PLAN DE LUTTE CONTRE LE DIABETE - AU BENIN Une expérimentation de solutions dans le département du PLATEAU .
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PLAN DE LUTTE CONTRE LE DIABETE
AU BENIN
Une expérimentation de solutions dans le
département du PLATEAU .
L’ évaluation d’une mission :février,mai-juin 2013
En partenariat avec le LIONS-CLUB
Docteur PETOT Anne Pharmaciens et Aide Humanitaire
apetot2@orange .fr UFR de Sciences pharmaceutiques
1 Boulevard Becquerel 14032 CAEN
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MERCI à JON ,mon conjoint ,pour qui ce ne fût pas toujours facile et qui
pourtant m’a toujours soutenue .
Mes remerciements aux formateurs qui organisent et interviennent dans le
cadre de ce diplôme « Pharmacie et Aide Humanitaire » .Ils m’ont ouvert des
voies inexplorées .
Mes remerciements à mon équipe de travail : Marguerite THURA ,son
dynamisme , sa foi en ce projet ont été un puissant moteur . Hubert THURA et
les membres du Lions-club . Mais aussi Esther EYE et Agnès BAYNAT ,
collaboratrices précieuses et avec qui les échanges ont été passionnants et
riches .
Mes remerciements à l’équipe Béninoise ,le Docteur Prosper SINGBO
Angelo TODEGNI , avec qui la partie médicale du travail a été finalisée ; Les
aides de Charlemagne ELEGBEDE ,de Raliou ALINDOYE ,maire de SAKETE ,de
Aubin, de Chek et Séraphin , et de beaucoup d’autres ont été inestimables
dans la connaissance du Bénin et au quotidien .
Merci à Yann, Marie et Laurent de m’avoir encouragée à aller au bout de mon
projet et ma reconnaissance pour leur soutien technique…
1
INTRODUCTION
1 .Un des objectifs du Diplôme d’université « Pharmacie et Aide humanitaire « de la faculté
des Sciences Pharmaceutique et Biologiques de la faculté de CAEN EST D’ENCADRER
EFFICACEMENT DES PHARMACIENS OU DES MEDECINS désireux de découvrir l’action
humanitaire médicale et donc d’apporter une compétence en action humanitaire .
(introduction au diplôme pharmacie et aide humanitaire )
2. Une préoccupation supplémentaire dans les pays en voie de développement :LE DIABETE
(dans la revue : MEDECINE des maladies métaboliques )
3 .« Le Diabète coûte cher ,c’est une maladie pour des personnes riches « (réflexion du
Docteur SINGBO ,chef de service de médecine interne et des maladies métaboliques au CHD
de Porto-Novo ,au BENIN .)
Ces trois points expliquent un engagement dans une mission dont le but est de lutter
contre le diabète au Bénin .
Alerté par les instances internationales de santé ,le Bénin a élaboré un plan de lutte contre
les maladies non transmissibles ,dont le Diabète fait partie .Le Lions –Club International
district 103 EST et l’Organisation Non Gouvernementale (ONG) Pharmacie et Aide
Humanitaire (PAH) ont décidé d’associer leurs efforts avec ceux du gouvernement Béninois
.
OUI , pilons soigneusement ,mélangeons les compétences européennes et africaines et la
substance de base d’une mission de lutte contre le diabète au Bénin nous est offerte . Le
LlONS-CLUB et les stagiaires PAH (Pharmacie et Aide Humanitaire apportent le liant et le
Bénin les condiments . Mais la lutte contre le diabète n’est pas un simple régime
2
alimentaire la prise en charge de cette pathologie est plus complexe , la population
concernée n’est pas que la population « trop nourrie ». Son coût est important pour la
nation , le malade et sa famille . Une aide humanitaire peut et doit apporter efficacité et
efficience en collaborant avec ce Plan de lutte contre les maladies non transmissibles ,
élaboré par le gouvernement béninois . La base de départ bien consolidée et adaptée , le
gouvernement béninois doit pouvoir pérenniser les actions et objectifs définis dans ce Plan .
Une mission exploratoire en 2011 puis une mission de travail en 2011-2012 ont défini les
objectifs et un chronogramme ,fruit de la collaboration de l’équipe LIONS-CLUB-PAH et de
celle du Bénin (gouvernement ,collectivités territoriales et monde sanitaire .)
Il suffisait de garder l’œil sur la route fixée ? A quelles conditions ? S’il y a des déviances par
rapport au plan de travail d’où viennent-elles ? Ont-elles un impact sur le déroulement du
Plan ? Si oui quelles solutions adopter ?
Décrire la mission février puis mai et juin 2013 n’était pas suffisant pour l’acquisition d’une
compétence dans un travail humanitaire où chaque argent mal dépensé peut empêcher
une réalisation utile , où la confiance du pays hôte engage l’efficience de l’action menée .
Au cours de la description du travail fait dans le plan de lutte contre le diabète il y aura un
essai d’analyse d’une stratégie .
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LE BENIN
Pays d’Afrique Occidentale il s’étire du fleuve NIGER au nord au littoral atlantique au sud ,au
bord du Golfe du Bénin .Il est situé dans une zone intertropicale avec deux saisons des
pluies d’abondance moyenne .
Le Nord du pays est constitué de savanes arborées et montagnes semi-arides ,relief peu
accidenté puisque le point culminant est le mont Sagboroa ,haut de 658 mètres .Climat
chaud et sec
Le Sud est un assemblage de savanes arborées , ilots de forêts et zones de cultures ou de
jachères . Climat tempéré .
La bande côtière Atlantique est une plaine basse parsemée de marécages , lacs et lagunes .
Là vit la majeure partie de la population ,avec deux grandes villes COTONOU ,capitale
économique et PORTO-NOVO ,plus modeste mais capitale officielle .
Si la langue officielle est le français ,la quarantaine d’ethnies expliquent le nombre de
langues parlées auxquelles il faut ajouter le français d’Afrique ! Inutile de détailler les
ethnies dont la plus population est la plus nombreuse , le mieux est de repérer quelles
ethnies habitent dans la zone où vous vivez !
