DOSSIER DE PRESENTATION ET D'INSCRIPTION CQP TSR BASKET BALL - Quomodo

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DOSSIER DE PRESENTATION ET D'INSCRIPTION CQP TSR BASKET BALL - Quomodo
LIGUE DE PROVENCE DE BASKET BALL
            Institut Régional de Formation de Basket Ball de Provence
                     45, Rue de la Maurelle – 13013 MARSEILLE
                         ℡ 04 96 13 05 60 -       04 96 13 05 61
            site : www.basketprovence.fr - Email : formation@basketprovence.fr

DOSSIER DE PRESENTATION ET D’INSCRIPTION
           CQP TSR BASKET BALL
DOSSIER DE PRESENTATION ET D'INSCRIPTION CQP TSR BASKET BALL - Quomodo
LIGUE DE PROVENCE DE BASKET BALL
                                    Institut Régional de Formation de Basket Ball de Provence
                                            45, Rue de la Maurelle – 13013 MARSEILLE
                                                ℡ 04 96 13 05 60 -       04 96 13 05 61
                                   site : www.basketprovence.fr - Email : formation@basketprovence.fr

  FORMATION AU CERTIFICAT DE QUALIFICATION PROFESIONNELLE
       DE TECHNICIEN SPORTIF REGIONAL DE BASKET BALL

Dans le cadre de la mise en place du Certificat de Qualification Professionnelle de Technicien Sportif Régional de
Basket Ball, la Ligue de Provence met en place une offre de formation pour répondre à la directive de la DTBN.

Objectif du protocole de formation
        L'objectif de la formation au CQP TSRBB est de fournir aux candidats la totalité du contenu pédagogique
nécessaire aux épreuves du jury.

Contenu générique de la formation
La formation au CQP TSRBB est découpées en 5 modules :
    • Présentiel 1 - Niveau Entraîneur Jeune
    • Présentiel 2 - Niveau Entraîneur Région
    • Présentiel 3 - Module vidéo et Statistique + module préparation physique
    • Formation à distance
    • Tutorat

Durée des différents modules de formation
   • Présentiel 1 - 40 heures de formation
   • Présentiel 2 - 45 heures de formation
   • Présentiel 3 - 30 heures de formation
   • Formation à distance - 35 heures de formation à distance
   • Tutorat - 105 heures

Conditions préalables à la formation
Afin de pouvoir accéder à la formation du CQP, Les conditions préalables sont :
    • Etre âgé de 18 ans révolus au premier jour de la formation
    • Etre titulaire d'une licence FFBB (au minimum de la famille technicien)
    • Titulaire du diplôme d'Initiateur FFBB
    • Etre titulaire du diplôme de Prévention et Secours Civiques de Niveau 1 (PSC1)
    • Attester d'une pratique de 100h du basket ball
    • Justifier d’une expérience d'encadrement de 200 heures attestées par le représentant de la structure

Conditions d'allègement et d'équivalences dérogeant aux conditions préalables à la formation
Les candidats qui font valoir une formation donnant lieu à certification dans un ou plusieurs domaines prévus, ou
unités de compétences capitalisables, peuvent se voir accorder des allègements de formation par le responsable
pédagogique de la formation (CTS responsable de la formation de cadres). En particulier, les titulaires d'une
certification délivrée par une université européenne ou par une formation sportive nationale européenne
bénéficient des allègements correspondants à leur formation

Les allègements de formation ne dispensent pas de la ou des parties d'épreuve(s) de certification prévu(s)

Les conditions d'allègement et d'équivalence CQP TRSBB sont détaillées ci-après.
LIGUE DE PROVENCE DE BASKET BALL
                                           Institut Régional de Formation de Basket Ball de Provence
                                                      45, Rue de la Maurelle – 13013 MARSEILLE
                                                       ℡ 04 96 13 05 60 -       04 96 13 05 61
                                          site : www.basketprovence.fr - Email : formation@basketprovence.fr

Tableau des conditions d'allègement et d'équivalence CQP TSRBB
                                                                                                                   Validation partielle

