Cancer et nutrition chez la personne âgée - Pr Xavier Hébuterne Gastro-entérologie et Nutrition CHU de Nice
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Cancer et nutrition chez la
personne âgée
Pr Xavier Hébuterne
Gastro-entérologie et Nutrition
CHU de Nice
Prévalence de la dénutrition en fonction
de la localisation tumorale
n 2005 = 1903 patients n 2012 = 2155 patients
Pancréas 67%
% de malades dénutris
Oeso/estomac 60%
Rein/vessie 52%
ORL 49%
Gynéco 45% Poumons 45%
Côlon/rectum 39% Hémato 34%
Autres 30%
Sein 21%
Prostate 14%
Nombre de patients
Prévalence de la dénutrition : 39% Prévalence de la dénutrition : 39%
Une photographie de la dénutrition en oncologie
un jour donné en 2005 et 2012
2
Hébuterne et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014 Gian et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017
Prévalence de la dénutrition en fonction de
l’âge : étude Nutricancer 2 (2.076 patients)
60 P 80 ans
Prévalence de la dénutrition en fonction d
e l’âge chez les malades atteints de cancer
Laucau St Guily et al. J Geriatr Oncol 2017
Causes de la dénutrition au cours du cancer La perte d’appétit (anorexie) Les troubles métaboliques liés à la tumeur Les conséquences des traitements
Alimentation au cours du cancer
Pr ise a lim e n t a ir e ( n = 1 0 4 9 )
Impression de manger
plus qu'avant
Plus qu’avant
8%
Impression
Autant de manger
qu’avant
Impression de autant qu'avant
manger moins 37%
qu'avant
55%
Hébuterne et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014
EVA de la prise alimentaire
35
Pourcent age des malades
2 9 ,5
30 2 7 ,3 2 7 ,5
25
20 1 5 ,7
15
10
5
0
0 à3 3 à6 6 à9 10
Hébuterne et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014
Causes de la baisse des ingesta alléguées par des malades
atteints de cancer de plus ou moins de 70 ans
Laucau St Guily et al. J Geriatr Oncol 2017
Physiopathologie des troubles du contrôle de
l’appétit chez le malade atteint de cancer
Stimule la
Noyau arqué prise
Hypothalamus alimentaire
Signaux périphériques
postéro-ventral
Insuline Faim
Ghréline
Leptine NPY/AgRP
CCK
- Hypothalamus Orexine A
latéral et Orexine B
PYY POMC/CART TRH
Malonyl-CoA + ventro-médian
intracellulaire +
Satiété
Inhibe la
prise
alimentaire
IL1 + Sérotonine
IL6 NPY : neuropeptide Y
TNF- AGRP : Agouti-related peptide
POMC : pro-opiomelanocortin
CART : cocaine and amphetamin regulated transcript
TRH : thyrotropin-releasing hormone
Modification pondérale et apports énergétiques après
restriction alimentaire chez des sujets jeunes et des
sujets âgés
Roberts et al. JAMA 1994
Prise d'un "repas cafétéria" après différents
apports énergétiques en aveugle
60-84 ans 18-35 ans
Rolls et al. Am J Clin Nutr 1995Evolution des taux de Ghréline totale plasmatique chez des
sujets jeunes et âgés dénutris ou non
5000
P < 0,01 vs. * jeunes, † normonutris
4500
Collation
4000
3500
3000
†
n g/ L
2500
2000
1500
*
1000
500
0
7h 7h30 8h 8h30 9h 9h30 10h 10h30 11h 11h30 12h
11 Jeunes normonutris Jeunes dénutris Âgés normonutris Âgés dénutris
Schneider et al Clin Nutr 2008Influence de la dénutrition sur le pronostic en
cancérologie
Augmentation du risque d’infection nosocomiale
Augmentation du risque de complications mineures et
majeures post-opératoires
Augmentation des complications de la chimiothérapie et de
la radiothérapie
Diminution de la réponse à la chimiothérapie
Diminution de la résécabilité des cancers digestifs
Augmentation de la mortalité après chimiothérapie ou
greffe de cellules souches
Diminution de la qualité de vie après chirurgie,
radiothérapie ou chimiothérapie
Augmentation du coût des soinsLa dénutrition est un facteur de risque indépendant
d’infection nosocomiale chez un malade hospitalisé
une infection nosocomiale (%)
Evaluation de la dénutrition par le NRI
Pourcentage de malades avec
P=0,009
Dénutrition sévère : OR : 4,98 (4,6-6,4)
Schneider et Hébuterne Br J Nutr 2004Un IMC bas est associé à une réduction de la survie globale et de la
survie sans progression au cours du cancer colo-rectal métastatique
Analyse groupée de 23 études de 1ère ligne de la base de données de
l’ARCAD (Aide et Recherche en Cancérologie Digestive) : 20 078 patients
(1997-2009).
