Causes et traitements médicales du regain ponderal post chirurgie - IUCPQ Dre Marie-Philippe Morin. MD. FRCPC Spécialiste en médecine interne générale
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Causes et traitements médicales du
regain ponderal post chirurgie
Dre Marie-Philippe Morin. MD. FRCPC
Spécialiste en médecine interne générale
Fellowship en médecine bariatrique
IUCPQ
Conflits d’intérêts
• Honoraires de conférencières : Novo Nordisk Canada, Bausch-
Health, Janssen, Astrazeneca, Lilly, Boringher, Nestlé
• Honoraires de consultations : Novo Nordisk Canada, Bausch-
Health, Lilly, Astrazeneca, Boringher
• Subventions de recherche: Sanofi, NovoNordisk
www.ulaval.ca
Objectifs
À travers des cas cliniques, le participant sera en mesure de :
• Reconnaître les facteurs contributifs au regain de poids
• Effectuer l’évaluation médicale pertinente du patient ayant un
regain de poids après une chirurgie bariatrique
• Utiliser les différentes options thérapeutiques disponibles pour
traiter le regain de poids après une chirurgie bariatrique
www.ulaval.ca 3
Prévalence du regain de poids
• Le regain de poids est un problème fréquent après
la chirurgie bariatrique.
• Prévalence autour de 20-35% des patients qui
auront un regain de poids dépendemmant du type
de chirurgie bariatrique et de la durée de temps
après la chirurgie.
• Les chirurgies les plus malabsorptives sont celles
avec le moins de regain de poids après la chirurgie.
• Bande gastrique>sleeve>RYGB>DBP-DS
www.ulaval.ca 4
Still et al, The ASMBS textbook of bariatric surgery, volume 2
Kushner et al, Nutrition and bariatric surgery textbook, 2015
Prévalence du regain de poids
• Difficile à déterminer …
• Études rétrospectives, perte au suivi
longitudinal
• Outcomes rapportés de façon hétérogène
(%EWL, %EBMI etc.)
• Définition du regain de poids variable dans la
littérature.
www.ulaval.ca 5
Comment définit-on le regain de
poids ?
• 2 types
ü Perte de poids insuffisante 18 mois post-op
(%EWL10% de regain de poids à partir du nadir post-op.
§ > 15-25% %EWL atteint en post-op
www.ulaval.ca 6
Nedelcu and al, surgery for obesity 12(2016) 1129-1130
Distribution de la perte de poids 2
et 6 ans après un RYGB
www.ulaval.ca 7
Trajectoire de perte de poids après un
RYGB
www.ulaval.ca 8
Variables pré-op associées à une perte de poids
plus faible
• IMC élevé
• Perte de poids pré-op importante
• Diabète type 2
• Non fumeur
• Âge > 50 ans
• Déficience en fer
• Fibrose à la biopsie hépatique
www.ulaval.ca 9
• 3 comportements expliquent 16% de la
variabilité de la perte de poids après RYGB
üSe peser chaque semaine
üNe pas continuer à manger quand on se
sent plein plus d’une fois pas semaine
üArrêter de manger de façon continue dans
la journée
Si une personne avait ces 3 comportements, elle
perdait 14% plus de poids que ceux qui ne faisait
aucun de ces comportements
www.ulaval.ca 10Différence %EBWL chez les pairs
• Perte de poids presque
similaire chez les
parents du premier
degré
• Perte de poids plus
variable chez les pairs
non apparentés ou
celles non-apparentés
mais cohabitant
ensemble
• Suggère une
composante génétique
à la perte de poids post
chirurgie
www.ulaval.ca 11Cas 1
• Femme 52 ans
• Gastrectomie pariétale il y a 4
ans
• Perte de poids 30% (80 lbs)
• Après 4 ans, perte de poids de
15% (reprise de poids 40 lbs)
