GUIDE DE DÉPISTAGE DE L'INFECTION À VIH DANS LA RÉGION DU MAGHREB - PLATEFORME COALITION PLUS - Initiative 5%
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PLATEFORME COALITION PLUS MENA GUIDE DE DÉPISTAGE DE L’INFECTION À VIH DANS LA RÉGION DU MAGHREB
COALITION PLUS bénéficie du soutien de l’Initiative 5%, mis en oeuvre par Expertise France et pilotée par le Ministère français de l’Europe et des Affaires Etrangères. Le contenu de ce référentiel relève de la seule responsabilité de COALITION PLUS et ne reflète pas nécessairement les points de vue et opinions d’Expertise France, du Ministère français de l’Europe et des Affaires Etrangères ou du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et la paludisme.
PLATEFORME COALITION PLUS
MENA
GUIDE DE DÉPISTAGE
DE L’INFECTION À VIH
DANS LA RÉGION
DU MAGHREB
MARS 2018PLATEFORME COALITION PLUS
MENA
Portée par l’Association de Lutte Contre le Sida (ALCS), la Plateforme Coalition PLUS
MENA (PF MENA) regroupe quatre associations : l’APCS (Algérie), l’ATL-MST Sida (Tunisie),
SOS Pairs Educateurs (Mauritanie) et l’ALCS (Maroc). Elle est gérée de façon concertée
par un comité de pilotage constitué de la directrice générale de l’ALCS et des prési-
dents des quatre associations, sous l’égide d’une charte de gouvernance. Des experts
communautaires sont régulièrement mobilisés selon les besoins identifés. En développant
les capacités d’acteurs-trices associatifs-ves partageant le même contexte épidé-
miologique et socioculturel et en créant des synergies régionales, la PF MENA joue un
rôle important de levier de la lutte contre le sida dans la région. En effet, ses activités
ciblées sur les populations clés et le partage de bonnes pratiques permettent d’améliorer
l’impact sur l’épidémie.Préface
Le dépistage est un des points faibles des réponses nationales au VIH et constitue un
obstacle aux cibles ambitieuses «90-90-90» de la stratégie mondiale d’accélération de
la riposte au VIH que quasiment tous les pays de la région du Maghreb ont adopté. En
effet, les différents exercices des cascades programmatiques disponibles dans la région
montrent que le taux d’attrition le plus important se situe au niveau du dépistage et on
estime à près de la moitié – voire plus dans certains pays – le nombre de personnes vi-
vant avec le VIH qui ignorent leur statut sérologique. Et si les pays de la région partagent,
globalement, la même typologie de l’épidémie de l’infection à VIH (épidémie peu active
en population générale mais concentrée parmi les populations clés que sont surtout les
usagers de drogue par voie intraveineuse, les hommes ayant des rapports sexuels avec
les hommes et les professionnel(le)s du sexe), il n’en reste pas moins qu’ils disposent de
politiques de dépistage qui ne sont pas toutes au même niveau de performance et de
ciblage.
Ce constat sans appel a été acté par les acteurs de la Plateforme Coalition PLUS MENA,
hébergée par l’ALCS dans le cadre du programme « TRANSFERT », qui a alors décidé de
faire du dépistage du VIH une priorité de son plan d’action.
C’est dans ce cadre que s’inscrit cet excellent guide du Pr. Mohamed Chakroun, médecin
tunisien et activiste de la lutte contre le sida de longue date, qui a une excellente
connaissance du terrain et des enjeux du dépistage de par sa longue expérience.
L’objectif de ce guide est de mettre à disposition des parties prenantes (associations
impliquées dans le dépistage du VIH, médecins, décideurs politiques, etc.) un référentiel
commun qui regroupe tous les aspects du conseil et test VIH, depuis les concepts de
base jusqu’aux recommandations de mise en place, un guide conforme aux récentes
lignes directrices concernant les services de conseil et test VIH publiées par l’Organisation
Mondiale de la Santé.
Ce guide comporte, tout d’abord, une analyse fine et critique des politiques de dépistages
et de l’épidémiologie de l’infection à VIH dans les pays de la région permettant de mieux
saisir les enjeux en place, les difficultés et les atouts de chacun des 4 pays ainsi que les
contextes d’intervention. Une deuxième partie est consacrée aux bonnes pratiques du
dépistage du VIH, telles que reconnues internationalement. Une troisième partie est
réservée à l’assurance-qualité et au suivi et évaluation, éléments indispensables à toute
action réussie. Enfin, on peut aussi trouver une revue exhaustive des textes et des
pratiques du dépistage dans les pays de la région.
Dans le contexte mondial actuel centré autour de la prévention combinée, l’harmonisation
des stratégies de dépistage et le ciblage des populations clés ne peuvent qu’impacter
positivement la riposte au VIH dans les pays de la région.
Aussi, j’aimerais remercier chaleureusement le Pr. Chakroun pour son excellent travail et
sa minutie dans la préparation de ce guide, ainsi que les membres du comité de lecture
qui l’ont enrichi de leurs remarques. Mes remerciements vont également à notre bailleur,
l’Agence Française pour le Développement, qui l’a rendu possible, et à AIDES, le partenaire
historique, ainsi qu’aux responsables de la Plateforme Coalition PLUS MENA.
M. Karkouri
Président de l’ALCS
GUIDE DE
DÉPISTAGE
DE L’INFECTION
À VIH DANS
LA RÉGION
DU MAGHREB 5Consultant
Pr. Mohamed Chakroun.
Chef de service des maladies infectieuses.
CHU Fattouma Bourguiba. Monastir – Tunisie.
Email : chakrounm@outlook.com
mhdchakroun@gmail.com
Comité de lecture
Algérie Pr. Aziz Tadjeddine Président de l’APCS. Professeur. Chef de service
d’épidémiologie et médecine préventive EHS
Canastel. Université d’Oran 1.
Pr Razik Fatiha Vice présidente de l’APCS. Professeur. Chef de
service de maladies infectieuses EHS ELkettar.
Université d’Alger.
