AOD (OU NACO)* : PRISE EN CHARGE DES SAIGNEMENTS
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AOD (OU NACO)* :
PRISE EN CHARGE DES SAIGNEMENTS
* NACO/AOD : nouveaux anticoagulants oraux n’appartenant pas à la classe des antagonistes de la vitamine K, aussi appelés
anticoagulants oraux directs couramment appelés anticoagulants oraux directs.
OBJECTIF :
Assister les cliniciens dans la prise en charge des saignements chez les patients recevant un anticoagulant
oral direct (AOD).
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX :
L’utilisation clinique de quatre AOD (dabigatran, apixaban, edoxaban et rivaroxaban) a été approuvée au
Canada sur la base des résultats d’études à répartition aléatoire de grande envergure. Comme avec tous les
anticoagulants, le saignement est la principale complication du traitement par un AOD. La prise en charge
des saignements consiste en un traitement de maintien des fonctions vitales, mais il existe un agent
neutralisant l’effet anticoagulant spécifique du dabigatran (idarucizumab [Praxbind®]), et nous disposerons
bientôt d’antidotes précis des inhibiteurs du facteur Xa (apixaban, edoxaban, rivaroxaban) au Canada.
Quelques études observationnelles ont évalué l’utilisation de produits prohémostatiques non spécifiques
(p. ex., un concentré de complexe prothrombique contenant quatre facteurs [CCP; Beriplex®, Octaplex®],
un CCP activé [CCPa; FEIBA®]) chez des patients ayant présenté une hémorragie sous AOD. Dans tous les
cas de saignement, la prise en charge adéquate exige une évaluation systématique visant à soupeser les
risques et les conséquences d’un saignement et d’une thrombose.
PRISE EN CHARGE DES ÉPISODES HÉMORRAGIQUES :
Hémorragies mineures, p. ex., les ecchymoses aux membres, les saignements hémorroïdaires, les
saignements sous-conjonctivaux, l’épistaxis spontanément résolutive :
• Poursuivre l’anticoagulation et surveiller.
• Vérifier si le patient reçoit le médicament et la dose appropriés et adaptés à l’indication, à son âge,
à son poids et à sa clairance de la créatinine.
• Envisager de vérifier la formule sanguine complète et le taux de créatinine pour s’assurer qu’ils sont
stables.
• Passer en revue les médicaments concomitants qui pourraient contribuer au saignement (p. ex.,
AAS, AINS).
Hémorragie non majeure cliniquement significative
Hémorragie ne menaçant pas le pronostic vital (p. ex., saignement gastro-intestinal stable sur le plan
hémodynamique, épistaxis, hématurie ou saignement menstruel; saignement exigeant une consultation
médicale et/ou une intervention) :
Prise en charge initiale
© Thrombose Canada, 2020. Page 1 de 8• Interrompre le traitement anticoagulant.
• Appliquer des mesures hémostatiques locales (p. ex., compression, tamponnement, pose d’une
attelle) si possible.
• Mesurer la formule sanguine complète, le temps de prothrombine/RIN, le temps de céphaline et le
taux de créatinine.
• Déterminer la présence probable de l’AOD et son taux de clairance prévu en fonction du moment
d’administration de la dernière dose, de la demi-vie du médicament et de la clairance de la
créatinine (ClCr). La demi-vie estimée des AOD est la suivante :
▪ Apixaban : 8-12 h si la ClCr est ≥ 50 mL/min; 8-12 h si la ClCr est de 30-49 mL/min
▪ Dabigatran : 7-17 h si la ClCr est ≥ 50 mL/min; 17-20 h si la ClCr est de 30-49 mL/min
▪ Edoxaban : 10-14 h si la ClCr est ≥ 50 mL/min
▪ Rivaroxaban : 7-11 h si la ClCr est > 50 mL/min; 7-11 h si la ClCr est de 30-49 mL/min
• Si les résultats peuvent être obtenus rapidement, envisager de mesurer la concentration
plasmatique de l’AOD à l’aide d’une épreuve validée précise (tableau 1).
• Il faudrait envisager une transfusion d’appoint :
▪ Administrer une transfusion de globules rouges en cas d’anémie symptomatique. Maintenir
un taux d’hémoglobine supérieur à 70 g/L pendant un saignement actif (envisager une
valeur cible plus élevée en cas de cardiopathie ischémique).
