €/ an/ bénéficiaire 180 €/ an/ bénéficiaire
Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale 100 €/ an/ bénéficiaire 180 €/ an/ bénéficiaire
Chirurgie réfractive de la vue 500 €/ œil 500 €/ œil
5RÉGIME 1 RÉGIME 2
Fidélité option Bien-être Fidélité option Sérénité
GARANTIES
Part Sécurité sociale Part Sécurité sociale
comprise comprise
DENTAIRE
Soins et Prothèses dentaires 100% santé
La prestation est remboursée à hauteur de 100% des frais réels dans la limite des honoraires limites de facturation
(H.L.F.) sous déduction des remboursements effectués par le Régime Obligatoire.
Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité
100% FR 100% FR
sociale
Prothèses dentaires du panier tarifs maitrisés
370% BR limité à 1000 € /an 450% BR limité à 1500 € /an
/ bénéficiaire / bénéficiaire
Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité
A minima 125% BR si A minima 125% BR si
sociale dans la limite des H.L.F. prévus dans le
plafond atteint (Plafond plafond atteint (Plafond
cadre du panier tarifs maitrisés
commun tarifs maîtrisés et commun tarifs maîtrisés et
libres) libres)
Prothèses dentaires du panier tarifs libres
370% BR limité à 1000 € /an 450% BR limité à 1500 € /an
/ bénéficiaire / bénéficiaire
Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité A minima 125% BR si A minima 125% BR si
sociale plafond atteint (Plafond plafond atteint (Plafond
commun tarifs maîtrisés et commun tarifs maîtrisés et
libres) libres)
Soins dentaires
Soins dentaires 100% BR 100% BR
270% BR par élément (maxi 150 € par élément (maxi 4
4 éléments /an / bénéficiaire) éléments /an / bénéficiaire)
Inlay ou onlay
A minima 100%BR si plafond A minima 100%BR si plafond
atteint. atteint.
Pilier de bridge sur dent saine maxi 280€ / pilier maxi 280€ / pilier
20% PMSS /implant ( maxi 3
Implant (racine artificielle)* néant
/an / bénéficiaire)
4% PMSS /implant ( maxi 3
Pilier sur implant (inlay core)* néant
/an / bénéficiaire)
AIDES AUDITIVES
1000 € par oreille 1000 € par oreille
Prothèses auditives catégories I et II pour les > à 20
A minima 100%BR si plafond A minima 100%BR si plafond
ans
atteint atteint
1000 € par oreille 1000 € par oreille
Prothèses auditives catégories I et II pour les < à 20
A minima 100%BR si plafond A minima 100%BR si plafond
ans
atteint atteint
Consommables, piles, accessoires… 100 %BR 100 %BR
DIVERS
25 € par séance 25 € par séance
Ostéopathe
(maxi 3 / an / bénéficiaire) (maxi 3 / an / bénéficiaire)
100% FR limité à 2,40% 100% FR limité à 2,40%
Examen de dépistage de l'ostéoporose
PMSS / an / bénéficiaire PMSS / an / bénéficiaire
Cure thermale
Honoraires et soins médicaux acceptés néant 100 %BR
Forfait pour frais d'hébergement et transport néant 200 € / an / bénéficiaire
Lexique :
*Pas de prise en charge par la Sécurité sociale pour cette garantie : fournir à PRO BTP la facture acquittée
BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale
PMSS : Plafond mensuel de la sécurité sociale
RSS : Remboursement de la Sécurité sociale
PLV : Prix limite de vente. Il correspond au prix maximum de vente à l'assuré. A défaut de fixation d'un prix
limite de vente, le prix est libre.
HLF : Honoraires limites de facturation. Montant maximum pouvant être facturé par un chirurgien-dentiste
conventionné avec l’assurance maladie obligatoire pour un acte donné. A compter de 2019 et
progressivement, des honoraires limites de facturation seront appliqués à certaines prothèses dentaires,
dont en particulier celles contenues dans le panier 100% santé
Prestation d'adaptation visuelle : lors du renouvellement par l'opticien d'une ordonnance médicale de verres
correcteurs, un examen de la vue peut être réalisé et facturé par l'opticien aux fins d'actualiser l'ordonnance.