Dr Djamila Ouabdesselem Vice présidente de l’APCS. Maître assistante
d’épidémiologie et médecine préventive. EHS
Canastel. Université d’Oran.
Maroc Pr Mehdi Karkouri Président de l’ALCS
Dr Lahoucine Ouarsas Responsable du département des programmes
de l’ALCS
Mauritanie Dr Amel Dadah Sociologue consultante collaboratrice à SOS
Pairs Educateur (personne ressource VIH/ suivi
et évaluation)
Dr Zahra Fall Malick Virologue, experte en VIH/SIDA, formatrice
nationale en stratégies de dépistage du VIH
Mr Sy Djibril Président de l’association SOS Pairs Educateur
(Personnes ressource en Santé/VIH/ développe-
ment communautaire)
Mme Aminata Al Housseinou Diouh Economiste, assistante de projet à SOS Pairs
Educateurs
Mr Himine Ould Sidi Ould Maibess Animateur de projet à SOS Pairs Educateurs
(Personnes ressource en Santé/VIH/ développe-
ment communautaire)
Mr Mohamed Ali Ould Bilal Coordinateur de projet a SOS Pairs Educateur
(Personnes ressource en Santé/VIH/ développe-
ment communautaire)
Mme Hawsa Ndiaye Superviseur de relais communautaire
(pairs éducateurs) à SOS Pairs Educateurs
Tunisie Mr Mohamed Bilel Mahjoubi Directeur exécutif à l’ATL-MST-SIDA Tunis
Mr Issam Gritli Chargé de programme des populations clés
à l’ATL-MST-SIDA Tunis
Mme Aida Mokrani Chargée de programme DROSOS
à l’ATL-MST-SIDA Tunis
GUIDE DE
DÉPISTAGE
DE L’INFECTION
À VIH DANS
LA RÉGION
6 DU MAGHREBSommaire
Préface 5
Comité de lecture 6
Sommaire 7
Abréviations & Acronymes 8
I- Introduction 9
II- Populations clés 10
III- Enjeux épidémiologiques 12
1- Contexte épidémiologique 12
2- Place des populations clés et vulnérables 12
IV- Etat des lieux de l’offre et des pratiques du dépistage 14
1- Dépistage obligatoire 15
2- Dépistage à l’initiative du soignant 16
3- Dépistage volontaire 18
4- Opportunités manquées du dépistage 21
V- Principaux obstacles à l’accès au dépistage 22
VI- Bonnes pratiques du dépistage pour les populations clés et vulnérables 24
1- Comment améliorer l’offre et l’accès au dépistage ? 25
2- Qui tester ? 27
3- Quand tester ? 27
4- Comment tester ? 28
5- Que faire après le test ? 30
6- Comment adapter l’offre du dépistage aux populations clés et vulnérables ? 35
7- Notification des partenaires 37
VII- Auto-dépistage du VIH 39
1- Approches 39
2- Principes 40
3- Réalisation du test 40
4- Interprétation du résultat 40
5- Performances du test 41
6- Intérêts et limites 41
7- Stratégie de mise en œuvre 42
VIII- Indicateurs de suivi-évaluation 43
IX- Procédures d’assurance qualité 44
X- Conclusion 45
XI- Références 46
XII- Annexes 47
GUIDE DE
DÉPISTAGE
DE L’INFECTION
À VIH DANS
LA RÉGION
DU MAGHREB 7Abréviations & Acronymes
ATVIH Autotest VIH
CCDAG Centre de conseil et de dépistage anonyme et gratuit
CDV Centre de dépistage volontaire
CPN Consultation prénatale
CSB Centre de santé de base
CTV Conseils et test VIH
HSH Hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes
HVB Hépatite virale B
HVC Hépatite virale C
IST Infection sexuellement transmissibles
OMS Organisation mondiale de la santé
ONUSIDA Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA
ONG Organisation non gouvernementale
PEP Prophylaxie post-exposition
PrEP Prophylaxie pré-exposition
PS Professionnelle du sexe
PSN Plan stratégique national
PTME Prévention de la transmission mère-enfant du VIH
PVVIH Personne vivant avec le VIH
TB Tuberculose
TDR Test de dépistage rapide
GUIDE DE
DÉPISTAGE
DE L’INFECTION
À VIH DANS
LA RÉGION
8 DU MAGHREBIntroduction I
Compte tenu de sa longue phase asymptomatique, l’infection par le VIH peut être révélée
grâce au dépistage par des tests sérologiques conventionnels, des tests de dépistage
rapide (TDR) ou des autotests VIH (ATVIH).
L’utilisation des tests sérologiques conventionnels, basés la méthode ELISA, a coïncidé
pendant longtemps avec l’indisponibilité d’antirétroviraux efficaces, ce qui a limité l’intérêt
du dépistage à la seule sécurisation des produits sanguins et des dons d’organes.
Avec l’avènement de la trithérapie antirétrovirale et le développement du concept de
prévention combinée, la connaissance du statut sérologique est devenue essentielle
aussi bien au niveau individuel, pour l’amélioration de la santé et de l’espérance de vie
des personnes vivant avec le VIH (PVVIH), que collectif, pour la réduction de la transmission
du virus. Ainsi, le dépistage est devenu la principale voie d’accès aux soins et aux services
de prévention, comme le confirme la stratégie d’accélération de la riposte au VIH de
l’ONUSIDA connue par les objectifs « 90-90-90 ». Le premier objectif de cette stratégie
vise à améliorer l’accès au dépistage du VIH et à diagnostiquer 90% des PVVIH d’ici à
2020 [1].
Au cours de la dernière décennie, la généralisation des TDR a permit non seulement
d’élargir l’offre et de simplifier l’acte mais aussi de le rendre moins contraignant avec une
réalisation possible par un agent communautaire et en dehors des structures de soins.
