AUGMENTATION DE L'ALP - BILAN PRÉ-ANESTHÉSIQUE OU GÉRIATRIQUE

AUGMENTATION
DE L’ALP
BILAN PRÉ-ANESTHÉSIQUE
OU GÉRIATRIQUE

EST-CE QUE
JE PEUX
L’OPÉRER?

PLEASE 

QUESTION FRÉQUENTE ? 

Foie et os Hépatocytes
 intestins, reins bordants
 et placenta canaux biliaires

LA
 Demie-vie: Marqueur
PHOSPHATASE ±70 heures cholestase
ALCALINE

 Très sensible
 Induction
 et peu
 enzymatique
 spécifique

LES CONDITIONS HÉPATOBILIAIRES

 ASYMPTOMATIQUES SYMPTOMATIQUES
• Hépatopathie vacuolaire • Maladies congénitales
 idiopathique/secondaire • Cholangite(cholangiohépatite)
• Hyperplasie nodulaire hépatique
 • Cholécystite
• Mucocèle immature • Leptospirose, Ehrlichiose, Bartonellose…
• Néoplasie • Mucocèle avancé/mature
• (Maladies congénitales)
 • Néoplasie

LES CONDITIONS NON-HÉPATOBILIAIRES

ASYMPTOMATIQUES SYMPTOMATIQUES
• Croissance • Hépatopathie réactionnelle
• Hypertriglycéridémie • Hépatopathie vacuolaire secondaire
• ± Hépatopathie réactionnelle • Hyperadrénocorticisme
• ± Hyperadrénocorticisme • Diabète Mellitus
• ± Hypothyroïdie • Hypothyroïdie
 • Pancréatite
 • Tumeur osseuse
 • Insuffisance cardiaque congestive

DIAGNOSTICS PROBABLES
 • HÉPATOPATHIE VACUOLAIRE
ANIMAL • HYPERPLASIE NODULAIRE BÉNIGNE
ASYMPTOMATIQUE • MUCOCÈLE BILIAIRE
 • HYPERTRIGLYCÉRIDÉMIE
 • NÉOPLASIE

ANAMNÈSE ET EXAMEN
 SYMPTOMATIQUE
 ASYMPTOMATIQUE
 ÉLÉVATION PERSISTANTE/PROGRESSIVE/IMPORTANTE

 ÉCHOGRAPHIE RÉÉVALUER
 TRIGLYCÉRIDES À JEUN
 ABDOMINALE (1-2 MOIS)

 CYTOLOGIE FOIE/BILE T4/TSH
PROCÉDURES
DIAGNOSTIQUES CULTURE BILE LDDST

 SÉROLOGIE(S)

 CPLI

 VITAMINE B12

ÉCHOGRAPHIE ABDOMINALE

• Hépatomégalie modérée, avec hyperéchogénicité parenchymateuse légère.
DDX : Probable hépatopathie vacuolaire et/ou changements inflammatoires chroniques primaires (hépatite chronique ou
secondaires). L’hépatopathie vacuolaire peut être causée entre autre par un hyperadrénocorticisme, un diabète ou
encore une lipidose/hyperlipidémie. Il est peu probable que ces anomalies représentent un processus inflammatoire aigu
(hépatite/cholangiohépatite) ou un processus néoplasique infiltratif (ex: lymphome).

• Multiples petits nodules très légèrement hypoéchogènes distribués au travers du parenchyme
 hépatique.
DDX : Hyperplasie nodulaire. Des nodules tumoraux malins sont peu probables. Considérer un suivi échographique.

• Quantité légère de boue biliaire, avec dégénérescence mucoïde focale. Pas de mucocèle biliaire mature.

• Pathologie histologique la plus fréquente
 • Augmentation légère/modérée ALT et/ou ALP
 • Conditions sous-jacentes multiples
 • Insultes diverses:
 • Toxines endogènes
 • Hypoperfusion/hypoxie
HÉPATOPATHIE • Glucocorticoïde endogène stress-induit
RÉACTIONNELLE • Changements nutritionnels et métaboliques
 • Trouvailles histologiques:
 • Dégénérescence vacuolaire/hydropique
 • Nécrose hépatique
 • Lipidose intracellulaire/intrahépatique
 • Cholestase intrahépatique
 • Inflammation multifocale/périportale légère