6Prestation d'appairage : dans les cas où un patient a besoin d’une paire de lunettes avec deux types de
verres différents (indice rétraction différent ou type de verres différents), une prestation d’appairage de
verres peut être nécessaire dans un but esthétique et d’équilibrage de la monture. Cette prestation
spécifique pourra alors être facturée par l'opticien.
GRILLE OPTIQUE
- Verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre -6,00 et + 6,00 dioptries;
- Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries et
Verres
dont le cylindre est ≤ à + 4,00 dioptries;
simples
- Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère +
cylindre) est ≤ à 6,00 dioptries.
- Verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de -6,00 à + 6,00 dioptries;
- Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries et
dont le cylindre est > à + 4,00 dioptries;
- Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est < à -6,00 dioptries et dont le cylindre est
≥ à 0,25 dioptrie;
- Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est > à 6,00
dioptries;
- Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre -4,00 et + 4,00
dioptries;
- Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8,00 et
Verres
0 dioptries et dont le cylindre est ≤ à + 4,00 dioptries;
complexes
- Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la
somme S est ≤ à 8,00 dioptries.
- Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à + 4,00
dioptries;
-Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8,00 et
0 dioptries et dont le cylindre est > à + 4,00 dioptries;
- Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est < à -8,00 dioptries et
dont le cylindre est ≥ à 0,25 dioptrie;
- Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la
somme S est > à 8,00 dioptries.
LE TIERS PAYANT OPTIQUE GRÂCE Ā SÉVÉANE
Votre contrat frais de santé vous donne accès aux partenaires Sévéane.
Concrètement, qu’est-ce que Sévéane ?
3 500 opticiens à votre disposition, partout en France.
Pas d'avance de frais (dans la limite des garanties du contrat) et des tarifs négociés pour réduire le reste
à charge.
Tout opticien partenaire propose, en tiers payant, un large choix de montures et des verres de qualité à
des prix négociés.
ATTENTION
Vous bénéficiez du tiers payant optique uniquement chez les opticiens Sévéane.
Pour bénéficier de ce service, présentez aux professionnels de santé votre carte de tiers payant PRO BTP
et votre carte Vitale.
Trouvez les opticiens SÉVÉANE de votre région sur le site www.probtp.com, via « Mon compte ».
7TERRITORIALITÉ
Les garanties de frais de santé s’appliquent pour les soins remboursés par la Sécurité sociale et valent
pour les anciens salariés et les membres de leur famille résidant en France métropolitaine.
Les frais de santé réalisés à l’étranger seront également pris en charge, sous réserve d’intervention du
régime obligatoire de la Sécurité sociale dont relèvent l’ancien salarié et ses ayants-droit.
MODALITÉS D’AFFILIATION
Le contrat de frais de santé propose deux régimes collectifs optionnels à adhésion facultative au choix des
anciens salariés.
Peuvent s’affilier à ce régime frais de santé :
les personnes ayant liquidé leur retraite de base depuis le 1er janvier 2008, dans un délai de deux
ans à compter de la date de liquidation.
les personnes non retraitées quittant le groupe COLAS sans pouvoir faire liquider leurs droits à la
retraite et s’inscrivant à Pôle Emploi, s’ils répondent aux 2 conditions suivantes :
o avoir au moins 58 ans, à partir de leur date d’anniversaire,
o avoir effectivement 10 ans d’ancienneté à cet âge et au moment de la demande faisant
suite à la rupture du contrat de travail.
L’affiliation se formalise par la signature d’un bulletin spécifique. Cette signature emporte acceptation des
droits et obligations définies par le contrat.
Le bulletin d’affiliation précise notamment :
la date de naissance et le lieu de domiciliation du candidat à l’affiliation,
la désignation des personnes couvertes par l’affiliation,
le niveau de garantie retenu, choisi parmi les 2 régimes proposés.
