Dr Djamel GHEBRIOU Pr Claire FALANDRY Dr Didier MAYEUR - Modérateurs
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Modérateurs: Orateurs:
Dr Etienne BRAIN Dr Djamel GHEBRIOU
Pr Henri ROCHE Pr Claire FALANDRY
Dr Didier MAYEUR
Anémie chez le sujet âgé: un
marqueur de fragilité ?
Djamel Ghebriou
Conflits d’intérêt • Aucun pour ce sujet
Cs oncogériatrie = recherche de points
faibles
• Son environnement social
• Son autonomie
• Ses co-morbidités
• Sa médication
• Son état nutritionnel
• Son état thymique
• Son état cognitif
• Ses troubles sensoriels
• Sa marche
Concept de fragilité • Années 80: polypathologie et perte de l’indépendance fonctionnelle • Années 90: déclin cognitif et dénutrition / sarcopénie • 2001: Fried LP et al. Frailty in olders adults : evidence from a phenotype J Gerontol 2001
champ de la fragilité physique / Fried
• 5 critères
– Perte de poids involontaire au cours de la dernière
année
– Vitesse de marche lente
– Faible endurance
– Faiblesse/fatigue
– Activités physiques réduites
• Trois états facilement repérables:
– non fragile (pas de critères)
– pré-fragile ou intermédiaire (1 à 2 critères)
– fragile (3 ou plus)
2006/ AGS • « la diminution de l’homéostasie et de la résistance face au stress qui augmente la vulnérabilité et les risques d’effets néfastes tels que la progression d’une maladie, les chutes, les incapacités et la mort prématurée par baisse des réserves fonctionnelles».
Prévalence • dépend de la définition utilisée. • prévalence moyenne de 10 %, mais des variations qui peuvent aller de 5 à 58 % dans littérature. • 15,5 % en France d’après l’étude SHARE réalisée dans 10 pays européens selon le phénotype de Fried parmi les sujets âgés de plus de 65 ans vivant à domicile (Santos-Eggimann 2009). • Cette prévalence augmente avec l’âge et elle est plus importante chez les femmes
Et alors ? • deux notions essentielles : le pronostic et la notion de réserves fonctionnelles • La fragilité ne se résume donc ni à la pathologie multiple, ni à la perte d’autonomie, ni au vieillissement • Fragilité ≈ facteurs de mauvais pronostic, ou plus exactement les facteurs qui expliqueraient les écarts de pronostic observables entre 2 patients soumis à un même événement sanitaire
Exemple 1 • complexité du concept • Multiple (car dépend de ce que l’on mesure) • Patiente de 80 ans sans comorbidité qui a – un cancer du colon localisé – Ou un cancer du pancréas métastatique • la fragilité, indiscutable au sens de ce qui conditionnera les pronostics, se mesurera bien différemment.
Exemple 2: réserves fonctionnelles
Mme X 78 ans Mme Y 78 ans
• Autonome au domicile • Autonome au domicile
• HTA bien équilibrée • HTA bien équilibrée
• Hospitalisée pour • Hospitalisée pour
pneumopathie pneumopathie
• Evolution favorable • Syndrome confusionnel +
• Retour à domicile chute = fracture col du
fémur puis SSR
• Retour à domicile avec aides
• = FRAGILEExemple 2 • réserves fonctionnelles: – Passionnant – incapacité à les mesurer
Mesure de la fragilité en 2016
• informe sur les facteurs prédictifs à long terme de
la perte d’autonomie, des chutes, des
hospitalisations
• mesure par des outils statiques prédictifs =
évaluation gériatrique standardisée
– outils statiques qui mesurent un état actuel
comparable à une référence moyenne,
– Mais ne nous disent rien des réserves fonctionnelles
d’un individu qui ne peuvent être mesurées que par
des tests dynamiques mobilisant ces ressources.
• Au total: pas de consensusEt l’anémie dans tout ça ?
• L’anémie « sénile » n’existe pas !
– Hématopoïèse (et érythropoïèse) basale peut
être inférieure à la normale
– mais surtout adaptabilité moindre au stress
(Réserve fonctionnelle)Prévalence
• 15% chez les hommes > 65 ans
• 10% chez les femmes > 65 ans
• > 20% chez les plus de 85 ans
• 25 à 40% en institution
• Facteurs de risque
– institutionnalisation
– faible niveau socio-économique
– Comorbidités
• Guralnik Blood 2004
• Beghé Am J Med 2004
• Endres Curr Med Res Opin 2009Présentation • Symptômes typiques • Symptômes atypiques • 1+2+3 de Bouchon
1+2+3 (J.P. Bouchon)
• A l’issue du bilan diagnostique – Étiologie ? – Origine multi factorielle
Pubmed: littérature abondante
• The Relationship between Anemia, Hemoglobin Concentration and Frailty in Brazilian Older Adults.