Le peuplement oppose le nord et le sud tant sur le type d’ethnies que sur leur histoire et leur
économie .S’oppose la partie Nord , Afrique des « greniers « (céréales ,élevage ) et peuple de
la savane à celle du Sud , Afrique des « paniers «(agriculture ) et peuple de Guinée .
L’économie est fondée sur l’activité portuaire et l’agriculture .Le sous sol est pauvre .Ile
Bénin cultive du coton ,,manioc ,sorgho ,millet ,maïs ,utilise les produits du palmier .Les
cultures maraichères et les fruits sont les résultats d‘exploitation de petites parcelles . 95%
de l’économie du Bénin est informelle (micro entreprises , travail fonctionnaire ) et les
recettes fiscales de l’état sont peu importantes . Une amélioration économique est
envisagée tant par l’importance de la diaspora revenant au Bénin avec des compétences
que par le développement de l’éducation dans le pays .
Le régime politique est présidentiel et stable depuis plusieurs décennies
Quelques éléments de comparaison entre la France et le Bénin
Superficie Population Population Indice de Esperance Natalité Mortalité
En Km2 totale rurale fécondité vie à taux taux
naissance
FRANCE 674 843 65,350 M 14,3% 2,01 E/F 81,09 ans 12,6°/°° 8,7°/°°
BENIN 112 622 9,599 M 41% 5,21E/F 53,04 ans 38 ,8°/°° 12 ,2°/°°
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PIB :évolution au BENIN
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Quelques données concernant la santé au BENIN
Le taux de mortalité infantile est de 3,5°/°° en France et de 76,56°/°° au Bénin.
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LA MISSION
A. Le Projet : AIDE A L’AMELIORATION DE LA PRISE EN
CHARGE DES PATIENTS SOUFFRANT DU DIABETE (expérimentation sur un
département du Bénin , dénommé « le Plateau «
L’accroissement prévisible du nombre de diabétiques et les difficultés financières des
pays de voie de développement dont le Bénin fait partie , rendront difficile la prise en charge
efficiente de cette maladie .Les conséquences en seront une paupérisation accrue dans ces
pays entretenant le cercle vicieux de la pauvreté .
B. LE CADRE du Projet
Le gouvernement du Bénin a rédigé un plan de lutte contre les maladies non
transmissibles .Ce projet dépend du Ministère de la Santé .C’est un plan national.
Le Lions-club international district 103-centre-Est décide d’être le réalisateur et
financeur d’une aide à ce projet sur le département du Plateau . PAH offre son expertise .
La signature d’une convention reprend en mars 2012 les objectifs du plan de lutte contre les
maladies non transmissibles établi en 2007par le Ministère de la Santé du bénin avec appui
logistique pour une formation des agents sanitaires sur la maladie diabétique et les
maladies non transmissibles concernées par le diabète ,mise à disposition des anti
diabétiques oraux ( ADO) et aide à leur gestion (stock et recouvrement des coûts ) pour un
temps déterminé ,dotation en glucomètres avec le matériel nécessaire ,gestion du matériel
et recouvrement des coûts .Mais aussi il est prévu de définir des actions au niveau de
l’éducation (écoles ) et une sensibilisation des acteurs non médicaux concernés par la
maladie diabétique (l’agriculture et l’économie ,le sport et les loisirs ,l’hygiène et la famille .
TROIS MOTS –CLES de ce projet :PROXIMITE ;SYNCHRONISER ;PERENNISER .
Cet Engagement de 3 ans ,à compter de la signature 9 mars 2012 pourra être prolongé en
fonction des résultats dans la zone pilote qui sera le département du PLATEAU .
Le gouvernement Béninois désire appliquer ce modèle aux autres départements si
l’expérimentation donne satisfaction .
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C. LES CONNAISSANCES
Elles déterminent la situation théorique , la situation de terrain et aident à choisir les cibles .
Le diabète est un trouble du métabolisme du glucose dans l’organisme entrainant une
altération de l’état général ,sensibilité aux infections , des complications macro vasculaires
(coeur ,vaisseaux sanguins ,rein) , micro vasculaires (œil , vaisseaux sanguins ) des
neuropathies .
DES DONNEES INTERNATIONALES DE SUIVI DU DIABETIQUE : l’idée majeure est :
axer sur le patient :il est l’artisan de sa propre prise en charge MAIS , il faut lui en donner
les moyens .
L’enjeu est cardio-
vasculaire MAIS dans une population plus pauvre le diabète est plus vite compliqué et les
organes PEAU , PIED , ŒIL n’entrainent-ils pas autant de handicap ?
LA PRECARITE EST UN FACTEUR DE DECLENCHEMENT PLUS PRECOCE DU DIABETE . IL est
plus instable et sa prise en charge par le malade est plus difficile.
D . QUELQUES CARACTERISTIQUES POUR CE PLAN
1. POPULATION CONCERNEE
Si l’on prévoit une augmentation du nombre de cas dans les années à suivre comment
interpréter le scénario catastrophe dans tous les articles ?
« : UNE EPIDEMIE EN AFRIQUE «
Certes une augmentation de la prévalence est prévue à l’horizon 2030 (progression
attendue sur l’Afrique de 12 ,1 millions en 2010 à 23,9 millions en 2030 . »A cette date cette
prévalence avoisinera les 5% de la population du continent «
Cela veut-il dire que la prévalence des maladies infectieuses , parasitaires et les
traumatismes auront diminuées ? Cela veut-il dire que l’espérance de vie et donc le
vieillissement de la population auront augmenté ? cela veut-il dire que les causes de
mortalité les plus fréquentes seront différentes de celles d’aujourd’hui ? Ou bien cette
projection n’est –elle due qu’à un changement de comportement prévisible de la population
africaine ?
Cette analyse permet d’orienter les aides de demain et de les hiérarchiser . Pourra-t-on
dégager des moyens en finances ,matériel ressources humaines ,structures de soins ?
9Faudra-t-il adapter les structures existantes de façon spécifique ? Les thèmes de formation
du corps sanitaire ? L’éducation de la population ?