• Lyrica 150 mg po BID
• Mange plus ce que qu’elle
étais capable de manger • Séroquel 150 mg po HS
auparavant. Beaucoup • Effexor XL 150 mg po die
d’aliment riche en glucides et • Lantus 30 unités sc HS
peu de protéines. A toujours • Diamicron MR 120 mg po die
faim
• Dépression de novo traité
• Diabète type 2 mal contrôlé
www.ulaval.ca 12Cas 1
• Femme 52 ans
• Gastrectomie pariétale il y a 4
ans
• Perte de poids 30% (80 lbs)
• Après 4 ans, perte de poids de
15% (reprise de poids 40 lbs)
• Lyrica 150 mg po BID
• Mange plus ce que qu’elle
étais capable de manger • Séroquel 150 mg po HS
auparavant. Beaucoup • Effexor XL 150 mg po die
d’aliment riche en glucides et • Lantus 30 unités sc HS
peu de protéines. A toujours • Diamicron MR 120 mg po die
faim
• Dépression de novo traité
• Diabète type 2 mal contrôlé
www.ulaval.ca 13Évaluation du regain de poids post
chirurgie
Facteurs
anatomiques
Troubles Nutrition
psychiatriques
Médication
Regain de
Adaptation poids post Activité
métabolique
• Métabolisme chirurgie physique
basal
• Signaux appétit
Physiologie
• Génétique www.ulaval.ca 14
• Hormonal
• MicrobioteÉvaluation du regain de poids
après la chirurgie bariatrique
• Évaluation par nutritionniste / kinésiologue
• Évaluation par psychologue/psychiatre
• Évaluation par le chirurgien
• Évaluation par l’interniste/ médecin de famille
üFacteurs liés au regain de poids
üRetour des comorbidités
üMédication favorisant le regain de poids
üRôle des différents outils disponibles : modification
habitudes de vie, médication anti-obésité, meal
replacement.
www.ulaval.caFacteurs nutritionnels
• Apport calorique
• Avant chx: 2882
kcal
• 1 an post-op:
1500 kcal
• 10 ans post-op:
2000 kcal
www.ulaval.ca 16Classes de médicaments associées à un
gain de poids chez le patient
Classe de médicaments Médicaments associés à Médicaments neutres sur le
un gain de poids poids ou diminuant le poids
Antidépresseurs • Antidépresseurs • Inhibiteur de la recapture de la
tricycliques dopamine et norépinéphrine
• ISRS (bupropion)
• Effexor, cymbalta
Antipsychotiques • Quétiapine, Olanzapine • Ziprazidone
Bêta-bloqueurs • Metoprolol • Carvédilol
Hypoglycémiants oraux et insuline • Insuline • Agoniste GLP-1
• Sécrétagogue de l’insuline • Inhibiteurs SGLT-2
(sulfonylurés) • Biguanides (metformin)
• Inhibiteur des DPP-4
Anticonvulsivants • Acide valproique • Topiramate
• Gabapentin
• Prégabaline
Hormones • Corticostéroides • Contraceptifs oraux
www.ulaval.caAdaptation métabolique après la
chirurgie bariatrique
www.ulaval.ca 18
Slide Dr Donna Ryan• 24 patients – Post Gastric Bypass – f/u 2.5 – 5 ans
• A – 14 patients – poids stable
• B – 10 patients regain de poids
> 50% de la perte de poids
• Pas de différence dans la ghréline
www.ulaval.ca
MA Santo et al. OBES SURG (2016) 26:919–925• Diminution significative du GLP-1
www.ulaval.ca
MA Santo et al. OBES SURG (2016) 26:919–925Réponse atténuée des hormones GI chez les
patients avec une perte de poids peu
importante
www.ulaval.ca
C.W. Le Roux et al. Ann Surgery 2007Diminution d’activation du centre de la récompense pour les
aliments riches en calories après RYGB
www.ulaval.ca 22• Les patients sans
regain de poids 3 ans
après RYGB ont une
meilleure activation
dans le cortex pré-
frontal dorsolatéral
qui leur permettent
de résister à la vue
d’aliments
savoureux.