Pires Corona L, Drumond Andrade FC, de Oliveira Duarte YA, Lebrao ML. J Nutr Health Aging. 2015
Nov;19(9):935-40.
• Cross-Sectional and Longitudinal Associations Between Anemia and Frailty in Older Australian Men:
The Concord Health and Aging in Men Project. Hirani V, Naganathan V, Blyth F, Le Couteur DG, Kelly
P, Handelsman DJ, Waite LM, Cumming RG. J Am Med Dir Assoc. 2015 Jul 1;16(7):614-20.
• Prevalence of anemia and its impact on the state of frailty in elderly people living in the
community: SADEM study. Juárez-Cedillo T, Basurto-Acevedo L, Vega-García S, Manuel-Apolinar L,
Cruz-Tesoro E, Rodríguez-Pérez JM, García-Hernández N, Pérez-Hernández N, Fragoso JM. Ann
Hematol. 2014 Dec;93(12):2057-62.
• Erythropoietin and anemia in aging and frailty. Hubbard RE, Sinead O'Mahony M, Woodhouse KW. J
Am Geriatr Soc. 2008 Nov;56(11):2164-5.
• Impact of anemia and cardiovascular disease on frailty status of community-dwelling older women:
the Women's Health and Aging Studies I and II. Chaves PH, Semba RD, Leng SX, Woodman RC,
Ferrucci L, Guralnik JM, Fried LP. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005 Jun;60(6):729-35.Patient anémié
• Son environnement social • Diminution de qualité de vie
• Son autonomie • Perte d’autonomie
• Ses co-morbidités • Décompensation de co-
morbidités
• Sa médication
• Accidents iatrogéniques
• Son état nutritionnel • Mortalité augmentée
• Son état thymique • Déclin cognitif
• Son état cognitif • chutes/fractures
• Ses troubles sensoriels • Hospitalisation
• Sa marche –
–
Culleton, Blood 2006
Artz Semin Hematol 2008
– Riva Haematologica 2009Réversibilité si anémie traitée • Anemia in frailty. Roy CN. Clin Geriatr Med. 2011 Feb;27(1):67-78.
Intégration de l’anémie dans les scores
• Scores de screening: NON
– G8,
– VES 13
• Scores de mortalité: NON
– Lee
– Walter
• Scores de comorbidités plus ou moins
– Charlson NON
– CIRS-G OUI
• Scores prédictifs de toxicité: OUI
– Hurria (JCO 2011)
– Crash score (Extermann Cancer 2012)En pratique • Fragilité: pas de consensus • Incapacité à mesurer les réserves fonctionnelles • Anémie: Facteur intégré dans les scores prédictifs de toxicité • Anémie = facteur fragilisant
FATIGUE ET QUALITE DE VIE
EN ONCOGERIATRIE
LE PROJET ELDER
Photo CHLS
Pr Claire FALANDRY
Unité d’Oncogériatrie, Service de Gériatrie
Centre Hospitalier Lyon Sud
Laboratoire CarMEN de l’Université de Lyon
Institut de Cancérologie des HCLLiens d'intérêt Astra-Zeneca Chugai Hospira Roche Téva
Qu’est-ce que la fatigue ?
Un syndrome ?
Un symptôme ?
À dimension physique ?
À dimension thymique ?
À dimension cognitive ?
Un signe de fragilité ?La fatigue comme entité nosologique
DSM V :
“a state usually associated with a weakening or
depletion of one's physical and/or mental resources,
ranging from a general state of lethargy to a specific,
work-induced burning sensation within one's muscles.