              Profil du Demandeur                                          Pièces fournies                      Niveau d’entrée Formation

Etudiants en Sciences et Techniques des Activités Physiques et SportiveS
                      Titulaire                                    - Photocopie examen licence 1                  Formation en présentiel
                    Licence 1                                        - Attestation option Basket                    2ème regroupement
                      Titulaire                                    - Photocopie examen licence 2                  Formation en présentiel
                    Licence 2                                        - Attestation option Basket                    3ème regroupement
                      Titulaire                                    - Photocopie examen licence 3                  Formation en présentiel
                    Licence 3                                        - Attestation option Basket                    3ème regroupement
                    Professeur                                          - Photocopie diplôme                      Formation en présentiel
                EPS (CAPEPS)                                         - Attestation option Basket                    4ème regroupement

JOUEURS
                                                                                                                  Formation en présentiel
         PRO A                        En activité                                                                   4ème regroupement
                                                           Attestation par la LNB de la situation de joueur
                                                                             professionnel
                                    en arrêt depuis
         PRO B                          - 5 ans
                                                        Attestation par LNB d’une participation de 100 matchs
                                                                              minimum.
                                    en arrêt depuis                                                               Formation en présentiel
          LFB                          + 5 ans             Attestation par la LNB d’une activité de joueur          3ème regroupement
                                                                            professionnel
          NF1                                            Attestation du Président de la Commission Sportive
          NM1                         en activité                             Fédérale
                                                                                                                  Formation en présentiel
        ESPOIRS                   Centre Formation                         Attestation LNB                          2ème regroupement
         Joueurs/                    International

 Joueuses de Ch de France              Jeunes                            Attestation DTBN
                                      N1,N2, N3                          Attestation du CTS
                                                                         Attestation du CTS                       Formation en présentiel
       Pole Espoirs                                                     responsable du Pole                         2ème regroupement

ENSEIGNANTS
                                                                                                                  Formation en présentiel
            De l’Education Nationale                            Justificatif de la qualité d’enseignant             2ème regroupement
           D’une Collectivité Locale                                    Attestation Municipale                    Formation en présentiel
      Breveté d’Etat d’une autre discipline                            Copie du diplôme B.E.                        3ème regroupement
                      BPJEPS                                                                                      Formation en présentiel
                Sports Collectifs                                         Copie du diplôme                          4ème regroupement
                      BPJEPS                                                                                      Formation en présentiel
         Activités Physiques pour Tous                                   Copie du diplôme.                          3ème regroupement
Entrée en Formation en Présentiel 2ème regroupement = Niveau Initiateur
Entrée en Formation en Présentiel 3ème regroupement = Niveau CQP 1 (Présentiel 1)
Entrée en Formation en Présentiel 4ème regroupement = Niveau CQP 2 (Présentiel 2)
LIGUE DE PROVENCE DE BASKET BALL
                                 Institut Régional de Formation de Basket Ball de Provence
                                         45, Rue de la Maurelle – 13013 MARSEILLE
                                             ℡ 04 96 13 05 60 -       04 96 13 05 61
                                site : www.basketprovence.fr - Email : formation@basketprovence.fr

Déroulement de la formation

Planning général de la formation complète du CQP TSRBB
LIGUE DE PROVENCE DE BASKET BALL
                                                                     Institut Régional de Formation de Basket Ball de Provence
                                                                               45, Rue de la Maurelle – 13013 MARSEILLE
                                                                                  ℡ 04 96 13 05 60 -       04 96 13 05 61
                                                                     site : www.basketprovence.fr - Email : formation@basketprovence.fr

Référentiel des compétences du Présentiel 1 du CQP TSRBB
                                                                                                                                                 Volume
                                       Fiches                                                  Etre capable de
                                                                                                                                                 horaire
                                                PROCEDES D'ENTRAINEMENT
                                        A1      Mettre en place un Centre d'Entraînement Club (C.E.C)                                     0h30
                                                                                                                                                  2h30
                                        A2      Construire un exercice et le faire évoluer                                                1h00
                                        A3      Construire une séance                                                                     1h00
                                                ADRESSE
                                        B1      Maîtriser une gestuelle coordonnée de tir                                                 1h30
                                                                                                                                                  5h30
                                        B2      Maîtriser les tirs en course                                                              2h00
                                        B3      Maîtriser les tirs à mi-distance                                                          2h00
  ACTIVITES FORMATION ET ENCADREMENT