▪ Administrer une transfusion de plaquettes si le nombre de plaquettes est inférieur à
50 × 109/L.
▪ Consultation en vue d’autres examens et d’une prise en charge définitive (p. ex.,
endoscopie, radiologie interventionnelle, intervention chirurgicale)
Hémorragie majeure
Hémorragie grave/menaçant le pronostic vital (p. ex., hémorragie symptomatique dans un foyer ou un
organe critique, telle qu’une hémorragie intracrânienne, une hémorragie gastro-intestinale grave avec
instabilité hémodynamique avérée ou imminente, saignement rétropéritonéal, saignement intramusculaire
avec syndrome des loges, saignement intraspinal, saignement péricardique ou saignement intramusculaire
avec syndrome des loges.
Prise en charge initiale
• Interrompre le traitement anticoagulant.
• Administrer des mesures de réanimation dans un local sous monitorage constant.
• Appliquer des mesures hémostatiques locales (p. ex., compression, tamponnement, pose d’une
attelle) si possible.
• Consulter d’urgence un spécialiste (hématologue, interniste, urgentologue, pharmacien) pour
obtenir des conseils.
• Mesurer immédiatement la formule sanguine complète, le temps de prothrombine/RIN, le temps
de céphaline et le taux de créatinine.
• Déterminer la présence probable de l’AOD et son taux de clairance prévu en fonction du moment
d’administration de la dernière dose, de la demi-vie du médicament et de la ClCr.
© Thrombose Canada, 2020. Page 2 de 8• Si les résultats peuvent être obtenus rapidement, envisager de mesurer la concentration
plasmatique de l’AOD à l’aide d’une épreuve validée précise (tableau 1).
• Si disponible, déterminer la concentration plasmatique de l’AOD à l’aide d’une épreuve validée
(tableau 1).
• Il faudrait envisager une transfusion d’appoint :
▪ Administrer une transfusion de globules rouges en cas d’anémie symptomatique. Maintenir
un taux d’hémoglobine supérieur à 70 g/L pendant un saignement actif (envisager une
valeur cible plus élevée en cas de cardiopathie ischémique).
▪ Administrer une transfusion de plaquettes si le nombre de plaquettes est inférieur à
50 x 109/L. Envisager un nombre seuil de plaquettes plus élevé, de 100 × 109/L chez les
patients présentant une hémorragie dans un foyer critique (p. ex., hémorragie
intracrânienne).
▪ Plasma, cryoprécipité ou concentré de fibrinogène seulement en cas de coagulopathie
concomitante (p. ex., transfusion massive, coagulation intravasculaire disséminée, maladie
hépatique)
• Prévoir une consultation en vue d’autres examens et d’une prise en charge définitive (p. ex.,
endoscopie, radiologie interventionnelle, intervention chirurgicale).
• Envisager une inversion et/ou des agents prohémostatiques (voir la section suivante).
Inversion en cas d’hémorragie grave/menaçant le pronostic vital (voir le tableau 2)
Les épreuves de coagulation et les seuils recommandés relativement aux concentrations plasmatiques
d’AOD cliniquement pertinentes proviennent d’estimations fondées sur les données probantes
disponibles devant faire l’objet d’autres études et être corroborées.
Dabigatran
• Si le dabigatran est susceptible d’être encore actif (d’après le moment d’administration de la
dernière dose et la ClCr), administrer de l’idarucizumab (Praxbind®). L’inversion complète est
censée se produire en quelques minutes. Notons que si les taux de dabigatran peuvent être
mesurés rapidement et qu’ils sont inférieurs à 30-50 ng/mL, aucune inversion n’est requise.
• Si l’idarucizumab (Praxbind®) n’est pas disponible, envisager d’autres traitements tels qu’un
concentré de complexe prothrombique (CCP), Octaplex® ou Beriplex®, ou FEIBA®. Une inversion
peut ou non se produire.
• Informer les patients et leur famille concernant le faible risque de thrombose lié à l’idarucizumab,
au CCP et à FEIBA® (p. ex., AVC, infarctus du myocarde et thromboembolie veineuse), mais préciser
que les répercussions d’une hémorragie non réprimée l’emportent probablement sur ce risque.
