Cancers avancé de l'ovaire Stratégie thérapeutique - Jean-Marc Classe Institut de cancérologie de l'Ouest
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Cancers avancé de l’ovaire
Stratégie thérapeutique
Jean-Marc Classe
Institut de cancérologie de l’Ouest
1
Première consultation
• Une patiente vient pour un symptôme
– Madame Fernande, 75 ans, présente une augmentation de
volume de l’abdomen
• Démarche diagnostique
– Examen clinique:
• Ascite: ponction, cellules adénocarcinome
– Imagerie:
• Scanner TAP: masses pelviennes, carcinose et ascite
– Biologie: CA 125: 1000 UI/ml
2
Dissémination
Dissémination
Stratégie thérapeutique
• Premier étape
– Diagnostique
• Méthode
– Patiente en bonne état général
• Prévoir coelioscopie
– Patiente non opérable, à l’état général altéré
• Biopsie transcutanée ou ponction ascite
• Mais risque d’ensemencement pariétal
5
Coelioscopie
• En pratique
– Au bloc opératoire
– Sous anesthésie générale
– En Ambulatoire
6
Coelioscopie
• Méthode
7
Coelioscopie
• Résultat
1. Biopsies
2. Description de l’étendue des lésions
8
Biopsie
• Diagnostique anatomopathologique
Tumeurs épithéliales
Tumeurs germinales
Tumeurs conjonctives
Tumeurs stromales
Cellules folliculaires:
Tumeurs à C stéroïdes
Tumeurs granulosa
Lutéome stromal
Tumeurs Sertoli-Leydig
Tumeurs à C Leydig Métastases
9
Carcinome épithélial
Sous-types moléculaires
Type I (20%) Type II (80%)
Age médian 40 ans 60 ans
Evolution clinique indolente agressive
Type histologique Séreux, mucineux ou Séreux ou indifférencié
endométrioïde
Grade Bas grade Haut grade
Médiane de survie des 81 mois 24 mois
stades III-IVCoelioscopie
1. BIOPSIE
– Suffisamment large
111. Description des atteintes
13
SCORE DE FAGOTTI
• 7 localisations (chaque atteinte : 0 ou 2 points) : 10
– Carcinose péritonéale : 2
– Carcinose de la coupole diaphragmatique : 2
– Carcinose du mésentère : 0
– Carcinose épiploïque : 2
– Atteinte du tube digestif : 2
– Infiltration de l estomac: 2
– Métastases hépatiques: 0Régions abdomino-pelviennes prises en compte
pour le calcul du score PCI (1,2)
0 - Central Incision médiane, grand épiploon, côlon transverse
1 - Hypochondre Glisson du lobe droit, péritoine diaphragmatique de la
droit coupole droite, espace rétro-hépatique droit
Graisse épigastrique, lobe gauche du foie, petit épiploon,
2 - Épigastre
ligament falciforme
9 quadrants
3 - Hypochondre Péritoine diaphragmatique /coupole gauche, rate, queue du abdomino-pelviens
gauche pancréas, estomac numérotés de 0 à 8 dans le sens
des aiguilles d’une montre
en partant de la zone
4 - Flanc gauche Côlon gauche, gouttière pariéto-colique gauche contenant le nombril
5 - Fosse iliaque Côlon sigmoïde, paroi pelvienne gauche en dehors du
gauche sigmoïde
Utérus, trompes, ovaires, vessie, cul de sac de Douglas,
6 - Pelvis
recto-sigmoïde
7 - Fosse iliaque
droite
Paroi pelvienne droite, cæcum, appendice
8 - Flanc droit Côlon ascendant, paroi pelvienne et abdominale droite
4 segments
de l’intestin grêle
1. Sugarbaker. 1995 ; 2. Chéreau. 2010.Stratégie thérapeutique
• Référentiel National
– Cancer avancé de l’ovaire
• FIGO: III
• Armes thérapeutiques
– Chirurgie complète sans reliquat
– Chimiothérapie
– Thérapie ciblée
16Au stade avancé: résection complète
– Métaanalyse
81 cohortes, de 1989 à 1998,
6 885 patientes
Résultats
Reliquat tumoral
- seul facteur indépendant de pronostic
Chaque +10% R0 associée à 5,5% d’amélioration de médiane survie globale
- Cohortes avec 75% de chirurgie optimale: médiane survie globale: 34 mois
Bristow R et al, JCO 2002Au stade avancé: résection complète
• Changement de paradigme chirurgical
– Groupe 1: 1996 – 1999, (n= 168 patientes)
• Chirurgie optimale pelvienne (45% R optimal Groupe 1
• Survie globale: Groupe 2: 47% Vs Groupe 1: 35%
• Survie Sans Récidive: Groupe 2: 31% Vs Groupe 1: 14% (pAu stade avancé: résection complète
• Matériel
– 3 essais randomisés