Préalablement à sa transmission à PRO BTP, le bulletin d’affiliation doit recevoir le visa de l’Amicale dont
relève le souscripteur. Cette formalité vise à attester de la régularité de l’adhésion du souscripteur à son
Amicale et d’une situation à jour de cotisation à son égard.
En l’absence de visa, PRO BTP est habilité à considérer l’affiliation comme non régulière et à la refuser.
La date d’effet de l’affiliation est spécifiée sur le bulletin d’affiliation.
Elle est normalement fixée au premier jour du mois suivant et ne peut être rétroactive.
L’affiliation est conclue jusqu’à la fin de l’exercice civil et se renouvelle ensuite annuellement par tacite
reconduction.
CHANGEMENT DE REGIME
Pour changer de niveau de couverture :
Du RÉGIME 1 (Fidélité – option Bien-être) vers le RÉGIME 2 (Fidélité – option Sérénité)
Le changement d’option pourra s’effectuer au 1er janvier ou au 1er juillet de chaque année ou à tout moment
en cas d’évolution de la situation familiale dans un délai de 6 mois suivant la modification de la situation
familiale.
Du RÉGIME 2 (Fidélité – option Sérénité) vers le RÉGIME 1 (Fidélité – option Bien-être)
Pas de possibilité de changement pendant une période de 36 mois consécutifs sauf en cas d’évènements
familiaux (mariage, divorce, cessation du concubinage ou dissolution du Pacs, décès du conjoint ou d’un
enfant à charge, perte d’emploi du conjoint), dans un délai de 6 mois suivant l'évènement familial.
8Tout changement de niveau de garanties effectué par l’ancien salarié s’applique dans les mêmes conditions
à ses ayants droit.
Pour toute modification, l’ancien salarié doit informer PRO BTP deux mois avant la date d’effet de la
modification par courrier recommandé avec accusé de réception.
LES BÉNÉFICIAIRES
Les bénéficiaires sont:
l’ancien salarié du Groupe COLAS, membre d’une des Amicales, qui a liquidé sa retraite de base
;
les anciens salariés non retraités quittant le groupe COLAS sans pouvoir faire liquider leurs
droits à la retraite et s’inscrivant à Pôle Emploi, s’ils respectent les conditions d’adhésion
mentionnées dans les conditions d’adhésion.
le conjoint de l’ancien salarié désigné ci-dessous :
o soit la personne ayant un lien matrimonial en cours avec l’ancien salarié,
o soit le concubin vivant dans une relation stable et notoire avec l’ancien salarié, justifiée par
tous moyens (par exemple : enfant reconnu ou adopté des deux concubins, domicile
commun, attestation sur l’honneur de vie commune…),
o soit la personne avec laquelle l’ancien salarié a conclu un Pacte civil de solidarité (Pacs) ;
les enfants, c’est-à-dire :
o les enfants âgés de moins de 18 ans de l’ancien salarié,
o les enfants de moins de 18 ans de son conjoint à condition d’être à la charge fiscale de
l’ancien salarié,
o ainsi que les enfants énumérés ci-après, dans la limite de leur 28ème anniversaire (sous
réserve de justifier leur situation) :
en cas de poursuite d’études et à condition d’être inscrits à un régime étudiant de
Sécurité sociale,
les enfants en formation, en alternance ou en contrat d’apprentissage,
les enfants à la recherche d’un premier emploi, et à la charge fiscale de l’ancien
salarié,
o les enfants sans limite d’âge, s’ils bénéficient de l’allocation versée aux handicapés adultes
par les caisses d’allocation familiales.
COTISATIONS
TYPE D’ADHÉSION
Depuis le 1er janvier 2019, il est possible à tout nouvel assuré adhérant aux Amicales et souscrivant au
contrat particulier de Frais de santé qui leur est réservé, de bénéficier de six mois de gratuité à compter du
premier jour de l’effet de l’adhésion à ce régime dédié.
