Antibiothérapies en pathologie digestive : iléo-colites infectieuses, diverticulites et appendicite
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POST’U (2022)
Antibiothérapies en pathologie
digestive : iléo-colites infectieuses,
diverticulites et appendicite
Nicolas BENECH
Assistance Publique des Hôpitaux de Paris - Service de Gastroentérologie et Nutrition -
Hôpital Saint-Antoine - 186 rue du Faubourg Saint-Antoine - 75012 PARIS
nicolas.benech@aphp.fr
spp, Salmonella enterica non typhi,
Traitement antibiotique Yersinia spp, E.coli producteur de
en pathologie digestive SHIGA-toxine et Shigella spp (1). Le
suivi des profils de résistance aux anti-
biotiques de ces différentes espèces
Comme pour tout traitement anti-in- est réalisé en France par leurs centres
fectieux, une antibiothérapie probabi- nationaux de référence respectifs.
liste à visée digestive doit :
- cibler les pathogènes suspectés Le tableau 1 résume leur prévalence
en fonction des profils de sensibi- ainsi que leur profil de sensibilité
lité attendus à partir des données selon les derniers rapports dispo-
épidémiologiques locales, nibles de ces différents centres
et leurs résistances naturelles
- minimiser le risque d’effet secon- connues (1,2,3,4). L’avènement de
daire pour le patient, l’impact Campylobacter spp comme première
écologique sur son microbiote et le cause de colite infectieuse (liée
risque d’émergence de résistances notamment à l’ingestion de poulet
bactériennes secondaires, contaminé), associée à l’émergence
d’une résistance aux fluoroquinolones
- être débutée uniquement après
de près de 60 % des souches, justifie
réalisation d’une documentation
de proscrire l’utilisation de cette
OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES microbiologique systématique par
famille d’antibiotiques en première
hémocultures si fièvre avec élément
— Connaître les antibiothérapies en intention.
de gravité clinique, ou en cas de
cas d’iléo-colites infectieuses en diarrhée, par la réalisation de pré-
fonction de leur cause lèvements de selles à la recherche En cas d’iléite isolée, Yersinia spp
d’un Clostridioïdes difficile toxino- est le germe le plus fréquemment
— Connaître les antibiothérapies en
gène associé à des coprocultures en cause (environ 40 % des iléites
cas de diverticulite
standards (aujourd’hui rempla- aiguës infectieuses) a fortiori dans un
— Connaître les antibiothérapies en contexte d’ingestion de viande de porc
cas d’appendicite cées par certains laboratoires par
la recherche moléculaire de bac- insuffisamment cuite (5). Le profil
téries pathogènes avec des kits de de sensibilité spécifique de Yersinia
ATELIERS
LIEN D’INTÉRÊTS PCR multiplex). spp avec une résistance naturelle aux
macrolides justifie l’utilisation des
Aucun fluoroquinolones dans le traitement
probabiliste de cette forme clinique
(iléite sans atteinte colique avérée).
MOTS-CLÉS Iléo-colites infectieuses À noter que Campylobacter spp est la
Iléocolites infectieuses, appendicite, aiguës deuxième cause d’iléite aiguë infec-
diverticulite tieuse (25 % environ) (5). En cas
d’évolution défavorable et/ou d’iden-
Iléo-colite aiguë tification de Campylobacter spp, un
ABRÉVIATIONS d’origine alimentaire changement de traitement antibio-
AZM : azitromycine ; AMOX/ Ac. CLAV : L’épidémiologie des iléo-colites tique pour couvrir une souche résis-
amoxicilline/ acide clavulanique ; C3G : infectieuses bactériennes d’origine tante aux fluoroquinolones devra être
céphalosporine de 3e génération ; CIP : alimentaire susceptibles de bénéfi- envisagée (traitement par azithromy-
ciprofloxacine ; FQ : fluoroquinolones ; cier d’un traitement antibiotique est cine ou l’association amoxicilline/
GENTA : gentamicine MZD : métroni- dominée par 5 espèces (citées par acide clavulanique en cas d’éléments
dazole ordre de prévalence) : Campylobacter de sévérité).
