Analgésie Intrathécale - Indications Techniques Organisation - 2ème Congrès de Soins de Support et ...

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Analgésie Intrathécale - Indications Techniques Organisation - 2ème Congrès de Soins de Support et ...
Analgésie
           Intrathécale

Indications
Techniques
Organisation              Dr Nathalie Lebrec
Perspectives              ICO Angers
                          28 Mars 2019
Analgésie Intrathécale - Indications Techniques Organisation - 2ème Congrès de Soins de Support et ...
EPIDÉMIOLOGIE
                              (1) JM Andrieu & P Colonna. Cancers : évaluation, traitement et surveillance. Ed ESTEM. 1997.
    (2) Cancer-related pain: a pan-European survey ofprevalence, treatment, and patient attitudes H. Breivik1*, N. Cherny2,
                                                                        B. Collett3, F. de Conno4, M. Filbet5, A. J. Foubert6,
                                                                                      Annals of Oncology 20: 1420–1433, 2009

 ≈ 380000 nouveaux cas
                                                                         ≈ 150000 décès / an
 de cancer /an en France

Fréquence des douleurs                         • Globalement : 50% des patients présentent des douleurs
en fonction de l’évolution                     • Diagnostic & stade initial : 30 % à 45% des patients
     de la maladie(1)                          • Stade avancé : > 75 % des patients

Intensité de la douleur                        • Moyenne ou forte : 40 à 50 % des patients
                  (2)                          • Très forte : 25 à 30 % des patients
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Prévalence de la douleur
            Année           Auteur     Prévalence          N

     1995           Larue            57%            605

     2007           Van Beuken       53%            8008

     2009           Breivik          56%            5084

     2010           INCA             53%            1541

     2014           Perez            54%            358
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Absence d’amélioration de la prévalence de la douleur

Incidence du cancer
 • Augmentation de 19% entre 2005 et 2015
 • Stabilisation de la mortalité + 3% entre 2005 et 2015
Prise en charge de la douleur
 • Sous évaluée
 • Manque de consultations
 • Manque de professionnels
Douleur neuropathique

Douleur réfractaire
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PRINCIPES DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR EN CANCÉROLOGIE

 ▪   Echelle de l’OMS :1986 (1)
     Trois niveaux de douleurs
     Trois niveaux d’antalgie
        by the mouth,
        by the clock,
        by the ladder

 ▪   Objectifs
     Uniformiser les pratiques
     Développer l’utilisation des
        morphiniques
     Individualiser les traitements
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Douleurs réfractaires : Niveau IV ?
  • Douleurs réfractaires
        •    Persistantes malgré un TTT bien conduit
        •    Respect de l’échelle
        •    rotation des opioïdes
        •    Doses > 300mg/j E.M.O.
  • Effets indésirables insupportables
        • Somnolence
        • Constipation
        • nausées….
  • Prévalence
        • Meuser :2001(1)
        • 15 % de douleurs rebelles
  • Proposition d’un niveau 4 ?
        • Rafael Miguel 2000 (2)
        • Antalgie : techniques interventionnelles

28/01/2019                 (1) Meuser T,, et al: Symptoms during cancer pain treatment following WHO-guidelines; a longitudinal follow-up study of symptom prevalence, severity and etiology. Pain , 2001, 93 247-257
                           (2) Rafael Miguel : Interventional treatment of cancer pain: The fourth step in the WHO analgesic ladder? Cancer Control 7,2 :149-156,2000
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TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES
Radiologie
• Alcoolisations
• Radiofréquence
• Cimentoplasties
Radiothérapie
• Métaboliques
• Ciblées
Chirurgie
• Stabilisation
• Décompression
• Neurochirurgie
Analgésie spinale
• Péridurales
• Intrathécales
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Analgésie spinale
Comment ?

                    •VOIES
                                 Péridurale
                                 Intrathécale
                    •MATÉRIELS
                           •     Pompes
                                 externes

                             •   Pompes internes
                                 (Synchromed II)

 28/01/2019
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Analgésie péridurale
•Moyens
                 Cathéter tunnélisé
                 Chambre implantable
•Technique       AL ou NLA
•Avantages
                Technique simple
                Rapide
                Coût faible
 ● Inconvénients
                 Durée d’utilisation
                 Volumes importants
                 Mobilisation du KT
                 Risque infectieux ++
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Analgésie intrathécale
● Moyens
              Cathéter tunnélisé
              Site
              Pompes implantées
● Technique
              AL+/- NLA
              AG : Pompes implantables
● Avantages
              Action plus diffuse
              Doses plus faibles
              Durée utilisation
Intérêt de la voie spinale
   Principe : distribuer les antalgiques au plus près des
   récepteurs de la corne dorsale de la moelle épinière     Morphine   Morphine   Morphine      Morphine
                                                             Orale        IV      Péridurale   Intrathécale

       Diminution des doses d’antalgiques                   300 mg     100 mg      10 mg          1 mg

         Diminution des effets secondaires

         Gain en puissance d’action

       Amélioration de la qualité de vie, de la survie

   Maintien à domicile
Les produits utilisés

    Morphine          • Action sur les recepteurs µ et δ
    20mg/ml             présynaptique

  Ropivacaine /       • Blocage des canaux sodiques, action
   Naropéine            mixte sur les douleurs nociceptives et
    5mg/ml              neuropathiques.