Toutefois, malgré l’accélération du dépistage à l’échelle mondiale, les estimations
actuelles montrent que seuls 70 % des PVVIH connaissent leur statut sérologique. En
plus, la couverture du dépistage du VIH, de la prévention et du traitement reste faible
dans certains groupes de la population, particulièrement les hommes (30%), les HSH
ainsi que les adolescentes et les jeunes dans certaines régions. Ceci laisse penser que
les modèles actuels ne permettent pas d’atteindre les populations les plus exposées au
risque de l’infection par le VIH.
Ainsi, optimiser l’impact du dépistage, revient à cibler les populations clés et vulnérables,
à offrir un dépistage simple et accessible dans un environnement favorable et à développer
des approches innovantes plus efficientes telles que le « dépistage communautaire
» visant à atteindre les populations clés dans leurs milieux ainsi que la notification du
partenaire et l’autotest qui permet de doubler le recours au test VIH, particulièrement
chez ceux qui ont des difficultés d’accès au dépistage dans les structures de santé.
Dans tous les cas, le dépistage de l’infection par le VIH ne peut avoir un haut impact que
s’il dispose de liens efficaces et robustes avec les services de soins et de prévention.
GUIDE DE
DÉPISTAGE
DE L’INFECTION
À VIH DANS
LA RÉGION
DU MAGHREB 9II Populations clés
La dénomination « clés », est utilisée au catégorie de population clé mais peuvent
double sens de la dynamique de la trans- s’intégrer, par intermittence ou de manière
mission du VIH et de la réponse à l’épidémie. passagère, dans une autre catégorie comme
En effet, la contribution des populations clés dans le cas d’un homme usager de drogue
est fort aussi bien dans la transmission du par voie intraveineuse pratiquant occasion-
virus que dans le contrôle de l’épidémie. nellement le travail du sexe ou celui d’une
Plusieurs définitions du terme « populations travailleuse du sexe consommant la drogue
clés » sont proposées. Celle du Fonds par voie intraveineuse. Dans la population
mondial est très large : « groupes forte- des UDI, il faut également prendre en
ment touchés par l’impact épidémio- considération le genre, les femmes sont
logique d’une maladie, ayant également plus exposées au VIH car elles pratiquent
un accès moindre aux services et appar- fréquemment le travail du sexe et sont
tenant à des populations criminalisées confrontées doublement à la stigmatisation
ou marginalisées » [3]. et aux contraintes juridiques.
L’ONUSIDA recommande la terminologie Les populations vulnérables sont des groupes
« populations clés à plus forts risques » de personnes qui sont particulièrement
et distingue : exposées à l’infection par le VIH dans cer-
• les populations clés qui correspondent à des taines situations ou contextes, comme les
groupes hautement exposés à l’infection adolescents, les orphelins, les enfants des
Dans la conception de l’ONUSIDA, rues, les personnes handicapées et les
les « populations clés à plus forts par le VIH du fait de certains éléments
objectifs de vulnérabilité sociale, travailleurs migrants et mobiles. Ces po-
risques » sont principalement : pulations ne sont pas affectées par le VIH
• des populations vulnérables qui peuvent
être soumises à une pression sociétale de manière uniforme dans tous les pays et
les usagers de drogues par les épidémies mais méritent d’être prises
voie intraveineuse (UDI), ou des circonstances sociales qui les
rendent plus vulnérables à l’infection par en considération dans les stratégies de
le VIH [4]. prévention [5].
les hommes qui ont La terminologie et le concept de « populations
des relations sexuelles L’OMS définit les populations clés comme
des « groupes qui, en raison de com- clés » et de « populations vulnérables »
avec des hommes (HSH), varient sensiblement dans les pays de la
portements à haut risque spécifiques,
présentent un risque accru d’infection région [6-9] (tableau 1). Selon les derniers
les professionnelles du sexe Plans Stratégiques Nationaux (PSN), on
(PS) et leurs clients, par le VIH, quel que soit le type d’épi-
démie ou le contexte local. En outre, distingue :
ils ont souvent des problèmes sociaux • Les populations clés qui incluent surtout
ainsi que les prisonniers. les UDI, les HSH et les PS. Contrairement
et juridiques liés à leurs comportements
qui augmentent leur vulnérabilité au aux autres pays, la Mauritanie considère,
VIH» [5]. dans son PSN 2015-2018, les prisonniers
comme une population clé [9].
Il faut souligner que certaines personnes • Les populations vulnérables qui incluent
L’OMS distingue 5 groupes de popu-
n’appartiennent pas définitivement à une surtout les prisonniers, les adolescents
lations clés :
et jeunes de 15-24 ans des deux genres,
les migrants et populations mobiles
les UDI,
(camionneurs, routiers, ouvrières saison-
nières, marins-pêcheurs).
les HSH,
les PS,
les prisonniers
et les personnes transgenres.
GUIDE DE
DÉPISTAGE
DE L’INFECTION
À VIH DANS
LA RÉGION
10 DU MAGHREBII
Tableau 1. Les groupes représentatifs des populations clés et des populations vulnérables
dans les pays de la Coalition PLUS MENA [6-9].
ALGÉRIE MAROC MAURITANIE TUNISIE
Populations clés
UDI
HSH
PS1
Prisonniers
Populations vulnérables
2
Prisonniers
Adolescents et jeunes
des deux sexes
Migrants
Populations mobiles
(camionneurs, routiers,
saisonniers, marins-pêcheurs etc.)
Marins/Pêcheurs
Porteurs d’IST
Hommes en uniforme
1- Femmes professionnelles de sexe. 2- Prisonniers potentiellement à risque.
Dans la suite de ce guide, nous retenons de transmission du VIH et/ou des fac-
comme populations clés les UDI, HSH, teurs de vulnérabilité. De ce fait, il serait
PS, les migrants et les prisonniers. pertinent de les considérer comme
Ces derniers, bien que issues de la une population clé.
population générale, constituent une Les populations fragilisées par cer-
population très hétérogène incluant taines circonstances sociales seront
un nombre significatif de personnes considérées comme des populations
ayant des comportements à haut risque vulnérables.
