Algorithmes décisionnels - Évaluation et gestion du risque
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COUP D’ŒIL
GUIDES ET NORMES
Algorithmes décisionnels – Évaluation et gestion du risque
de complications neurologiques graves à la suite d’un
traumatisme craniocérébral léger (TCCL)
L’INESSS a procédé à la révision des algorithmes décisionnels de gestion du risque de complications
neurologiques graves à la suite d’un TCCL. Ce COUP D’ŒIL résume les changements apportés et
présente une nouvelle version des algorithmes pour les clientèles adulte et pédiatrique. Pour plus
de détails sur la démarche méthodologique employée pour procéder à cette révision, consultez
le rapport complet, intitulé Évaluation et gestion du risque de complications neurologiques graves
à la suite d’un traumatisme craniocérébral léger, dans la section Publications du site inesss.qc.ca.
IMPACTS SUR LES CENTRES D’ORIGINE
Les changements apportés peuvent avoir un impact sur les centres d’origine, puisqu’ils devront
dorénavant garder des patients qui étaient autrefois transférés. Des activités de soutien à
l’implantation (p. ex. la formation des cliniciens) peuvent être considérées par les centres d’origine
afin de développer ou de perfectionner l’expertise nécessaire pour prendre en charge ces patients.
Une stratégie d’implantation et d’évaluation est proposée dans le rapport complet afin de maximiser
l’application des recommandations des algorithmes dans la pratique.
Entrée en vigueur
Il est important d’utiliser dès maintenant les algorithmes décisionnels de mai 2021 et de
supprimer les versions antérieures (décembre 2011). Les versions révisées des algorithmes
pour les clientèles adulte et pédiatrique sont disponibles en français et en anglais sur le site
inesss.qc.ca et sur l’application INESSS Guides (Android ou iOS).CHANGEMENTS APPORTÉS AUX ALGORITHMES DÉCISIONNELS (MAI 2021) – CLIENTÈLE ADULTE
La prise d’antiplaquettaires
CLIENTÈLE ADULTE
MAI 2021 (révision de l'algorithme publié en décembre 2011)
(sauf acide acétylsalicylique–
Algorithme décisionnel pour l'évaluation et la gestion du risque aspirine) a été ajoutée comme
de complications neurologiques graves à la suite d’un TCCL facteur de risque nécessitant
(Cet outil ne remplace pas le jugement clinique.)
une TDM cérébrale.
Si GCS ≤ 13: Transfert au centre Diagnostic TCCL
de neurotraumatologie désigné * (voir page suivante)
selon le niveau de soins du patient
ÉVALUATION DU RISQUE
CANADIAN CT HEAD RULE (Stiell et coll., 2001)
Critères d'exclusion : traumatisme survenu depuis > 24 h, < 16 ans, pas de perte de conscience, d'amnésie ou de désorientation, pas d’histoire de trauma (ex. syncope, convulsions),
fracture ouverte ou enfoncée évidente du crâne, déficit neurologique focalisé, instabilité hémodynamique, convulsions à la suite d’un impact, coagulopathie ou anticoagulothérapie,
consulte à l’urgence pour la seconde fois pour le même trauma ou patiente enceinte. Les modifications suivantes
ont été apportées à la liste
Risque élevé Risque modéré Facteurs de risque additionnels Risque
(d'avoir besoin d'une intervention
neurochirurgicale)
(de trouver une lésion cérébrale à la TDM)
Comité d'experts en traumatologie
faible ou nul
Aucun des facteurs
des lésions jugées significatives
• Amnésie avant impact ≥ 30 min
• GCS < 15 (2 h après le traumatisme)
• Suspicion d’une fracture ouverte
• Mécanisme lésionnel dangereux :
- piéton heurté par un véhicule à moteur
• Prise d’anticoagulants,