333
Tableau 1 : Principales bactéries impliquées dans les Toxi-Infections Alimentaire Collectives (TIAC) responsables
d’une iléo-colite aiguë et leur profil de sensibilité aux antibiotiques
Bactéries % TIAC Se FQ Se AZM Se MZD Se C3G Proposition de traitement probabiliste
symptomatique
Campylobacter spp 26,1 41 % 98,8 % Résistance Résistance AZM 500mg/jour – 3 jours
Naturelle naturelle / Signe de gravité ou bactériémie :
AMOX/Ac. CLAV (l’antibiothérapie responsable permet- (MICI) qui modifiera le suivi Ainsi au vu de l’épidémiologie
tant le plus souvent la résolution des envisagé et les modifications théra- actuelle, un traitement probabiliste
symptômes. En cas de persistance peutiques à envisager en complé- par azithromycine (modalités de pres-
ou de signe de gravité, le traitement ment ou en alternative d’une cription décrites dans le tableau 3)
doit être orienté suivant les résultats antibiothérapie initiale. pour couvrir les principaux patho-
de l’antibiogramme et repose sur gènes d’origine alimentaire associé à
l’utilisation des céphalosporines de - Un antécédent d’allergie ou d’effet un traitement par métronidazole per
3e génération en première intention. secondaire grave à un traitement os pour couvrir une possible infec-
par antibiotiques (notamment ten- tion à C. difficile permet de cibler les
L’exposition aux antibiotiques peut dinopathie aux fluoroquinolones, causes majoritaires d’iléo-colite infec-
également favoriser la colonisa- neuropathie sous métronidazole). tieuse non grave. En cas de négativité
tion et l’infection par les bactéries de la recherche de C. difficile toxino-
pathogènes classiquement associées - Dans un contexte de syndrome
rectal, un rapport sexuel anal gène (résultats normalement dispo-
aux Toxi-Infections Alimentaires nibles en moins de 24 h), le traitement
Collectives (TIAC) et celles-ci non protégé dans le mois précé-
dant le début des symptômes doit par métronidazole pourra être inter-
doivent donc être systématiquement rompu. De même, en cas de recherche
recherchées et prises en compte dans également être systématiquement
recherché, orientant vers une de C. difficile toxinogène positive, le
la stratégie thérapeutique initiale. traitement par azithromycine devra
rectite à Chlamydia trachomatis
Éléments cliniques (incubation de 20 à 25 jours) ou être interrompu et le métronidazole
pouvant orienter le choix Neisseria gonorrhoeae (incubation relayé par de la fidaxomicine per os
de l’antibiothérapie initiale de 2 à 7 jours), ou plus rarement (la vancomycine per os est également
une syphilis ou une rectite à HSV. une alternative avec les limites listées
Les éléments anamnestiques suivants ci-dessus).
doivent être recherchés systémati- Un examen ano-périnéal associé
quement pour orienter le choix d’une à la réalisation de prélèvements
L’utilisation de l’azithromycine doit
antibiothérapie initiale : spécifiques par écouvillonnage
toutefois être considérée avec pru-
ano-rectal sera alors indiqué.
dence chez les patients avec un risque
- La notion de prise récente d’an-
Lorsque disponible et pour les formes d’allongement du QT (co-prescription
tibiotiques (jusqu’à 1 mois avant
de colite avec atteinte distale, la réa- de traitement allongeant le QT, syn-
le début des signes) devant faire
lisation d’une recto-sigmoïdoscopie drome de QT long connu, insuffisance
suspecter plus spécifiquement une
précoce notamment en cas d’évolution cardiaque sévère, bradycardie sévère,
colite à C. difficile toxinogène ou à
de plus de 7 jours de la symptoma- trouble ionique avec retentissement
Klebsiella oxytoca.