GUIDE DE
DÉPISTAGE
DE L’INFECTION
À VIH DANS
LA RÉGION
DU MAGHREB 11III Enjeux épidémiologiques
1- Contexte épidémiologique
La prévalence de l’infection à VIH dans la les pays de la région, on peut distinguer 3
population générale est faible < 1% dans niveaux différents de prévalence [6-9] :
les pays de la Coalition PLUS MENA. Dans
Niveau Niveau Niveau
très faible intermédiaire plus élevé
inférieur à 0,1% de l’ordre de 0,1% à 0,3% supérieure à 0,3% :
TUNISIE ALGÉRIE MAROC MAURITANIE
(0,015%) (0,1%) (0,48%, selon
les projections
du spectrum 2014).
Dans ces pays, l’épidémie VIH/sida présente • Hétérogène au plan géographique avec
plusieurs similitudes. Il s’agit d’une épidémie : des disparités régionales au sein d’un
• Peu active avec une faible prévalence. même pays.
• Stable au sein de la population générale • « Cachée » avec un pourcentage encore
en Algérie au Maroc et en Tunisie, carac- élevé de personnes ne connaissant pas
térisée par une transmission sexuelle leur statut sérologique.
prédominante. Il faut souligner que pour • Concentrée au sein des populations clés et
la Mauritanie la prévalence de l’infection vulnérables chez lesquelles la séropré-
à VIH, après une augmentation entre 1988 valence est nettement plus élevée [6-9].
et 2000, connait à présent une stabilité.
2- Place des populations clés et vulnérables
Compte tenu du caractère concentré de A l’échelle mondiale, l’OMS estime qu’entre
l’épidémie dans les pays de la Coalition PLUS 40% à 50% des nouvelles infections à VIH
La notion de prévalence permet
MENA, les populations clés jouent un rôle contractées par des adultes concerne-
également d’avancer une définition
important dans la dynamique de la trans- raient des personnes faisant parties des
plus pragmatique et simple des
mission du VIH avec des séroprévalences populations clés [10]. Dans les pays de la
populations clés :
atteignant 10 à 100 fois celle de la popula- région, entre 24% et 67% des nouvelles
« Populations vulnérables pour les
tion générale (tableau 2). La notion de infections proviennent de personnes ap-
lesquelles la prévalence observée
prévalence permet également d’avancer partenant aux populations clés [8, 11]. Les
de l’infection à VIH est nettement
une définition plus pragmatique et simple populations vulnérables qui semblent être
supérieure à la prévalence de la
des populations clés : « Populations vul- moins affectées n’ont pas fait l’objet
population générale et l’accès aux
nérables pour les lesquelles la prévalence d’enquêtes régulières de séroprévalence
soins est plus difficile ».
observée de l’infection à VIH est nettement (tableau 2).
supérieure à la prévalence de la popula-
tion générale et l’accès aux soins est plus
difficile ».
GUIDE DE
DÉPISTAGE
DE L’INFECTION
À VIH DANS
LA RÉGION
12 DU MAGHREBIII
Tableau 2. Prévalence de l’infection à VIH au sein des populations clés et vulnérables
[6-9, 12, 13].
Séroprévalence (Année)
ALGÉRIE MAROC MAURITANIE TUNISIE
Populations clés
UDI 4,3 % 7,9 % ND1 3,9 %
(2016)3 (2016)
3
(2014)
HSH 4,3 % 5,7 % ND2 9,1 %
(2016)3 (2016)3 (2014)
PS 5,2 % 1,3 % 4% 0,94 %
(2016)3 (2016)3 (2016)3 (2014)
Prisonniers ND 0,5 % 2,9 % ND
(2016)3 (2014)3
Populations vulnérables
Porteurs d’IST ND ND 9% ND
(2007)
Populations mobiles 0,83 % 0,3-1 % 1,17 % ND
(camionneurs, routiers, etc.) (2008) (2013) (2014)
Migrants ND 4,5% ND ND
(2013)
1- Donnée non disponible.
2- La séroprévalence n’est pas connue, le taux de séropositivité à partir d’un faible effectif est de 44,4% en 2014.
3- Source : http://www.unaids.org/fr/regionscountries/countries/
GUIDE DE
DÉPISTAGE
DE L’INFECTION
À VIH DANS
LA RÉGION
DU MAGHREB 13IV État des lieux de l’offre
et des pratiques du dépistage
Le dépistage de l’infection par le VIH est, Les trois types de dépistage disponibles
actuellement, un acte obligatoire ou indi- (obligatoire, à l’initiative du soignant et
viduel volontaire à l’initiative de toute volontaire) sont diversement proposés
personne souhaitant connaître son statut dans les pays de la région (Algorithme 1).
sérologique dans le cadre ou non d’une Algorithme 1. Les différents types de
situation d’exposition à un risque. dépistage de l’infection à VIH.
Algorithme 1. Les différents types de dépistage de l’infection à VIH.
Dépistage de l’infection à VIH
Obligatoire A l’initiative du soignant Volontaire
Don de sang et d’organes Consultation prénatale. Centre de santé, CCDAG, CDV.
Consultation prénuptiale. CTV événementiel.
En présence d’IST, TB, etc. CTV communautaire.
En présence de signes évocateurs Milieu de détention.
d’infection à VIH.
Tableau 3. Les pratiques du dépistage VIH dans les pays de la plateforme Coalition PLUS
MENA.