www.ulaval.ca 23Regain de poids après la chirurgie bariatrique
Chirurgie de révision
En association avec la modification du mode de vie
Pharmacothérapie
Orlistat et liraglutide
En association avec la modification du mode de vie
Modifications du mode de vie
Alimentation, activité physique et
thérapie cognitivocomportementale, meal replacement
Alimentation Activité physique
Le choix du traitement dépend du degré d’obésité du patient et du risque de troubles
liés à l’obésité
www.ulaval.ca
Lau et coll. CMAJ 2007;176(8 suppl):en ligne-1–117.Cas 2 : Mme LK
• 60 ans
• DPB il y a 8 ans
• Aucun ATCD
• Prends ses vitamines adéquatement
• A toujours faim +++
• Aliments riches en glucides
• HBAIC 6,0%
•Options ??
www.ulaval.caCaractéristiques des traitements
disponibles
Propriétés Orlistat (Xenical®) Liraglutide (Saxenda®) Naltrexone/bupropion
(perte de poids de 5-10%) (perte de poids de 5-10%) (Contrave)
(perte de poids de 5-10%)
Classe Inhibiteur de la lipase gastrique Agoniste des récepteurs du GLP-1 2 médicaments en 1
et pancréatique Naltrexone: antagoniste des
(inhibe l’absorption de 30% des récepteur des opiacés
graisses alimentaires) Bupropion: inhibiteur de la
recapture de la dopamine et
noradrénaline (antidépresseur)
Indication ≥ 30 kg/m2 ou ≥ 30 kg/m2 ou ≥ 30 kg/m2 ou
≥ 27 kg/m2 + trouble ≥ 27 kg/m2 + trouble ≥ 27 kg/m2 + trouble
concomitant concomitant concomitant
Contre- • Syndrome de malabsorption • Syndrome de néoplasie • Histoire de convulsion
indications chronique endocrinienne multiple, cancer • Hypertension mal contrôlé
• Cholestase médullaire de la thyroïde • Glaucome
• Grossesse et allaitement • Grossesse et allaitement
• Alcoolisme
Effets • Taches, selles ou évacuation • Nausée, vomissement, • Nausée
indésirables huileuses dyspepsie • Constipation
les plus • Flatulence avec écoulement • Diarrhée, constipation • Maux de tête
courants fécal • Douleur abdominale
• Défécation impérieuse ou
accrue
www.ulaval.ca
Monographie de l’orlistat. Hoffman-La Roche limitée, janvier 2012. Monographie du liraglutide. Novo Nordisk Canada Inc., juin 2015.Le GLP-1 physiologique a beaucoup d’effets dans
l’organisme
Cerveau
↑
Neuroprotectio Estomac
Cœur
n ↓ Vidange
↑ Cardioprotection
↓ Appétit gastrique
↑ Débit cardiaque
Reins
GLP-1
Tractus GI
Sécrétion du GLP- Pancréas
1 par les cellules L ↑ Biosynthèse et
de l’iléon sécrétion de
Muscles Foie l’insuline
↑ Sensibilité à ↓ Production de ↑ Prolifération
l’insuline glucose des cellules bêta
CHO et al., Ann Rev Physiol. 2014. 76L535-59. SEUFERT, J. et GALLWITZ, B. Diabetes Obes Metab.2014. 16:673-88.