                                                FONDAMENTAUX INDIVIDUELS
                                        C1      Maîtriser la passe                                                                        1h00    2h00
                                        C2      Maîtriser le dribble                                                                      1h00
                                                JEU A EFFECTIF REDUIT
                                        D1      Maîtriser les différentes formes du jeu en 1 contre 1 (face et dos au panier)             3h00
                                                                                                                                                  9h00
                  UC1

                                        D2      Maîtriser le jeu à 2 (offensif et défensif avec et sans écran)                            4h00
                                        D3      Prendre en compte les principes du jeu dans le jeu à 3                                    2h00
                                                JEU 5 X 5
                                        E1      Organiser collectivement le jeu rapide                                                    3h00
                                        E2      Connaître les principes de jeu                                                            2h00    8h00
                                        E3      Prendre en compte les aides, les rotations défensives                                     2h00
                                        E4      Faire découvrir de la défense de zone                                                     1h00
                                                DEVELOPPEMENT PHYSIQUE
                                                                                                                                                  1h00
                                        F1      Prendre en compte le développement des qualités physiques                                 1h00
                                                OBSERVATION I EVALUATION
                                        G1      Découvrir et utiliser les statistiques                                                    1h00    2h00
                                        G2      Observer les capacités d'un joueur                                                        1h00
                                                COMMUNICATION
                                                                                                                                                  1h00
                                        H1      Prendre en compte le relationnel avec un adolescent                                       1h00
                                                ACCUEILLIR / ORGANISER
                                         I1     Organiser une saison sportive                                                             0h30    1h30
                                         I2     Accueillir le joueur de grande taille à l'entraînement                                    1h00
  ACTIVITES ACCUEIL

                                                SECURITE / RESPONSABILITE
                                         J1     Assurer la sécurité des pratiquants                                                       0h20    0h40
         UC2

                                         J2     Prendre en compte les principes de diététique sportive                                    0h20
                                                MILIEU ENVIRONNANT
                                        K1      Découvrir les nouvelles pratiques                                                         0h35
                                        K2      Informer des risques de la toxicomanie, du dopage et de prévention virale                 0h30    2h20
                                        K3      Connaître le cahier des charges championnat de France jeunes                              0h30
                                        K4      Connaître le Basket en fauteuil roulant                                                   0h45
  ACTIVITE REGLEMENT

                                                REGLEMENTATION / ADMINISTRATION
                                        L1      Connaître l'historique et l'évolution du Basket-Ball en France                            1h00
                                        L2      Connaître le fonctionnement d'un Comité Départemental et d'une Ligue                      1h00
          UC3

                                                                                                                                                  4h30
                                        L3      Maîtriser le statut régional de l'entraîneur                                              0h30
                                        L4      Maîtriser le code de jeu et les règlements généraux de la ligue                           1h00
                                        L5      Connaître les structures de formation du joueur (se) vers le haut niveau                  1h00
LIGUE DE PROVENCE DE BASKET BALL
                                                                     Institut Régional de Formation de Basket Ball de Provence
                                                                                45, Rue de la Maurelle – 13013 MARSEILLE
                                                                                 ℡ 04 96 13 05 60 -       04 96 13 05 61
                                                                    site : www.basketprovence.fr - Email : formation@basketprovence.fr

Référentiel des compétences du Présentiel 2 du CQP TSRBB
                                                                                                                                                Volume
                                       Fiches                                                  Etre capable de
                                                                                                                                                horaire
                                                PROCEDES D'ENTRAINEMENT
                                        A1      Concevoir une programmation adaptée                                                      1h00    2h00
                                        A2      Organiser la saison sportive en fonction d'objectifs définis                             1h00
                                                ADRESSE
                                                                                                                                                 5h00
                                        B1      Maîtriser l'adresse par poste de jeu                                                     5h00
  ACTIVITES FORMATION ET ENCADREMENT