IMC = 28
IMC = 28
Renfro et al., J Clin Oncol 2016Dénutrition et survie chez des enfants atteints de
leucémie aiguë lymphoblastique
43 enfants (≤ 15 ans)
porteurs d’une LAL
Même protocole de
chimiothérapie
Etude pronostique d’une
dénutrition sévère
Pas de prise en charge
nutritionnelle
Lobato-Mendizabal et al. Leuk Res 1989Explication ?
Lobato-Mendizabal et al. Leuk Res, 1989La dénutrition est associée à une mortalité
précoce chez la personne âgée en première ligne
de chimiothérapie
348 malades d’âge moyen
77,5 ans
Première ligne de
chimiothérapie
Lymphome, cancers du
poumon, de l’ovaire, de la
vessie, du pancréas ou de la
prostate
Evaluation gériatrique
standardisée
Mortalité précoce (< 6 mois)
Soubeyran et al. J Clin Oncol 2012Cancer Sujet âgé
Troubles du
Anorexie contrôle de
l’appétit
Diminution
des ingesta
Troubles du Troubles du
métabolisme métabolisme
Dénutrition/
cachexie
Perte de
chanceComposition corporelle de malades porteurs d’un
cancer bronchique
3% des hommes et 12% des
femmes avaient un IMC< 18,5
25% avaient une perte de
poids > 10 % au cours des 6
derniers mois
46,8% étaient sarcopéniques
Baracos et al. Am J Clin Nutr 2010Survie de malades obèses porteurs d’un cancer digestif ou
pulmonaire en cours de chimiothérapie en fonction de leur
masse musculaire
HR 4·2 [2·4–7·2], pComposition corporelle chez des sujets
dénutris jeunes et âgés
60 60
MCA VEC MG MCA VEC MG
50 50
Poids corporel (kg)
40 40
30 30
20 20
46,8 ±
45,9 ± 41,1 ±
6,4 % 42,5 ±
5,5 % 6,4 %
10 6,5% 10 31,4 ±
23,9 ±
5,8 %
9,2 %
0 0
18, 5- 20 16- 18, 5La prise en charge :
Recommandations nutrition et cancer de la SFNEP
http://www6.inra.frObjectifs de la nutrition thérapeutique
en cancérologie
Le but de la nutrition thérapeutique est de maintenir l’état nutritionnel, à
but préventif et curatif de la dénutrition, pour éviter l’apparition de
complications en rapport avec l’état carentiel et diminuer les
comorbidités des traitements oncologiques.
En situation curative, la nutrition thérapeutique a pour but de favoriser
la faisabilité complète des protocoles thérapeutiques, donc de réduire
ainsi l’incidence des complications des traitements tout en limitant les
complications propres du support nutritionnel.
En situation palliative, la nutrition thérapeutique a pour objectif principal
le maintien ou l’amélioration de la qualité de vie.
23Apports protéino-énergétiques chez le malade
atteint de cancer : les recommandations
► Pour le patient atteint de cancer, les besoins protéino-
énergétiques totaux (indépendamment de la voie
d’administration, orale, entérale ou parentérale) sont
d’environ 30 kcal/kg/j en péri-opératoire et de 30 à 35
kcal/kg/j en oncologie médicale.
► Les besoins en protéines sont de 1,5 g de protéines/kg/j
en péri-opératoire et de 1,2 à 1,5 g de protéines/kg/j en
oncologie médicale (1 g d’azote = 6,25 g de protéine).
► Il est recommandé, en cancérologie d’atteindre au
minimum ces besoins (grade C).
24PPS 9 : recommandations pour la personne
âgée atteinte de cancer
Senesse P, Hébuterne X et le groupe de travail
Nutr Clin Mebab 2012;26:159–64Quelle prise en charge nutritionnelle chez
la personne âgée atteinte de cancer en
France en 2014 ?