www.ulaval.ca ↓ Apoptose des
cellules bêta
↓ Sécrétion du
glucagonRéductions pondérales par la pharmacothérapie :
Essai Liraglutide SCALE™ sur l’obésité et le prédiabète
ANNÉE 11 ANNÉE 32
LIRAGLUTIDE à 3 mg une fois par jour Patients présentant ou non Patients présentant un
Patients présentant un prédiabète2 un prédiabète (N = 3731)‡ prédiabète (N = 2254)
106,2 kg 107,5 à 107,9 kg
-
Liraglutide + régime/activité physique 4,3%†
(LOCF) -9,2 % -7,1 %
Variation du poids
Placebo + régime/activité physique
-9,2 % -7,1 %
corporel (%)
p/r à 3,5 %* p/r à -2,7 %§
(patients ayant terminé (patients ayant terminé
l’essai) l’essai)
Perte pondérale Perte pondérale
de ≥ 5 % de ≥ 5 %
63,2 % 49,6 %
p/r à 27,1 %* p/r à 23,7 %#
(placebo) n = 749 (placebo) n = 322 Perte pondérale Perte pondérale
(liraglutide) n = Temps (liraglutide) n = 747 de > 10 % de > 10 %
1505 (semaines)
33,1 % 24,8 %
p/r à 10,6 %* p/r à 9,9 %*
*pRéduction du risque de présenter un diabète
de type 2 par la pharmacothérapie : Liraglutide
LIRAGLUTIDE à 3 mg une fois par
jour2
Liraglutide + régime/activité physique
Placebo + régime/activité physique
L’incidence cumulative du diabète
Personnes (%)
de type 2 était considérablement
plus faible avec le liraglutide p/r au
placebo (p < 0,0001, 3 % p/r à
11 %)
Le délai avant l’apparition du
diabète de type 2 sur 3 ans était
2,7 fois plus long avec le liraglutide
p/r au placebo (pMme LK
Poids selon les années post chirurgie
360
350
340
330
320
310
300
Poids (Lbs)
290
280
270
260
250
240
230
220
210
200
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Années post chirurgie
Série1
www.ulaval.ca
30Mme LK
Poids selon les années post chirurgie
360
350
340
330
320
310
300
Poids (Lbs)
290
280
270
260
250
240
230
220 Début Liraglutide 3 mg +
210 intervention nutritionnelle
200
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Années post chirurgie www.ulaval.ca
Série1
31Mme LK
• Au suivi
• Perte de poids de 40 lbs avec liraglutide +
changements nutritionnels
• HBAIC 5,2%
• Dépression diagnostiqué par le médecin de famille
• Bupropion débuté
• Séroquel également débuté
• A peur de regagné du poids et signaux de faim
psychologiques recommencent
• Options ???
www.ulaval.ca
32LA PHYSIOLOGIE DE L’APPÉTIT
Alimentation homéostatique Alimentation hédoniste Fonctions exécutives
Manger en fonction de sa faim Manger pour le plaisir Décider de manger
Neurones à En
vie
Pensées
POMC Striatum
Nucleus
réduisent la Cortex
accumbens
préfrontal Pallidum
faim ventral
Goûts
Amygdale
Dopamine
Ghréline Tronc cérébral
accentue la
faim Émotions Comportement
Leptine La dopamine contrôle le
diminue la DÉSIR, l’envie de manger. Les interventions
faim comportementales
permettent l’adoption de
GLP-1 Les récepteurs des opioïdes et comportements durables
augmente la des cannabinoïdes contrôlent
en matière de contrôle de
satiété les GOÛTS, le plaisir associé à
l’alimentation.
la nourriture.
POMC : pro-opiomélanocortine
Berridge KC, et al. The American psychologist 2016;71(8):670-79. 33
www.ulaval.caNaltrexone-Bupropion (Contrave) Mode d’action
Chlorhydrate de Chlorhydrate de
bupropion naltrexone
• Inhibiteur de la recapture
• Antagoniste des opioïdes
de la dopamine et de la
• Rappel : Les récepteurs
norépinéphrine
des opioïdes participe à la
• Rappel : La dopamine
régulation du plaisir
contrôle la motivation de
associé à la nourriture.
manger.
• Réduit l’aspect
• Agit sur les envies
récompensant de la
impérieuses et les
nourriture
fringales
Action synergique dans :
Circuit mésolimbique
Hypothalamus
Favorise l’activation des neurones à Module le système de
POMC qui coupent l’appétit pour calmer récompense et les envies
la sensation de faim
impérieuses
POMC : pro-opiomélanocortine
Apovian CM, et al. Obesity. 2013;21:935-43.
www.ulaval.ca 34Résumé études Contrave
Le traitement par CONTRAVE a entraîné une perte de poids importante à 56 semaines
Variation moyenne en % (MC) du poids corporel
Étude COR-I1,2 Étude COR-BMOD1,3 Étude COR-DM1,4
Completers
Sujets ayant terminé l’étude
ITT Completers ITT Completers ITT
IT
par rapport aux valeurs initiales
IT Sujets ayant terminé l’étude IT Sujets ayant terminé l’étude
n = 290 n = 296 n = 536 n = 538 n = 106 n = 301 n = 196 n = 565 n = 100 n = 175 n = 166 n = 321
1 0 1
-4 -1,8 -1,3 -5 -4 -2,2 -1,7
-4,9 *
-3,7
-5,4
* -7,3 -5,9
*
-9 -10 -8,1 -9
-8,1
* *
-11,5 Placebo CONTRAVE
-14 -15 * -14
Perte de poids moyenne de 25 livres chez les patients ayant terminé
56 semaines de traitement par CONTRAVE (étude COR-BMOD)1,3
* p < 0,001 vs placebo.