d’antiplaquettaires (sauf acide
mentionnés
ci-contre et non significatives :
ou enfoncée du crâne acétylsalicylique-aspirine) ou
- occupant éjecté d’un véhicule à moteur présence de coagulopathie
• Signe de fracture de la base du crâne
• ≥ 2 vomissements
- chute d’une hauteur > 1 m ou 5 marches - La lésion significative « HSA ≥ 1 mm »
• ≥ 65 ans
est remplacée par « HSA diffuse » et la
lésion non significative « HSA < 1 mm »
TDM anormale TDM cérébrale
indiquée
TDM cérébrale est remplacée par « HSA localisée
En présence de lésions observables à la TDM cérébrale chez des patients non indiquée
qui prennent des anticoagulants, des antiplaquettaires ou qui ont une
coagulopathie, il est important de discuter de la reprise de l’anticoagulo-
TDM normale simple (dans un seul gyrus ou sillon
thérapie ou de l'antiplaquettaire avec un neurochirurgien. Discussion
avec le patient
Discussion
avec le patient
de la convexité) » ;
- L’hématome intraparenchymateux
Lésion significative
• Contusion/hématome •
Lésion non significative
Contusion unique/hématome intraparenchymateux < 5mm
(intracérébral) est considéré comme
intraparenchymateux ≥ 5 mm
• HSA diffuse
•
•
HSA localisée simple (dans un seul gyrus ou sillon de la convexité)
HSD < 4mm
une lésion non significative si sa taille
• HSD ≥ 4 mm
• Hématome épidural (toute taille)
•
•
Hémorragie intraventriculaire isolée
Fracture du crâne sans atteinte de la table interne
est < 5 mm ;
• Hémorragie intraventriculaire • Petite pneumencéphalie
(sauf isolée)
• Fracture enfoncée Sans être une lésion significative, une HSA située dans la vallée sylvienne ou dans les citernes de la - L’hématome intraventriculaire est
• Pneumencéphalie diffuse base devrait mener à la suspicion d'une rupture d’anévrisme comme cause sous-jacente à l’HSA.
considéré comme une lésion non
CONDUITE MÉDICALE RECOMMANDÉE significative dans les cas
Discussion
avec le patient où il est isolé ;
Avis du
Observation jusqu'au retour - L’œdème diffus a été retiré de la liste
Demande de transfert de l'état neurologique de base
au médecin d’urgence/
TTL du centre de
neurochirurgien
via téléexpertise Observation au • Si GCS = 14 et TDM normale : des lésions étant donné le manque
min. 4 h post-trauma
centre d'origine
neurotraumatologie (au besoin)
(avec ou sans TDM de contrôle • Si lésion non significative :
min. 6 h après la TDM
de littérature à ce sujet.
selon la recommandation
du neurochirurgien)
TDM de contrôle
(au besoin, basée sur le jugement clinique,
Transfert vers un centre de neurotraumatologie en fonction du risque de saignement ou
(< 1 % des patients avec TCCL nécessitent une intervention neurochirurgicale) de la détérioration clinique)
Le mandat des centres de neurotraumatologie consiste à prendre en charge des patients qui risquent
d'avoir besoin d'intervention neurochirurgicale ou de réadaptation spécialisée. Par conséquent,
Une durée minimale a été précisée
les transferts vers les centres de neurotraumatologie devraient être limités à cette clientèle. Congé, conseils
et orientation
pour la période d’observation
* Règle dérogatoire : Comme plusieurs cas de TCCL avec un GCS ≤ 13 sont liés à une composante d'intoxication, la règle dérogatoire suivante s'applique aux (4 heures post-trauma si GCS = 14
établissements pour lesquels un transfert par évacuation médicale aérienne (EVAQ) est nécessaire :
1. Les patients neurotraumatisés avec un GCS ≤ 13 et qui ont une TDM positive devront être transférés en neurotraumatologie au centre tertiaire désigné.