La prévalence du diabète estimée pour 4 pays d’Afrique de L’ouest (extrait de SANTE
DIABETE MALI )qui sont : le Mali ,le Burkina Faso ,la Guinée et le Bénin est entre 3 et 6 % de
la population adulte ;(estimation en France par l’assurance Maladie ,en 2009 : 4,39 % de la
population adulte ) En 2020 ces maladies non transmissibles devanceraient ,en terme de
mortalité ,les maladies infectieuses. C’est le gros titre de la 1ere fiche de la formation que
nous destinons aux agents sanitaires
MAIS c’est aussi un véritable problème de SANTE PUBLIQUE par le handicap
probable et le coût de cette maladie (santé ET économie ) car le début de la maladie
survient à un âge plus jeune dans ces pays .
102. LE DEPARTEMENT DU PLATEAU : DESCRIPTION
11Situé proche de la frontière du Nigéria pour sa partie orientale , ce département est une
zone de passage et d’échanges avec ce pays .Son climat intertropical permet la culture du
coton dans la région de KETOU, celle de palmier à huile dans la région de SAKETE et une
cimenterie –LAFARGE, (française ) est implantée non loin de POBE. Une deuxième est en
construction , non loin d’Adja-OUERE ,NOCIBA (sénégalaise ) .Sur des petites parcelles sont
cultivées le manioc ,le maïs le sorgho ,les arachides et quelques cultures maraichères .
La population est de 563 151 pour une surface de 3264km2 .La population âgée de plus 15
ans est évaluée à 311 254 .La densité est de 125 habitants au km2.
Les centres de santé se répartissent de la façon suivante :
SAKETE : 10 pour 47 villages ,avec un hôpital de zone dans cette ville . La Maison du
Diabète y est installée .
IFANGNI : 10 pour 4O villages
POBE : 11 pour 44 villages avec un hôpital de zone .
ADJA OUERE : 11 pour 47 villages
KETOU : 14 pour 38 villages .
3. QU’EST CETTE MALADIE DANS LE CONTEXTE DU BENIN et DU DEPARTEMENT
LE PLATEAU ?
3. I. -le diabète est une absence de fabrication de l’insuline (diabète de type 1 ,elle
débute chez le sujet jeune) ou une mauvaise utilisation du glucose par l’organisme par
insulino-résistance ou/et baisse de sécrétion de l’insuline (diabète de type 2 concernant
un sujet plus âgé). .Elle est diagnostiquée par le dosage de la glycémie(taux de sucre dans
le sang )égale ou supérieure à 1,26g/l , à jeun et sur deux prélèvements . Ce n’est pas
une maladie aigue , elle est destructrice et handicapante à long terme ,sans guérison
possible donc demandant soins et suivi à vie .CECI EST COÛTEUX mais le HANDICAP
GENERE N’EST-IL PAS PLUS COÛTEUX ? Le problème réside dans les mots : A LONG TERME
DANS UNE POPULATION PAUVRE .
Pour beaucoup le souci est de gagner l’argent, ce jour, du repas de ce soir et si possible celui
de demain .
123. 2. -la population est plus concernée par les maladies infectieuses et parasitaires ,les
accidents de la voie publique qui la dérangent au quotidien ou futur proche .Elle n’ a pas
les moyens de se soigner « pour dans 10 ans « Elle n’a pas, non plus d’information sur cette
maladie .Ce qui favorise une inobservance et une absence de suivi .Pas de couverture sociale
TOUS les soins sont payants .Or c’est une maladie qui s’aggrave et handicape plus vite et
plus fortement dans les couches sociales démunies .
Les indigents bénéficient d’une gratuité des soins , après une enquête réalisée par
l’assistance sociale de l’hôpital ,durant le temps de l’hospitalisation ,puis par le centre de
promotion sociale ,à domicile . D’après le seuil de pauvreté au Bénin , pays dont le PIB par
habitant est de 6,633 dollars US (133 ème sur 187 )
Par contre les familles dont l’un des membres a souffert ou souffre du diabète et de ses
conséquences connaissent les complications . La maladie est reconnue par les drames
sociaux qu’elle provoque : arrêt volontaire et « éclairé « des soins à cause du coût familial
qu’elle engendre , complications dures à vivre au quotidien, fatigue et symptômes gênant
l’activité rémunératrice mais aussi difficulté à être reconnu comme malade et pris en
considération ; payeur pourtant régulier pour le centre de santé ou l’ hôpital Il dit être
mal accueilli et mal conseillé .(Les soins dispensés par les unités diabétiques de COTONOU,
d’ABOMEY ou même du Centre Hospitalier Départemental de Porto Novo –sans unité
diabète cependant ,ont meilleure réputation mais sont éloignés de la population qui nous
préoccupe )
MAIS la notion de maladie à vie , n’est pas sue .
Des faux messages et croyances sont attachés au nom de cette maladie .Une attitude de
déni , des non –dits pour ne pas être coupé de sa société complique encore une prise en
charge.
3. 3 -le secteur sanitaire connait mal la maladie et rencontre surtout des cas aigus de
décompensation du diabète ( coma , plaies de pied diabétique ,insuffisance rénale
compliquée ,accidents cardio –vasculaires) . Il ne va pas chercher cette maladie. Il a du mal à
l’accompagner .
De plus les agents sanitaires du public sont démotivés (même constatation qu’elle que soit
la maladie à prendre en charge ) .La motivation à être agent sanitaire est souvent une
recherche de meilleur niveau de vie .Il ne s’agit pas de porter un jugement de valeur mais il
faut tenir compte de cette REALITE .A noter que leur salaire est peu élevé et qu’ils doivent
10 ans à la fonction publique .Ils sont nommés sur des postes de centres de santé
communaux ou des hôpitaux de zone ,s’ils n’ont pas de qualification particulière ,sans choix
bien sûr de la zone .Un médecin touche 160 000Fcfa (244 euros) avec prime d’ancienneté
tous les 2 ans de 10 000Fcfa (15,24 euros ) .Un infirmier ancien régime touche 40 000Fcfa
13(61 euros ) et pour les nouveaux régimes -3ns d’études après le bac : 70 000Fcfa soit 106,88
euros .S ‘ajoutent les indemnités de logement s’ils sont éloignés du lieu de travail .