• Traitement d’appoint à envisager : hémodialyse (élimination d’environ 65 % du médicament après
4 heures) si possible, ou administration d’acide tranexamique.
Apixaban/edoxaban/rivaroxaban
• Si l’apixaban/l’edoxaban/le rivaroxaban sont susceptibles d’être encore actifs (selon le moment
d’administration de la dernière dose et la ClCr), administrer un CCP. Une inversion peut ou non se
© Thrombose Canada, 2020. Page 3 de 8produire. Notons que si les concentrations de médicament sont disponibles et inférieures à 30-
50 ng/mL, aucune inversion n’est requise.
• Informer les patients et leur famille concernant le faible risque de thrombose lié au CCP (p. ex., AVC,
infarctus du myocarde et thromboembolie veineuse), mais préciser que les répercussions d’une
hémorragie non réprimée l’emportent probablement sur ce risque.
• Envisager un traitement d’appoint par l’acide tranexamique.
• L’andexanet alfa, un antidote spécifique, a été étudié lors d’une étude à groupe unique. Une étude
contrôlée à répartition aléatoire sur cet antidote est en cours. Il n’a pas encore été approuvé par
Santé Canada.
TABLEAU 1. INTERPRÉTATION DES TESTS DE COAGULATION POUR LES AOD
Apixaban Dabigatran Rivaroxaban
Test Edoxaban (Lixiana®)
(Eliquis®) (Pradaxa®) (Xarelto®)*
Temps de
Les valeurs normales ne permettent PAS d’écarter un effet anticoagulant.
prothrombine/RI
N Une valeur accrue peut indiquer un effet anticoagulant2
Les valeurs normales ne permettent PAS d’écarter un effet anticoagulant.
TCA
Une valeur accrue peut indiquer un effet anticoagulant2
Temps de ● < 30 ng/mL : effet
thrombine anticoagulant
modifié ou probablement non
« dilué » (dTT, significatif1
Hemoclot®) ou Non pertinent Non pertinent Non pertinent
● > 30 ng/mL : effet
temps de anticoagulant
coagulation par probablement
l’écarine (TCE) significatif1
● Une valeur normale
indique l’absence de
Temps de dabigatran
Non pertinent Non pertinent Non pertinent
thrombine ● Une valeur accrue
indique un certain
effet anticoagulant
● < 30 ng/mL : effet ● < 30 ng/mL : effet ● < 30 ng/mL : effet
anticoagulant anticoagulant anticoagulant
probablement probablement non probablement non
Dosage étalonné non significatif1 significatif1 significatif1
de l’activité anti- ● > 30 ng/mL : Non pertinent ● > 30 ng/mL : effet ● > 30 ng/mL : effet
facteur Xa effet anticoagulant anticoagulant
anticoagulant probablement probablement
probablement significatif1 significatif1
significatif1
© Thrombose Canada, 2020. Page 4 de 81
Aucune donnée ne permet d’établir une valeur seuil hémostatique en dessous de laquelle les concentrations de
médicament sont peu susceptibles d’affecter l’hémostase. Ces estimations sont extrapolées à partir d’observations
d’essais cliniques et concordent avec celles d’autres lignes directrices.
2
Écarter les autres causes d’une valeur accrue du temps de prothrombine/RIN/temps de céphaline (p. ex., CID,
coagulopathie liée à une maladie hépatique, déficit en vitamine K, warfarine, inhibiteur d’un facteur de la
coagulation ou déficit d’un facteur).
TABLEAU 2. POSOLOGIE DES TRAITEMENTS ET PRODUITS PROTHROMBIQUES CHEZ L’ADULTE
Hémorragie en
Produit cours Posologie Remarques
● Une inversion complète est censée se
● Administré en 2 perfusions bolus
produire en quelques minutes, et
de 50 mL contenant chacune
Idarucizumab durer 24 heures ou plus chez la
dabigatran 2,5 g d’idarucizumab (total de
(Praxbind®) plupart des patients.