2. Les patients neurotraumatisés avec un GCS ≤ 13 lié à une composante d’intoxication, non associé à un mécanisme lésionnel dangereux et présentant une
et TDM normale ou 6 heures après
TDM normale devront être transférés en neurotraumatologie au centre tertiaire désigné seulement s’il n’y a pas d’amélioration de leur score Glasgow
après 24 heures d’observation. la TDM en présence de lésions
non significatives).
Des rappels sont intégrés dans L’option du recours à la téléexpertise avant de prendre une décision relativement
les algorithmes afin de favoriser au transfert vers un centre de neurotraumatologie a été ajoutée.
la communication avec le patient
À noter que, si cette option est envisagée, le recours à la téléexpertise doit
au cours de sa prise en charge.
respecter les modalités organisationnelles régionales et les ententes de transfert en
vigueur. Ainsi, toute demande de consultation en neurochirurgie (y compris via la
téléexpertise) ou de transfert vers un centre de neurotraumatologie doit passer par
l’urgentologue ou le chef de l’équipe de traumatologie de ce centre.
Algorithmes décisionnels – Évaluation et gestion du risque de complications neurologiques graves
COUP D’ŒIL 2
à la suite d’un traumatisme craniocérébral léger (TCCL)MAI 2021 (révision de l'algorithme publié en décembre 2011)
CLIENTÈLE ADULTE
Algorithme décisionnel pour l'évaluation et la gestion du risque
de complications neurologiques graves à la suite d’un TCCL
(Cet outil ne remplace pas le jugement clinique.)
Si GCS ≤ 13: Transfert au centre Diagnostic TCCL
de neurotraumatologie désigné * (voir page suivante)
selon le niveau de soins du patient
ÉVALUATION DU RISQUE
CANADIAN CT HEAD RULE (Stiell et coll., 2001)
Critères d'exclusion : traumatisme survenu depuis > 24 h, < 16 ans, pas de perte de conscience, d'amnésie ou de désorientation, pas d’histoire de trauma (ex. syncope, convulsions),
fracture ouverte ou enfoncée évidente du crâne, déficit neurologique focalisé, instabilité hémodynamique, convulsions à la suite d’un impact, coagulopathie ou anticoagulothérapie,
consulte à l’urgence pour la seconde fois pour le même trauma ou patiente enceinte.
Risque élevé Risque modéré Facteurs de risque additionnels Risque
(d'avoir besoin d'une intervention (de trouver une lésion cérébrale à la TDM)
Comité d'experts en traumatologie
faible ou nul
neurochirurgicale) Aucun des facteurs
• Amnésie avant impact ≥ 30 min
• GCS < 15 (2 h après le traumatisme) • Prise d’anticoagulants, mentionnés
• Mécanisme lésionnel dangereux :
• Suspicion d’une fracture ouverte d’antiplaquettaires (sauf acide ci-contre
- piéton heurté par un véhicule à moteur acétylsalicylique-aspirine) ou
ou enfoncée du crâne
- occupant éjecté d’un véhicule à moteur présence de coagulopathie
• Signe de fracture de la base du crâne
- chute d’une hauteur > 1 m ou 5 marches
• ≥ 2 vomissements
• ≥ 65 ans
TDM anormale TDM cérébrale TDM cérébrale
En présence de lésions observables à la TDM cérébrale chez des patients indiquée non indiquée
qui prennent des anticoagulants, des antiplaquettaires ou qui ont une TDM normale
coagulopathie, il est important de discuter de la reprise de l’anticoagulo-
thérapie ou de l'antiplaquettaire avec un neurochirurgien. Discussion Discussion
avec le patient avec le patient
Lésion significative Lésion non significative
• Contusion/hématome • Contusion unique/hématome intraparenchymateux < 5mm
intraparenchymateux ≥ 5 mm • HSA localisée simple (dans un seul gyrus ou sillon de la convexité)
• HSA diffuse • HSD < 4mm
• HSD ≥ 4 mm • Hémorragie intraventriculaire isolée
• Hématome épidural (toute taille) • Fracture du crâne sans atteinte de la table interne
• Hémorragie intraventriculaire • Petite pneumencéphalie
(sauf isolée)
• Fracture enfoncée Sans être une lésion significative, une HSA située dans la vallée sylvienne ou dans les citernes de la
• Pneumencéphalie diffuse base devrait mener à la suspicion d'une rupture d’anévrisme comme cause sous-jacente à l’HSA.