                                                JEU A EFFECTIF REDUIT
                                        C1      Développer les fondamentaux pré-collectifs du jeu à 2                                    5h00    9h00
                                        C2      Déveloooer les fondamentaux pré-collectifs du ieu à 3                                    4h00
                                                JEU 5 X 5
                                        D1      Organiser collectivement le jeu rapide                                                   4h00
                  UC1

                                                                                                                                                12h00
                                        D2      Organiser des structures d'attaque                                                       4h00
                                        D3      Orqaniser des structures de défense                                                      4h00
                                                DEVELOPPEMENT PHYSIQUE
                                        E1      Connaître les contraintes physiques de l'activité                                        1h00    2h00
                                        E2      Organiser un circuit training (sollicitation de la force)                                1h00
                                                OBSERVATION I EVALUATION
                                        F1      Analyser un match                                                                        2h30    5h00
                                        F2      Exploiter l'outil vidéo                                                                  2h30
                                                COMMUNICATION
                                                                                                                                                 1h30
                                        G1      Prendre en compte les aspects psychologiques de l'entraînement et de la compétition      1h30
                                                ACCUEILLIR / ORGANISER
                                        H1      Accueillir les officiels et l'équipe adverse                                             0h30    1h30
  ACTIVITES ACCUEIL

                                        H2      lntéqrer un joueur de qrande taille dans un projet technico-tactique                     1h00
                                                SECURITE / RESPONSABILITE
         UC2

                                         I1     Maîtriser la dimension légale de la responsabilité de l'entraîneur                       1h00    2h00
                                         I2     Prendre en compte la dimension diététique de la performance                              1h00
                                                MILIEU ENVIRONNANT
                                         J1     Prendre en compte la dimension médiatique du basket                                      1h00    1h30
                                         J2     Connaître des publics particuliers : Basket handicapé en fauteuil                        0h30
                                                REGLEMENTATION / ADMINISTRATION
 REGLEMENT

                                        K1      Connaître l'historique et l'évolution du Basket-Ball dans le monde                       1h00
  ACTIVITE
    UC3

                                        K2      Connaître le fonctionnement fédéral                                                      0h30    3h30
                                        K3      Utiliser les règlements généraux de la FFBB                                              1h00
                                        K4      Maîtriser le statut fédéral de l'entraîneur                                              1h00
LIGUE DE PROVENCE DE BASKET BALL
                                                                     Institut Régional de Formation de Basket Ball de Provence
                                                                                45, Rue de la Maurelle – 13013 MARSEILLE
                                                                                  ℡ 04 96 13 05 60 -       04 96 13 05 61
                                                                     site : www.basketprovence.fr - Email : formation@basketprovence.fr

Référentiel des compétences du Présentiel 3 du CQP TSRBB
                                                                                                                                          Volume
                                         Fiches                                                Etre capable de
                                                                                                                                          horaire
                                                  DEVELOPPEMENT PHYSIQUE
                                                                                                                                          M1=4h
                                           M1     Analyser le jeu
                                                                                                                                          M2=4h
                                           M2     Connaitre les contenus de Préparation Physique                                          FOAD
                                         FOAD     Organisation de la Préparation Physique
                                                  OBSERVATION / EVALUATION
                                          M1      Tout savoir du film jusqu'au montage
   ACTIVITES FORMATION ET ENCADREMENT

                                         FOAD
                                                  • Choisir sa caméra
                                                  • De savoir comment créer un film sur une rencontre de basket
                                                  • D'utiliser la compression vidéo et audio                                              M1=4h
                                                  • Débuter le montage avec Windows Movie Maker                                           M2=4h
                                                  • Faire les premier pas avec Windows Movie Maker                                        FOAD
                   UC1