ALGÉRIE MAROC MAURITANIE TUNISIE
Réglementation pour le test VIH
La réglementation du test
Le consentement
La confidentialité du résultat
Le test accompagné du counselling
Promotion de l’utilisation du test rapide
Règlementation du dépistage obligatoire
GUIDE DE
DÉPISTAGE
DE L’INFECTION
À VIH DANS
LA RÉGION
14 DU MAGHREBIV
1- Dépistage obligatoire
Le seul dépistage à caractère obligatoire, Contre le caractère volontaire du dépistage,
universellement accepté, est celui régle- le test VIH est obligatoire pour les recrues
menté par des circulaires ou des textes de de l’armée et de la police en Algérie, et
lois dans le cadre de la sécurisation des seulement pour les recrues de l’armée au
produits sanguins, des transplantations Maroc. En Tunisie, les recrues de l’armée
d’organes et des greffes de tissus contre sont soumises à un don de sang au cours
les maladies transmissibles (IST, hépatites duquel le test VIH est réalisé suivant la
virales et infections à VIH). réglementation en vigueur des dons de
Il est pratiqué systématiquement chez les sang .
donneurs de sang, d’organes et de tissus. Pour les prisons, le test VIH n’est obligatoire
Il est également pratiqué chez les donneurs qu’en Algérie. En Tunisie, il est réalisé pé-
de sperme dans le cadre de la procréation riodiquement sous formes de campagnes
médicale assistée.Il faut noter que les de dépistage et de sensibilisation dans
donneurs de sang sont volontaires et sont quelques institutions.
assurés de la confidentialité des résultats En Algérie, le PSN 2013-2015 prévoit la
des tests réalisés. promotion du dépistage volontaire chez
Ce type de dépistage a été instauré, dans les hommes en uniforme déjà en service,
les pays de la région, dès les premières chez les prisonniers et les migrants [7].
années de l’épidémie, chez les donneurs En Mauritanie, bien qu’il soit obligatoire, il
de sang et d’organes en vue de sécuriser n’y a pas de données officielles concer-
les transfusions des dérivés sanguins et nant le dépistage pour les militaires et les
les dons d’organes. hommes en uniformes. En milieu carcéral,
le dépistage est pratiqué dans le cadre
d’enquêtes [9].
Tableau 4. Le dépistage obligatoire de l’infection à VIH.
ALGÉRIE MAROC MAURITANIE TUNISIE
Dons de sang et d’organes
Date d’instauration 1991 1988 1988 1988
Tests associés Sérologie de la Sérologie de la Sérologie de la Sérologie de la
syphilis, VHB1, VHC2 syphilis, VHB, VHC syphilis, VHB, VHC syphilis, VHB, VHC
A l’occasion de
Recrutement
de l’armée don de sang
Recrutement d’hommes en uniforme
(gendarmerie et police)
3
Maisons d’arrêt et orphelinats
1- VHB : Virus de l’hépatite virale B.
2- Virus de l’hépatite virale C.
3- Dépistage volontaire et appliqué dans quelques prisons sous forme de campagnes. GUIDE DE
DÉPISTAGE
DE L’INFECTION
À VIH DANS
LA RÉGION
DU MAGHREB 15IV
2- Dépistage à l’initiative du soignant
Il est proposé à l’initiative du soignant en sonnes présentant des symptômes cliniques
présence de situations cliniques particulières évocateurs. Le tableau 5 résume les pra-
ciblant la femme enceinte, le nouveau-né tiques de ce type dépistage dans les pays
exposé au VIH, certaines co-infections (IST, de la région.
tuberculose, hépatites virales) et les per-
Tableau 5. Le dépistage à l’initiative du soignant de l’infection à VIH.
ALGÉRIE MAROC MAURITANIE TUNISIE
Proposition Proposition Proposition Proposition
Test VIH en prénatal
systématique systématique systématique systématique
Diagnostic précoce de l’infection
à VIH chez les nouveau-nés Recommandé Recommandé Recommandé Recommandé
de mères vivant avec le VIH
Proposition Proposition Recommandé mais Proposition
Test VIH en cas de tuberculose
systématique systématique non documenté systématique
Proposition
Recommandé mais Recommandé mais Recommandé mais
Test VIH en cas d’IST systématique mais
non documenté non documenté non documenté
non documenté
Recommandé
Proposition en présence
Test VIH en cas d’hépatites Proposition
systématique mais Non de facteurs de
virales B et C systématique
non documentée risque mais non
documenté
Test VIH en présence Recommandé mais Recommandé mais Recommandé mais non Recommandé mais
e manifestations cliniques non documenté non documenté documenté non documenté
Proposition
Recommandé mais
Test VIH en prénuptial systématique mais ND Non
non documenté
non documentée
Test VIH pour les partenaires Proposition
Recommandé mais Recommandé mais non Recommandé mais
séronégatifs des couples systématique mais
non documenté documenté non documenté
séro-différents non documentée
ND : Donnée non disponible.
GUIDE DE
DÉPISTAGE
DE L’INFECTION
À VIH DANS
LA RÉGION
16 DU MAGHREBIV
Les pratiques du dépistage à l’initiative du Le soignant peut être amené à proposer
soignant sont très variables à l’échelle des un test VIH dans certaines circonstances
pays de la région. Le dépistage en prénatal non mentionnées dans les recueils de
pour les femmes enceintes et le diagnostic données nationales, telles que :
précoce de l’infection chez l’enfant, faisant • Les personnes victimes de viol dans le but
partie des interventions clés de la PTME, d’instaurer une prophylaxie post-exposi-
sont les plus respectés. Le dépistage en tion.
prénuptial n’est pas réglementé et reste
• Les partenaires séronégatifs d’une PVVIH.
très peu documenté. En Tunisie, il est for-
tement recommandé mais encore faible- • Les partenaires ou clients des popula-
ment prescrit, il a représenté 3% des tests tions clés.
VIH dans les CCDAG en 2010 et 13% en • La procréation médicale assistée.
2016 [6, 11]. En Mauritanie, le dépistage en • La consultation de santé sexuelle et re-
prénuptial est conseillé par quelques ONG, productive en présence de facteurs de
mais non recommandé dans le cadre risque de l’infection à VIH.
d’une stratégie nationale, il est volontaire,
réalisé en toute confidentialité et après un
consentement éclairé [14]. Ainsi, l’évaluation des pratiques du
Le dépistage du VIH en cas de tuberculose dépistage à l’initiative du soignant
est proposé en Algérie, Maroc et Tunisie montre que :
mais peu documenté. En Tunisie, il est ré- • En dehors du dépistage prénatal, le
glementé par la circulaire 104/2010 du test VIH reste très peu documenté.