tologie digestive permet de réaliser sur l’intervalle QT -hypokaliémie,
- L’existence d’un facteur d’exposi- des biopsies coliques et iléales ainsi hypomagnésémie). En effet, un sur-
tion particulier alimentaire (con que des prélèvements infectieux risque de torsade de pointe a été iden-
sommation d’aliments à base (liquide d’aspiration avec lavage de la tifié chez les patients à haut risque
d’œufs crus dont mayonnaise, de muqueuse avec quelques mL de sérum cardiovasculaire au sein d’un registre
lait cru, tartares de viandes, de physiologique pour envoi en bactério- américain (13). Ce sur-risque n’a toute-
poissons ou de crustacés, poulet logie pour coprocultures et recherche fois pas été identifié chez les sujets de
rosé, viande non brune à cœur de C. difficile). L’examen anatomo-pa- moins de 65 ans au sein d’une cohorte
notamment) ainsi que la survenue thologique des biopsies permettra nationale danoise (14). De même, l’azi-
de cas groupés orientant vers une notamment d’orienter vers un dia- thromycine interagit avec de nombreux
toxi-infection alimentaire collective gnostic différentiel comme une MICI autres médicaments, et il conviendra
(définie par la survenue d’au moins avec la recherche d’éléments en faveur de vérifier l’absence d’association dan-
2 cas de symptomatologie similaire d’une chronicité de l’inflammation gereuse au moment de la prescription
en rapport avec la même prise ali- digestive (distorsions architecturales (contre-indication absolue en asso-
mentaire). des cryptes, infiltrat lympho-plasmo- ciation avec la colchicine, dérivés de
cytaire, granulome épithélioïde sans l’ergot de seigle, augmentation de l’ex-
- La notion de voyage à l’étranger position aux antivitamines K, digoxine,
nécrose caséeuse) ou la recherche
ATELIERS
devant faire rechercher des patho- ciclosporine,…). En cas de contre-indi-
d’éléments évocateurs d’une tubercu-
gènes particuliers (amibiase, cation aux macrolides, un traitement
lose intestinale (granulome avec une
paludisme) et certains profils de par fluoroquinolones (ofloxacine,
nécrose caséeuse classiquement dans
résistances particuliers (entérobac- ciprofloxacine, levofloxacine) en asso-
40 % des cas), plus rare en France.
téries productrices de carbapéné- ciation avec le métronidazole est une
Le tableau 2 présente les principaux
mase, entérobactéries productrices alternative possible, même s’il expose
germes suspectés en fonction du
de bêta-lactamase à spectre à un risque plus élevé d’échec en cas
tableau clinique initial et l’antibiothé-
élargie). d’infection à Campylobacter spp.
rapie probabiliste proposée.
- L’existence d’une immunodépres-
sion innée ou acquise devant faire En pratique, au service d’accueil des En l’absence de réponse clinique après
rechercher des pathogènes spéci- Urgences ou en consultation, il est un traitement initial de l’iléo-colite,
fiques comme le CMV, les cryptos- licite en cas de forme fortement symp- une endoscopie digestive diagnos-
poridies et microsporidies. tomatique de débuter un traitement tique devra être réalisée pour l’ob-
antibiotique probabiliste immédiate- tention de biopsies à la recherche
- La notion d’antécédent personnel ment après réalisation des prélève- d’éléments en faveur d’un diagnostic
ou familial de maladies inflam- ments microbiologiques associés à différentiel comme une MICI ou une
matoires chroniques intestinales une réévaluation clinique rapide. cause ischémique.
335Tableau 2 : Principaux pathogènes suspectés en fonction du contexte clinique et leur traitement de première
intention (forme non grave). C3G : céphalosporine de 3e génération
Contexte clinique Principaux germes impliqués Traitement recommandé (forme non grave)
Iléo-colite aiguë -
Campylobacter spp - Azithromycine
-
Salmonella enterica non typhi - Alternative Fluoroquinolones (ofloxacine/
-
Shigella ciprofloxacine)
-
E. coli productrice de SHIGA-toxine (contexte de SHU+++) - Pas de traitement ou Azithromycine
-
C. difficile - Fidaxomicine ou Vancomycine per os
-