• > 25 % des hépatocytes
 • Cortico-induit, secondaire ou idiopathique
 • WSAVA Liver Standardization Group:
 Gonflement réversible des hépatocytes
HÉPATOPATHIE par des vacuoles de cytoplasme translucide
VACUOLAIRE du à une accumulation de glycogène (coloration PAS)
 sans déplacement du noyau.
 • À différencier:
 - vacuolisation lipidique (stéatose/lipidose)
 - vacuolisation hydropique

HÉPATOPATHIE VACUOLAIRE
VS STÉATOSE / LIPIDOSE HÉPATIQUE
VS DÉGÉNÉRESCENCE HYDROPIQUE

Exposition glucocorticoïdes (55%)
 Aucune exposition glucocorticoïde (45%)
 Néoplasmes (28%)
 Maladies hépatobiliaires (12.8%)
VACUOLAR HEPATOPATHY IN
DOGS: Hyperadrénocorticisme (11.9%)
336 CASES (1993–2005)
 Atteintes neurologiques (11.3%)
JAVMA JUILLET 2006;229(2):246-52. Maladies à médiation immunitaire (10.1%)

Lisa M. Sepesy Maladies gastro-intestinales (9.2%)
Sharon A. Center
John F. Randolph Divers (5.1%)
Karen L.Warner Anomalies vasculaires porto-systémiques (3.9%)
Hollis N. Erb
 Maladies rénales (3.6%)
 Maladies infectieuses (1.8%)
 Maladies cardiaques (1.5%)
 Diabète mellitus (0.9%)

Scottish Terrier (ST) (> 150 biopsies)
CLINICAL FEATURES OF
PROGRESSIVE VACUOLAR • 70% hépatopathie vacuolaire (HV)
HEPATOPATHY avec ou sans carcinoma hépatocellulaire (CHC)
IN SCOTTISH TERRIERS
WITH AND WITHOUT
HEPATOCELLULAR CARCINOMA: Trouvailles clinicopathologiques
114 CASES (1980-2013).
JAVAMA OCTOBRE 2014; 245(7):797-808. • 34% chien avec HV: présence CHC
 • Foyers dysplasiques (hyperplasie adénomateuse)
Catherine C Cortright • Possiblement phase antérieure à la transformation néoplasique
Sharon A Center
John F Randolph • 40% signes (para)cliniques suggestifs HAC
Sean P Mcdonough • 22/25 (88%) augmentation progesterone post-ACTH
Kellie A Fecteau • Possible défaut enzymatique a/n steroïdogénénèse ?
Karen L Warner, • Lien avec prostatomégalie observée chez mâle stérilisé ?
Ann M Chiapella
Rhonda L Pierce • 16% mucocèle
A Heather Graham
Linda J Wall • Groupes relativement indifférenciables
John H Heidgerd Sauf l’âge moyen au diagnostic: 8 ans (HV) vs 10 ans (CHC)
Melisa A Degen • Pronostic variable (7-16 ans)
Patricia A Lucia • 25 % remodelage hépatique important → Insuffisance hépatique
Hollis N Erb • 34 % CHC (+/- carcinome vésical)

Abstract
CLINICAL AND • West Highland White Terrier (5),
CLINICOPATHOLOGICAL Border Terrier (1), Jack Russell Terrier (1),
FINDINGS Siberian husky (1), Shetland Sheep Dog (1),
IN DOGS OTHER THAN Doberman (1), Labrador (1), Cocker Spaniel (1),
SCOTTISH TERRIERS Bichon Frisé (1), and Japanese Spitz (1).
WITH IDIOPATHIC VACUOLAR • Âge moyen : 10 ans (7-13)
HEPATOPATHY:
14 CASES (2014-2019) Trouvailles clinicopathologiques

ECVIM-CA ONLINE CONGRESS, 2020 • PU-PD (n=4)
 • Polyphagie (n=1)
V. Merino-gutierrez • Hypertension (n= 9/9)
A. Hrovat-vernik • Augmentation modérée (755: 298-2840) ALP (n=14)
Pride Veterinary Center, Derby, UK • Protéinurie non-azotémique (n=12)
 • Boue biliaire mobile et foie hétéro/hyperéchogène (n=14)