BMOD (behavior modification) = modification du comportement; DM (diabetes mellitus) = diabète sucré; IT = population en intention de traiter; MC = moindres carrés.
1. Renseignements posologiques de Contrave, La Jolla, CA: Orexigen Therapeutics, Inc.; 2016. 2. Greenway FL et al. Lancet. 2010;376:595-605. 3. Wadden TA et al. Obesity. 2011;19:110-120. 4.
Hollander P et al. Diabetes Care. 2013;36:4022-4029.
www.ulaval.ca
35CONTRAVE® a permis une amélioration
de la maîtrise de la glycémie1,2
Étude COR-DM
Placebo CONTRAVE
0,0 -0,1 %
Variation moyenne en %
par rapport aux valeurs
-0,2
(MC) du taux d’HbA1c
-0,4 Contrave n’est pas
initiales
indiqué pour le
-0,6 * traitement du diabète.
* *
-0,8 * -0,6 %
Taux d’HbA1c initial : 8,0 %
-1,0
0 16 28 40 56
Semaine
Publié de nouveau avec l’autorisation de l’American Diabetes Association, d’après Hollander P et al,2 © 2013; permission accordée par l’intermédiaire de Copyright Clearance Center, Inc.
* p < 0,001 vs placebo.
a ITm-RADO.
DM (diabetes mellitus) = diabète sucré; HbA1c = hémoglobine A1c; ITTm-RADO = population en intention de traiter modifiée/report en aval de la dernière observation; MC = moindres carrés.
1. Renseignements posologiques de Contrave, La Jolla, CA: Orexigen Therapeutics, Inc.; 2016. 2. Hollander P et al. Diabetes Care. 2013;36:4022-4029. www.ulaval.caEffets secondaires Contrave
Effets indésirables de CONTRAVE® signalés à une fréquence d’au moins 5 % et supérieure à celle
observée avec le placebo :
CONTRAVE
Placebo
à 32 mg/360 mg
n = 1515
Effet indésirable (EI) n = 2545
Nausées 32,5 % 6,7 %
Constipation 19,2 % 7,2 %
Céphalées 17,6 % 10,4 %
Vomissements 10,7 % 2,9 %
Étourdissements 9,9 % 3,4 %
Insomnie 9,2 % 5,9 %
Sécheresse de la bouche 8,1 % 2,3 %
Diarrhée 7,1 % 5,2 %
Abandon en raison d’un EI 24 % 12 %
a
2545 patients ont reçu la dose quotidienne totale de CONTRAVE à 32 mg/360 mg; certains patients ont été traités à l’aide d’autres doses quotidiennes de l’association; 1515 patients
ont reçu le placebo.
1. Renseignements posologiques de Contrave, La Jolla, CA: Orexigen Therapeutics, Inc.; 2016.
www.ulaval.caPosologie et administration de CONTRAVE®1
La dose quotidienne maximale recommandée de CONTRAVE est de deux comprimés deux fois par jour,
soit une dose totale de 32 mg de chlorhydrate de naltrexone et de 360 mg de chlorhydrate de bupropion1
La posologie de CONTRAVE doit être augmentée progressivement sur une période de 4
semaines
Matin Soir
Semaine 1
Semaine 2
Semaine 3
À partir de la semaine 4
La nécessité de poursuivre le traitement doit être évaluée après 16 semaines, puis réévaluée annuellement.
Administration
• Les comprimés doivent être avalés le matin et le soir et ne doivent pas être coupés, mâchés ou écrasés
• Dans les études cliniques, CONTRAVE était administré avec les repas. Cependant, CONTRAVE ne doit pas être pris avec un
repas riche en graisses en raison de l’augmentation importante de l’exposition générale au bupropion et à la naltrexone qui en
résulte.