Ziconotide / Prialt   • Inhibiteur des canaux calciques
    100µg/ml
Indications

  Douleurs       • Nociceptive – Neuropathique ou mixte
                 • Doses élevées morphiniques >200mg/J Equiv.
  rebelles         Morph. Oral

    Effets
                 • Somnolence
 indésirables    • Nausées -vomissements
    graves
                 • Pancréas
                 • Localisations pelviennes
 Localisations     • Utérus
 particulières     • Colo –Rectaux
                   • Sarcomes abdomino –pelviens
R.F.E.
                    Il est recommandé de réaliser une analgésie intrathécale dans
             les douleurs chroniques cancéreuses réfractaires malgré un
             traitement antalgique bien conduit suivant les recommandations de
             l’OMS, et chez les patients ayant des effets indésirables graves aux
             traitements antalgiques.
                    A l’exception des symptomatologies localisées, chez les
             patients ayant une espérance de vie courte,
                     il ne faut probablement pas recommander de réaliser
             l’analgésie péridurale dans la douleur chronique cancéreuse
             réfractaire.
                      Grade 1+
28/01/2019
Inconvénients de la voie intrathécale

Méthode invasive
 • Risques techniques (difficultés de mise en œuvre, équipe formée)
 • Risques infectieux
Diffusion limitée dans le LCR
 • Importance de la position du KT : niveau du métamère et position postérieure

Coût de la technique
 • Prix des pompes

Lourdeur du suivi
 • H24
 • 7 jrs/7
Contre-indications
                             Relatives
Absolues

• Hypertension intra
                             • Aplasie > 1000 Leuco
  crânienne
                             • Epidurite – méningite
  • Absolue en intrathécal
                               carcinomateuse
  • Relative en péridural
                             • Infection
• Obstacle circulation       • Traitements anticoagulants
  du LCR                       • Relais des AVK
 • Envahissement               • Thrombopénie : transfusion
 • Fractures compressives    • Ascite : CI à la pompe
Mise en place
Mise en place

               • Niveau du
                 cathéter
  Contrôle
Radiologique   • Position en
                 arrière de la
                 moelle
Conséquences sur le Positionnement du cathéter

                                  Cathéter postérieur au niveau adéquat
Après le bloc

Transfert en USC

Surveillance: monitorage
• FR, saturation, température
• Douleur avec comptabilisation des bolus

Surveillance neurologique: apparition d’un déficit
moteur

Hypotension

Rétention d’urine
28/01/2019

             Complications
Complications (techniques)
  Plaie médullaire

  • Exceptionnelle
  • Ponction thoracique
  • Surveillance neuro /IRM

  Hématome

  • Au niveau de la loge
  • Gestion des anticoagulants

  Hémorragie méningée

  • Rare

  Hématome sous dural

  • Peu symptomatique
  • TDM+++
Complications liées à la technique (2)

  Fuite de LCR,      • Causes : ponctions itératives, cachexie
                     • Traitement : rien ,hydratation, bloodpatch
syndrome post PL

                     •   Fuite de LCR
                     •   Infection
Collection de loge   •   Hématome
                     •   Ascite

 Complications       • Migration, rupture, plicature, vrille
mécaniques liées     • Déconnexion
                     • Occlusion
  au cathéter
Complications infectieuses
Facteurs - Incidence
Facteurs favorisants
 • Défaut asepsie per opératoire
 • Cachexie
 • Traitements immuno suppresseurs
   • Chimiothérapie
   • Corticothérapie
 • Radiothérapie locale
   • cicatrisation
 • Durée utilisation
   • Uniquement pour pompe externe
 • Injections locales
 • Asepsie
   • Préparations
   • Manipulations
   • Pansements

Incidence
 • Sur les pompes : 2,5% (1)

                       (1) A Prospective Study of Catheter-Related Complications of Intrathecal Drug Delivery Systems
                          Kenneth A. Follett, MD, PhD, and Claus P. Naumann, MD Journal of Pain and Symptom Management Vol. 19 No. 3 March 2000 209-215
Taux d’évènements indésirables
Evaluations                                                                                                          100%