La formation continue qui lui est dispensée , sur invitation –pas d’obligation – est l’occasion
aussi de toucher une compensation journalière financière supplémentaire ,déjeuner parfois
inclus ,toujours faite sur 2 jours . ( cf budget d’une formation plus bas )
3. 4 -L’organisation des soins : L’infirmier est le pièce maitresse du système que ce
soit en centre de santé communal ou à l’hôpital de zone . Le médecin a des tâches
administratives et consulte les patients qui lui sont « référés » par l’infirmier .A noter que
les divans d’examen servent de rangement (en piles ) des documents .Il y a très peu
d’examen clinique . Dans les centres de santé périphériques l’infirmier consulte avec le
livre des protocoles algorithmiques de conduite à tenir , selon le diagnostic supposé et sans
matériel de diagnostic biologique(hors maladies infectieuses ) ou d’imagerie .Le centre de
santé communal est mieux loti en matériel d’examen biologique : glycémie ,hématologie
tests rapides infectieux , recherche bactériologique et parasitologique en direct et cultures ;
pas d’imagerie .Pas de matériel pour le ionogramme ,l’hormonologie ,parfois même au
niveau de l’hôpital de zone (c’est le cas dans le département du Plateau .)
La formation de l’infirmier a été renforcée depuis 3 ans . Juillet de cette année verra sortir
la première promotion des infirmiers et sages-femmes formés sur 3ans après l’obtention du
bac .Dans ce cursus le diabète et les maladies cardiovasculaires ont été enseignés . Ce n’est
pas le cas des infirmiers et sages-femmes exerçant à l’heure actuelle .
3. 5 -la fréquentation des structures sanitaires publiques est faible Sont en cause le
coût du soin, la réputation d’efficacité, l’accueil.
Le rapport de Rachel Sainhounde KOUKPO (droit de la Santé au Benin 2005 ) estimait une
moyenne de fréquentation des centres de santé de 36% sur le pays en 2005 .En 1991 elle
était de 19,1%,en 2000 de 34% .Les raisons en étaient l’accessibilité géographique financière
la qualité des soins et de l’accueil .
. Le tradi praticien a meilleure réputation avec un coût des soins adapté au niveau de vie du
malade , dit-il ,avec des traitements très coûteux dit l’agent sanitaire . Il est aussi plus
abordable psychologiquement et socialement .La réputation d’un bon tradi praticien se fait
de bouche à oreille , comme pour un médecin et son installation est plus stable dans le
temps.
14.Le secteur privé, concentré sur les grandes agglomérations , se construit de façon
dispersée sans contrôle véritable . Dés que possible ,l’agent sanitaire public travaille sur un
secteur privé ,en plus de son travail en secteur public ,soit salarié d’une clinique ,soit
ouvrant sur ses fonds propres un cabinet .L’effet pervers pour ces médecins et parfois
techniciens de laboratoire , est de détourner la patientèle solvable vers leur secteur privé
privant le centre de santé de ces ressources ,et de consacrer plus de temps à ce secteur privé
3. 6 -.Le secteur public est astreint à une supervision mensuelle avec recueil de
données dont le tableau est de plus en plus complexe au fur et à mesure de la remontée
vers le sommet de la pyramide sanitaire .
Les connaissances de morbidité de la population de base sont mal connues (l’item diabète
n’apparait qu’au niveau du centre de santé communal. La maladie n’est pas diagnostiquée
auprès de la population éloignée de ces centres et rappelons que la population est
majoritairement rurale .
L’étude de prévalence effectuée en 2002 et celle de 2007 analysant les habitudes
alimentaires , les facteurs de risque des maladies métaboliques et des maladies
cardiovasculaires ont concerné la population du Sud BENIN ,urbanisée . Elles ne sont pas
reproductibles sur tout le pays , véritable patchwork d’ethnies , de biotopes et d’habitudes
de vie différentes .
3. 7 .-La couverture sanitaire sur le Plateau (et le pays ) a certes évolué en 40 ans mais
est insuffisante (carte de répartition plus haut ) la description a été détaillée dans les
mémoires d’Aurore Gachon et Sendra Anon-Kouame ,promotion PAH 2011 2012 )
218 villages sont recensés sur le département du Plateau, répartis en 29 arrondissements ..
Sur une route goudronnée Les 2 hôpitaux de zone sont distants de 24 kilomètres l’un de
l’autre et le plus proche du centre hospitalier départemental est à 64 kilomètres de celui-ci .
La ville la plus éloignée du département est à 44 kilomètres d’un hôpital de zone . Les voies
de communication vers les villages ,ou à l’intérieur des villes sont des pistes de latérite que
les pluies rendent parfois impraticables .
5 centres de santé communaux ont un médecin et consultent environ 140 patients par mois
24 centres de santé d’arrondissement visités par le médecin ,1 fois par mois , consultent
128 patients par mois et par centre .
.7 dispensaires sont dirigés par un infirmier
15Les relais villageois , au nombre de 2 par village , n’existent que pour des pathologies bien
définies et TRES peu nombreuses . Ils ont surtout un rôle de formation et éducation à la
santé.
.Un centre de santé d’arrondissement avec 1 infirmier , un technicien de laboratoire ,une
pharmacie et une sage femme ,s’occupe d’une population de 13 000 habitants .
L’état matériel de la structure sanitaire est très variable selon la commune et le pire été vu
au centre hospitalier départemental : plafonds et plancher dégradés , portes ne fermant pas
A noter qu’accoucher à domicile entraine une amende .L’accouchement doit avoir lieu dans
un centre , et l’enfant est déclaré immédiatement à l’état civil .Mère et enfant quittent le
service quelques heures après l’accouchement le plus souvent , en réduisant ainsi le coût .
Les tradi praticiens sont plus nombreux et plus disponibles. Inscrits sur un registre d’état s’il
le désire , constitués alors en une sorte d’ordre professionnel, ils peuvent bénéficier de
formation , voire être contrôlés dans leurs activités. Sans encore parler d’échanges entre les
deux secteurs traditionnel et allopathique ils sont mieux considérés et ont un lieu de travail
spécifique dans certaines structures sanitaires ( par exemple au centre hospitalier
départemental de Porto-Novo .Mais le nombre de diabétiques diagnostiqués et traités par
eux n’est pas connu .Ce recueil n’existe pas .