• Chirurgie et chimiothérapie à base de platine taxane+/- 3ème drogue
• 3126 patientes, stade III-IV
• Aucune différence en terme d’OS ou de DFS
• Résultats
– Survie globale
• groupe A (1/3): résection complète – OS: 99 mois
• groupe B (1/3): reliquat 1cm: – OS: 29 mois
Du Bois A, et al, Cancer 2009Au stade avancé: résection complète
• Résidus >1cm comparés aux résidus millimétriques
– Meta analyse de 4 études
• n= 2 893 patientes, chirurgie première
• R millimetrique 3 fois moins de risque de mourir/ R >1cm (HR: 3.16)
• RésidusAu stade avancé: résection complète
En pratique: compte rendu opératoire
description de ce que le chirurgien laisse
RESIDU
Completness of cytoreduction scoring
Taille du plus gros nodule restantStratégie thérapeutique
• Deux options
– Chirurgie complète faisable:
• chirurgie première, chimio adjuvante
– Chirurgie complète non faisable:
• Chimio néoadjuvante, chirurgie d’intervalle
22La Réunion de Concertation
Pluridisciplinaire (RCP)
• Quorum
• Présentation avant la chirurgie d’exérèse
• Disposer de tout le bilan
– Notamment imagerie
• Se situer avant le geste opératoire d’exérèse
• Envisager
– La stratégie
– Les résections chirurgicales probables
– Le statut mutationel
– L’inclusion dans un essaiChirurgie complète
• Principales questions
– Distribution des lésions intra abdominales
• Quels organes atteints
• Quelles compétences
• Quel état général
• Quelles informations pour la patiente
24Les avancées chirurgicales 2019
25Chirurgie première ou d’intervalle?
26Chirurgie première ou d’intervalle?
TRUST TRIAL en cours
A.G.O
• Patientes à priori résécables
• Centres hypersélectionnés
• Essai en coursChirurgie d’intervalle à 3 ou à 6 cures?
28Chirurgie d’intervalle ou après 6 cures?
CHRONO TRIAL
ARM A
Interval Paclitaxel 175 mg/m2
Surgery Carboplatin AUC 5
1:1
Bevacizumab 15 mg/kg q21 til 15 ms
R 8 cycles of chemotherapy q21d
ARM B
N= 240 Interval Paclitaxel 175 mg/m2
Surgery
Carboplatin AUC 5
Bevacizumab 15 mg/kg q21 til 15 ms
8 cycles of chemotherapy q21dPlace des curages ganglionnaires
30Place des curages ganglionnaires?
LION TRIAL
L’essai L.I.O.N: Design
Curages aortico cave et pelvis (n=323)
Stade IIB-IV
CHIR PREMIERE
ET COMPLETE Pas de curage (n=324)Place des curages ganglionnaires?
LION TRIAL
Résultats
Survie sans récidive Survie GlobalePlace des curages ganglionnaires?
CARACO TRIAL
– Essai randomisé, Multicentrique de Phase III
•
Curages aortico cave et pelvis (n=225)
Stade III-IV
R: CC0/CC1
CHIR
D’INTERVAL Pas de curage (n=225)
Objectif principal
l Survie sans récidivePlace de la CHIP
(Chimio Hyperthermique Intra Péritonéale)
34C.H.I.P.
• Principes:
– Chirurgie complète
• CC0 – CC1
– Chimiothérapie intra péritonéale:
• Une cure unique
• Forte concentration
• Pas de cathéter laissé en place
• Per opératoire
– pas d’hétérogénéité IP liée aux adhérences
– Hyperthermie (42°C +/-1)
• Augmente la pénétration tissulaire
• Choc hyperthermiqueTechnique Abdomen ouvert Abdomen fermé
CHIP Ovaire CDDP
n Indication Method Survival
V der Vange 2000 5 Relapse O 90’ -
Deraco 2001 27 Relapse C 60’ 55%*
Chatzigorgiou 2003 20 Relapse
Récidive CF 120’
120’ 4444mois
months
Piso 2004 19 Mixte O 90’ 15%**
Zanon 2004 30 Relapse C 60’ 28mois
Reichman 2005 13 Mixte O 90’ 55%***
Gori 2006 29 Cloture O 60’ 64mois
Raspagliesi 2006 40 Relapse C NP 31mois
Helm 2007 18 Mixte C 90’ 31mois
Cotte 2007 80 Relapse C 90’ 28mois
Di Giorgio 2008 47 Mixte C 60’ 30mois
* 2 years, ** 5 years,*** 3 years, Open, Closed, duration mnCHIP avec la chirurgie d’intervalle :
OVHIPEC TRIAL
FIGO stage III epithelial ovarian cancer
N = 245 Interval
CRS + HIPEC
N = 122
3 cycles 3 cycles
R
carboplatin carboplatin
paclitaxel
1:1 paclitaxel
Interval CRS
N = 123CHIP avec la chirurgie d’intervalle : OVHIPEC TRIAL
La révolution biologique Hanahan et Weinberg, 2011
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