Analgésie Intrathécale - Indications Techniques Organisation - 2ème Congrès de Soins de Support et ...
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Analgésie
Intrathécale
Indications
Techniques
Organisation Dr Nathalie Lebrec
Perspectives ICO Angers
28 Mars 2019
EPIDÉMIOLOGIE
(1) JM Andrieu & P Colonna. Cancers : évaluation, traitement et surveillance. Ed ESTEM. 1997.
(2) Cancer-related pain: a pan-European survey ofprevalence, treatment, and patient attitudes H. Breivik1*, N. Cherny2,
B. Collett3, F. de Conno4, M. Filbet5, A. J. Foubert6,
Annals of Oncology 20: 1420–1433, 2009
≈ 380000 nouveaux cas
≈ 150000 décès / an
de cancer /an en France
Fréquence des douleurs • Globalement : 50% des patients présentent des douleurs
en fonction de l’évolution • Diagnostic & stade initial : 30 % à 45% des patients
de la maladie(1) • Stade avancé : > 75 % des patients
Intensité de la douleur • Moyenne ou forte : 40 à 50 % des patients
(2) • Très forte : 25 à 30 % des patients
Prévalence de la douleur
Année Auteur Prévalence N
1995 Larue 57% 605
2007 Van Beuken 53% 8008
2009 Breivik 56% 5084
2010 INCA 53% 1541
2014 Perez 54% 358
Absence d’amélioration de la prévalence de la douleur Incidence du cancer • Augmentation de 19% entre 2005 et 2015 • Stabilisation de la mortalité + 3% entre 2005 et 2015 Prise en charge de la douleur • Sous évaluée • Manque de consultations • Manque de professionnels Douleur neuropathique Douleur réfractaire
PRINCIPES DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR EN CANCÉROLOGIE
▪ Echelle de l’OMS :1986 (1)
Trois niveaux de douleurs
Trois niveaux d’antalgie
by the mouth,
by the clock,
by the ladder
▪ Objectifs
Uniformiser les pratiques
Développer l’utilisation des
morphiniques
Individualiser les traitements
Douleurs réfractaires : Niveau IV ?
• Douleurs réfractaires
• Persistantes malgré un TTT bien conduit
• Respect de l’échelle
• rotation des opioïdes
• Doses > 300mg/j E.M.O.
• Effets indésirables insupportables
• Somnolence
• Constipation
• nausées….
• Prévalence
• Meuser :2001(1)
• 15 % de douleurs rebelles
• Proposition d’un niveau 4 ?
• Rafael Miguel 2000 (2)
• Antalgie : techniques interventionnelles
28/01/2019 (1) Meuser T,, et al: Symptoms during cancer pain treatment following WHO-guidelines; a longitudinal follow-up study of symptom prevalence, severity and etiology. Pain , 2001, 93 247-257
(2) Rafael Miguel : Interventional treatment of cancer pain: The fourth step in the WHO analgesic ladder? Cancer Control 7,2 :149-156,2000
TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES Radiologie • Alcoolisations • Radiofréquence • Cimentoplasties Radiothérapie • Métaboliques • Ciblées Chirurgie • Stabilisation • Décompression • Neurochirurgie Analgésie spinale • Péridurales • Intrathécales
Analgésie spinale
Comment ?
•VOIES
Péridurale
Intrathécale
•MATÉRIELS
• Pompes
externes
• Pompes internes
(Synchromed II)
28/01/2019
Analgésie péridurale
•Moyens
Cathéter tunnélisé
Chambre implantable
•Technique AL ou NLA
•Avantages
Technique simple
Rapide
Coût faible
● Inconvénients
Durée d’utilisation
Volumes importants
Mobilisation du KT
Risque infectieux ++
Analgésie intrathécale
● Moyens
Cathéter tunnélisé
Site
Pompes implantées
● Technique
AL+/- NLA
AG : Pompes implantables
● Avantages
Action plus diffuse
Doses plus faibles
Durée utilisationIntérêt de la voie spinale
Principe : distribuer les antalgiques au plus près des
récepteurs de la corne dorsale de la moelle épinière Morphine Morphine Morphine Morphine
Orale IV Péridurale Intrathécale
Diminution des doses d’antalgiques 300 mg 100 mg 10 mg 1 mg
Diminution des effets secondaires
Gain en puissance d’action
Amélioration de la qualité de vie, de la survie
Maintien à domicileLes produits utilisés
Morphine • Action sur les recepteurs µ et δ
20mg/ml présynaptique
Ropivacaine / • Blocage des canaux sodiques, action
Naropéine mixte sur les douleurs nociceptives et
5mg/ml neuropathiques.