1. Renseignements posologiques de Contrave, La Jolla, CA: Orexigen Therapeutics, Inc.; 2016.
www.ulaval.caContre-indications
Reliées au naltrexone Reliées au bupropion
• Utilisation chronique d'opiacés • Hypertension non maîtrisée
• Arrêt abrupt de consommation de • Autres produits contenant du bupropion
drogues • Convulsions, boulimie ou anorexie
• Arrêt abrupt de consommation de
d’alcool
• Utilisation de IMAO
• Utilisation de thioridazine
• Insuffisance hépatique sévère • Insuffisance hépatique sévère
• Insuffisance rénale sévère • Insuffisance rénale sévère
Reliées à tous les médicaments pour la gestion du poids:
Grossesse
39
CONTRAVE [product monograph], February 12, 2018, Valeant Canada LP; Laval, QC www.ulaval.caAjustements posologiques
Insuffisance rénale modérée à 1 co 2 f.p.j.
sévère
Insuffisance hépatique légère à 1 co die
modérée
Passage à ou d'un IMOA Intervalle de 14 jours entre les deux agents
Utilisation en concomitance avec 1 co. 2 f.p.j.
la ticlopidine ou le clopidogrel
Médicaments métabolisés par le • Si le patient est déjà traité par
CYP 2D6 CONTRAVE, initier le traitement
Ne pas utiliser avec Contrave: concomitant à sa dose la plus faible.
• tamoxifène
• Si CONTRAVE est rajouté à un
Surveiller:
• ISRS et anti-dépresseurs médicament métabolisé par CYP2D6, il
tricycliques faut considerer diminuer la dose du
• antipsychotiques (halopéridol, traitement initial
rispéridone) (surtout pour les médicaments avec une marge
40
CONTRAVE [product monograph],•Februaryβ-bloquants (metoprolol)
12, 2018, Valeant Canada LP; Laval, QC thérapeutique étroite)
www.ulaval.ca
• Anti-arythmique de classe 1Cwww.ulaval.ca
Slide Dr Donna Ryan
41Mme LK
Poids selon les années post chirurgie
360
350
340
330
320
310
300
Poids (Lbs)
290
280
270
260
250
240
230
Début Liraglutide 3 mg
220
210
200
Début Naltrexone
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Années post chirurgie www.ulaval.ca
Série1 Série2
42Cas 3 Monsieur SG
• 48 ans
• A eu RYGB x 6 ans
• Perte de poids 30% mais regain partielle
• Diabète type 2 insulinotraité HBAIC 8,6%
• Patient non candidat à une révision chirurgicale
• Découragé de son regain de poids et de la détérioration du diabète
• RX: Vitamines usuelles
• Lantus 25 unités sc HS
• Humalog 8 unités sc TID
• Metformin 850 mg po BID
• Mise à part des changements d’habitudes de vie, comment
pouvons-nous aider le patient ?
