AUTRES " PRODUITS " QUE L'ALCOOL - Docteur Bernard DOR - Bruxelles, le 13 octobre 2018

AUTRES « PRODUITS » QUE L’ALCOOL

        Docteur Bernard DOR

         Bruxelles, le 13 octobre 2018

PLAN

1.   Trends: rapport OEDT 2015 / 2017

2.   Ketamine

3.   Cocaïne et XTC: complications somatiques…

4.   Autres produits

5.   Alcoolisme et toxicomanie

6. Ce qui ne sera pas abordé :

      - Héroïne et autres opiacés

      - Cannabis (THC)

Les usagers ; nos patients
- Les usagers ne savent pas ce qu’ils achètent…

- Les usagers ne savent pas ce qu’ils consomment …

- Les usagers connaissent mal celui à qui ils achètent…

- Il y a souvent plusieurs produits, l’alcool étant souvent
présent…

-   La ligne de démarcation entre « anciennes » drogues et
    « nouvelles » est de plus en plus floue

-   Ne jamais s’étonner: 61 ans, THC pour la 1ère fois?

1. TRENDS : RAPPORT OEDT 2015

1.1. Concurrence - Pratiques de production

ü Teneur en THC herbe domestique é; teneur des résines en THC
importée é

üIdem MDMA (XTC)(ecstasy) -> problème de formes et logos. Arrivée
MDMA en poudre (sniff) ou « cristal »(fumée) : stratégie délibérée.
( 3,4-méthylènedioxy-méthamphétamine)

ü compr. XTC : en fait parfois PMMA (paramethoxyamphetamine) ( parfois combiné
avec MDMA)

ü MDMA : disponibilité des précurseurs -> méthode de synthèse chimique
et capacités des sites de production

ü   Laboratoires de confection d’héroïne en Europe
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1. TRENDS : RAPPORT OEDT 2015

1.2. Internet et applications web

ü Activité des consommateurs :des marchés physiques à aux marchés
virtuels ( 693 sites web de vente en ligne de « legal highs » UE 2012)

üOffre et commercialisation : drogues classiques et nouvelles substances
ou « nouvelles drogues de synthèse » ( mimétisme)

ü   Programmes de prévention migrent aussi vers le web

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RAPPORT OEDT 2017

RAPPORT OEDT 2017

RAPPORT OEDT 2017

RAPPORT OEDT 2017

RAPPORT OEDT 2017

1. TRENDS : RAPPORT OEDT 2015

1.4. Identification continue de nouvelles substances

« Early warning system » de l’UE

   Exemple : en 2014 -> 101 nouvelles substances détectées pour la 1ère fois (
 cannabinoïdes, stimulants, hallucinogènes, opiacés synthétiques); 6 évaluations
                            de risque menées en 2014

                    !!! imitations des substances existantes

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1. TRENDS : RAPPORT OEDT 2015

1.5. Produits du cannabis

ü   L’herbe de cannabis (marijuana) et la résine de cannabis (haschisch).

ü   Production intensive en Europe; plants à forte teneur en THC au Maroc.

ü Récente émergence des cannabinoïdes de synthèse: plus de 130 ces
dernières années. Souvent < Chine. Sous forme de poudre, puis mélangée
à des « plantes » >> « legal highs » ou « euphorisants légaux ». « Mélange
d’herbes à fumer »

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1. TRENDS : RAPPORT OEDT 2015

1.6. Cocaïne: amélioration de la pureté

ü Deux formes: a) cocaïne poudre (chlorhydrate), b) les formes à fumer:
crack (basé avec du bicarbonate) ; « freebase » ( basé avec de
ammoniaque)

ü   Hausse de la pureté. Stabilité des prix: 52 à 70 euros/g

ü Saisies importantes en Belgique (top 5 UE); (62 tonnes en 2013 dans
l’UE)

ü   Le stimulant le plus consommé en Europe!