CONDUITE MÉDICALE RECOMMANDÉE
Discussion
avec le patient
Observation jusqu'au retour
Demande de transfert Avis du de l'état neurologique de base
au médecin d’urgence/ neurochirurgien
Observation au • Si GCS = 14 et TDM normale :
TTL du centre de via téléexpertise min. 4 h post-trauma
neurotraumatologie (au besoin) centre d'origine
(avec ou sans TDM de contrôle • Si lésion non significative :
selon la recommandation min. 6 h après la TDM
du neurochirurgien)
TDM de contrôle
(au besoin, basée sur le jugement clinique,
Transfert vers un centre de neurotraumatologie en fonction du risque de saignement ou
(< 1 % des patients avec TCCL nécessitent une intervention neurochirurgicale) de la détérioration clinique)
Le mandat des centres de neurotraumatologie consiste à prendre en charge des patients qui risquent
d'avoir besoin d'intervention neurochirurgicale ou de réadaptation spécialisée. Par conséquent,
les transferts vers les centres de neurotraumatologie devraient être limités à cette clientèle. Congé, conseils
et orientation
* Règle dérogatoire : Comme plusieurs cas de TCCL avec un GCS ≤ 13 sont liés à une composante d'intoxication, la règle dérogatoire suivante s'applique aux
établissements pour lesquels un transfert par évacuation médicale aérienne (EVAQ) est nécessaire :
1. Les patients neurotraumatisés avec un GCS ≤ 13 et qui ont une TDM positive devront être transférés en neurotraumatologie au centre tertiaire désigné.
2. Les patients neurotraumatisés avec un GCS ≤ 13 lié à une composante d’intoxication, non associé à un mécanisme lésionnel dangereux et présentant une
TDM normale devront être transférés en neurotraumatologie au centre tertiaire désigné seulement s’il n’y a pas d’amélioration de leur score Glasgow
après 24 heures d’observation.CLIENTÈLE ADULTE
Algorithme décisionnel pour l'évaluation et la gestion du risque
de complications neurologiques graves à la suite d’un TCCL
DIAGNOSTIC TCCL
1. Histoire de l’accident
• Mécanismes de la blessure (accélération-décélération, impact sur le crâne,
vélocité, protection, éjection, etc.)
2. Examen clinique
• Objectivation d’au moins un des éléments suivants :
- Altération de l'état de conscience (confusion, désorientation,
ralentissement psychomoteur1)
- Perte de conscience < 30 min
- Amnésie rétrograde ou antérograde (CHANGEMENTS APPORTÉS AUX ALGORITHMES DÉCISIONNELS (MAI 2021) – CLIENTÈLE PÉDIATRIQUE
MAI 2021 (révision de l'algorithme publié en décembre 2011)
CLIENTÈLE PÉDIATRIQUE
Algorithme décisionnel pour l'évaluation et la gestion du risque
de complications neurologiques graves à la suite d’un TCCL Il est dorénavant recommandé
(Cet outil ne remplace pas le jugement clinique.)
d’utiliser l’outil PECARN pour
Si GCS ≤ 13: Transfert au centre Diagnostic TCCL
(voir page suivante)
évaluer le risque de complications
de neurotraumatologie désigné *
médicales à court terme à la suite
ÉVALUATION DU RISQUE d’un TCCL chez l’enfant.
