CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET THROMBOPROPHYLAXIE : QUELLES ACTUALITES ? - M.BOUZIDI SACOT 29/11/2019 ORAN
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CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET
THROMBOPROPHYLAXIE :
QUELLES ACTUALITES ?
M.BOUZIDI
{ SACOT 29/11/2019
ORAN
MTEV
Sa prise
en charge diagnostique est simple mais
demeure inappropriée dans de nombreux cas.
les TTT anticoagulants curatifs et préventifs sont très
efficaces avec des schémas thérapeutiques simplifiés
mais variables d’une molécule à l’autre .
CAUSES DE TVP
Hypercoagulabilité
Triade de
VIRCHOW
décrite en 1863 Lésion endothéliale
stase
La MTEV dans le cadre de la traumatologie des MI , est
envisagée sous trois formes :
* la TVP asymptomatique,
* la TVP symptomatique
* l’EP
La MTEV est une cause majeure de morbidité et mortalité
dans le monde
Aux États-Unis, l’EP est responsable de 300.000 décès par an .
Dans l’Union Européenne12 % des décès seraient dus à la
MTEV .
*Heit J.A., Coehn A.T., Anderson F.A. et al. Estimated annual number of incident and
recurrent, non-fatal venous thromboembolism(VTE) in the US [abstract]. Blood 2005 ;
106 : 267A
*Cohen A.T., Agnelli G., Anderson F.A. et al. Venous thromboembolism (VTE) in
Europe. The number of venous thromboembolism events associated morbidity and
mortality. Thromb Haemost 2007 ; 98 : 756-64.
Quelle
prophylaxie en
petite il n’existe pas de preuve formelle de l’intérêt d’une
traumatologie? prophylaxie thromboembolique par HBPM en cas de
traumatisme mineur du MI.
Les sociétés savantes Américaines déconseillent le
TTT préventif systématique
alors que la SFAR le recommande
Etude Pot Cast 2017 a comparé 1519 patients plâtrés
par botte en résine (719 traités préventivement par
HBPM contre 716 non traités) > pas de différence
significative sur l’incidence des complications
thromboemboliques de ceux qui peuvent s’en
passer.Chez les patients jeunes sans FDR, il n’y a pas lieu d’instaurer un TTT systématique par HBPM en cas de TRM mineur du MI (ex: botte plâtrée, attelle de cheville, attelle de genou) évaluer le risque TE(FDR) avant de décider d’instaurer un TTT préventif par HBPM
TRiP (cast) score Traumatisme Points Patient characteristics points High-risk trauma 3 Age ≥ 35 and
Stratification du risque Stratification
thérapeutique
Risque faible (Risque thromboembolique des patients hospitalisés en
traumatologie et chirurgie orthopédique :
Pratiquement tous les patients hospitalisés présentent au moins un facteur
de risque de MVTE et 40 % en cumulent 3 ou plus
Depuis très longtemps le risque thromboembolique est connu comme
élevé dans la chirurgie orthopédique majeure (prothèse de hanche, de
genou ou chirurgie de la fracture de hanche). Le polytraumatisme et
même les traumatismes minimes sans fractures
La prophylaxie est recommandée dans ce type de chirurgie.
Elle réduit le risque de MVTE dans la chirurgie orthopédique
majeure (TVP asymptomatique ou symptomatique, embolie
pulmonaire) de 60 % sans traitement préventif à 10- 30 % .Malgré les traitements
Risque de TVP
1.3 % à 10 %, 3 mois
après la chirurgieRisque thromboembolique des patients ambulatoires
(traumatismes ostéo-articulaires et tendineux distaux c'est-à-dire
sous le genou)
traumatisme mineur RR 3
TRM MI RR à 5, IC 95 % : 3.9-6.7
TRM tronc, membres supérieurs, tête pas d’augmentation du risque
Les déchirures musculaires RR de TVP de 22.5 (IC 95 % : 8.3-
61.5)
les lésions ligamentaires du genou RR de 6 de faire une TVP (IC 95 % 2.6-
15
les entorses de genoux et problèmes RR de 5.1 (IC 95 % 2.9-
méniscaux 8.9)
les entorses de cheville RR 2.6 (IC 95 % 1.6-4.1).l’étude de Kujath et al
Étude randomisée. le taux d’ ETE dans le groupe
sans prévention VS le groupe prévention par
HBPM.