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1. TRENDS : RAPPORT OEDT 2015

1.7. Amphétamines

ü Amphétamine (speed) /méthamphétamine (« crystal meth »): stimulants
de synthèse avec appellation générique « d’amphétamines »

ü Synthétisées en Europe : production d’amphétamines ++ en Belgique, P-
B, Pologne, pays baltes. Métamphétamines< Europe centrale

üLa production de méthamph. selon disponibilité des précurseurs.
Parmi les précurseurs: éphédrine, pseudoéphédrine

ü   Per os (c. ou dilué dans boisson); sniff et fumé ; IV

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VIGNETTE CLINIQUE. CAPTAGON°
•   Dépendance « psychologique » « féroce »

•   Amaigrissement… ( anorexigène +++)

•   Insomnie…

•   Hyperactivité

•   Décompensation asthénique/ aboulique

•   Coût++; délinquance associée; alcool

•   Plusieurs médecins / pharmaciens…

1. TRENDS : RAPPORT OEDT 2015

1.8. MDMA / ECSTASY/ XTC

ü   Comprimés d’XTC

(MDMA – 3,4-méthylènedioxy-métamphétamine)

ü Grande disponibilité de c. XTC fortement dosés et d’autre part de MDMA en
poudre (sniff) et sous forme « cristal »

ü La production en Europe semble concentrée au P-B et en Belgique! 5 à 10
euros/ comprimé.

üAlerte EWS 2014: c. « XTC » à forte teneur en PMMA ( 4 –
methoxyamphétamine); stimulant, hallucinogène. > hyperthermie> ++ décès.

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1. TRENDS : RAPPORT OEDT 2015

1.9. Nouveaux stimulants/ marché illicite

ü Non réglementés par les législations sur les drogues. But: reproduire les
effets des substances réglementées

ü Cathinones de synthèse telles méphédrone, pentédrone, MDPV (3,4-
méthylènedioxypyrovalérone); même usage que MDMA, de façon
« interchangeable »; poudre ou c. ;< Chine: « legal highs »; > 10.000
saisies en 2013.

ü Fournisseurs hors Europe; conditionné en Europe ; étiquette: « research
chemicals »; « ce produit n’est pas destiné à la consommation
humaine… »

ü   En 2014: 101 nouvelles substances (cannabinoides et cathinones)
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1. TRENDS : RAPPORT OEDT 2015

1.10. Les précurseurs chimiques

üPrévention du détournement des précurseurs des usages légitimes est
un élément important de la lutte contre ces drogues illicites

ü Usages industriels légitimes: matières plastiques, cosmétiques,
médicaments ( éphédrine, pseudoéphédrine..) : surveillance nécessaire
des modes de production et de commercialisation de ces précurseurs

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OEDT : rapport 2018: trends

•   Résurgence de la cocaïne? (Europe du Sud et de
    l’Ouest)

•   L’injection décline

•   Les opiacés de synthèse présentent de graves risques
    santé (fentanyls) (dépression respiratoire sévère)

•   Les nouvelles substances: bon marché: ! Usagers
    marginalisés (sans-abri). ! Toxicos

•   Marchés de darknets en croissance

OEDT : rapport 2018: trends

•   La teneur en MDMA des c. XTC continue à augmenter.
    La consommation de XTC augmente

•   En 2016, 66 « nouvelles substances » détectées pour la
    1ère fois. Sur les 620 « nouvelles substances » qui font
    l’objet d’un suivi 423 ont été détectées sur le marché des
    drogues en 2015 .

•   Les cannabinoïdes de synthèse: 18 décès

2. LA KETAMINE

2.1. Généralités
ü   Ketalar° ( nom de la spécialité)

ü   Famille : cycloalkylarylamines

ü   Antagoniste des récepteurs NMDA (N-methyl-D-aspartate)
ü   Biodisponibilité per os : 17%
                       intramusculaire : 93%
                       demi- vie : 2,5 à 3 heures

ü Utilisation en poudre cristalline soluble dans l’eau et alcool ; usage
per os- sniff-IV-IM.

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2. LA KETAMINE

2.2. Usages

üAnesthésiant   et antalgique : agent unique/inducteur/potentialisateur
      1ers usages : médecine vétérinaire (1962)
                    Vietnam (1968)
üPossibles   en psychiatrie : - épisode dépressif majeur
                               - potentialise électroconvulsivothérapie

üMaintien   du sevrage dans les thérapies alcool et opiacés

üUsage   détourné

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                                      électroconvulsivothérapie

2. LA KETAMINE

2.3. Usage détourné

üDès   années 80

üJeunes,milieu    festif - souvent polydépendance

ü«   Kéta », « poudre d’ange », Kéta, Ket, Kit kat, K, Ketty

üVoie   nasale, infusion, intraveineuse

üHistoire   du Rohypnol°…

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2. LA KETAMINE

2.3. Usage détourné

üEn   cas d’intoxication aiguë :
         overdose : phase de coma (10 à 40’) puis phase hallucinatoire (4 à
  6H)       6H)
         avec : ataxie, dissociation avec dépersonnalisation et déréalisation
         (expérience de sustentation hors propre corps..)

        expérience de mort imminente (« K-hole ») . Dose quasi-létale.
Hallucinations avec état dissociatif (dépersonnalisation, déréalisation).
Amnésie antéro- et rétrograde.