www.ulaval.ca
43Poids du patient en fonction des années
340
Poids en fonction des années
340
330
320
310
300
300
290
Poids (Lbs)
290
280
270
270
260
250
250
240
240 235
230
220
0 1 2 3 4 5 6
Nombre d'années post chirurgie
www.ulaval.ca
44Approche médicamenteuse pour la
gestion du poids et du diabète
Rx anti-obésité
Diabète type 2
Traitement pour
le diabète avec
Regain de poids effets bénéfiques
post chirurgie sur le poids
Non-diabétique
Rx anti-obésité
www.ulaval.caTraitement pour le diabète avec effets bénéfiques sur le
poids
• Agoniste du GLP-1 (Victoza, Trulicity, Ozempic)
• Inhibiteur du SGLT-2 (Invokana, Forxiga, Jardiance)
www.ulaval.ca 46GLP-1RA comparative studies: Body weight
LEAD-6 DURATION-6 HARMONY-7 AWARD-6 LIRA-LIXI
Baseline body weight (kg): 93.1 93.0 91.1 90.9 92.8 91.7 93.8 94.4 101.9 100.6
0.0
-0.60
-0.5
Change in body weight (kg)
-1.0
-1.5
-2.0 -2.20
-2.5 -2.68
-2.87 pSemaglutide
(ozempic)
www.ulaval.caChangement de l’HBA1C
SUSTAIN 1 SUSTAIN 2 SUSTAIN 3 SUSTAIN 4 SUSTAIN 5
monotherapy1 vs sitagliptin2 vs exenatide ER3 vs IGlar4 add to basal insulin5
Treatment duration: 30 weeks 56 weeks 56 weeks 30 weeks 30 weeks
A1C at baseline: 8.1% 8.1% 8.3% 8.2% 8.4%
0,0
-0.02
-0.1
Change from baseline
-0.5
-0,5
in A1C (%)
-0.8
-0.9
-1,0
-1.2
-1.3
-1.4
-1.5 *
-1.6 * -1.5
-1,5 -1.6 -1.6
* *
* * -1.8
* *
-2,0 *
Semaglutide 0.5 mg Semaglutide 1.0 mg Placebo Sitagliptin 100 mg Exenatide ER 2.0 mg IGlar
www.ulaval.caPerte de poids - semaglutide
SUSTAIN 1 SUSTAIN 2 SUSTAIN 3 SUSTAIN 4 SUSTAIN 5
monotherapy1 vs sitagliptin2 vs exenatide ER3 vs IGlar4 add to basal insulin5
Treatment duration: 30 weeks 56 weeks 56 weeks 30 weeks 30 weeks
BW at baseline: 92 kg 89 kg 96 kg 93 kg 92 kg
2
1
1.2
Change from baseline (kg)
0
-1.0 -1.4
-1 -1.9 -1.9
-2
-3 -3.7 -3.5 -3.7
-4.5 -4.3
-4 * * *
-5.2
-5 * * -5.6
-6.1
-6 * -6.4
*
*
-7 *
-8
Semaglutide 0.5 mg Semaglutide 1.0 mg Placebo Sitagliptin 100 mg Exenatide ER 2.0 mg IGlar
www.ulaval.caGamme de dispositifs pour le sémaglutide
DOSE DE AUGMENTATION
DÉPART PROGRESSIVE ENTRETIEN
0,5 mg ou 1,0
0,25 mg 0,5 mg mg
en fonction de la
pendant pour régulation
4 semaines glycémique
4 semaines obtenue par le
patient
STYLO POUR
L’INSTAURATION/L’ENTRETIEN
(pour la dose d’entretien de 0,5 mg)
4 doses de 0,5 mg
OU
STYLO POUR L’INSTAURATION/L’ENTRETIEN
4 doses de 0,25 mg et 4 doses de 0,5 mg
2 doses de 0,5 mg
STYLO D’ENTRETIEN
(pour la dose d’entretien de 1,0 mg)
4 doses de 1,0 mg
www.ulaval.caSémaglutide en obésité : étude de phase 2
16.2% weight reduction with the highest
Key results and next steps
semaglutide dose in phase 2 obesity trial
Change in body sema 0.05 mg sema 0.1 mg
weight (%) sema 0.2 mg sema 0.3 mg • Participants in the highest dose arms continued to
lose weight over the duration of the trial as the
sema 0.4 mg lira 3.0 mg
0
response curve did not plateau in the highest dose
Placebo
arm
-5 • Nearly two out of three patients experienced a
weight loss of 10% or more with the highest dose
-10
of semaglutide
• 80% of patients completed the trial
-15
16.2% • Once-daily semaglutide had a well-tolerated safety
profile, with the most common adverse events
-20 being gastrointestinal
0 4 8 12 16 20 28 36 44 52
Weeks
• Next steps: Phase 3 clinical trial programme to
be initiated in the first half of 2018
Note: All treatment arms are adjunct to diet and exercise
QD: Once-daily; sema: Semaglutide; lira: Liraglutide
www.ulaval.caL’inhibition du SGLT2 dans le traitement du