Pour ce faire le nouvel assuré ne devra pas avoir bénéficié précédemment d'une gratuité au titre de
l'adhésion à une couverture de la gamme standard de frais médicaux individuels de PRO BTP.
L’adhésion est alors obligatoire pour 24 mois au minimum. L’engagement est annuel et à tacite
reconduction.
Toute résiliation à l'issue des 24 mois et au-delà, sera définitive.
9TARIFICATION
Selon le régime souscrit, le montant mensuel de la cotisation TTC pour 2020 est fixé à :
En Euros TTC/mois
Régime Général Régime 1 Régime 2
Adulte 88,11 € 107,20 €
Enfant 33,29 € 39,99 €
En Euros TTC/mois
Régime de l'Est Régime 1 Régime 2
Adulte 59,07 € 77,28 €
Enfant 22,19 € 28,56 €
PAIEMENT DES COTISATIONS
L’ancien salarié, par la signature du bulletin d’affiliation, s’engage au paiement d’une cotisation à échéance
annuelle, et ce, tant que l’adhésion n’est pas dénoncée. Cette cotisation est payable d’avance ; son
paiement est fractionné par mois ou par trimestre.
Le règlement de la cotisation s’effectue par prélèvement automatique d’avance, sur compte bancaire, ou
par tout autre solution mise en œuvre par l’Institution.
Les éventuels frais d’impayés sur prélèvement pourront être imputés à l’ancien salarié.
Conformément à l’article L.932-22 du Code de la Sécurité sociale, l’ancien salarié qui ne paie pas sa
cotisation dans les dix jours de son échéance peut être exclu du groupe.
L’exclusion ne peut intervenir qu’au terme d’un délai de quarante jours à compter de l’envoi d’une lettre
recommandée de mise en demeure.
Cette lettre ne peut être envoyée que dix jours, au plus tôt, après la date à laquelle les sommes dues
doivent être payées.
Lors de la mise en demeure, l’ancien salarié est informé, qu’à l’expiration du délai de quarante jours, le
défaut de paiement est susceptible d’entraîner son exclusion.
INDEXATION DES COTISATIONS
Les cotisations seront actualisées chaque année en tant que de besoin après concertation entre PRO BTP
et les Amicales et après examen du compte de résultats. Simultanément le compte de résultats du contrat
des Amicales sera communiqué à la DRH du Groupe COLAS pour information et préalablement à toute
proposition d’actualisation.
Cette revalorisation des tarifs interviendra au 1er janvier de l’exercice.
RÉSILIATION
La résiliation est l’acte écrit par lequel l’ancien salarié renonce au bénéfice des dispositions du contrat.
Toute résiliation doit faire l’objet d’une demande formulée par lettre.
La demande de résiliation doit, pour être acceptée, être portée à la connaissance de PRO BTP au plus
tard deux mois avant la date d’échéance de l’affiliation, soit le 31 octobre.
Par exception, la résiliation prend effet au dernier jour du mois de la demande écrite formulée par l’ancien
salarié, s’il relève d’une des situations suivantes :
10 il a été informé d’une augmentation de sa cotisation, ou plus généralement de toute modification
des dispositions du contrat et de ses différentes annexes, et a formulé sa demande de résiliation
dans les trente jours qui s’ensuivent ;
il a changé de régime matrimonial au cours des trois derniers mois.
Les ayants droit cessent de bénéficier de la garantie dès qu’ils ne répondent plus à la définition des
bénéficiaires. En tout état de cause, les bénéficiaires éventuels cessent d’être garantis dès que l’ancien
salarié n’est plus couvert.
MODALITÉS
LES CONDITIONS D’OUVERTURE DES DROITS
Conditions d’ouverture des droits
Le bénéfice des garanties est ouvert lorsqu’à la date du fait générateur, le bénéficiaire est inscrit auprès de
BTP-Prévoyance en qualité d’ancien salarié ou en qualité d’ayant droit d’un ancien salarié.