Méfions –nous cependant de la médecine traditionnelle dont l’efficacité n’est pas toujours
scientifiquement confirmée. Leur demande de formation sur la maladie diabétique offre la
possibilité de les sensibiliser sur les risques de complications et l’importance de la prise en
charge à long terme . Le discours d’un tradi praticien est de GUERIR .Le diabète ne peut pas
l’être .
3. 8 -La disponibilité du traitement sans rupture de stock doit s’organiser aussi dans le
long terme pour répondre efficacement à cette maladie chronique Elle devrait être plus
facile puisque régulière sur l’année et assujettie au nombre de malades ,nombre qui ne varie
pas brutalement au cours du temps .La pratique de recouvrement des coûts pourrait
assurer la régularité de dispensation du traitement ,mais le besoin urgent d’autres
médicaments plus fréquemment utilisés peut orienter la commande vers ces autres
molécules .Ce malgré une bonne connaissance de la gestion des stocks .
Les mémoires de la promotion 2011-2012 sus cités donnent la description des pharmacies
et de leur type de gestion ….nous n’avons pas remarqué de différences en 1 an . Nous
n’avons pas non plus retrouvé de rupture de stock dans les centres de santé malgré des
gestions parfois bien compliquées . II a été constaté malgré un stock de médicaments
suffisant AUCUNE consommation dans un centre de santé sur plusieurs mois .La
disponibilité du traitement n’est donc pas la seule cause de rupture de traitement .
16En juillet 2013 ,une rupture de stock de METFORMINE est constatée à la pharmacie
nationale centrale (la CAME).
3. 9. -la nécessite d’une surveillance biologique multiple (ce n’est pas qu’une glycémie
soulève le problème des moyens pour le faire .
Pour la structure sanitaire : les deux hôpitaux de zone ne peuvent faire ni un ionogramme
ni le dosage de l’hémoglobine glyquée . A une heure de route de là , en taxi , l’équipement
existe ,fonctionnel partie privé et partie public .La cohérence des résultats n’est pas toujours
évidente entre les 2 secteurs ,nécessitant des contrôles répétés .
Pour le malade : outre le coût des examens répétés mensuellement ou trimestriellement le
déplacement vers une structure adaptée nécessite le plus souvent un transport .
Les examens et consultations de surveillance annuelle ( cardiologue , ophtalmologue
diabétologue ne peuvent se faire qu’à PORTO NOVO , à 1heure ou 2 heures de route en taxi )
ET un suivi régulier, même en dehors de signes cliniques, est nécessaire pour assurer un
bon contrôle de cette maladie . A VIE .
3. 10. Le coût : Il n’y a pas de couverture sociale au Bénin .(sauf assurance personnelle )
Tous les soins sont payants (et payable d’avance ; ce point fait partie du circuit
du malade dont nous parlerons plus loin .)
Une prise en charge des indigents est assurée après enquête sociale faite par une assistante
sociale à l’hôpital , si hospitalisation ,ou communale . Parfois une aide ponctuelle sur un soin
est accordé .Les enfants orphelins (d’1 ou de 2 parents sont souvent pris en charge sauf si la
famille collatérale a des moyens financiers
Une maladie, quelle qu’elle soit désorganise très lourdement le budget familial et précarise
TOUTE la famille .Oui ,le diabète est une maladie pour riche ,mais elle concerne plus
fréquemment les personnes pauvres .
Le message du tradi praticien de payer »si tu le peux ,comme tu le peux « est rassurant pour
la population ,lui laissant un contrôle de ses finances au quotidien .
173. 11. - La possibilité de retarder l’apparition de la maladie ou de ses complications par
une bonne hygiène de vie .
« Si au BENIN nous n’avons pas d’argent pour nous soigner , nous pouvons faire de la
prévention .Une paire de chaussures pour courir ne coûte pas cher « .(NB ce sont des tongs )
« Tu ne manges plus pour grandir mais pour t’entretenir. »
Dit le Docteur SINGBO , notre point focal Diabète Départemental , à ses malades .
CETTE PREVENTION NE COÛTE PAS CHER …dans un premier temps .
La population elle-même est avide de conseils en ce sens et habituée à une éducation
sanitaire sur d’autres sujets , pose des questions pertinentes , tire des conclusions
pratiques des informations données.
Mais changer de comportement à long terme n’est ni spontané ni facile .Le moindre coût
est un argument qui marque .
AU TOTAL
C’EST UN MODE DE RAISONNEMENT SANITAIRE DIFFERENT
C’EST UNE ORGANISATION DE SOINS QUI CHANGE
C’EST UN COÛT NON NEGLIGEABLE POUR TOUS
DANS UN CONTEXTE DE MOROSITE DU SECTEUR SANITAIRE
QUESTION : LA MISSION PEUT –ELLE SAUVER DES VIES ?
NON
MAIS RETARDER L’APPARITION DE LA MALADIE OU DE SES
COMPLICATIONS HANDICAPANTES SEMBLE UN OBJECTIF PLUS
APPROPRIE , PLUS REALISTE ET
SOUTENU PAR DES ACTIVITES REALISABLES ET MESURABLES
.
18E. LES CONTRAINTES
1. LE PROJET A DECIDE DE RESTER DANS LA STRUCTURE SANITAIRE
ADMINISTRATIVE ET POLITIQUE PUBLIQUE DU BENIN
pas d’actions privées et cette décision est un gage de pérennité. Nous verrons que la
règle peut être contournée. En effet ,cela demande que LE GOUVERNEMENT ET LES
ACTEURS DE SANTE S’APPROPRIENT LE PROJET .
2. CE N’EST PAS LE RECUEIL ACTUEL DES DONNEES DE MORBI-MORTALITE sous le
seul vocable de DIABETE QUI PEUVENT AIDER ET ORIENTER LA PRISE EN CHARGE du
malade diabétique efficacement .