5 g), espacées d’un maximum de
● Une hémorragie persistante est
15 minutes
attribuable à une cause anatomique
● 50 unités/kg, maximum de ● Contre-indiqué en cas de
3 000 unités (dose initiale thrombocytopénie induite par
typique de 2 000 unités) l’héparine
apixaban
● Mélanger le diluant et le CCP ● En cas d’hémorragie menaçant le
dabigatran*
selon les directives du fabricant pronostic vital (p. ex., hémorragie
CCP (Octaplex®) edoxaban
● Perfuser à 1 mL/min, suivi d’un intracrânienne), administrer
rivaroxaban
maximum de 3 mL/min 2 000 unités immédiatement par voie
(180 mL/h) conformément aux intraveineuse s’il est impossible de
directives de l’établissement/de peser le patient et de reporter
la banque de sang l’inversion
● 50 unités/kg, maximum de ● Contre-indiqué en cas de
3 000 unités (dose initiale thrombocytopénie induite par
typique de 2 000 unités) l’héparine
apixaban ● Mélanger le diluant et le CCP ● En cas d’hémorragie menaçant le
dabigatran* selon les directives du fabricant pronostic vital (p. ex., hémorragie
CCP (Beriplex®)
edoxaban ● Perfuser à 1 mL/min, suivi d’un intracrânienne), administrer
rivaroxaban maximum de 8 mL/min 2 000 unités immédiatement par voie
(480 mL/h) conformément aux intraveineuse s’il est impossible de
directives de l’établissement/de peser le patient et de reporter
la banque de sang l’inversion
● Disponibilité limitée par l’entremise
de la Société canadienne du sang
● En cas d’hémorragie menaçant le
pronostic vital (p. ex., hémorragie
intracrânienne), administrer
CCP activé ● 50 unités/kg, maximum de 2 000 unités immédiatement par voie
dabigatran*
(FEIBA®) 2 000 unités intraveineuse s’il est impossible de
peser le patient et de reporter
l’inversion
● Peut aussi être utilisé pour l’apixaban,
l’edoxaban ou le rivaroxaban, mais le
CCP est préconisé
Coagulopathie ● Ne doit pas être utilisé pour corriger
● 10-15 mL/kg (3-4 unités pour les
Plasma congelé (p. ex., de dilution des anomalies dans les paramètres de
adultes)
des suites d’une laboratoire liées aux AOD
© Thrombose Canada, 2020. Page 5 de 8transfusion massive, ● La prudence est recommandée chez
insuffisance les patients exposés à un risque
hépatique, CID) d’hypervolémie (p. ex., ICC)
Coagulopathie
● Ne doit pas être utilisé pour corriger
(p. ex., de dilution
des anomalies dans les paramètres de
des suites d’une
Cryoprécipité ● 10 unités laboratoire liées aux AOD
transfusion massive,
● À envisager seulement si le taux de
insuffisance
fibrinogène est inférieur à 1,0 g/L
hépatique, CID)
Coagulopathie
● Ne doit pas être utilisé pour corriger
(p. ex., de dilution
des anomalies dans les paramètres de
Concentré de des suites d’une
● 4 grammes laboratoire liées aux AOD
fibrinogène transfusion massive,
● À envisager seulement si le taux de
insuffisance
fibrinogène est inférieur à 1,0 g/L
hépatique, CID)
rivaroxaban ● Peut exacerber l’effet
Acide • 1 gramme en bolus par voie IV
apixaban prothrombotique s’il est administré
tranexamique puis 1 g en 8 heures
edoxaban avec d’autres produits
(Cyclokapron®)
dabigatran prothrombiques ou à doses élevées
* Si l’idarucizumab n’est pas disponible.
Abréviations – CID : coagulation intravasculaire disséminée; ICC : insuffisance cardiaque congestive.
Remarques concernant les traitements prohémostatiques (CCP, FEIBA®, facteur VIIa recombinant) en cas
d’hémorragie grave/menaçant le pronostic vital associée à un AOD
• Les données cliniques à l’appui des agents prohémostatiques (CCP, FEIBA®, rVIIa) sont très limitées.
Aucune étude à répartition aléatoire n’a évalué l’efficacité clinique et l’innocuité de ces agents chez
des patients présentant une hémorragie active. Le rôle possible de ces agents est principalement
fondé sur des études in vitro, des modèles animaux et des études menées chez des volontaires
visant à évaluer des marqueurs de la coagulation. De petites études observationnelles ont évalué
l’utilisation du CCP et du CCP activé chez des patients dont l’hémorragie était associée à un AOD.