                                                  • Faire un montage avec iMovie
                                                  • Importer une vidéo analogique à partir d'une caméra numérique
                                          M2      Le séquençage vidéo au service de l'observation
                                         FOAD     • Utiliser le loqiciel « lonqomatch »
                                                  ARBITRAGE / CODE DE JEU
                                                                                                                                           FOAD
                                         FOAD     12 ateliers pour apprendre le basket et ses règles
                                                  COMMUNICATION
                                          M1      Connaitre et animer son réseau professionnel                                            M1=6h
                                         FOAD     Prendre la parole en public                                                             M2=6h
                                          M2      Savoir organiser et conduire efficacement une réunion                                   FOAD
                                         FOAD     Savoir se positionner et réagir au cours d'une réunion
                                                  SECURITE / RESPONSABILITE
 ACTIVITES

                                                  Le CQP et la loi
  ACCUEIL

                                                                                                                                          M1=4h
    UC2

                                        M1 FOAD • De connaitre le cadre de l'activité CQP                                                 M2=4h
                                        M2 FOAD • De connaitre les règles de fonctionnement des agents sportifs                           FOAD

                                                  • De connaitre le règlement des paris sportifs

Tutorat du CQP TSRBB
Le candidat sera suivi par un tuteur labellisé par le CTS. Ce dernier aura en charge l'accompagnement du stagiaire
durant la saison sportive comptant pour la période de tutorat.

Le rôle du tuteur est un rôle de suivi, mais aussi de conseil auprès du stagiaire. Il doit avoir une connaissance des
objectifs généraux de la formation. Il transmet à la fin de chaque période de tutorat une fiche d'évaluation au
responsable administratif de l'organisme de formation. Il est prévu 3 visites du tuteur étalées sur l'année sportive.

Conditions de réussite au CQP TSRBB
Les conditions de réussite au CQP TSRBB sont les suivantes :
Avoir suivi la totalité des modules de formation prévus au présent protocole
Avoir passé avec succès le jury CQP2

Il est cependant possible d'interrompre temporairement le protocole de formation à la fin du Présentiel 1 et du
Présentiel 2. Suite à cette interruption, il sera délivré le diplôme d'Entraineur Jeunes après le Présentiel 1 et le
diplôme d'Entraineur Régional après le Présentiel 2.

Si le candidat souhaite se présenter devant le jury CQP2, il devra obligatoirement compléter sa formation avant
de se présenter devant ce dernier.
LIGUE DE PROVENCE DE BASKET BALL
                                       Institut Régional de Formation de Basket Ball de Provence
                                                45, Rue de la Maurelle – 13013 MARSEILLE
                                                    ℡ 04 96 13 05 60 -       04 96 13 05 61
                                       site : www.basketprovence.fr - Email : formation@basketprovence.fr

Les dates de formation de la saison 2017-2018
                                 Stage                           28 et 29 octobre 2017              Provence

                                     Stage                       6 et 7 janvier 2018                Provence
               Présentiel 1
 CQP 1                               Stage                       28 janvier 2018                    Colloque Bouches du
                                                                                                    Rhône
                                                                 15 avril 2018                      Provence
                Jury CQP1
                                     Stage                       27, 28 et 29 octobre 2017          Provence

               Présentiel 2
                                     Stage                       24 et 25 février 2018              Toulon

                                     Stage                       18 et 19 novembre 2017             Côte d’Azur

               Présentiel 3
                                     Stage                       6 et 7 janvier 2018                Provence

 CQP 2            FOAD               Travail à domicile
           Inclus dans inscription
                Présentiel 3
                                     Club de référence :
                 Tutorat
           Inclus dans inscription
                Présentiel 3
                                     Equipe(s) entrainée(s) :

                                     Journée                     15 avril 2018                      Provence
                Jury CQP2