Le nombre de diabétiques suivis est estimé à 80 patients dans les hôpitaux de zone (SAKETE
et POBE ) et 40 dans les centres de santé communaux ,y compris KETOU . (KETOU est une
ville située dans le nord du département et isolée par 108 kilomètres d’un centre de
référence diabète .
Le tableau de recueil mensuel de l’hôpital de SAKETE de février 2013 mentionne 5 cas .Or
leur distribution de médicament anti diabétique est faite pour 10 jours , obligent le patient à
revenir ,voire refaire une consultation . Quelle est la fiabilité de ce recueil ? Sont-ce des
nouveaux cas ou des renouvellements de traitement ? Combien de cas avec complications ?
Le recueil de cette pathologie sous le seul item « diabète » sur le tableau mensuel de la
direction départementale de la Santé ne relève ni le niveau de gravité, ni s’il s’agit d’un
nouveau cas ,ni s’il y a des complications .Ce n’est qu’une cause de consultation .Les
doublons de déclaration entre centres de santé et hôpital de zone seront-ils repérés si une
consultation à l’hôpital de zone s’ avère nécessaire au cours du mois ?
Une enquête de prévalence de cette pathologie a été faite (en 2005) et l’enquête STEPS de
2007 renseigne sur les modes de vie . Ces deux études ont été faites dans la même région
du sud du Bénin .Certes le choix de cette région s’explique par la faisabilité et le nombre de
cas attendus (mode de vie , d’alimentation ,de qualité d’habitats regroupement de
populations pauvres) mais peut-on l’appliquer aux autres départements ? .Déjà ,sur le
département du Plateau ,les conditions de vie sont disparates Quel est donc l’importance
de la cible dans la région considérée ?
Ne faudra-t-il pas hiérarchiser les actions géographiquement ? Pour cela il faut d’abord
REPERER la prévalence de la maladie sur le département ; Or ELLE N’EST PAS RECHERCHEE
ACTUELLEMENT et le recueil actuel des données ne nous permet pas de conclure .
193. ON PEUT RECONNAITRE COMME LEGITIME POUR LA POPULATION de savoir s’ils
sont diabétiques ou non mais que faire avec ce diagnostic s’il n’y a pas de suivi ?
4. MEDICAMENTS ET DU MATERIEL DIAGNOSTIQUE PEUVENT ETRE MIS A
DISPOSITION mais quelle utilisation en faire si les connaissances ne sont pas adaptées ?
F. LES PROBLEMES EN FEVRIER 2013
- IL A ETE CONSTITUE L’ANNEE PRECEDENTE UN CIRCUIT d’ACTEURS –AIDANTS
(mémoire d’Aurore GACHON et de Semdra ANON-KOUAME ) ayant beaucoup servi pour la
journée mondiale du diabète ( séance de dépistage et information sur la nutrition ) Le
carnet d’adresses des interlocuteurs politiques et administratifs sanitaires a été constitué .
Questions :
Avons-nous bien reconnu les différents acteurs nécessaires à la faisabilité de ce projet ?
Notre système interne d’information –transmission est-il suffisant ?
D’autant que , en quelques mois les contacts ont déjà changé ,de part et d’autre .
PAS TOUS : Marguerite est toujours fidèle au poste .
*le déficit en ressources humaines sanitaires conduit à ce qu’aucun des deux
hôpitaux de zone n’ait un médecin ; départ en formation ou poste resté vacant .
* le circuit est dormant tant que des réunions ne sont pas programmées par la chef de
projet ou des membres PAH . Il s’agit peut-être là de l’effet pervers de « per diem »
Nécessité donc de créer des points focaux pour optimiser les réunions avec
les Collectivité territoriales
les Comités techniques communaux
le Secteur sanitaire des 5 communes
le Comité technique national qui , entre temps va devenir le GTN (Groupe
Technique National ,mais toujours chargé de valider les actions , de s’assurer qu’elles
restent dans l’esprit du plan de lutte contre les maladies non transmissibles et qu’elles
soient applicables au Bénin .
LE PLAN DE LUTTE CONTRE LES MALADIES NON TRANSMISSIBLES ET LE PLAN
D’ACTIVITES DE TOB (Triangle d’or BENIN ) sont détaillés ,avec chronogramme . En FEVRIER
2013 , la demande de la part des bénéficiaires à tous ces niveaux est de réaliser les
objectifs définis en 2011-2012 (« SINON on vous abandonne ») Ces plans sont
consultables dans les mémoires de Marguerite THURA , d’Aurore GACHON et Semdra
ANON –KOUAME pout l’obtention du diplôme de Pharmacie et Aide Humanitaire .
20LES CHEMINS POUR Y PARVENIR SONT LABYRINTHIQUES ET SEMES D’OBSTACLES ET NOUS
AVONS PERDU, APRES LE 14 NOVEMBRE , LE FIL D’ARIANE = LES OBJECTIFS CADRES, DATES
ET CHIFFRES .
.
AUSSI LEAUSSI
PROJET
LE P DEVENAIT-IL MUET ET INVISIBLE
Le cadre du travail devient : PREVENTION ; SUIVI D’UN MALADE APRES DIAGNOSTIC
Les mots-clés de la mission TOB : PROXIMITE ; SYNCHRONISER ; PERENNISER
Vont s’appliquer sur les volets suivants : PREVENTION primaire et secondaire : information
et éducation thérapeutique , interdisciplinarité ,associations locales d’aide au malade et de
prévention
SOINS : accès , suivi ,stock accompagnement
RECUEIL DE DONNEES :indicateurs bien définis et
bien choisis ,données recueillis exploitables ,moyens de recueil et d’analyse accessibles à
TOUS ,partage des données .
Les moyens pour y parvenir :
1 réunion = 1 décision
avec des informations recherchées , recoupées ,regroupées
décryptées (dur !) et analysées .
ACTIONS PRIORITAIRES ET CHRONOGRAMME à reprendre
QUE PEUT ET QUE VEUT FAIRE LE LIONS –CLUB ET LE BENIN PAS A PAS
21Les réflexions « sotto voce » sont à prendre en considération : ça ne va pas assez vite !ça
ne démarre pas ! avez-vous déjà mené un plan comme celui-ci ? avez-vous bien défini les
objectifs ? Commencez petit et nous étendrons après ;
Il est nécessaire de REGAGNER la confiance en affirmant , en plus ,l’indépendance
financière du projet, notre COMPETENCE ET POSSIBILITE à mener ce projet à long terme .