PECARN (Kuppermann et coll., 2009)
Critères d'exclusion : mécanisme de blessure trivial (p. ex. chute du niveau du sol, foncer dans un objet stationnaire en marchant ou en courant),
et aucun signe ou symptôme de traumatisme crânien autre qu’abrasions ou lacérations du crâne
Risque ÉLEVÉ de lésion intracrânienne importante Risque MODÉRÉ de lésion intracrânienne importante Risque FAIBLE
(4,3 % à 4,4 %) (0,9 %) ou NUL de lésion
< 2 ans : ≥ 2 ans : < 2 ans : ≥ 2 ans : intracrânienne
importante
• GCS = 14
• Autres signes
• GCS = 14
• Autres signes
• Hématome du cuir chevelu
occipital, pariétal ou temporal
• Perte de conscience
• Vomissements (sauf si isolés) (< 0,02 % à < 0,05 %) La prise d’anticoagulants ou
d'altération de l'état d’altération de l’état • Perte de conscience ≥ 5 sec.
mental mental • Ne réagit pas normalement
• Céphalée sévère
• Mécanisme lésionnel
Aucun des facteurs
mentionnés la présence de coagulopathie
• Fracture du crâne • Signes de fracture selon les parents dangereux ci-contre
palpable à la base du crâne • Mécanisme lésionnel
dangereux
a été ajoutée comme facteur
de risque nécessitant une TDM
Facteurs de risque additionnels
Comité d'experts en traumatologie
cérébrale.
• Prise d’anticoagulants ou présence de coagulopathie
Chez un enfant avec dérivation pour hydrocéphalie, une TDM cérébrale est nécessaire
uniquement s’il présente des symptômes ou sur avis du neurochirurgien.
TDM cérébrale Observation à l’urgence ou TDM cérébrale
indiquée TDM cérébrale selon d’autres facteurs non indiquée
Utiliser le protocole pédiatrique Expérience du clinicien, symptômes multiples
versus isolés, aggravation des symptômes
après l’observation à l’urgence, âge de < 3 mois,
préférence des parents
Discussion avec Discussion avec
l'enfant et son
parent/tuteur
l'enfant et son
parent/tuteur
Des rappels sont intégrés dans
les algorithmes afin de favoriser
la communication avec l’enfant et
TDM anormale TDM normale
son parent/tuteur au cours
CONDUITE MÉDICALE RECOMMANDÉE de sa prise en charge.
Discussion avec
l'enfant et son
parent/tuteur
Observation jusqu'au retour
de l'état neurologique de base
Min. 4h post-trauma
Demande de transfert Avis du
au médecin d’urgence/ neurochirurgien Observation au
TTL du centre de via téléexpertise centre d'origine
neurotraumatologie
Une durée minimale a été précisée
(au besoin) (avec ou sans TDM
de contrôle selon la TDM de contrôle
recommandation du (au besoin, basée sur le jugement clinique,
neurochirurgien) en fonction du risque de saignement ou
de la détérioration clinique) pour la période d’observation
Transfert vers un centre de neurotraumatologie
(4 heures post-trauma).
(MAI 2021 (révision de l'algorithme publié en décembre 2011)
CLIENTÈLE PÉDIATRIQUE
Algorithme décisionnel pour l'évaluation et la gestion du risque
de complications neurologiques graves à la suite d’un TCCL
(Cet outil ne remplace pas le jugement clinique.)