Ziconotide / Prialt • Inhibiteur des canaux calciques
100µg/mlIndications
Douleurs • Nociceptive – Neuropathique ou mixte
• Doses élevées morphiniques >200mg/J Equiv.
rebelles Morph. Oral
Effets
• Somnolence
indésirables • Nausées -vomissements
graves
• Pancréas
• Localisations pelviennes
Localisations • Utérus
particulières • Colo –Rectaux
• Sarcomes abdomino –pelviensR.F.E.
Il est recommandé de réaliser une analgésie intrathécale dans
les douleurs chroniques cancéreuses réfractaires malgré un
traitement antalgique bien conduit suivant les recommandations de
l’OMS, et chez les patients ayant des effets indésirables graves aux
traitements antalgiques.
A l’exception des symptomatologies localisées, chez les
patients ayant une espérance de vie courte,
il ne faut probablement pas recommander de réaliser
l’analgésie péridurale dans la douleur chronique cancéreuse
réfractaire.
Grade 1+
28/01/2019Inconvénients de la voie intrathécale Méthode invasive • Risques techniques (difficultés de mise en œuvre, équipe formée) • Risques infectieux Diffusion limitée dans le LCR • Importance de la position du KT : niveau du métamère et position postérieure Coût de la technique • Prix des pompes Lourdeur du suivi • H24 • 7 jrs/7
Contre-indications
Relatives
Absolues
• Hypertension intra
• Aplasie > 1000 Leuco
crânienne
• Epidurite – méningite
• Absolue en intrathécal
carcinomateuse
• Relative en péridural
• Infection
• Obstacle circulation • Traitements anticoagulants
du LCR • Relais des AVK
• Envahissement • Thrombopénie : transfusion
• Fractures compressives • Ascite : CI à la pompeMise en place
Mise en place
• Niveau du
cathéter
Contrôle
Radiologique • Position en
arrière de la
moelleConséquences sur le Positionnement du cathéter
Cathéter postérieur au niveau adéquatAprès le bloc Transfert en USC Surveillance: monitorage • FR, saturation, température • Douleur avec comptabilisation des bolus Surveillance neurologique: apparition d’un déficit moteur Hypotension Rétention d’urine
28/01/2019
ComplicationsComplications (techniques) Plaie médullaire • Exceptionnelle • Ponction thoracique • Surveillance neuro /IRM Hématome • Au niveau de la loge • Gestion des anticoagulants Hémorragie méningée • Rare Hématome sous dural • Peu symptomatique • TDM+++
Complications liées à la technique (2)
Fuite de LCR, • Causes : ponctions itératives, cachexie
• Traitement : rien ,hydratation, bloodpatch
syndrome post PL
• Fuite de LCR
• Infection
Collection de loge • Hématome
• Ascite
Complications • Migration, rupture, plicature, vrille
mécaniques liées • Déconnexion
• Occlusion
au cathéterComplications infectieuses
Facteurs - Incidence
Facteurs favorisants
• Défaut asepsie per opératoire
• Cachexie
• Traitements immuno suppresseurs
• Chimiothérapie
• Corticothérapie
• Radiothérapie locale
• cicatrisation
• Durée utilisation
• Uniquement pour pompe externe
• Injections locales
• Asepsie
• Préparations
• Manipulations
• Pansements
Incidence
• Sur les pompes : 2,5% (1)
(1) A Prospective Study of Catheter-Related Complications of Intrathecal Drug Delivery Systems
Kenneth A. Follett, MD, PhD, and Claus P. Naumann, MD Journal of Pain and Symptom Management Vol. 19 No. 3 March 2000 209-215Taux d’évènements indésirables
Evaluations 100%
Pompe Intrathécale 80% IDDS No n-Implanted
CM M Implanted
Etude Multicentrique : T.J Smith, Randomisée : 202
Survival (%)
60%
patients IDDS Implanted
Dose équivalent morphine : 250 mg/J 40%
Diminution douleur : CM M No n-Implanted
VAS : 7,8 avant IDDS 20%