K. oxytoca (si ATBFigure 1 : Proposition d’algorithme décisionnel pour le choix d’une antibiothérapie
dans un contexte d’iléite ou d’iléocolite aiguë présumée infectieuse
ATB : antibiothérapie ; AZM : AZITHROMYCINE ; MZD : METRONIDAZOLE ; C3G : Céphalosporines de 3e génération ; FQ : fluoroquinolones ;
AMOX : AMOXICILLINE ; Ac. CLAV : Acide CLAVULANIQUE ; À partir de : www.ePOPI.fr
- En cas d’allergie aux beta-lacta- péritonite. Plusieurs essais contrô- Diverticulite compliquée
mines : métronidazole 500 mg/8 h + lés randomisés ont montré que l’ab- ou avec facteur de risque
amikacine 15 à 30 mg/kg. sence de traitement antibiotique chez de complication
ces patients n’était pas associée à
En cas de forme compliquée la durée Les éléments suivants doivent faire
un sur-risque de complication ou de
ATELIERS
de traitement est de 1 à 5 jours. débuter un traitement antibiotique
récidive dans l’année. L’abstention par voie intra-veineuse sans délai :
thérapeutique en dehors d’un traite-
ment symptomatique est aujourd’hui - La présence de signes de mauvaise
la règle [recommandations Grade A, tolérance du sepsis (score qSOFA≥2
Traitement antibiotique HAS 2017 ; (19)]. Toutefois en cas défini par la présence d’au moins
d’une diverticulite aiguë de non réponse au traitement symp- 2 éléments parmi les suivants :
tomatique seul, une antibiothérapie une pression artérielle systolique
par voie orale est alors recomman- ≤ 100 mmHg, fréquence respira-
Diverticulite non compliquée dée associant amoxicilline + acide toire ≥ 22 cycles/minute, confu-
sans facteur de risque clavulanique 1 g/8 h, ou en cas d’al- sion) ;
de complication lergie, une fluoroquinolone (levofloxa- - Une immunodépression congéni-
Une diverticulite non compliquée cine 500 mg/24 h ou ciprofloxacine tale ou acquise définie par la prise
(stade Hinchey ≤ Ia= inflammation 500 mg/12 h) associée au métroni- d’immunosuppresseur, une cortico-
diverticulaire ou phlegmon péri- dazole 500 mg/8 h. Ce traitement thérapie systémique, la notion de
colique) est définie par l’absence antibiotique ne doit pas dépasser cancer évolutif et une insuffisance
d’abcès péricolique ou pelvien ou de 7 jours (19). rénale terminale ;
337Figure 2 : Algorithme décisionnel pour l’indication et le choix de l’antibiothérapie dans la diverticulite aiguë
AMOX/ Ac/ CLAV : amoxicilline/ acide clavulanique ; C3G : Céphalosporines de 3e génération ; GENTA : gentamicine ; MZD : métronidazole ; FQ :
fluoroquinolones ; Source : (19).
- Score ASA ≥ 3 (i.e patient avec une lités de l’antibiothérapie est résumée 4. Bilans annuels CNRCH | Centre National
anomalie systémique sévère) ; figure 2. de Référence des Campylobacters et
Hélicobacters n.d. https://www.cnrch.
- Grossesse ; Le tableau 3 résume les posologies et fr/bilans-et-publications/bilans-annuels-
cnr-ch/ (accessed October 16, 2021).
mode d’administration des principaux
- Diverticulite compliquée avec abcès antibiotiques utilisées dans les infec-
péri-colique, péritonite localisée ou 5. Puylaert JB, Vermeijden RJ, van der
tions digestives. Wer f SD, Doornbos L, Koumans RK.
diffuse (stade Hinchey > Ia) ; Incidence and sonographic diagnosis
of bacterial ileocaecitis masquerading
Il est alors recommandé de débuter as appendicitis. Lancet Lond Engl
un traitement antibiotique par voie 1989;2:84–6. https://doi.org/10.1016/
intra-veineuse par amoxicilline-acide s0140-6736(89)90322-x.
clavulanique 1 g/8 h + gentamicine 3 à
6. Colomb-Cotinat M, Assouvie L, Durand J,
6 mg/kg, OU cefotaxime 1 g/8 h + Références Daniau C, Leon L, Maugat S, et al. Epide-
métronidazole 500 mg/8 h, OU cef- miology of Clostridioides difficile infec-
triaxone 1 g/24 h + métronidazole tions, France, 2010 to 2017. Euro Surveill
1. VAN C, CAUTEREN DV, STRAT YL, SOMMEN Bull Eur Sur Mal Transm Eur Commun Dis
500 mg/8 h. En cas d’allergie prou-
C, BRUYAND M, TOURDJMAN M, et al. Bull 2019;24. https://doi.org/10.2807/1560-
vée, une association levofloxacine Estimation de la morbidité et de la 7917.ES.2019.24.35.1800638.