Physical fatigue leads to an inability to continue
functioning at one's normal level of activity. Although
widespread in everyday life, this state usually becomes
particularly noticeable during heavy exercise. Mental
fatigue, by contrast, most often manifests as somnolence
(sleepiness)”
American Psychiatric Association, 2013 Les concepts :
Une inadéquation entre la sensation d’effort nécessaire
pour produire une tâche (mentale, physique) et
l’intensité de cet effort
Proche de la fatigabilité :
Variabilitéinter-individuelle de la fatigue induite par une
même activité physique ou mentale
Subjectif +++
Prévalence importante (6 à 45% en population générale)
↗ chez le sujet âgé
2010 : Conférence « Idiopathic Fatigue and Aging »
(American Geriatric Society)
↗ chez la femme Fatigue aigue = apparition rapide, considérée comme
« normale », ou « adaptée » à un stress clairement identifié
(grippe…), retentissement faible sur QOL
Fatigue chronique = apparition insidieuse, persistante, causes
multiples et/ou mal identifiées, considérée comme « anormale » ou
« excessive/inadaptée », retentissement important sur ADL / QOL
Durée > 6 mois => Chronic Fatigue Syndrome (CFS)
Fukuda, 1994La fatigue comme symptôme
Pathologies :
Cardiaques : insuffisance cardiaque…
Pulmonaires : BPCO…
Neurologiques : AVC, pathologies neurodégénératives…
Rhumatologiques
Endocriniennes
Cancérologiques (Cancer-related fatigue)
Médicaments, iatrogénie
Intrications émotionnelles et cognitives
+ Douleur
+ DépressionLe triangle douleur-dépression-fatigue
Caractéristiques communes
Subjectivité
Intrication entre physique, thymique et cognitif
Difficultés d’évaluation
Interdépendance
=> inertie des pratiques +++Fatigue et cancer
Cancer-related fatigue (CRF)
Cella, Oncology 1998Impact de l’anémie sur la CRF
Anémie
IADL
Mémoire de travail
Composante physique Composante cognitive
- ↗ Relation effort/intensité - ↘ attention/concentration
- Sensation de faiblesse - ↘ mémoire à court terme
- Retentissement ADL/IADL
CRF
Dépression
Composante émotionnelle Qualité de vie
- ↘ motivation/intérêt
- ↗ Réactivité émotionnelleEt chez la personne âgée ?
Comorbidités Iatrogénie Aspects émotionnels
et cognitifs
Fatigue
Fatigabilité
Vieillissement, fragilité gériatriques ?Vieillissement & fragilité : des lapalissades…
L’âge induit une réduction de
la réserve fonctionnelle de
multiples organes
Le vieillissement est
hétérogène
La fragilité :
Une définition consensuelle :
« limitation physiologique
multisystémique limitant les
capacités d’adaptation au
stress. (Rolland Y et al 2013)
Pas de consensus sur les critères
opérationnels..
Rolland, 2013La fatigue : un marqueur de fragilité
Perte de Poids Perte > 5 kg en 1 an
Fatigue Interrogatoire du patient
Diminution de l’activité Dépenses énergétiques dans
Physique involontaire le quintile inférieur
Hommes < 383 kcal/sem
Femmes < 270 kcal/sem
Diminution de la vitesse de Temps sur 4 mètres dans le
marche quintile inférieur
(fonction sexe et taille)
Faiblesse musculaire Force de préhension du
Fried et al. J Gerontol Med Sci 2001: 56: quintile
inférieur
M146-M156 (fonction sexe et IMC)Relation dénutrition / fragilité /sarcopénie
Xue et al, 2008Corriger l’anémie : un vrai rationnel…
Etude ELDER (1)
Etude de cohorte non-interventionelle, longitudinale,
prospective, multicentrique en conditions de “vie réelle”
Objectif principal
Evaluer l’effet de Retacrit®(epoietine zêta) sur le taux
d’anémie chimio-induite et la fatigue à 16 semaines chez les
patients âgés de 70 ans et plus, et confirmer le lien possible
entre ces deux critères
Objectifs secondaires
Evaluer l’effet de Retacrit® sur la qualité de vie à 16 semaines
Evaluer la tolérance de Retacrit®Etude ELDER (2)
Critères de jugement
Anémie
Augmentation du taux d’Hb ≥ 2 g/dl par rapport à la
valeur à l’inclusion ou l’obtention d’un taux final ≥ 12
g/dL.
Obtention d’un taux cible d’Hb préspécifié par
l’investigateur à l’inclusion avec un gain minimal ≥ 1g/dl
Fatigue
Amélioration du score FACIT-Fatigue ≥ 4 pointsEtude ELDER (3)
Critères d’inclusion
Age ≥ 70 ans (sous-groupes 70-75 et 80+)
Tumeur solide (incl LMNH et myélome) traitée par
chimiothérapie
Indication d’un ASE
Consentement éclairé
Critères d’exclusion
AllergieASE/excipient
Incapacité de répondre aux questionnaires QoLQuelle(s) mesure(s) de la fatigue ?
Pas de gold standard
Interrogatoire simple : vous sentez-vous fatigué(e) ?