• Le CCP (Octaplex®, Beriplex®) et le CCP activé (FEIBA®) sont des concentrés de facteur de
coagulation et non des antidotes des AOD. Ils n’affectent pas l’effet inhibiteur des AOD sur les
facteurs de coagulation IIa (thrombine) et Xa, et n’ont pas d’effet sur les concentrations d’AOD. Ces
agents peuvent réduire les hémorragies associées aux AOD par l’apport de grandes quantités de
facteurs II et X exogènes. Ils peuvent également être associés à une légère hausse du risque
prothrombotique.
• L’utilisation d’agents antifibrinolytiques tels que l’acide tranexamique (Cyclokapron®) et l’acide
aminocaproïque (Amicar®) n’est pas appuyée par des données probantes directes montrant leur
avantage chez les patients présentant une hémorragie associée aux AOD. Toutefois, l’utilisation
précoce de l’acide tranexamique, qui possède un bon profil d’innocuité, s’est avérée bénéfique chez
les patients en traumatologie présentant une hémorragie significative . Par conséquent, il peut être
un traitement d’appoint utile en cas d’hémorragie associée aux AOD.
• Le facteur VIIa recombinant (rFVIIa; NovoSeven®, Niastase®) est généralement déconseillé en raison
de l’absence d’avantage observée lors d’études menées chez des animaux et du risque
prothrombotique accru.
© Thrombose Canada, 2020. Page 6 de 8APRÈS LA RÉPRESSION DE L’HÉMORRAGIE :
• Recommencer le traitement anticoagulant une fois l’hémostase atteinte. L’interruption prolongée
de l’anticoagulation expose les patients à un risque accru de thrombose.
• Réévaluer la pertinence de l’anticoagulant et de la dose en fonction des caractéristiques cliniques
telles que l’indication, l’âge, le poids et la clairance de la créatinine.
• Évaluer les médicaments concomitants pouvant contribuer à l’hémorragie (p. ex., AAS, AINS).
CONSIDÉRATIONS PARTICULIÈRES :
Enfants
Aucune étude n’a évalué la prise en charge des hémorragies chez des enfants prenant des AOD.
AUTRES GUIDES CLINIQUES PERTINENTS DE THROMBOSE CANADA :
● Apixaban (EliquisMD)
● Dabigatran (PradaxaMD)
● Edoxaban (LixianaMD)
● AOD (ou NACO) : Comparaison et foire aux questions
● AOD (ou NACO) : Tests de coagulation
● AOD (ou NACO) : Prise en charge périopératoire
● Rivaroxaban (XareltoMD)
RÉFÉRENCES :
Alikhan R, et al. The acute management of haemorrhage, surgery and overdose in patients receiving
dabigatran. Emerg Med J 2014;31(2):163-168.
Cuker A, et al. Reversal of direct oral anticoagulants: Guidance from the Anticoagulation Forum. Am J
Hematol 2019;94:697.
Levy JH, for the, Subcommittee on Control of Anticoagulation. When and how to use antidotes for the
reversal of direct oral anticoagulants: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2016;14:623-
627.
Piran S, et al. Management of direct factor Xa inhibitor-related major bleeding with prothrombin complex
concentrate: a meta-analysis. Blood Adv 2019;3:158-167.
Pollack CV, et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. N Engl J Med 2015;373(6):511-520.
Sarode R. Direct oral anticoagulant monitoring: what laboratory tests are available to guide us?
Hematology 2019, the American Society of Hematology Education Program Book. 2019;2019(1):194-197.
Siegal DM, et al. How I treat target-specific oral anticoagulant-associated bleeding. Blood
2014;123(8):1152-1158.
Date de cette version : 1er août 2020
Il est à noter que l’information contenue dans le présent guide ne doit pas être interprétée comme étant une
solution de rechange aux conseils d’un médecin ou d’un autre professionnel de la santé. Si vous avez des
© Thrombose Canada, 2020. Page 7 de 8questions précises sur un problème d’ordre médical, quel qu’il soit, vous devez consulter votre médecin ou un autre professionnel de la santé. En somme, vous ne devriez jamais reporter une consultation médicale, faire abstraction des conseils de votre médecin, ni mettre fin à un traitement médical sur la base de l’information contenue dans le présent guide. © Thrombose Canada, 2020. Page 8 de 8
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