• Modulation de la fonction surrénalienne: NON
 Sauf si HAC clairement présent

 • Diète hépatique: NON
 Seulement si signes d’insuffisance/encéphalose hépatique
HÉPATOPATHIE
VACUOLAIRE • SAMe,Vitamine E, Chardon-Marie : PEUT-ÊTRE
IDIOPATHIQUE : - Bénéfices théoriques et spéculatifs
 - Pas d’effet significatif sur l’ALP et/ou HV
 - Meilleur statut oxydatif cellulaire (glutathione)
TRAITEMENTS
 • Mélatonine ou lignane de lin : ON NE SAIT PAS
 - Effet anti-gonadotrope

 • Ursodiol : PEUT-ÊTRE
 - Lien possible avec dégénérescence mucoïde

HYPERPLASIE BÉNIGNE
NODULAIRE HÉPATIQUE
• Nodules macro/microscopiques
 et hépatocytes vacuolés
• Nodules pas toujours visibles à l’échographie
• Étiologie inconnue (≥ 10 ans)
• Augmentation ALP (parfois ALT et AST)
• Fonction hépatique non affectée
• Aucun traitement nécessaire

Tumeurs hépatocellulaires:
 • Les plus fréquentes
 • Adénome plus fréquent (vs carcinoma)
 • Distinction parfois difficile
 • Imagerie de contraste utile : CEHUS, angio-CT ou IRM
 • Un lobe hépatique (G > D)
 • Solitaire (60%)
 • Nodulaire (30%)
 • Plus diffus (10%) → px plus sombre
 • Croissance lente
NÉOPLASMES • Métastases rares (< 5%) : forme diffuse
 • Complications possibles :
HÉPATIQUES • Rupture / hémorragie / hémoabdomen
 • Nécrose / surinfection / abcès
 • Hypoglycémie

 Autre tumeurs:
 • Cholangiocellulaire
 • Neuroendocrinien : Carnoïde hépatique
 • Sarcome : hémagiosarcome, fibrosarcome et léiomyosarcome
 • Tumeur cellules rondes: lymphoma ou sarcome histiocytaire
 • Métastases

ÉCHOGRAPHIE HÉPATIQUE: • Adénome hépatocellulaire

 MASSES ET NODULES • Masse régulière/irrégulière et bien/mal définie
 • Iso ou hyperéchogène (+/- hypoéchogène)
 • 5-15 cm (vs < 1 cm pour HNBH)
 • Carcinome hépatocellulaire
 • Hypo ou hyperéchogène
 • Parfois hétérogène et mal défini
 • Lésions cibles (PPV 74%)
 • Non tumoral: torsion de lobe, abcès, granulome
 • Nodules hypoéchogènes:
 • Hyperplasie nodulaire bénigne hépatique (HNBH)
 • Métastases
 • Tumeur primaire
 • Lymphome et sarcome histiocytaire
 • Nécrose, hématome et abcès

• Contrast-enhanced harmonic ultrasonography (CEHUS)
 • Sensibilité (100%) et spécificité (94.1%,)
 • PPV (93.8%) et NPV (100%)
IMAGERIE • Précision (96.9%)
CONTRASTÉE • Angio-CT
 • 2019: Lésion hépatiques (70) bénignes (18) vs malignes (52)
 • Diamètre maximal (> 4.5 cm)
 • Rehaussement post-contraste:
 • Bénigne: rehaussement diffus durant phase artérielle
 • Maligne: rehaussement central phase artérielle et capsulaire
 phase portale
 • Précision: 88.6 %

 • IRM
 • 2004: Différentiation bénigne vs maligne : masses focales (35)
 spléniques (7) et hépatiques (28)
 • 33/35 lésions correctement identifiées (94% précision)

HYPERPLASIE BÉNIGNE NODULAIRE CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

 The Journal of Veterinary Medical Science, 10 Oct 2019, 81(12):1697-1704

• Primaire: Schnauzer, Shetland, Beagle
 • Secondaire:
 hypothyroïdie, HAC diabète, pancréatite, +/- PLN
 • Conditions associées:
 • Mucocèle biliaire
 • Protéinurie
HYPERTRIGLYCÉRIDÉMIE • Résistance à L’insuline

 • Traitements:
 • Adresser causes sous-jacentes
 • Diète faible en gras (< 20 g/1000 kcal)
 • Supplémentation en oméga-3
 • Bezafibrate (5 mg/kg SID) ; si demeure plus de 5 mmol/L

MUCOCÈLE BILIAIRE

 TYPE I TPE II TYPE III TYPE IV TYPE V et VI
Bile échogène immobile Patron stellaire partiel Patron stellaire typique Patron kiwi et Patron kiwi avec/sans
 Patron stellaire débris échogène
 IMMATURE/DÉBUTANT AVANCÉ MATURE/AVANCÉ