Coûts des formations pour la saison 2016-2017
                                   Prise en charge                Prise en charge par un        Prise en charge par un
                                     individuelle                          club                          OPCA
           Présentiel 1
 CQP 1                                       500 €                         500 €                            850 €
           Jury CQP 1
           Présentiel 2                                                                                     850 €
 CQP 2     Présentiel 3                      500 €                         500 €
                                                                                                            850 €
           Jury CQP 2
       En cas de prise en charge individuelle ou par un club, le règlement est à joindre au dossier d’inscription
       En cas de prise en charge par un OPCA, l’attestation de prise en charge de la formation est à joindre au
       dossier d’inscription.
LIGUE DE PROVENCE DE BASKET BALL
                                      Institut Régional de Formation de Basket Ball de Provence
                                               45, Rue de la Maurelle – 13013 MARSEILLE
                                                  ℡ 04 96 13 05 60 -       04 96 13 05 61
                                     site : www.basketprovence.fr - Email : formation@basketprovence.fr

                           DOSSIER INSCRIPTION CQP1 – PRESENTIEL 1
                                      SAISION 2017-2018
RENSEIGNEMENTS SUR LE CANDIDAT
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :                             Ville :
Date de naissance :
Courriel :
Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
Club :
Numéro de licence :
Equipe(s) entrainée(s) :

Liste des pièces à fournir avec le dossier d’inscription :
• Copie de la pièce d‘identité officielle                     • Copie du diplôme ou attestation de formation PSC1
• Copie de la licence FFBB                                    • Attestation de pratique de 100h du basket ball
• Copie ou attestation de réussite du diplôme                 • Attestation d’expérience d'encadrement de 200
    initiateur                                                  heures

PRISE EN CHARGE FINANCIERE DE LA FORMATION
Prise en charge par le candidat Date et signature

Prise en charge par un tiers          Nom de la structure :
                                      Nom et prénom du responsable :
                                      Fonction :
                                      Adresse :
                                      Téléphone :
                                      Courriel :
                                      Signature et cachet de la structure

             DATE LIMITE D’INSCRIPTION AU 10 OCTOBRE 2017
INSTITUT REGIONAL DE FORMATION DE BASKET BALL DE PROVENCE

                                      DOSSIER INSCRIPTION CQP2 – PRESENTIEL 2
                                                 SAISION 2017-2018
RENSEIGNEMENTS SUR LE CANDIDAT
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :                                                Ville :
Date de naissance :
Courriel :
Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
Club :
Numéro de licence :
Equipe(s) entrainée(s) :

Liste des pièces à fournir avec le dossier d’inscription :
• Copie de la licence FFBB                                                                  • Copie du diplôme ou attestation de formation PSC1
• Attestation de réussite du CQP1 ou présentiel 1

PRISE EN CHARGE FINANCIERE DE LA FORMATION
Prise en charge par le candidat Date et signature

Prise en charge par un tiers                            Nom de la structure :
                                                        Nom et prénom du responsable :
                                                        Fonction :
                                                        Adresse :
                                                        Téléphone :
                                                        Courriel :
                                                        Signature et cachet de la structure

               DATE LIMITE D’INSCRIPTION AU 10 OCTOBRE 2017

 Ligue de Provence de Basket Ball - 45, Rue de la Maurelle – 13013 MARSEILLE - ℡ 04 96 13 05 60 -   04 96 13 05 61 - site : www.basketprovence.fr - Email : ligue@basketprovence.fr
INSTITUT REGIONAL DE FORMATION DE BASKET BALL DE PROVENCE

                                      DOSSIER INSCRIPTION CQP2 – PRESENTIEL 3
                                                 SAISION 2017-2018
RENSEIGNEMENTS SUR LE CANDIDAT
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :                                                Ville :
Date de naissance :
Courriel :
Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
Club :
Numéro de licence :
Equipe(s) entrainée(s) :

Liste des pièces à fournir avec le dossier d’inscription :
• Copie de la licence FFBB                                                                  • Copie du diplôme ou attestation de formation PSC1
• Attestation de réussite du présentiel 2

PRISE EN CHARGE FINANCIERE DE LA FORMATION
Prise en charge par le candidat Date et signature

Prise en charge par un tiers                            Nom de la structure :
                                                        Nom et prénom du responsable :
                                                        Fonction :
                                                        Adresse :
                                                        Téléphone :
                                                        Courriel :
                                                        Signature et cachet de la structure