Fait générateur
Est définie comme date du fait générateur :
la date d’exécution pour les actes médicaux ou paramédicaux,
la date de délivrance pour les médicaments ou biens médicaux,
la date d’entrée en établissement hospitalier pour les garanties liées à l’hospitalisation,
ou, pour les soins et prestations en établissement de santé public, la date de l’avis de somme à
payer émis par le Trésor Public si elle est postérieure.
PRESCRIPTION
Conformément à l’article L. 932-13 du code de la Sécurité sociale, toutes les actions relatives aux droits et
obligations sont prescrites par deux (2) ans à compter de l’événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où
BTP-Prévoyance en a eu connaissance,
en cas de sinistre, que du jour où les bénéficiaires en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils
l’ont ignorée jusque-là,
en cas de recours d’un tiers, que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’ancien
salarié, un bénéficiaire ou un ayant droit, ou du jour où le tiers a été indemnisé par celui-ci.
Le délai de prescription est porté à cinq (5) ans en ce qui concerne les actions en répétition de l’indu
(s’agissant notamment des cotisations versées à tort par les anciens salariés et des prestations versées à
tort par BTP-Prévoyance).
La prescription de l’action est interrompue :
en cas d’envoi d’une lettre recommandée ou d’un envoi recommandé électronique, avec accusé
de réception, adressés :
o soit à l’ancien salarié en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation ou le
remboursement d’une prestation indue,
o soit à BTP-Prévoyance en ce qui concerne le règlement d’une prestation,
• en cas de désignation d’experts à la suite de la réalisation d’un risque,
• ou par l’une des causes ordinaires d’interruption de la prescription :
o une action en justice (art. 2241 du code civil),
o la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait (art. 2240 du
code civil),
o une mesure conservatoire prise en application du Code des procédures civiles d’exécution
ou d’un acte d’exécution forcée (art. 2244 du code civil).
11POUR COMPRENDRE VOS REMBOURSMENTS
POUR COMPRENDRE VOS REMBOURSEMENTS
Pour chaque acte médical, la Sécurité sociale fixe un tarif de responsabilité qui constitue la base de
remboursement. Elle ne rembourse qu’une partie de ce tarif. La partie non remboursée du tarif de
responsabilité est ce qu’on appelle le ticket modérateur.
Dépassements
d’honoraires
Ticket Base de
modérateur remboursement
Sécurité sociale
Remboursement
Sécurité sociale
HONORAIRES DES MEDECINS : LE REMBOURSEMENT DE L'ASSURANCE MALADIE
Les tarifs pratiqués par les médecins et le montant qui sert de base de remboursement à l'Assurance
maladie varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur
d'activité (secteur 1 ou secteur 2).
Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif conventionnel. Un dépassement d'honoraires
n'est autorisé qu'en cas d'une demande particulière de votre part, comme par exemple une visite en dehors
des heures habituelles d'ouverture du cabinet de votre médecin.
Ces dépassements ne sont pas remboursés par l'Assurance maladie, que vous soyez dans le cadre du
parcours de soins coordonnés ou non.
Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est en effet autorisé à
pratiquer des dépassements d'honoraires avec tact et mesure.
Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance maladie.
Le médecin conventionné adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM)
pratique des dépassements modérés. En adhérant à cette option, il s'est engagé à modérer et stabiliser
ses honoraires afin de faciliter l'accès aux soins de ses patients. De plus, l'Assurance maladie vous
rembourse sur une base plus élevée, celle du secteur 1, ce qui diminue d'autant le dépassement
d'honoraires.
Comment savoir si votre médecin est signataire de l’OPTAM ?
Rendez-vous sur le site de l’Assurance maladie : annuairesante.ameli.fr. Vous pourrez faire une recherche
par nom, par spécialité ou par acte médical. La fiche des praticiens signataires comporte la mention :
«Honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM)».
CONTRAT « RESPONSABLE »
Les prestations du présent contrat sont conformes aux dispositions actuelles du Code de la Sécurité sociale
relatives aux « contrats responsables ».
À ce titre :
NE SONT PAS PRIS EN CHARGE
La participation forfaitaire de 1 €
Cette participation est applicable à chaque acte ou consultation d’un médecin (hors hospitalisation) dans
la limite de 50 € par année et par personne.