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2. LA KETAMINE
2.4. Complications

ü   Altérations cognitives pouvant persister plusieurs mois; neurotoxicité?

ü   Insuffisance rénale chronique .

üCystite aseptique > brûlure mictionnelle. Perte capacité vésicale.
Réversibilité.

ü   Hépatotoxicité

ü Apparition pharmacopsychoses ( chez patients sans antécédents);
persécution. Latence? Durée? Flash-back, parfois plusieurs mois après….

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3. COCAINE et XTC: COMPLICATIONS SOMATIQUES

3.1. Cocaïne :généralités

ü   Seconde drogue illicite la plus consommée après THC ;

ü   Prévalence: 8,2% / vie ; 2,7% / année

üTrès  addictogène: action directe sur circuit de la récompense combiné à
la rapidité de survenue du pic plasmatique

ü   Notamment les milieux festifs. Démocratisation de l’usage. 50 euros/g

ü   Descente dysphorique/ anxieuse: recours aux BZD, héroïne, alcool.

ü   Cocaethylène ou éthylcocaïne

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3. COCAINE et XTC: COMPLICATIONS SOMATIQUES
3.2. Cocaïne : mécanismes d’action / cinétique

ü   Mécanisme d’action:

         1) inhibiteur recapture NA, dopamine et sérotonine

       => stimulation sympathique (NA) > vasoconstriction, tachycardie,
mydriase,     hyperthermie.

        2) la cocaïne bloque canaux Na et K : > troubles du rythme,
épilepsie

ü Fumée (crack)…6 à 8 sec pour atteindre le cerveau. ½ vie très courte.
Effets -> moins de 10’

ü IV . Sniffée: euphorie en 3 à 5 min. ½ vie: 45 à 90 minutes. Sniffée les
effets persistent 60’                                                        1

3. COCAINE et XTC: COMPLICATIONS SOMATIQUES

3.3. Cocaïne : complications cardiaques

ü   Complications nombreuses et dangereuses

ü Mécanisme : a) tachycardie + hypertension artérielle + contractilité
ventricule gauche : é consommation O2 par myocarde.

    b) Dans les 15 min post sniff il y a vasoconstriction coronaire (alfa-
adrénergique)( coronaires saines ou athéromateuses) => diminution du
débit d’apport.

     c) Agrégabilité plaquettaire é : thrombus in situ.

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3. COCAINE et XTC: COMPLICATIONS SOMATIQUES

3.3. Cocaïne : complications cardiaques

ü Tout concourt au développement d’un accident coronaire > douleurs
thoraciques. Délai ? quelques minutes jusqu’à 24 H. C’est un motif de
recours urgences. Risque d’infarctus est x 24.

ü   Dysfonctions systoliques et diastoliques non-ischémiques.

ü Troubles du rythme: tachycardie supra ventriculaire ( p.e fibrillation
auriculaire) ou ventriculaire. > risque de mort subite. Torsades de pointe (
QT long).

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3. COCAINE et XTC: COMPLICATIONS SOMATIQUES

3.4. Cocaïne : complications pulmonaires (crack)

ü Symptômes : palpitations (56%), toux (44%) , douleur thoracique (38%),
hémoptysies (6%); barotraumatismes > pneumothorax, pneumo-médiastin

ü Œdème pulmonaire : < dysfonction ventriculaire ou < lésionnel
(pulmonaire)

ü Le « poumon du crack »: douleur thoracique,
fièvre, hémoptysies, insuffisance respiratoire,
infiltrats alvéolaires.

ü   Pneumonies interstitielles (impuretés); asthme; sibilances.

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3. COCAINE et XTC: COMPLICATIONS SOMATIQUES

3.5. Cocaïne : complications neurologiques

ü   Crises d’épilepsie focales ou généralisées.

üCéphalées, soit lors de la prise (vasoconstriction) soit lors sevrage (
mécanisme sérotoninergique)

ü AVC ischémique ou hémorragique. Chez des sujets jeunes sans autre
facteur de risque. Infarctus médullaires. Aussi bien avec le crack que lors
de sniff.