Thomas et Van Kampen 253 patients traités par un plâtre en ambulatoire
pour une lésion traumatique des membres
TRM MI traité par une inférieurs.
immobilisation plâtrée le taux d’ETE a été de 16.5
% contre 4.8 %
1.84% ont présenté un événement
thrombo-embolique
dans le bras avec prévention (p < 0.01).
symptomatique
381 PATIENTS
Thomas S., Van Kampen M. Should orthopedic outpatients with lower limb casts be giver deep vein thrombosis prophylaxis?
Clinical and applied thrombosis/hemostasis 2011, 17(4) : 405407.
Kujath P., Spannagel U., Habscheid W. Incidence and prophylais of deep vein thrombosis in outpaitnets with injury of the
lower limb. Haemostasis 1993 ; 23(supple 1 ): 20-6.L’étude de Lassen et al
multicentrique prospective, randomisée en double aveugle
chez 371 patients ayant une fracture de jambe ou une
rupture de tendon d’Achille nécessitant au moins 5
semaines d’immobilisation par plâtre,
comparé un bras recevant une prévention
médicamenteuse de la MVTE par HBPM versus un placebo
Le taux d’ETE diagnostiqué par une phlébographie dans la
semaine suivant l’ablation du plâtre ou une scintigraphie de
V/P chez ceux qui avait des signes d’embolie pulmonaire
était dans le groupe traité de 9 % versus 19 % dans le groupe
placebo (p < 0.005)
Lassen M.R., Borris L.C., Nakov R.L. et al. Use of the low-molecular-weight heparin reviparin to
prevent deep-vein thrombosis after leg injury requiring immobilization. N Engl J Med 2002 ; 347 :
726-30.L’étude de Eisele
population de 746 patients traité en ambulatoire pour un TRM
ou une chirurgie des MI et qui n’avaient pas d’ATCD TE
Les patients à fort risque ont eu une prévention par HNF ou
HBPM alors que les autres n’ont pas eu de prévention
Les ETE diagnostiqués par un doppler systématique ont été de
4 % dans le groupe à fort risque avec prévention et de 0.6 %
dans le groupe à faible risque sans prévention
Eisele R., Hoellen I., Kinzi L. Drug prophylaxis of deep vein thrombosis in traumatology: is there a benefit of a score in
outpatients? Lagenbeck’s Arch Surg 1998 ; 383 : 481-4Recommandations selon la
méthodologie GRADE
Niveau de preuve élevé Recommandation forte « Il faut faire… » Grade 1+
Niveau de preuve modéré Recommandation optionnelle
« Il faut probablement faire… »
Grade 2+
Niveau de preuve insuffisant Recommandation sous forme d’avis d’experts
« Les experts suggèrent… » Avis d’experts
Niveau de preuve modéré Recommandation optionnelle
« Il ne faut probablement pas faire… » Grade 2-
Niveau de preuve élevé Recommandation forte
« Il ne faut pas faire… »
Grade 1-
Niveau de preuve insuffisant Pas de recommandationChirurgie orthopédique et traumatologie
•857 pts randomisés •Prophylaxie « courte »(10±2j) vs « prolongée »(35±5j) •Etude de non-infériorité
PRÉVENTION PHYSIQUE OU
MÉCANIQUE
en cas d’alitement ou d’immobilisation d’un membre:
une diminution du retour veineux ;
stase veineuse, d’autant plus qu’il existe une stase veineuse
stase veineuse peut être aggravée par un élément compressif
(utérus gravide, tumeur solide, fracture osseuse,…).
Les moyens mécaniques actuellement disponibles sont :
- la contention élastique (bas, chaussettes ou bandes de contention),
-la compression pneumatique intermittente (compression pneumatique
intermittente) et la compression plantaire (compression plantaire).
Ces moyens sont mis en application dans le cadre de la politique de réhabilitation
postopératoire précoce des patients chirurgicaux de même que la mobilisation passive
et active pratiquée par les kinésithérapeutes, la surélévation des membres inférieurs et
le lever précoce.PRÉVENTION MÉDICAMENTEUSE Le principe directeur de l’utilisation des antithrombotiques est d’évaluer le bénéfice antithrombotique face au risque hémorragique pour chaque patient. La plupart des anticoagulants développés dans la prévention de la thrombose veineuse profonde agissent au niveau de la thrombine (facteur IIa) : soit directement (en bloquant de façon réversible ou irréversible le site actif), soit indirectement en freinant sa génération par inhibition de l’activation des facteurs impliqués dans la cascade de la coagulation. De nouveaux mécanismes d’action sont en cours d’exploration : interaction avec le facteur tissulaire et/ou le facteur VII activé, amplification des mécanismes antithrombotiques naturels.