12Les majorations du ticket modérateur
• À chaque consultation pour les personnes qui n’ont pas choisi de médecin traitant ou en cas de
consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant,
• lorsque les patients n’autorisent pas l’accès à leur dossier médical par un professionnel de santé.
Les dépassements de tarifs hors parcours de soins
Il s’agit des dépassements de tarifs sur les consultations et les actes techniques que peuvent pratiquer les
médecins spécialistes des secteurs 1 et 2 consultés hors parcours de soins.
Les franchises
• 0,50 € par boîte de médicaments,
• 0,50 € par acte effectué par un auxiliaire médical,
• 2 € par transport sanitaire effectué en véhicule sanitaire ou taxi.
Ces franchises sont plafonnées à :
• 50 € par année et par personne,
• 2 € par jour pour les actes effectués par un auxiliaire médical,
• 4 € par jour pour les transports sanitaires.
SONT AU MINIMUM PRIS EN CHARGE
Le ticket modérateur
Sont concernées toutes les dépenses de santé prises en charge par l’Assurance maladie sauf :
• les frais de cure thermale,
• la pharmacie remboursée à 15 % ou à 30%,
• l’homéopathie.
Ces 3 derniers postes peuvent être pris en charge par l’assurance complémentaire.
La participation sur les actes dépassant un certain tarif
Cette participation est due sur les actes lourds (actes thérapeutiques ou actes diagnostiques affectés d’un
coefficient K ≥ 60 ou d’un tarif ≥120 €) réalisés à l’hôpital ou en cabinet médical.
Le forfait journalier hospitalier
• dans un service psychiatrique d'un établissement de santé,
• en clinique,
• à l’hôpital.
Cette prise en charge est intégrale et sans limitation de durée.
Il est toutefois rappelé que cette prise en charge ne concerne que le forfait journalier facturé par les
établissements de santé. Par conséquent le forfait journalier facturé par les établissements médico-sociaux
(comme les maisons d’accueil spécialisées ou les établissements d’hébergement pour les personnes
dépendantes) n’est pas pris en charge.
100% santé
Au 1er janvier 2020 : prise en charge intégrale, en complément de la Sécurité sociale, des dispositifs
d’optique médicale (lunettes) et des prothèses dentaires du panier de soins 100% santé.
Au 1er janvier 2021 : prise en charge intégrale, en complément de la Sécurité sociale, des prothèses
auditives du panier de soins 100% santé.
13Prothèses dentaires et orthodontie
Les prothèses dentaires qui n’entrent pas dans le panier 100% santé et l’orthodontie doivent au minimum
être prises en charge à hauteur de 25% de la base de remboursement de la Sécurité sociale en complément
du ticket modérateur.
PRISE EN CHARGE ENCADREE DES DEPASSEMENTS D’HONORAIRES ET OPTIQUE
Les dépassements d’honoraires des médecins
Si le contrat propose la prise en charge des dépassements d’honoraires, la prise en charge doit être
différente selon la situation du médecin (adhérent ou non adhérent à l’OPTAM/OPTAM-CO).
Dans l’hypothèse où le médecin est adhérent à l’OPTAM/OPTAM-CO, l’ancien salarié devra envoyer un
écrit de la part de son médecin, dans lequel il atteste être signataire de l’OPTAM/OPTAM-CO à la date des
soins réalisés.
Si le médecin n’a pas adhéré à l’OPTAM/OPTAM-CO, la prise en charge de ses dépassements doit
obligatoirement être inférieure d’au moins 20% du tarif de responsabilité de celle d’un médecin adhérent
aux options tarifaires. Le tarif de responsabilité à retenir est celui figurant sur le décompte de l’assurance
maladie pour l’acte ou la consultation dispensé par le médecin n’adhérant pas aux options tarifaires.