Si GCS ≤ 13: Transfert au centre Diagnostic TCCL
de neurotraumatologie désigné * (voir page suivante)
ÉVALUATION DU RISQUE
PECARN (Kuppermann et coll., 2009)
Critères d'exclusion : mécanisme de blessure trivial (p. ex. chute du niveau du sol, foncer dans un objet stationnaire en marchant ou en courant),
et aucun signe ou symptôme de traumatisme crânien autre qu’abrasions ou lacérations du crâne
Risque ÉLEVÉ de lésion intracrânienne importante Risque MODÉRÉ de lésion intracrânienne importante Risque FAIBLE
(4,3 % à 4,4 %) (0,9 %) ou NUL de lésion
< 2 ans : ≥ 2 ans : < 2 ans : ≥ 2 ans : intracrânienne
• GCS = 14 • GCS = 14 • Hématome du cuir chevelu • Perte de conscience importante
• Autres signes • Autres signes occipital, pariétal ou temporal • Vomissements (sauf si isolés) (< 0,02 % à < 0,05 %)
d'altération de l'état d’altération de l’état • Perte de conscience ≥ 5 sec. • Céphalée sévère Aucun des facteurs
mental mental • Ne réagit pas normalement • Mécanisme lésionnel mentionnés
• Fracture du crâne • Signes de fracture selon les parents dangereux ci-contre
palpable à la base du crâne • Mécanisme lésionnel
dangereux
Facteurs de risque additionnels
Comité d'experts en traumatologie
• Prise d’anticoagulants ou présence de coagulopathie
Chez un enfant avec dérivation pour hydrocéphalie, une TDM cérébrale est nécessaire
uniquement s’il présente des symptômes ou sur avis du neurochirurgien.
TDM cérébrale Observation à l’urgence ou TDM cérébrale
indiquée TDM cérébrale selon d’autres facteurs non indiquée
Utiliser le protocole pédiatrique Expérience du clinicien, symptômes multiples
versus isolés, aggravation des symptômes
après l’observation à l’urgence, âge de < 3 mois,
préférence des parents
Discussion avec Discussion avec
l'enfant et son l'enfant et son
parent/tuteur parent/tuteur
TDM anormale TDM normale
CONDUITE MÉDICALE RECOMMANDÉE
Discussion avec
l'enfant et son
parent/tuteur
Observation jusqu'au retour
de l'état neurologique de base
Min. 4h post-trauma
Demande de transfert Avis du
au médecin d’urgence/ neurochirurgien Observation au
TTL du centre de via téléexpertise centre d'origine
neurotraumatologie (au besoin) (avec ou sans TDM
de contrôle selon la TDM de contrôle
recommandation du (au besoin, basée sur le jugement clinique,
neurochirurgien) en fonction du risque de saignement ou
de la détérioration clinique)
Transfert vers un centre de neurotraumatologie
(CLIENTÈLE PÉDIATRIQUE
Algorithme décisionnel pour l'évaluation et la gestion du risque
de complications neurologiques graves à la suite d’un TCCL
DIAGNOSTIC TCCL
1. Histoire de l’accident
• Mécanismes de la blessure (accélération-décélération, impact sur le crâne,
vélocité, protection, éjection, etc.)
2. Examen clinique
• Objectivation d’au moins un des éléments suivants :
- Altération de l'état de conscience (confusion, désorientation,
ralentissement psychomoteur1)
- Perte de conscience < 30 min
- Amnésie rétrograde ou antérograde (Ce COUP D’ŒIL, de même que les algorithmes décisionnels et le rapport intitulé Évaluation et gestion du risque de complications neurologiques graves à la suite d’un traumatisme craniocérébral léger, ont été publiés par l’INESSS en mai 2021. Ces documents peuvent être consultés dans la section Publications du site inesss.qc.ca et sur l’application INESSS Guides (Android ou iOS). Équipe de production scientifique du COUP D’OEIL Auteure principale Agathe Lorthios-Guilledroit, Ph. D. Coordonnatrice scientifique Marie-France Duranceau, Ph. D. Adjointe à la direction Élisabeth Pagé, Ph. D. Directrice de l’évaluation et de la pertinence des modes d’intervention en santé Catherine Truchon, Ph. D., M. Sc. Adm. Professionnelle scientifique en transfert de connaissances Carole-Line Nadeau, M.A. Design graphique Patsy Hayes Coordonnatrice scientifique en transfert de connaissances Renée Latulippe, M.A.
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