Race
 • Schnauzer, Berger Shetland, Épagneul Cocker
 Américain, Poméranien, Border Terrier
 • Autres (surtout de petites-moyennes tailles)
 Étiologie: multifactorielle
 • Dysmotilité biliaire → stase biliaire
 • Génétique (mutation Berger Shetland)
 • Hyperlipémie/anomalie métabolisme lipidique
MUCOCÈLE • Endocrinopathie sous-jacente : HAC, hypothyroïdie
BILIAIRE • Rôle de la leptine (↑ concentration sérique)
 • Hypovitaminose D ?
 Signes cliniques très variables
 • Signes digestifs et douleur abdominale
 • Asymptomatique (35-45%)
 Traitement
 • Chirurgical
 • Médical: cause sous-jacente, ursodiol, SAMe…

Étude rétrospective

 • 89 patients (2011-2017)
LONG-TERM SURVIVAL OF
 • Traitement médical (33)
DOGS TREATED FOR
 • Traitement chirurgical (46)
GALLBLADDER MUCOCELE BY
CHOLECYSTECTOMY, • Traitement medical ➜ chirurgical (10)
MEDICAL MANAGEMENT, OR • Tout type de mucocèle confondu
BOTH
 Trouvailles
J VIM. SEPTEMBRE 2019; 33(5):2057-2066.

Max Parkanzky • Survie médiane semblait plus longue avec traitement
Janet Grimes chirurgical (1802 vs 1340 jours)
Chad Schmiedt • Taux mortalité 14 jours post-op : 19,6 %
Scott Secrest • Facteurs pronostic négatif:
Andrew Bugbee
 • Sévérité de l’augmentation de l’ALP
 • Azotémie
 • Type avancé du mucocèle

Étude rétrospective

PROTEINURIA IN DOGS WITH • 25 patients (2014-2017)
GALLBLADDER MUCOCELE • Mucocèle à l’échographie
FORMATION: • CBC, biochimie et urologie ± 1 mois
A RETROSPECTIVE CASE • Groupe contrôle pairé : âge et race
CONTROL STUDY.
J VIM MARS 2021;35(2):878-886 Trouvailles
Crystal Lindaberry • Protéinurie significativement plus fréquente
Shelly Vaden • Corrélation avec sévérité des signes cliniques (0-3)
Kathleen M Aicher
Gabriela Seiler
James Robertson
Rachel Cianciolo Faiblesses de l’étude
Ching Yang
Jody L Gookin • Causes sous-jacentes non évaluées et/ou exclues
 • Protéinurie subjective sans correlation avec sediment
 • Pression artérielle non mesurée

Étude prospective: 23 patients > 5 kg (2017-2018)
 • Conditions sous-jacentes identifiées:
 • HAC (17%)
 • DM (13%) ; 2/3 avec HAC concomitant
 • Collapse trachéal (13%)
 • Hypothyroïdie, maladie cardiaque et MRC IRIS II (4%)
EVALUATION OF
 • Épilepsie (4%)
COAGULATION PARAMETERS • SIRS (47.8%)
IN DOGS WITH • Type mucocèle :
GALLBLADDER MUCOCELES. • I (8.7%), II (17%), III (13%), IV (30%), V (26%)
JVIM JUILLET 2021; 35(4):1763-1772
 • perte intégrité paroi (57%)

Michelle Pavlick
Armelle DeLaforcade Résultats
Dominique G Penninck • Signes cliniques relatifs (65%)
Cynthia R L Webster 1
 • Protéinurie subjective (53%)
 • Traitement chirurgical (56%) avec mortalité 15% (2/13)
 • Tendance avec balance pro-coagulable
 • Changement a/n TEG (83%)
 • Faible nombre avec tendance hypocoagulable
 • Changement a/n TEG (13%)

• Prendre une bonne ANAMNÈSE
 • Type de procédure:
EST-CE QUE JE • Anesthésie seulement vs chirurgie abdominale

PEUX • Risques à considérer:
L’OPÉRER ? • Infection: HAC, Hypothyroïdie
 • Guérison ralentie: HAC

PLEASE • Thrombose:
 HAC, mucocèle, hyperlipémie, néoplasie
 • Pronostic: néoplasie
 • Coûts futurs: néoplasie, mucocèle, HAC

PROBABLEMENT…

QUESTIONS ?