L’optique
La prise en charge est limitée :
• pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus, le renouvellement de la prise en charge d’un
équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d’une période
minimale de deux ans après la dernière prise en charge d’un équipement (respectivement une
monture et deux verres),
• pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans, le renouvellement de la prise en charge
d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d’une période
minimale d’un an après le dernier remboursement d’un équipement (respectivement une monture
et deux verres),
• pour les enfants jusqu’à 6 ans, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement
(respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d’une période minimale de 6
mois après le dernier remboursement d’un équipement (respectivement une monture et deux
verres) uniquement en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de
l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur.
Dans les autres cas, le délai d’un an s’applique.
Les différents délais s’entendent par rapport à la date de délivrance du dernier dispositif concerné pour
l’application du délai. Les différents délais sont également applicables pour le renouvellement séparé des
éléments de l’équipement.
Prise en charge de deux équipements
La prise en charge de deux équipements est autorisée uniquement pour les patients ayant :
• une intolérance ou une contre-indication aux verres progressifs ou multifocaux. Pour ces patients,
qui présentent un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et qui ne peuvent ou ne
souhaitent pas porter de verres progressifs ou multifocaux, la prise en charge peut couvrir deux
équipements corrigeant chacun un des deux déficits (vision de près, vision de loin),
• une amblyopie et/ou un strabisme nécessitant une pénalisation optique. Pour ces patients, la prise
en charge peut couvrir deux équipements de corrections différentes à porter en alternance.
La mention par l’ophtalmologiste sur l’ordonnance de ces cas particuliers est indispensable à la prise en
charge dérogatoire.
14Conditions de renouvellement anticipé (VIII.2 de l’arrêté du 3 décembre 2018 ou article L.165-1-2 du
Code de la Sécurité sociale)
Pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus, le renouvellement anticipé de la prise en charge
pour raison médicale d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est permis au terme
d’une période minimale d’un an lorsqu’intervient une dégradation des performances oculaires dans au
moins l’une des situations suivantes :
• variations de la sphère ou du cylindre d’au moins 0,5 dioptrie d’un verre, ou d’au moins 0,25 dioptrie
pour chacun des deux verres,
• variation d’au moins 0,5 dioptrie de l’addition (pour un verre), ou d’au moins 0,25 dioptrie pour
chacun des deux verres en cas de presbytie et en l’absence de variation de la vision de loin,
• somme des variations (en valeur absolue) de loin et de près d’au moins 0,5 dioptrie (pour un verre),
en cas de presbytie et en présence de variation de la vision de loin,
• variation de l’axe du cylindre de plus de 20° pour un cylindre (+) inférieur ou égal à 1,00 dioptrie,
• variation de l’axe du cylindre de plus de 10° pour un cylindre (+) de 1,25 à 4,00 dioptries,
• variation de l’axe du cylindre de plus de 5° pour un cylindre (+) > 4,00 dioptries.
La justification d’une évolution de la vue (dans les limites rappelées ci-dessus) doit être effectuée soit au
travers d’une nouvelle prescription médicale, qui est comparée à la prescription médicale précédente, soit
selon les dispositions de l’article D. 4362-12-1 du code de la santé publique lorsque l’opticien-lunetier
adapte la prescription médicale lors d’un renouvellement de délivrance.
Pour les enfants de moins de 16 ans, aucun délai de renouvellement minimal des verres n’est applicable
lorsqu’intervient une dégradation des performances oculaires objectivée par un ophtalmologiste sur une
prescription médicale.
Aucun délai de renouvellement minimal des verres n’est applicable en cas d’évolution de la réfraction liée
à des situations médicales particulières, précisées par la liste fixée ci-après et sous réserve d’une nouvelle
prescription médicale ophtalmologique :
• les troubles de réfraction associés à une pathologie ophtalmologique :
o Glaucome,
o Hypertension intraoculaire isolée,
o DMLA et atteintes maculaires évolutives,
o Rétinopathie diabétique,
o Opération de la cataracte datant de moins d’un (1) an,
o Cataracte évolutive à composante réfractive,
o Tumeurs oculaires et palpébrales,
o Antécédents de chirurgie réfractive datant de moins de 6 mois,
o Antécédents de traumatisme de l’œil sévère datant de moins d’un (1) an,
o Greffe de cornée datant de moins d’un (1) an,
o Kératocône évolutif,
o Kératopathies évolutives,
o Dystrophie cornéenne,
o Amblyopie,
o Diplopie récente ou évolutive.