31 Décembre 2010 qui recommande de • Plusieurs opportunités sont man-
demander le test VIH en présence d’un cas quées pour atteindre les popula-
de tuberculose selon une approche non tions clés et vulnérables à travers
précisée. Selon les données Tunisiennes le dépistage du VIH en présence
disponibles, il n’est appliqué que dans d’IST, d’hépatites virales B et C et
seulement 25% des tuberculeux testés en de tuberculose.
2013 donnant un taux de positivité de
0,48% [11]. En Mauritanie, la séropréva- • Le test VIH pour les partenaires
lence chez les tuberculeux est plus élevée séronégatifs des couples séro-
de l’ordre de 4,8% en 2008 [12, 14]. différents est non documenté et
celui des partenaires ou clients des
Le dépistage du VIH en cas d’IST est re- populations clés est négligé.
commandé dans tous les pays de la région
mais reste non documenté. La seule donnée • Le test VIH en prénuptial est non
disponible sur le dépistage chez les consul- réglementé et rarement proposé.
tants pour IST provient de la Mauritanie
dans le cadre d’une enquête réalisée en
2007 montrant des séroprévalences du
VIH et de la syphilis, respectivement de 9%
et 10% [15].
Le dépistage du VIH en cas d’hépatites
virales B et C est recommandé au Maroc
et en Tunisie sans être documenté.
En cas de manifestations cliniques évoca-
trices de l’infection à VIH, le dépistage est
recommandé dans tous les pays mais
reste non documenté. Ce dépistage est
essentiellement à visée diagnostique, sa
contribution dans la détection de nouvelles
infections n’est pas connue, sa principale
faiblesse est le diagnostic à un stade tardif
de l’infection à VIH.
GUIDE DE
DÉPISTAGE
DE L’INFECTION
À VIH DANS
LA RÉGION
DU MAGHREB 17IV
3- Dépistage volontaire
La disponibilité d’antirétroviraux efficaces En Tunisie, l’offre du dépistage anonyme
fait du dépistage volontaire une activité et gratuit est disponible, depuis 2009, dans
incontournable des PSN de lutte contre le 25 CCDAG implantés dans 19 gouvernorats.
VIH/sida. Il permet de détecter les nouvelles L’activité du dépistage est variable d’un
infections à un stade précoce avec une centre à l’autre, avec une faible attractivité
orientation rapide vers un service de prise pour les populations clés (< 10% des clients).
en charge en vue d’initier rapidement un Au cours de la période 2012-2016, le nombre
traitement et de maintenir aux soins. La de tests VIH réalisés annuellement dans
suppression virale durable ainsi obtenue a les CCDAG variait entre 7525 et 13262 avec
un double intérêt, individuel par l’amélio- un taux de positivité progressivement
ration de la survie des PVVIH avec une croissant allant de 0,29% en 2012 à 0,69%
meilleure qualité de vie, et collectif par la en 2016 [6] (tableau 6).
réduction significative de la transmission Au Maroc, le dépistage volontaire au niveau
sexuelle du VIH. des centres d’ONG était instauré dès 1992
Le dépistage volontaire est offert de façon avec une introduction des tests rapides en
anonyme et gratuite. Le dispositif actuel 2004. L’offre du dépistage au niveau des
du dépistage est basé, selon les pays, sur centres de santé était disponible dès 2008
des centres intégrés aux structures de santé, et s’est renforcée en 2012 pour atteindre
des centres autonomes appartenant au plus de 1200 centres en 2016. Le nombre
secteur public, des centres implantés au de tests réalisés est passé de 60000 tests
sein des ONG ou issus du partenariat entre à plus de 600000 tests entre 2011 et 2016.
secteur public et ONG. Le test est réalisé Ainsi, au cours de l’année 2016, 605.746 tests
par un personnel médical ou paramédical VIH ont été réalisés au Maroc dont 155.000
formé, utilisant le TDR et encadré par des pour les femmes enceintes et 16.000 pour
informations pré-test et un counselling les patients atteints de tuberculose. La
post-test. proportion des PVVIH estimés connaissant
En Algérie, l’offre de dépistage existe dans leur statut VIH est passée de 22% en 2011
60 centres de dépistage intégrés aux struc- à 63% en 2016.
tures de santé de proximité des wilayas Les normes actuelles exigent la confirmation
avec des activités en nette progressive. du résultat du test rapide par un ELISA et/
En 2012, 661 personnes sur 48296 étaient ou un Western Blot avec des algorithmes
dépistées séropositives ce qui correspond de diagnostic complexes et différents d’un
à un taux de positivité de 1,36 %. Il est à pays à un autre. Ces normes imposent aux
signaler qu’en plus du test VIH, sont propo- clients un temps supplémentaire pour
sés les tests de dépistage pour la syphilis obtenir le résultat final (en moyenne de
et les hépatites virales B et C. quelques semaines) avec au moins un
En Mauritanie, les structures primaires of- déplacement au laboratoire de référence
frant le dépistage sont au nombre de 17 en et un risque non négligeable de non récu-
2013 réparties dans les 13 capitales régio- pération du résultat et de perte de vue.
nales, l’ensemble des structures tertiaires Lorsque le diagnostic de l’infection à VIH
et les cliniques privées offrent le dépistage, est confirmé, l’orientation de la PVVIH vers
même si ce dernier n’est pas toujours accom- les centres de soins pose encore beau-
pagné de counselling. De plus, au moins 4 coup de difficultés en raison, d’une part,
ONG nationales mènent ponctuellement, des problèmes de coordination entre les
selon des calendriers variables, des cam- centres de dépistage et les services de prise
pagnes mobiles de dépistage dans les en charge et, d’autre part, de l’absence
wilayas prioritaires. Au cours de l’année d’un mécanisme de référence clairement
2012, 2932 personnes ont été volontairement établi. Les actions d’accompagnement des
dépistées, ce chiffre est largement en deçà PVVIH vers les centres de soins, menées
de la cible annuelle du PSN et représente par quelques ONG nationales grâce aux
14,7% de l’objectif du dépistage fixé à éducateurs pairs, restent des initiatives
20000 tests VIH par an. isolées.