diabète réduit la réabsorption du glucose
(180 l/jour)/(1 500 mg/l)=8,3 mmol/l Tube
Glomérule Tubule Tubule
= 270 g/jour S1 collecteur
proximal distal
Filtration du glucose ~ 90 %
~ 10 % S3 ↑ de l’excrétion
Anse
↓ de la réabsorption
Réabsorption du glucose de
du glucose :
du glucose Henle Pas/peu
60-100 g/jour
Inhibition d’excrétion
(240-400 kcal/jour)
de glucose
du
Selon ce mode d’action, les
SGLT2
Segment S1 du tubule
effetsSegment
proximal
suivants surviennent
S3 du tubule
:
Diurèse | Natriurèse
• ~ 90 %| du
Réduction proximal 1c | Perte de poids |
du taux d’HbA
glucose réabsorbé
Réduction de la TAS par le SGLT2 • ~ 10 % du glucose réabsorbé
• Facilité
• Facilité par le SGLT1
TAS = tension artérielle systolique. D’après Chao, EC, RR Henry. Nat Rev Drug Discov, 2010;9:551-559; DeFronzo, RA et coll. Diabetes Obes Metab, 2012;14:5-14;
Mudaliar, S et coll. Diabetes Care, 2016;39:1115-1122; Thorens, B. Am J Physiol, 1996;270:G541-553; Washburn, WN. J Med Chem, 2009;52:1785-1794; Wright, EM.
Am J Physiol Renal Physiol, 2001;280:F10-18. www.ulaval.caiSGLT2 : L’effet sur le poids
Ajout à la Ajout à la Ajout à la PIO Chez les patients
Monothérapie1-3 MÉT1,2,4 MÉT+SU1-3 ± MÉT1,2,4 avec IRC*5-7 *Stade 3A ou
Valeur moyenne (kg) DFGe ≥45 toEffet des iSGLT2 sur la composition
corporelle
• Reduction in total body weight with dapagliflozin was principally accounted for by a
reduction in total body fat mass
PBO + MET DAPA 10 mg PBO + MET DAPA 10 mg +
(n=86) + MET (n=83) (n=71) MET (n=66)
*Data are adjusted mean change from baseline derived from a mixed model and include data after rescue therapy. PBO, placebo.
Bolinder J, et al. Diabetes Obes Metab. 2013;epub ahead of print.
www.ulaval.caInnocuité des iSGLT2
Effets Effets secondaires moins
fréquents Effets secondaires rare
secondaires Infections urinaires Acidocétose diabétique*
Amputations†
fréquents Diurèse osmotique, hypovolémie,
Augmentation possible des
hypotension
fractures‡
Infections Légère augmentation du C-LDL Augmentation du risque de cancer
de la vessie§
génitales
www.ulaval.caÉvolution du patient
340
Poids en fonction des années
340
330
320
310
300
300
290
Poids (Lbs)
290
280
270
270
260
260
250
250
240
240 235
230 Début Ozempic
220 + Invokana
0 1 2 3 4 5 6 7
Nombre d'années post chirurgie
www.ulaval.ca
57Évolution du patient
Poids en fonction des années
340
340
330
320
310
300
300
290
Poids (Lbs)
290
280
270
270
260
260
250 250
250
240
240 235
Début Ozempic
230
220
+ Invokana Début Contrave
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Nombre d'années post chirurgie
www.ulaval.ca
58Cas Monsieur SG
• Perte de poids totale de 50 lbs avec Ozempic +
invokana + contrave + changements nutritionnels.
• HBAIC 6,5%
• Insuline complètement sevré
www.ulaval.ca
59Conclusions
• Plusieurs facteurs sont associés au regain de poids
après la chirurgie bariatrique.
• Une évaluation médicale, nutritionnelle,
psychologique et chirurgicale est requise pour
évaluer la problématique du regain de poids après
la chirurgie bariatrique
• La modification des habitudes de vie, ainsi que la
médication anti-obésité sont les outils disponibles
dans le traitement médical du regain de poids.
• Il existe maintenant des options intéressantes dans
le traitement du diabète type 2 qui peuvent
entrainer une perte de poids chez le patient.
www.ulaval.caMerci !
Questions ?
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