Laucau St Guily et al. J Geriatr Oncol 2017Le G8 : un bon outils de dépistage de la dénutrition
chez la personne âgée atteinte de cancer
Soubeyran et al. PloS ONE 2014Ce qu’il faudrait faire chez tous les malades
Envisager le problème nutritionnel dès l’annonce du diagnostic :
Expliquer l’importance de ce problème aux malades
Leur demander de se peser une fois par semaine
Faire un diagnostic nutritionnel de départ
- Poids, taille, IMC, perte de poids, ingesta (EVA)
- NRI, SGA, …
Donner des conseils de base (exemple : comment manger pendant
la chimiothérapie)
Définir un objectif nutritionnel (30 à 35 kcal/j, 1,2 à 1,5 g/kg/j de protéines) + maintien
du poids
Réévaluer l’état nutritionnel et les ingesta à chaque visite
Envisager une prise en charge nutritionnelle adaptée à chaque situation
nutrition@chu-nice.frStratégie de prise en charge nutritionnelle chez une personne âgée
Statut nutritionnel
Normal Dénutrition Dénutrition sévère
Apports alimentaires spontanés
Normaux surveillance Conseils diététiques Conseils diététiques
Alimentation enrichie Alimentation enrichie
Réévaluation à 1 mois + CNO
Réévaluation à 15 j
⇓ Conseils diététiques Conseils diététiques Conseils diététiques
Alimentation enrichie Alimentation enrichie Alimentation enrichie
> ½ apports Réévaluation à 1 mois + CNO + CNO
habituels Réévaluation à 15 j Réévaluation à 1 sem
Si échec CNO Si échec NE
⇓ ⇓⇓ Conseils diététiques Alimentation enrichie Conseils diététiques
Alimentation enrichie + CNO Alimentation enrichie
< ½ apports + CNO et NE d’emblée
Réévaluation à 1 sem
habituels Réévaluation à 1 sem Si échec NE Réévaluation à 1 sem
Si échec CNO
Raynaud-Simon A, Revel-Delhom C, Hébuterne X, Clin Nutr 2011Quand et comment prendre en charge une
personne âgée atteinte de cancer ?
Quand ?
Dés le début de la prise en charge, le plus tôt possible
En pré- et post-opératoire
Pendant les traitements médicaux
A domicile
Comment
Par voie orale (conseils diététiques, CNO),
Par voie entérale si la voie orale est insuffisante ou en cas de
dénutrition sévère
Par voie parentérale uniquement si le tube digestif ne fonctionne
pasLa renutrition est moins efficace chez une personne
âgée qu’un sujet plus jeune
Effets de 27 jours de renutrition par voie entérale sur les paramètres nutritionnels chez
des sujets jeunes et âgés (apports énergétiques et protéiques identiques)
kg 7.0
g/L 1.0 NS
6.0 PEn radiothérapie et radio chimiothérapie à
visées curatives
► Ravasco et al. ont mené deux études évaluant l'efficacité des conseils diététiques (six
consultations en un mois et demi) comparés à des CNO donnés seuls et à un groupe
contrôle (patients en cours de RT pour cancer des VADS et CCR)
– Augmentation et maintien des apports énergétiques et protéiques jusqu'à trois mois après
l'arrêt du traitement avec les conseils diététiques
Diminution des complications de la radiothérapie
32
Ravasco et al. J Clin Oncol 2005 ; Ravasco et al. Head Neck 2005Suivi à long terme des malades de l’étude de Ravasco et al. :
effets secondaires de la radiothérapie et survie
Effets secondaires de la radiothérapie Survie
Groupe 1 : prise en charge diététique, Groupe 2 : CNO seuls, Groupe 3 : pas de prise en charge.
Ravasco et al. Am J Clin Nutr 2012Effets de la prise en charge diététique chez le sujet âgé
atteint de cancer en cours de chimiothérapie
341 sujets âgés de plus de 70 ans traités par chimiothérapie pour divers cancers, pour bénéficier ou non d’une
prise en charge diététique (six consultations pendant la période de chimiothérapie).
Bourdel-Marchasson et al. PLoS ONE 2014Effets de la prise en charge diététique sur la
mortalité : objectif principal
Bourdel-Marchasson et al. PLoS ONE 2014Chimiodiet
(PHRC national)
Objectif principal: évaluer l'impact d'une prise en charge
nutritionnelle précoce et active sur la survenue d’effets
secondaires grade 3 et plus chez des patients non
dénutris traités par chimiothérapie pour un
adénocarcinome colo-rectal métastatique
Patients: 179 patients traités en 1ère ligne de
chimiothérapie et thérapie ciblée pour adénocarcinome
colorectal, métastasique non résécableEffets de la prise en charge diététique précoce sur les ingesta
et la variation pondérale au cours de la chimiothérapie
Energie (kcal/j)
Protéines (g/j)
Poids (kg)Toxicité de la chimiothérapie grade 3 et plus chez les
malades porteurs d’un cancer colorectal métastatique
Besnard, Schneider, Hébuterne et al. En préparationMessages clés 85% des malades qui ont un cancer en cours de traitement ont perdu du poids Plus le patient est âgé, plus il est à risque nutritionnel. L’anorexie est une cause majeure de la dénutrition au cours du cancer surtout chez la personne âgée Une perte de masse musculaire est également associée à une altération du pronostic en cancérologie Une évaluation systématique de l’état nutritionnel et des ingesta est recommandé chez tous les malades Le conseil diététique précoce a fait la preuve de son efficacité en radio et chimiothérapie des cancers digestifs Le choix de la voie d’administration du support nutritionnel dépend de l’état nutritionnel du patient et de l’état du tube digestif
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