GUIDE DE
DÉPISTAGE
DE L’INFECTION
À VIH DANS
LA RÉGION
18 DU MAGHREBIV
Tableau 6. Le dépistage volontaire de l’infection à VIH.
ALGÉRIE MAROC MAURITANIE TUNISIE
Nombre de centres de dépistage 56 CIDAG et 1200
60 17 25
volontaire (2013) centres de santé
Nombre de tests réalisés 48296 605746 2932 13262
(Année) (2012) (2016) (2012) (2015)
38,48 millions 35,28 millions1 3,796 millions 11,27 millions1
Population pays (Année)
(2012) (2016) (2012) (2015)
Nombre de tests/1000 habitants 1,25 17,16 0,08 1,18
Séroprévalence VIH à partir des
1,36% 0,95%2 0,69%
clients testés aux centres de ND
(2012) (2012) (2016)
dépistage volontaire
Dépistage VIH associé à celui
des hépatites B et C
Dépistage mobile 1 unité 9 unités Non 1 unité
1- Source : Banque mondiale.
2-Chiffre de l’ALCS qui, en 2016, a réalisé a elle seule plus de 90% de l’ensemble des tests pratiqués par tous les ONG.
Le dépistage basé sur les unités mobiles clés vers d’autres villes et d’autres ONG et
qui permet d’atteindre plus facilement les de l’intégrer dans la nouvelle politique de
populations clés n’est pas encore bien dépistage du VIH du Maroc. En Algérie, un
développé dans les pays de la région et dispositif de dépistage communautaire
reste, officiellement, limité au Maroc. Une était développé en 2015 avec la mobilisation
unité de dépistage mobile était mise en de 65 pairs-éducateurs HSH dans 5 régions
place en Algérie en 2014 par l’APCS [16] [16]. En Tunisie, le dépistage communautaire
et une autre en Tunisie par l’ATL-MST SIDA- n’est pas encore officiellement recommandé.
Tunis en 2016. Toutefois, une expérience a été initiée
De même, le dépistage communautaire depuis 2011 à l’ATL-MST SIDA-Tunis en
n’est pas encore bien développé dans les partenariat avec un CCDAG. Il faut aussi
pays de la région. Il faut souligner l’expé- noter que quelques centres d’accueil à
rience pilote marocaine de dépistage bas seuil offrent ce service aux UDI depuis
communautaire mise en place par l’ALCS 2014. Pour l’année 2016, le bilan des activités
en 2014 dans 4 villes (Agadir, Casablanca, du dépistage communautaire dans les dif-
Marrakech et Rabat) pour les PS, les HSH férents centres de l’ATL-MST SIDA montre
et les migrants. Durant la période allant de un taux de positivité des tests VIH de
Mars à Octobre 2015, 8392 tests VIH étaient 0,04% (32/808) inférieur à celui noté dans
réalisés avec un taux de positivité de 1,5% les CCDAG. Au cours du mois de Mai 2017,
et une confirmation d’entrée à la prise en l’ATL-MST SIDA-Tunis avait organisé une
charge pour 94% des cas confirmés. Après campagne de dépistage communautaire
évaluation de cette expérience, le PNLS ciblant surtout les populations clés (HSH,
au Maroc a décidé d’étendre le dépistage UDI et PS) dans 9 régions à travers 19 sites.
GUIDE DE
communautaire auprès des populations DÉPISTAGE
DE L’INFECTION
À VIH DANS
LA RÉGION
DU MAGHREB 19IV
Cette campagne avait permit de tester L’insuffisance du dépistage dans la région
3403 personnes dont 2664 (78,3%) appar- est reflétée par la fréquence encore élevée
tenaient aux populations clés, le taux des personnes qui ignorent leur statut,
global de positivité du test VIH était de estimée en 2016 à 37% au Maroc et 42% en
4,2% (5,3% dans les populations clés ver- Tunisie, ainsi que le pourcentage élevé de
sus 0% dans la population générale) avec PVVIH notifiées à un stade avancé de l’in-
une positivité 3 fois plus élevée pour les fection, environ 30% des PVVIH en Tunisie
HSH (7,5%) que les UDI (2,7%) et les PS et au Maroc [6, 8, 11]. Par ailleurs, les don-
(2,8%) [17]. Toutefois, le nombre de per- nées tunisiennes émanant des systèmes
sonnes orientées vers la prise en charge de modélisation « Mot-2011 » et « Spectrum
parmi celles dépistées positives n’était pas 2013 », estiment que 80 à 97% des nou-
précisé. velles infections à VIH devraient provenir
des populations clés, alors que pour l’an-
née 2012, 24% seulement des cas notifiés
étaient issus des populations clés [11]. De
Ainsi, la situation du dépistage volon- plus, au cours des années 2014-2016, les
taire dans les pays de la plateforme populations clés représentaient moins de
MENA est marquée par plusieurs 5% des clients des CCDAG en Tunisie [6].
insuffisances tant quantitatives Ainsi, les personnes les plus exposées au
que qualitatives avec : risque d’infection à VIH ne bénéficient pas
• Une activité variable des centres des services de santé dont elles ont besoin.
de dépistage et un nombre de tests Dans le contexte épidémiologique actuel
annuels très insuffisant, inférieur des pays de la région, il serait plus rentable
à 10 tests/1000 habitants. de mettre en place une stratégie de dépis-
•
Des opportunités manquées de tage ciblé permettant de diversifier l’offre et
dépistage : certificat prénuptial, de multiplier les opportunités du test VIH
IST, tuberculose, etc. et, surtout, de les orienter vers les popula-
•
Un dépistage volontaire peu at- tions clés et les populations vulnérables.
tractif et souvent non ciblé sur les
populations clés.