Questionnaires unidimensionnels :
BFI (9 items)
PROMIS-fatigue short form questionnaire
Questionnaires multidimensionnels :
MFI-20 (20 items)
Edmonton Functional Assessment Tool
Evaluation de la fatigabilité :
10-item Pittsburg Fatigability ScaleDans ELDER : FACIT-Fatigue
Auto-questionnaire : « au cours de ces 7 derniers jours… »
Pas du tout Un peu Moyen- Beau-coup Énormé-ment
nement
HI7
Je me sens épuisé(e) 0 1 2 3 4
HI
Je ressens une faiblesse générale 0 1 2 3 4
12
An1
Je suis sans énergie [lessivé(e)] 0 1 2 3 4
An2
Je me sens fatigué(e) 0 1 2 3 4
An3
J'ai du mal à commencer les choses parce que je suis 0 1 2 3 4
fatigué(e)
An4
J'ai du mal à terminer les choses parce que je suis 0 1 2 3 4
fatigué(e)
An5
J'ai de l'énergie 0 1 2 3 4
An7
Je suis capable de faire ce que je fais d'habitude 0 1 2 3 4
An8
J'ai besoin de dormir dans la journée 0 1 2 3 4
An12
Je suis trop fatigué(e) pour manger 0 1 2 3 4
An14
J’ai besoin d’aide pour faire mes activités habituelles 0 1 2 3 4
An15
Je suis frustré(e) d'être trop fatigué(e) pour pouvoir faire ce 0 1 2 3 4
que je veux
An16
Je dois limiter mes activités sociales parce que je suis 0 1 2 3 4
fatigué(e)Quelle(s) mesure(s) de la qualité de vie ?
Un outil spécifique de la personne âgée : ELD14
Auto-questionnaire : « au cours de la semaine passée… »
Pas du Un peu Assez Beau-
tout coup
1 Avez-vous eu des difficultés à monter les marches 1 2 3 4
ou les escaliers ?
2 Avez-vous eu des problèmes d’articulations (ex. 1 2 3 4
raideur, douleur) ?
3 Avez-vous eu l’impression de ne pas très bien 1 2 3 4
tenir sur vos jambes ?
4 Avez-vous eu besoin d’aide pour les taches 1 2 3 4
ménagères comme le nettoyage ou les courses ?
5 Vous êtes-vous senti(e) capable de parler de 1 2 3 4 N/A*
votre maladie avec votre famille ?
6 Avez-vous craint que votre famille ne puisse faire 1 2 3 4 N/A*
face à votre maladie et votre traitement ?Pas du Un peu Assez Beau-
tout coup
7 Avez-vous été préoccupé au sujet de l’avenir de 1 2 3 4
vos proches ?
8 Vous-êtes vous fait du souci pour votre santé à 1 2 3 4
l’avenir ?
9 Avez-vous douté de l’avenir ? 1 2 3 4
10 Avez-vous eu peur de ce qui pourrait arriver à 1 2 3 4
l’approche de la mort ?
11 Avez-vous continué à considérer la vie de 1 2 3 4
manière positive ?
12 Vous êtes-vous senti(e) motivé(e) à poursuivre vos 1 2 3 4
loisirs et activités habituels ?
13 A quel point votre maladie vous a-t-elle pesé ? 1 2 3 4
14 A quel point votre traitement vous a-t-il pesé ? 1 2 3 4THOMs
La fatigue :
Un symptôme
Un syndrome
Un marqueur de fragilité chez la personne âgée
Un enjeu en terme de maintien de l’autonomie et de
qualité de vie
Un critère d’évaluation au sein de l’étude ELDER
ScoreFACIT-Fatigue à 16 semaines
+ Score ELD-14 de qualité de vieAnémie en cancérologie: recommandations
et référentiels
Dr Didier Mayeur
Service d’Hématologie-
Oncologie
Responsable de l’Unité de Soins
de Support
Hôpital Mignot
Le ChesnayLiens d’intérêt • Expertise : Amgen, Inca, Janssen Cilag, Léo Pharma, Novartis • Recherche clinique: aucun • Orateur : Amgen, Archimedes, Céphalon, Janssen-Cilag, Léo Pharma, Mundipharma, Pfizer, Roche, Sandoz, Sanofi, Vifor • Vraiment intéressants: mon club de vol à voile, la Confrérie des Chevaliers du Tastevin,…
CONCLUSIONS • Pathologie fréquente • Nécessité d’un diagnostic biologique préalable à toute décision thérapeutique • Intérêt fréquent de la supplémentation martiale • Recommandations cohérentes entre elles, avec toutefois des nuances notables envers les restrictions de prescription des ASE
Bonne journée à tous!
ELDER sclavier@gecem.com
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