  Pompe Intrathécale                                                                                                   80%                                                             IDDS No n-Implanted

                                                                                                                                                                                                                  CM M Implanted

Etude Multicentrique : T.J Smith, Randomisée : 202

                                                                                                        Survival (%)
                                                                                                                       60%

patients                                                                                                                                                                                                     IDDS Implanted

Dose équivalent morphine : 250 mg/J                                                                                    40%

Diminution douleur :                                                                                                                                                                                            CM M No n-Implanted

VAS : 7,8 avant IDDS                                                                                                   20%

VAS : 3,19 après IDDS p
Organisation et sélection des patients
                               :

        Consultation douleur
  Douleur : type, intensité et localisation
  Traitements : niveaux de ttt, effets secondaires et
                         tolérance
                                                                                              Bilan avant
  Projet médical
                                                                                             implantation
  Espérance de vie : choix du type de dispositif
  Projet : retour à domicile                                                       Imagerie: diagnostic des lésions, repérage
                                                                                   anatomique +/- TDM cérébral
                                                                                   Bilan biologique : recherche d’aplasie et
                                                                                   contrôle de l’hémostase

                                   RCP douleur multi-site                                             Mise en condition
                                                                                                       Arrêt des traitements
                                   Validation de l’indication et organisation de                      Corticoïdes
                                                   l’implantation                                     Chimiothérapie
                                                                                                      Anticoagulants
Prescription des traitements
Sécurisation et disponibilité des préparations
Programmation de la pompe
Modalités d’administration

   Bolus                              • Réservé à la morphine
                                      • Risque infectieux élevé
                                      • Risque de surdosage
   simple
                                      • Efficace et évalué
   Continu                            • Le plus utilisé

  Continu +                           • Une seule évaluation (1)
                                        • Soulagement en 30’ en moyenne
                                        • Satisfaction des patients
   bolus                                • Pas de changements sur la douleur de fond

                                      • Débit faible avec bolus automatiquement généré par la pompe
 Séquentiel                             • Pas de télécommande

     (1) Patient-controlled Analgesia in Intrathecal Therapy for Chronic Pain: Safety and Effective Operation of the Model 8831 Personal Therapy
     Manager with a Pre-implanted SynchroMed Infusion System Jan Maeyaert, Eric Buchser, Jean-Pierre Van Buyten, Nikolai G. Rainov, Ralf Becker
     Neuromodulation, Volume 6, Number 3, 2003 133–141
Organisation de service

  Programmation de chaque
  remplissage de PIT ou de
    SIT dans le logiciel de          Evaluation et nouvelle
                                                                 Réalisation de la nouvelle
    programmation de bloc          prescription envoyée à la
                                                                           poche
  avec identité du patient et      pharmacie la veille au soir
  heure de convocation ainsi
  qu’à la planification des lits
En pratique : prescription autres charges

  Evaluation à
                                  Nombre de                                Nouvelle
   l’arrivée du                                Tolérance     Recherche
                  Efficacité du      bolus                                prescription
  patient ou la                                     du       des effets
                   traitement      effectués                                dans le
     veille par                                traitement   secondaires
                                      /24h                                  logiciel
    téléphone
Remplissage de la pompe
Filière de soin : exemple de convention avec le
CHD de La Roche sur Yon
             • Patients distants du centre >100 Kms
Problèmes    • Transports onéreux et fatigants

             • Remplissage au plus près du patient
 Solutions   • Moins cher
             • Plus confortable pour le patient

             • Les préparations voyagent mieux que
Réponse        les patients
Filière de soin : exemple de convention avec le
CHD de La Roche sur Yon
CETD de la Roche /Yon : organisation
territoriale multisite avec cs internes ou
externes : indication de PIT
                                               Validation de l’indication en
                                               RCP Douleur ICO

Hospitalisation à l’ICO pour implantation et
gestion du post-opératoire: 7j

                        Remplissages au plus près du domicile du patient
                        avec prescriptions faites par la Roche/Yon,
                        fabrication des poches à la pharmacie de l’ICO et
                        transport des poches
Etude CHD La Roche/Yon

Bilan de l’activité sur 48 mois :
• 79 patients suivis
• 876 remplissages en HDJ
• 2 complications
• 2 retournements de pompe
• 19 hospitalisations pour paramétrage
• Economie de 137 566 km à 2,19 € du km soit
  301 269, 54 €
Conclusion
Technique innovante

Technique efficace sur les douleurs réfractaires cancéreuses et non cancéreuses

Meilleure connaissance des modes de diffusion

Meilleure sécurité dans la préparation des médicaments

Impose une organisation et une formation de tous les intervenants

Mise en place d’un accès aux soins pour tous : conventions entre établissements,
formation des soignants et sécurité de la fabrication des mélanges de médicaments
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