• Une absence du dépistage mobile
Dans le contexte épidémiologique
et communautaire en dehors des
actuel des pays de la région, il serait
expériences marocaine et tuni-
plus rentable de mettre en place
sienne.
une stratégie de dépistage ciblé
permettant de diversifier l’offre et de • Un faible lien entre les différents
multiplier les opportunités du test VIH acteurs : complexité du circuit et
et, surtout, de les orienter vers les de l’algorithme de confirmation
populations clés et les populations d’un TDR positif, faiblesse du
vulnérables. système de référence vers les
services de prise en charge.
• Une faiblesse du système de suivi-
évaluation : collecte des informa-
tions, qualité des données (fréquence
élevée de données manquantes),
analyse des données.
GUIDE DE
DÉPISTAGE
DE L’INFECTION
À VIH DANS
LA RÉGION
20 DU MAGHREBIV
4- Opportunités manquées du dépistage
Malgré l’élargissement de l’offre du dépis- séborrhéique, zona, prurigo) ou constitu-
tage volontaire, plusieurs opportunités tionnels (fièvre inexpliquée > 1 mois, diar-
manquées persistent, particulièrement dans rhée inexpliquée > 1 mois, perte de poids >
les structures de santé, du fait de l’échec 10%) reste encore faible en dehors des
des soignants à identifier les personnes à services hospitaliers prenant en charge
risque de VIH (risque non mentionné par le les PVVIH. Malgré les recommandations
patient et non demandé par le soignant) nationales dans certains pays, le dépistage
ou les symptômes liés à l’infection VIH. chez les tuberculeux, en présence d’IST et
L’échec des soignants à identifier les per- d’hépatites virales n’a pas encore atteint
sonnes à risque de VIH explique l’insuffi- un niveau élevé.
sance du dépistage chez les populations
clés dans les structures de soins. La pro-
position du dépistage en présence de signes
cutanéo-muqueux évocateurs (candidose
buccale, leucoplasie chevelue, dermite
GUIDE DE
DÉPISTAGE
DE L’INFECTION
À VIH DANS
LA RÉGION
DU MAGHREB 21V Principaux obstacles
à l’accès au dépistage
Les personnes appartenant aux populations Concernant les populations en contexte de
clés continuent à être profondément ex- vulnérabilité, les données émanant du Maroc
posées à une problématique socio-juridique et de la Mauritanie montrent le très faible
(rejet social, stigmatisation, discrimination, accès au dépistage des routiers et migrants.
pénalisation, privation des droits élémen- L’étude bio-comportementale mauritanienne
taires) qui les rend plus vulnérables et limite de 2014 a montré que les routiers et les
leur accès au dépistage. Dans les pays de pêcheurs sont de plus en plus exposés au
la région, les PS, les HSH et les UDI sont VIH. En effet, les rapports avec d’autres
socialement marginalisés, souvent crimi- Hommes ont été notés chez 5,4% des rou-
nalisés et victimes de diverses violations tiers et chez 3,8% des pêcheurs avec une
des droits de l’Homme, ce qui les rend plus augmentation significative entre 2007 et
vulnérables au VIH [18]. Les jeunes issus 2014 [12]. En plus, une augmentation si-
des populations-clés sont également de plus gnificative de la prévalence de la syphilis est
en plus marginalisés, du fait de législations notée depuis 2007 atteignant 8,5 à 9% [12].
et des politiques liées à l’âge qui réduisent
leur capacité d’accéder aux services de
santé surtout en matière de VIH.
Les données régionales concernant l’accès
des populations clés au dépistage et à la
prévention confirment ces difficultés. Dans
le cadre de l’évaluation des activités de
prévention de proximité sur une période de
4 mois au cours de l’année 2014, le pro-
gramme de renforcement de l’accès à la
prévention, au traitement et aux soins liés
au VIH auprès des PS dans une ville de
l’ouest algérien a montré que seulement
2,5 % (33/264) des PS étaient atteintes
par les services de prévention du VIH. Par
ailleurs, la fréquence des personnes appar-
tenant aux populations clés ayant bénéficié
d’un test VIH au cours des 12 derniers mois
avec une connaissance du statut sérolo-
gique reste très faible et varie globalement
de 9,7% à 39,9% (tableau 7). Les études
bio-comportementales réalisées au cours
dernières années (2010-2014) en Algérie,
au Maroc et en Tunisie confirment le faible
accès au dépistage des populations clés
[6, 8]. Malgré le faible effectif des HSH et des
PS inclus, l’étude bio-comportementale
mauritanienne conduite en 2014 montre la
même tendance [12]. Il s’ensuit des difficultés
de référence aux centres de prise en charge
et une faible couverture en traitement
antirétroviral.
GUIDE DE
DÉPISTAGE
DE L’INFECTION
À VIH DANS
LA RÉGION
22 DU MAGHREBV
Tableau 7. Proportion des personnes testées et ayant reçu le résultat du test au cours
des 12 derniers mois.
ALGÉRIE MAROC MAURITANIE TUNISIE
Populations clés
9,7 % 18,2 %
UDI ND1 ND
(2010) (2014)
31 % 30,3 %
HSH ND2 39,9 % (2014)
(2010) (2014)
29,5 % 25,5 % 26,5 % 23,2 %
PS
(2014) (2011) (2014) (2014)
Prisonniers ND ND ND ND
Populations vulnérables
Porteurs d’IST ND ND ND ND
29,6 %
Routiers ND ND ND
(2013)
28,4 %
Migrants ND ND ND
(2013)
1- Non déterminé.
2- L’enquête séro-comportementale a montré que 12,6% des HSH ont bénéficié d’un test VIH [13].
Ces obstacles et difficultés alimentent la
tendance régionale qui montre globalement Encadré 1 : Les obstacles et barrières à l’accès au dépistage volontaire.
une stabilisation de l’incidence de l’infection • Crainte d’un jugement négatif sur les pratiques sexuelles ou les comportements
à VIH dans la population générale contre à risque.
une augmentation dans les populations clés. • Crainte d’un jugement négatif sur des demandes répétées de dépistage.
Ils expliquent aussi la persistance d’une • Peur de la pratique du test et de son résultat sur la vie sexuelle et sociale.
faible couverture régionale du traitement • Faible niveau d’information et d’indication des centres.
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