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3. COCAINE et XTC: COMPLICATIONS SOMATIQUES
3.6. Cocaïne : autres complications.

ü   Rhabdomyolyse .

üComplications   digestives: ischémie ou thrombose mésentérique alfa-
adrénergique.

ü Ulcérations gingivales, perforation cloison nasale, anosmie;
complications grossesse (retard de croissance intra-utérine)

ü Cas des « porteurs de sachets »; risque de rupture…; la diffusion au
travers de la membrane de latex est aussi possible…

ü

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3. COCAINE et XTC: COMPLICATIONS SOMATIQUES

3.7. Cocaïne et sexualité

ü   Stimulation avec sexualité compulsive (dopamine)

ü  Dysfonctionnement érectile ( la cocaïne est un vasoconstricteur),
éjaculation retardée, priapisme

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3. COCAINE et XTC: COMPLICATIONS SOMATIQUES

3.8. XTC- MDMA: formes, cinétique, mécanisme d’action
ü   MDMA ( 3,4-méthylène dioxy-méthamphétamine) = XTC.
Mise à disposition en comprimés avec formes et logos « accrocheurs » ,
gélules, poudre ,liquide, buvard. Mélangé ou non avec caféine, BZD, AINS,
cocaïne, kétamine…

ü   Per os : pic au bout de 1 à 5 H. Effets jusqu’à 48 H.

ü  Hyperthermie…pf maligne et fatale : effort physique + sensation de
fatigueê , + vasoconstriction cutanée >> thermolyse ê , +
déshydratation. >> convulsions, trouble rythme, rhabdomyolyse, IRA

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3. COCAINE et XTC: COMPLICATIONS SOMATIQUES

3.9. XTC- MDMA: effets

ü  Effets recherchés: ouverture d’esprit, euphorie, empathie, confiance en
soi …

ü Effets « secondaires »: trismus, tachycardie, bruxisme, sécheresse
bouche, nausées-vomissements , anorexie, tremblement, myalgie,
dépression

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3. COCAINE et XTC: COMPLICATIONS SOMATIQUES

3.10. XTC- MDMA: Complications

ü   Perte de connaissance, palpitations, vertiges, faiblesse, coma

ü  Complications plus graves: arrêt cardiaque, hyperthermie,
rhabdomyolyse, CIVD, insuffisance rénale et hépatique, convulsions

ü   Complications neuro : AVC ischémique., convulsions

ü  Complications cardiovasculaires: tachycardie, HTA, trouble rythme >
décès, infarctus myocarde

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Et le labo?
•   11-OH-THC: urines 2 à 7 jours; pf 28 jours…

•   Cocaïne sang: +/- 1 H. Urines: benzoylecnogine : 2 à 3 j.

•   Amphétamines sang : 12 à 24 H. Urines: 1 à 3 J.

•   MDMA: sang 6 à 12 H ; urines : 1 à 3 jours

4 . GHB, GBL, 1,4BD
•   GHB   ( acide gamma hydroxy butyrique), GBL (gamma-butyrolactone),   1,4BD ( 1,4 butanediol).

•   Usage thérapeutique / usage détourné

•   Milieu festif homosexuel, bisexuel

•   Initialement agent anesthésique(1960); mésusage dans le monde de la
    musculation (1980); usage festif et aphrodisiaque (1990)

•   Agent de soumission chimique: « drogue du viol »

•   Potentiel addictif important; syndrome de sevrage sévère.

•   Usage thérapeutique: narcolepsie, alcoolodépendance (Italie 1991,
    Autriche 1999; Alcover)

4. GHB, GBL, 1,4BD
4.1. GHB et neurotransmission

ü   Composé endogène. Rôle non encore élucidé au niveau SNC.
Possède ses propres récepteurs. Interaction complexe avec autres
neurotransmetteurs (dopamine, NA, sérotonine, opioïdes)

ü   Administration exogène agit surtout sur les GABA-B; diminue la
libération de GABA entrainant une désinhibition dopaminergique ce qui
explique le comportement addictif

ü  Le GHB est interdit de vente ; ses précurseurs… non (dissolvant de
peinture, produit décapant: contrôle dès lors difficile)

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4. GHB, GBL, 1,4BD
4.2. Disponibilité

ü  Le GHB est acheté sous forme liquide: dose habituelle: 1 ml…; achat
via marché noir (internet) ou espaces festifs

ü   Les précurseurs : commerces spécialisés, internet. Légal. Peu coûteux.