500 mg/24 h + gentamicine 3 à mortalité liées aux infections d’origine
6 mg/kg + métronidazole 500mg/8h alimentaire en France métropolitaine, 7. Lessa FC, Mu Y, Bamberg WM, Beldavs
2008-2013. Estim Morb Mortal Liées Aux ZG, Dumyati GK, Dunn JR, et al. Burden of
est possible. La durée du traitement
Infect Orig Aliment En Fr Métropolitaine Clostridium difficile infection in the United
n’est pas codifiée, mais une durée de 2008-2013 2018. States. N Engl J Med 2015;372:825–34.
10 jours est habituellement décrite. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1408913.
2. Rapports d’activité du CNR des Esche-
Un drainage radiologique est recom- richia coli, Shigella, Salmonella. Inst
mandé en cas d’abcès diverticulaire Pasteur 2016. https://www.pasteur.fr/fr/ 8. Johnson S, Lavergne V, Skinner AM,
≥ 3 cm lorsque celui-ci est possible. sante-publique/CNR/les-cnr/escherich- Gonzales-Luna AJ, Garey KW, Kelly CP,
ia-coli-shigella-salmonella/rapports-d-ac- et al. Clinical Practice Guideline by the
L’indication à une chirurgie en urgence Infectious Diseases Society of America
tivite (accessed October 16, 2021).
est à réserver aux patients en échec de (IDSA) and Society for Healthcare
la prise en charge médicale +/- radio- 3. Rapports / Lectures du CNR de la Peste Epidemiology of America (SHEA):
logique initiale ou en cas de signe et autres Yersinioses. Inst Pasteur 2016. 2021 Focused Update Guidelines on
https://www.pasteur.fr/fr/sante-publique/ Management of Clostridioides difficile
péritonite clinique ou d’instabilité cnr/les-cnr/peste-autres-yersinioses/ Infection in Adults. Clin Infect Dis Off Publ
hémodynamique (19). La stratégie thé- rapports-lectures (accessed October 16, Infect Dis Soc Am 2021;73:755–7. https://
rapeutique pour le choix et les moda- 2021). doi.org/10.1093/cid/ciab718.
338Tableau 3 : Principaux antibiotiques utilisés dans le traitement des infections digestives, posologies,
précautions d’emploi et principaux effets indésirables
Antibiotiques/ classe Voie Posologie Précautions d’emploi Adaptation
d’administration usuelle et principaux effets indésirables à la fonction rénale
AZITHROMYCINE Per os 500 mg/jour - Risque d’allongement du QT NON
– 3 jours - Interactions médicamenteuses
(antivitamines K, statines, digoxine,
amiodarone, ciclosporine, tacrolimus…)
- Contre-indication en association avec la
colchicine/ Dérivés de l’ergot de seigle
- Contre-indication en cas d’insuffisance
hépatique sévère
Fluoroquinolones : - Photosensibilisation
- OFLOXACINE Per os ou IV 200 mg/12 h - Risque de tendinopathie OUI
- CIPROFLOXACINE 500 mg/12 h - Confusion en particulier chez le sujet âgé
- LEVOFLOXACINE 500 mg/24 h - En cas de grossesse préférer la
ciprofloxacine possible quel que soit le
terme
Céphalosporines Réaction immuno-allergique (cutanée/
de 3ème génération : hépatique/ hématologique)
- CEFTRIAXONE IV ou IM 1 g/24 h NON
- CEFOTAXIME IV 1 g/8 h OUI
AMOXICILLINE/ ACIDE Per os ou IV 1 g/8 h - Réaction immuno-allergique (cutanée/ OUI (5
Les cinq points forts
● L’association azithromycine/ métronidazole permet de cibler les
principaux germes à l’origine d’une iléo-colite infectieuse aiguë
en France métropolitaine.
● Le traitement antibiotique probabiliste des iléites infectieuses
sans atteinte colique repose sur un traitement par fluoroquino-
lones en première intention.
● Le traitement d’une colite à C. difficile producteur de toxine
repose sur la vancomycine per os ou la fidaxomicine pendant
10 jours en première intention.
● La prise en charge d’une appendicite aiguë reste en première
intention chirurgicale associée en cas de forme compliquée à
un traitement antibiotique de moins de 5 jours par amoxicil-
line/ acide clavulanique.
● La prise en charge d’une diverticulite sigmoïdienne non compli-
quée ne nécessite pas de traitement antibiotique en première
intention, mais en cas de non réponse au traitement sympto-
matique un traitement par amoxicilline/acide clavulanique est
recommandé.
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