Etre attentifs à décrypter les mots :nous n’avons pas leur oralité et nous ne parlons pas la
même langue .Les quiproquos naissent rapidement .
ET IMPLIQUER ou amener l’équipe béninoise à s’engager plus avant . Comment ?
Les attentes ne sont pas une aide pour TROIS ans mais d’une aide jusqu’à l’obtention
d’une autonomie satisfaisante par les Béninois . Si à cette échéance de TROIS ANS certains
indicateurs de probable efficacité apparaissent , alors une bataille aura été gagnée …pas la
guerre ! (on parle toujours de lutte !) Si notre discours à ce propos n’est pas précis , les
partenaires se détourneront . Dire qu’il y a de l’argent n’ a rien de rassurant . …OU DOIT
ALLER L’ARGENT ?? réflexions « sotto voce « : si le budget est pris en charge par les
communes ( ou l’état ) je me désengage .
Le plan de lutte contre le diabète offre pour beaucoup de Béninois une opportunité à
TRAVAILLER avec leurs compétences . Donc d’être rémunéré pour ce travail . Nos conditions
financières ne sont pas claires , la grille de rémunération n’existe pas . CET ASPECT EST UN
OBSTACLE à l’adhésion des acteurs
Un « intéressement » ou une reconnaissance du travail ou de la fonction n’est pas
proposée .
QUE VEUT FAIRE LE LIONS CLUB a ce niveau ? IL SERAIT UTILE AUX PAH DE LE
SAVOIR ET D’ADOPTER en l’absence de Marguerite une attitude cohérente.
IL SEMBLE QU’A L’HEURE ACTUELLE NOUS N’AYIONS PAS ASSEZ SOUVENT PRIS
REFERENCE AU PLAN ETABLI tant au niveau des activités que de acteurs concernés par le
Plan
Ecouter , regrouper les besoins , les hiérarchiser , les coordonner et accompagner les
réponses proposées .
« Commencer petit »
Une technique de travail efficace est de soumettre une maquette de l’action pratique
décidée d’un commun accord ou suggérée .Ensuite le parcours du « bon interlocuteur »
pour finaliser et agir commence . Les compétences requises sont celles d’un BON joueur de
22jeux vidéo avec accès au niveau supérieur muni d’armes ,de charmes ,de points de vie ..ou
de survie !
QUI NOUS A AIDE A ETABLIR LA MAQUETTE ? Ce sont des agents demandant à rester
obscurs , intéressés par le projet , sincères ,motivés par leur profession . Les trouver à
chaque pôle : collectivités territoriales , agents sanitaires ,membres de CTC (comité
technique de commune ) et le travail devient efficace ,efficient ,présentable au niveau
national aux problèmes politiques près (qui maîtrise cette dernière partie ? Notre chef de
projet qui n’hésite devant aucun sit-in ! )
Toutes ces activités sont encadrées d’indicateurs d’efficacité ( en annexe)
G. LES ACTIONS A PARTIR DE FEVRIER
L’organisation des activités reste centrée sur l’idée maîtresse et problème retrouvé par
tous les acteurs du plan de lutte contre le diabète :
SENSIBILISER LA POPULATION ET LUI DONNER LES MOYENS DE MATRISER LA
MALADIE
ENCADRER LE MALADE DIABETIQUE , UNE FOIS DIAGNOSTIQUE
Commencer par de petits projets, les finaliser puis coordonner dans un objectif du Plan.
Ce travail a été le fruit des trois stagiaires PAH, travaillant au cours de ces 8 mois ensemble
en tandem de 2 ou en solo.
1. Séances de DEPISTAGE de la MALADIE : OUI, SI, séances de SENSIBILISATION à la
maladie
La population veut connaitre son statut, mais quel intérêt si le résultat, inscrit sur papier
reste bien enfermé dans la ceinture du pagne ?
L’organisation de ces séances est améliorée par rapport à celle de la journée mondiale
du diabète de Novembre 2012 durant laquelle des dépistages ont été faits (analyse des
résultats en annexe ).La limitation du nombre de dépistés par séance rend le résultat plus
fiable :après 10h du matin ,l’organisme répond au jeûne ,la glycémie prélevée n’est plus
fiable . Le nombre de dépistés est adapté au nombre de piqueurs, les règles de travail de
23ceux-ci sont définies, l’organisation pratique de ces séances est bien détaillée, adaptée aux
habitudes locales et reproductible d’un site à l’autre.
Les personnes dont la glycémie est égale ou supérieure à 1,26 g/l sont dirigées vers un
infirmier pour explication du résultat et prise de rendez-vous pour un contrôle dans la
semaine qui suit au plus tard .Ensuite il rejoint le groupe de sensibilisation.
NB LANGAGE : un résultat dit « positif »peut avoir la même signification que SIDA
positif dans l’esprit du dépisté et donc, le patient fuit avec son résultat à cacher.
Un stand « sensibilisation « est obligatoirement installé. Les personnes dont le résultat
est normal sont dirigées pour y assister ; Information en groupe, faite par une personne
formée préalablement délivrant des messages d’information sur la maladie et de sa
prévention par une bonne hygiène de vie.
Son support consiste en une adaptation de la boite à images habituellement utilisée par ces
formateurs de terrain. Les messages sont lus par le formateur et l’image présentée
commentée .Nous avons supprimé la technique interactive de ce support, inadaptée à une
séance de dépistage. (Modèle d’une page ci –dessous)
Chaque personne repart avec un dépliant reprenant les messages –clés entendus .La
demande de la population présente à ces dépistages (même si certaines sont analphabètes)
est de détenir un document. A faire lire, à relire, à faire circuler.