ü  Le GBL donnera du GHB par synthèse chimique (kits) ou par
transformation enzymatique in vivo! (conversion rapide)

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4. GHB, GBL, 1,4BD
4.3. Données cliniques

ü   Effets 15 ‘ après ingestion. Durée: 3 à 4 heures. ½ vie 20 à 30 ‘.

ü  Euphorisant, énergisant, socialisation, désinhibition et stimulation
sexuelle , abandon de soi, sommeil

ü  OD : altération progressive, voire brutale du niveau de conscience et du
tonus musculaire.

ü  Synergie GHB-alcool: rôle dans les OD. Décès suite à arrêt cardio-
respiratoire et fausse-route

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4. GHB, GBL, 1,4BD
4.4 Agent de soumission chimique

ü  Effets désinhibiteurs et amnésiants; l’amnésie serait plutôt liée à la
perte de connaissance.

ü   Ajout à une boisson alcoolisée ou non

ü   N’est pas anecdotique

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4. GHB, GBL, 1,4BD
4.5 Potentiel addictif. Sevrage

ü   Fort potentiel addictif ( système dopaminergique!)

ü   Donc conduit à un usage nocif, voire avec dépendance . Tolérance.

ü   L’usage « autothérapeutique » est un facteur de risque

ü  Le sevrage: symptômes similaires au sevrage alcool ou BZD; 4 à 7 h
après dernière prise GHB ; 72 h après la dernière prise GBL

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5. ALCOOLISME ET TOXICOMANIE

5.1. Le changement de comptoir

ü   Alcool et tabac

ü   Alcool…puis jeu pathologique

ü   Cocaïne…puis jeu pathologique

ü   Pas d’héroïne? Plus d’alcool!

ü   Pas d’alcool ? Une bonne rasée de BZD…

ü   C
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5. ALCOOLISME ET TOXICOMANIE

5.2. Epidémiologie

ü  Black-Mun et al., en 2003, repèrent 30% de dépendance à l’alcool chez
des patients en maintenance méthadone.

ü   50% des toxicomanes présenteront un abus / une dépendance à
l’alcool…; 25 % des « méthadonés » développeraient une dépendance à
l’alcool…

ü  Aux USA, 20% à 30 % des alcoolodépendants ont consommé de la
cocaïne…; 40% à 90 % des consommateurs de cocaïne ont eu une
dépendance à l’alcool

ü   Séquence biographique: alcool > opiacés > alcool

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5. ALCOOLISME ET TOXICOMANIE
5.3. Effets de l’alcool

ü  Renforcement positif des effets de la cocaïne par l’alcool et diminution
de certains effets neurovégétatifs pénibles > l’alcool dans la descente de la
coke…

ü   L’alcool booste l’effet de la méthadone

ü   L’alcool diminue les tr. du sommeil induits par les opiacés…

ü  Induction enzymatique MEOS par l’alcool : métabolisme de la plupart
des substances psychoactives accru, durée de vie abaissées, tolérance
accrue.

ü   L’alcool contribue redoutablement aux overdose

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5. ALCOOLISME ET TOXICOMANIE

5.4. Effets de l’alcool sur un traitement substitutif

ü  L’alcool > induction enzymatique: pic de la méthadone après 3 et 4
heures; dosages plasmatiques résiduels faibles à 24 h. (« courbe en
cloche ») ( Laqueille 1998)

ü  L’alcool est un facteur d’échec des cures de méthadone. Compliance
réduite.

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5. ALCOOLISME ET TOXICOMANIE

5.5. Aspects thérapeutiques

ü La naltrexone ( Revia°; Nalorex°) est efficace sur les alcoolisations
importantes des héroïnomanes sevrés.

ü   Le disulfiram (Antabuse°) « apaise » le craving de cocaïne et on décrit
un usage clinique favorable. Des doses < 250 mg/j ne semblent pas
efficaces.

ü   C                                                                     1

BIBLIOGRAPHIE

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détournés. Revue Médicale de Liège. 2014; 69 (7-8):434-440.

ü  Rapport européen sur les drogues, 2015, 2016, 2018. Observatoire Européen des Drogues et
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ü  Karila L, Novarin J, Megarbane Br, Cottencin O, Dally S, Lowenstein W, Reynaud M. Acide
gamma-hydroxy-butyrique (GHB): plus qu’un agent de soumission chimique, une véritable source
d’addiction. La Presse Médicale. 2009;38: 1526-1538.

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