• les troubles de réfraction associés à une pathologie générale :
o Diabète,
o Maladies auto-immunes (notamment Basedow, sclérose en plaques, polyarthrite
rhumatoïde, lupus, spondylarthrite ankylosante),
o Hypertension artérielle mal contrôlée,
o Sida,
o Affections neurologiques à composante oculaire,
o Cancers primitifs de l’œil ou autres cancers pouvant être associés à une localisation
oculaire secondaire ou à un syndrome paranéoplasique.
• les troubles de réfraction associés à la prise de médicaments au long cours :
o Corticoïdes,
o Antipaludéens de synthèse,
o Tout autre médicament qui, pris au long cours, peut entraîner des complications oculaires.
15La mention par l’ophtalmologiste sur l’ordonnance de ces cas particuliers est indispensable à la prise en
charge dérogatoire.
En cas de perte ou de bris de verres correcteurs
La délivrance sans ordonnance d’un équipement optique en cas de perte ou de bris de verres correcteurs
ne permet pas une prise en charge par l’assurance maladie obligatoire si elle survient avant la durée
minimale de renouvellement applicable.
Par dérogation à cette disposition, un équipement complet (respectivement une monture et deux verres)
peut être pris en charge au terme d’une période minimale de 6 mois après le dernier remboursement en
cas de bris pour les patients ayant un trouble neurologique grave avec atteinte de la motricité fine ou une
déficience intellectuelle sévère.
Pour les patients pour lesquels la prise en charge de plusieurs équipements est autorisée les conditions
de renouvellement s’appliquent à chacun des équipements séparément. Pour ces patients, la délivrance
d’un équipement avec des verres progressifs ou multifocaux en remplacement de deux équipements (pour
la vision de près, pour la vision de loin) est permise lorsque la période devant s’écouler pour un
renouvellement en application des conditions mentionnées ci-dessus est échue pour chacun des deux
équipements.
Lorsque les deux verres sont délivrés et pris en charge de façon espacée dans le temps, la date à partir
de laquelle le délai en vue d’un renouvellement est compté est la date de délivrance du dernier verre délivré.
LES MODALITÉS DE REMBOURSEMENT
Montant des remboursements
Le montant de la prestation est calculé selon les dispositions figurant dans le tableau des garanties, à la
date du fait générateur.
Sauf stipulation contraire figurant dans le tableau des garanties, les remboursements des prestations
médicales, pharmaceutiques et d’hospitalisation sont toujours complémentaires d’un remboursement
effectué par un régime de base d’Assurance maladie, dans la limite des sommes déclarées à cet
organisme.
Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un
accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’ancien salarié après les
remboursements de toute nature auxquels il a droit et avant la prise en charge instaurée par l'article L.861-
3 du code de la Sécurité sociale.
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs
effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le
bénéficiaire du contrat peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix.
Support des remboursements
Les remboursements s’effectuent sur la base de données informatisées transmises par les régimes de
base ou par les professionnels de santé.
Lorsqu’aucune donnée informatisée ne peut être obtenue par BTP-Prévoyance, l’ancien salarié doit, pour
être remboursé, transmettre les décomptes originaux de la Sécurité sociale, ou toutes factures et notes
d’honoraires acquittées.
Dans tous les cas où les barèmes résultant du tableau des garanties le nécessitent, l’ancien salarié peut
être conduit à fournir tous les éléments complémentaires justifiant et détaillant les frais réels engagés.
L’utilisation de documents inexacts, ainsi que les fausses déclarations intentionnelles, entraînent la perte
de tout droit aux prestations correspondantes et le rappel des prestations versées à tort.
16Vous pouvez aussi lire