Ce dépliant et la « boîte à images « ont été fabriqués de façon simple : classeur cahier à
feuilles transparentes dans lesquelles sont glissés les documents pour la boite à images .Le
dépliant est une feuille format A4 pliée en trois .Les textes et images ont été le plus souvent
prises dans le « guide béninois du diabétique « des éditions CRCM//FSS de 2008. Les
messages ont été simplifiés pour ne devenir qu’une ou deux phrases, quelques dessins ont
été retravaillés ou créés pour se rapprocher du message écrit .Présentés aux formateurs ces
outils ont été adoptés mais doivent être améliorés .La fabrication en couleur de la plaquette
d’information gagnerait en attractivité et lisibilité des images.
2425
26
NB La boîte à images définitive reprendra cette possibilité d’interactivité : questions
posées par le formateur sur l’image, réponse de la population, découvrant progressivement
le message –clé .Mais, ces outils de séance de dépistage et sensibilisation tels qu’utilisés à
l’heure actuelle et à titre expérimental reprennent des images déjà vues parla population ou
le secteur sanitaire, et validées par les autorités nationales.
La boite à images fabriquée restera-t-elle plus adaptée à une séance de
désensibilisation qu’une boite à images traditionnelle plus adaptée à une séance
d’information ? Le test est à faire avec les acteurs –utilisateurs. . « Commencer petit « …
La validation par le GTN devra être demandée pour la future boite à images
Des indicateurs ont été définis tant sur le but du dépistage (nombre de diabétiques
diagnostiqués –soit 2 prélèvements effectués : leur nombre – nombre de participants à la
séance de sensibilisation) que sur l’organisation de l’activité .Ils sont détaillés en annexe.
La promesse faite aux populations de refaire des séances de dépistage( donc examen
biologique gratuit ) et le dynamisme d’une commune nous a obligé à reculer sur l’inutilité à
faire des dépistages tant que le secteur sanitaire n’avait pas eu une formation sur la prise en
charge du malade diabétique :
POBE a craqué d’impatience …et nous a permis en mars , d’expérimenter sur 2 sites plus
éloignés de leur commune la nouvelle organisation . Les conclusions à tirer ne sont en aucun
cas des études épidémiologiques, ni même des études observationnelles .2 séances ne
servent qu’à repérer des biais possibles, des erreurs à ne pas commettre, des idées à garder.
Un résumé d’analyse de ces journées, présentée dans un autre rapport, se trouve en annexe
.L’atelier sensibilisation a été fréquenté par tous, a été apprécié par la population concerné
.Les acteurs ont trouvé le document facile à utiliser et à commenter .Le centre de promotion
sociale a souhaité garder ce document pour les futures séances.
.les hypoglycémies (de 0 ; 50 à 0,70 g/l sont plus nombreuses que les glycémies au dessus de
1,26 g/l .Un résultat supérieur à 1,26 g/l n’a pas été repéré et n’a pas été dirigé dans ce
centre où 2 glycémies anormales sur 100 ont été trouvées. Connu par l’infirmier du centre
de santé de sa commune, malgré ses invitations, il n’est pas revenu faire une 2ème glycémie.
Il n’était pas connu diabétique et est instituteur. L’organisation de la séance de dépistage-
sensibilisation a pourtant été parfaite ;
L’autre centre a trouvé 1 glycémie sur 100, supérieure à 1,26g/l, quoiqu’il ait fallu compléter
le nombre de dépistés (moins de 100 s’étaient présentés spontanément) en le proposant
aux personnes présentes au marché déployé ce jour là.
272. ACCOMPAGNER LES ACTIONS DE PREVENTION
Chaque comité technique de commune a établi un plan d’actions. Nous décidons
d’encadrer techniquement (conseils) et financièrement lorsque chacune d’elle a fait l’objet
d’une étude, de leur part, sur la faisabilité et l’organisation pratique et après présentation
d’un budget détaillé.
La composition de ces comités de commune leur donnent les acteurs compétents dans ces
domaines .Ceci contribue au succès et la pérennisation de ces actions s’ils deviennent les
organisateurs quasi exclusifs .Notre rôle devient un rôle de conseiller technique sur le
message à transmettre, en veillant à ce que le message ne concerne que la prévention du
diabète et non un message médical, domaine réservé au secteur sanitaire.
Seront accompagnées
2.1 Des séances diététiques avec atelier culinaire : les communes et leur
centre de promotion sociale travaillent beaucoup sur la nutrition .Réactiver ces activités sur
un thème de bon équilibre alimentaire AVEC les produits trouvés autour de chez soi .Cela a
été fait en JUIN par la commune de POBE. Action autonome de sa conception à sa
réalisation, budget accordé par le Lions-club .L’analyse de cette journée se trouve en annexe
et deux autres journées sont prévues dans des villes plus isolées QUI SONT LES MÊMES QUE
CELLES CHOISIES POUR LA SENSIBILISATION –DEPISTAGE de Mars 2013 .Affaire à suivre. Des
indicateurs ont été fournis pour analyser l’impact de ces actions, y compris à long terme et
sont présentés en annexe.
2.2 Des séances de sport : séances de démonstration avec incitation
au sport dans les quartiers reconnus sédentaires, aide matérielle d’équipement ,
organisation de journées de sensibilisation à la prévention des maladies métaboliques et
cardiovasculaires grâce à la pratique du sport : la prise de glycémie capillaire avant et après
le sport aidant à la compréhension. Distribution de la plaquette d’information. Cette partie
est à l’état de réflexion sans propositions encore concrétisées budgétisées .Un bilan des
équipements et des besoins sur une commune (SAKETE) a été fait .La conclusion est de
hiérarchiser les actions .Les besoins en équipement demanderont vraisemblablement
d’autres sources de financement.
28Stade d’école d’un village de SAKETE situé à 45 minutes de marche par la route goudronnée
du centre ville où un stade est disponible mieux équipé. La population de ce village et
alentours est de 7000 habitants à 9000 habitants
Les journées de fête scolaire de fin d’année ont été l’occasion de constater que
l’enthousiasme à bouger naît dés les premiers sons de tam –tam . Utiliser cet enthousiasme
associe efficacité, pérennité d’activité et est adapté à des petits moyens (à l’équipement
sono près…) « une paire de chaussures et marcher, ce n’est pas cher « dit le Docteur SINGBO
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