               DATE LIMITE D’INSCRIPTION AU 10 OCTOBRE 2017

 Ligue de Provence de Basket Ball - 45, Rue de la Maurelle – 13013 MARSEILLE - ℡ 04 96 13 05 60 -   04 96 13 05 61 - site : www.basketprovence.fr - Email : ligue@basketprovence.fr
INSTITUT REGIONAL DE FORMATION DE BASKET BALL DE PROVENCE

                                DOSSIER INSCRIPTION CQP2 – PRESENTIEL 2 et 3
                                             SAISION 2017-2018
RENSEIGNEMENTS SUR LE CANDIDAT
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :                                                Ville :
Date de naissance :
Courriel :
Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
Club :
Numéro de licence :
Equipe(s) entrainée(s) :

Liste des pièces à fournir avec le dossier d’inscription :
• Copie de la licence FFBB                                                                  • Copie du diplôme ou attestation de formation PSC1
• Attestation de réussite du présentiel 1

PRISE EN CHARGE FINANCIERE DE LA FORMATION
Prise en charge par le candidat Date et signature

Prise en charge par un tiers                            Nom de la structure :
                                                        Nom et prénom du responsable :
                                                        Fonction :
                                                        Adresse :
                                                        Téléphone :
                                                        Courriel :
                                                        Signature et cachet de la structure

               DATE LIMITE D’INSCRIPTION AU 10 OCTOBRE 2017

 Ligue de Provence de Basket Ball - 45, Rue de la Maurelle – 13013 MARSEILLE - ℡ 04 96 13 05 60 -   04 96 13 05 61 - site : www.basketprovence.fr - Email : ligue@basketprovence.fr
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                                                 DOSSIER INSCRIPTION JURY CQP 1
                                                       SAISION 2017-2018
RENSEIGNEMENTS SUR LE CANDIDAT
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :                                                Ville :
Date de naissance :
Courriel :
Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
Club :
Numéro de licence :
Equipe(s) entrainée(s) :

Liste des pièces à fournir avec le dossier d’inscription :
• Attestation de suivi de formation du Présentiel 1

PRISE EN CHARGE FINANCIERE DE LA FORMATION
Prise en charge par le candidat Date et signature

Prise en charge par un tiers                            Nom de la structure :
                                                        Nom et prénom du responsable :
                                                        Fonction :
                                                        Adresse :
                                                        Téléphone :
                                                        Courriel :
                                                        Signature et cachet de la structure

                    DATE LIMITE D’INSCRIPTION AU 30 MARS 2018

 Ligue de Provence de Basket Ball - 45, Rue de la Maurelle – 13013 MARSEILLE - ℡ 04 96 13 05 60 -   04 96 13 05 61 - site : www.basketprovence.fr - Email : ligue@basketprovence.fr
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                                                 DOSSIER INSCRIPTION JURY CQP 2
                                                       SAISION 2017-2018
RENSEIGNEMENTS SUR LE CANDIDAT
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :                                                Ville :
Date de naissance :
Courriel :
Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
Club :
Numéro de licence :
Equipe(s) entrainée(s) :

Liste des pièces à fournir avec le dossier d’inscription :
• Attestation de suivi de formation du Présentiel 2                                         • Attestation de suivi de formation Présentiel 3

PRISE EN CHARGE FINANCIERE DE LA FORMATION
Prise en charge par le candidat Date et signature

Prise en charge par un tiers                            Nom de la structure :
                                                        Nom et prénom du responsable :
                                                        Fonction :
                                                        Adresse :
                                                        Téléphone :
                                                        Courriel :
                                                        Signature et cachet de la structure

                    DATE LIMITE D’INSCRIPTION AU 30 MARS 2018

 Ligue de Provence de Basket Ball - 45, Rue de la Maurelle – 13013 MARSEILLE - ℡ 04 96 13 05 60 -   04 96 13 05 61 - site : www.basketprovence.fr - Email : ligue@basketprovence.fr
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