VAS : 3,19 après IDDS pOrganisation et sélection des patients
:
Consultation douleur
Douleur : type, intensité et localisation
Traitements : niveaux de ttt, effets secondaires et
tolérance
Bilan avant
Projet médical
implantation
Espérance de vie : choix du type de dispositif
Projet : retour à domicile Imagerie: diagnostic des lésions, repérage
anatomique +/- TDM cérébral
Bilan biologique : recherche d’aplasie et
contrôle de l’hémostase
RCP douleur multi-site Mise en condition
Arrêt des traitements
Validation de l’indication et organisation de Corticoïdes
l’implantation Chimiothérapie
AnticoagulantsPrescription des traitements
Sécurisation et disponibilité des préparations
Programmation de la pompe
Modalités d’administration
Bolus • Réservé à la morphine
• Risque infectieux élevé
• Risque de surdosage
simple
• Efficace et évalué
Continu • Le plus utilisé
Continu + • Une seule évaluation (1)
• Soulagement en 30’ en moyenne
• Satisfaction des patients
bolus • Pas de changements sur la douleur de fond
• Débit faible avec bolus automatiquement généré par la pompe
Séquentiel • Pas de télécommande
(1) Patient-controlled Analgesia in Intrathecal Therapy for Chronic Pain: Safety and Effective Operation of the Model 8831 Personal Therapy
Manager with a Pre-implanted SynchroMed Infusion System Jan Maeyaert, Eric Buchser, Jean-Pierre Van Buyten, Nikolai G. Rainov, Ralf Becker
Neuromodulation, Volume 6, Number 3, 2003 133–141Organisation de service
Programmation de chaque
remplissage de PIT ou de
SIT dans le logiciel de Evaluation et nouvelle
Réalisation de la nouvelle
programmation de bloc prescription envoyée à la
poche
avec identité du patient et pharmacie la veille au soir
heure de convocation ainsi
qu’à la planification des litsEn pratique : prescription autres charges
Evaluation à
Nombre de Nouvelle
l’arrivée du Tolérance Recherche
Efficacité du bolus prescription
patient ou la du des effets
traitement effectués dans le
veille par traitement secondaires
/24h logiciel
téléphoneRemplissage de la pompe
Filière de soin : exemple de convention avec le
CHD de La Roche sur Yon
• Patients distants du centre >100 Kms
Problèmes • Transports onéreux et fatigants
• Remplissage au plus près du patient
Solutions • Moins cher
• Plus confortable pour le patient
• Les préparations voyagent mieux que
Réponse les patientsFilière de soin : exemple de convention avec le
CHD de La Roche sur Yon
CETD de la Roche /Yon : organisation
territoriale multisite avec cs internes ou
externes : indication de PIT
Validation de l’indication en
RCP Douleur ICO
Hospitalisation à l’ICO pour implantation et
gestion du post-opératoire: 7j
Remplissages au plus près du domicile du patient
avec prescriptions faites par la Roche/Yon,
fabrication des poches à la pharmacie de l’ICO et
transport des pochesEtude CHD La Roche/Yon Bilan de l’activité sur 48 mois : • 79 patients suivis • 876 remplissages en HDJ • 2 complications • 2 retournements de pompe • 19 hospitalisations pour paramétrage • Economie de 137 566 km à 2,19 € du km soit 301 269, 54 €
Conclusion Technique innovante Technique efficace sur les douleurs réfractaires cancéreuses et non cancéreuses Meilleure connaissance des modes de diffusion Meilleure sécurité dans la préparation des médicaments Impose une organisation et une formation de tous les intervenants Mise en place d’un accès aux soins pour tous : conventions entre établissements, formation des soignants et sécurité de la fabrication des mélanges de médicaments
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