PRÉVENTION MÉDICAMENTEUSE
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE MAJEURE
PTH ; PTG
-ENOXAPARINE (lovenox) +++++
-AUTRES
AOD
HNF-ENOXAPARINE (lovenox) -AUTRES En traumatologie
LOVENOX (énoxaparine)
**est un fragment d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) qui est
obtenu par dépolymérisation contrôlée d'une héparine naturelle provenant de la
muqueuse intestinale de porc.
**a une activité antithrombotique
**sa masse moléculaire est petite qui varie entre 3 800
et 5 000 daltons < masse de l’héparine( 15000 daltons)
**Le ratio d'activité anti-Xa : anti-IIa de l’énoxaparine est
supérieur à 4 (tandis qu’il est égal à 1 dans le cas de
l’héparine).
En raison de sa masse moléculaire qui varie entre 3 800 et 5 000 daltons
(comparativement à 15 000 daltons dans le cas de l’héparine), la molécule
d'énoxaparine est trop petite pour se lier simultanément à la thrombine
et à l’antithrombine III, principal facteur anticoagulant dans le sangOn ne peut pas doser directement LOVENOX dans le sang, mais il est possible de mesurer son effet sur les mécanismes de coagulation. La surveillance de l’héparinothérapie est fondée sur l’allongement du temps de céphaline activée (TCA) et sur l’activité anti-Xa. Elle est principalement éliminée par voie rénale. La clairance rénale des fragments actifs représente environ 10 % de la dose administrée; environ 40 % de la dose administrée se retrouvent sous forme de fragments actifs et inactifs dans l’urine. Interaction pharmacocinétique : Aucune interaction pharmacocinétique n’a été observée entre l’énoxaparine et les thrombolytiques administrés en concomitance.
ESSAIS CLINIQUES
Prévention de la MTEV à la suite d’une chirurgie de la
hanche ou du genou
Données démographiques et plan des essais [CPK
0884 P20, CPK 0387/PK523, CPK 0688/PK527]
EFFICACITE et INOCUITE
DE LOVENOX dans LA
3 vastes essais repères
PREVENTION DE la MTEV en
regroupant 896 patients post- chirurgie de la hanche ou
du genouessais multicentriques contrôlés et menés à
3 vastes essais repères
double insu visant à comparer LOVENOX
regroupant 896 patients à un placebo ou à l’héparine calcique
Age sup à 40 ans (âge moyen était de 67 ans), 40,2 % de sexe masculin et 56,5 %
sexe féminin .
des patients ayant subi une chirurgie orthopédique de la hanche ou du genou.
Résumé des données démographiques des patients ayant participé à des essais
cliniques portant sur la prévention de la maladie thromboembolique veineuse à la
suite d’une chirurgie de la hanche ou du genouNo de l’essai Plan de l’essai Posologie, voie Sujets de Âge moyen Sexe
d’administration et l’essai (n = (plage) (H/F)
durée de l’essai nombre)
CPK 0884 P20 À double insu, Énoxaparine Total = 100 67,1 ans 45%/55%
avec randomisation 50
(hanche) 30 mg /sc /12H ou (41-84)
et groupes 50
parallèles Placebo
Comparer en injection SC/ 2
l’énoxaparine et un XJf.p.j.
placebo dans la Durée : jusqu’à 14
prévention de la jours
TVP chez des
patients ayant subi
une arthroplastie
totale de la hanche
CPK À double insu, Énoxaparine Total: 131 68,1 29,7 %/60,3 %
avec randomisation
0688/PK527 30 mg /s.c/12h ou 66 (42-85)
et groupes
(genou) parallèles Placebo
Comparer en injection s.-c., 2 65
l’énoxaparine et un f.p.j.
placebo dans la Durée : jusqu’à 14
prévention de la jours
TVP chez des
patients ayant subi
une chirurgie
majeure au genouNo de l’essai Plan de Posologie, voie Sujets de Âge moyen Sexe
l’essai d’administration l’essai (n = (plage) (H/F)
et durée de nombre)
l’essai
CPK À double insu, Énoxaparine Total: 665 67 ans 45,8 %/ 54,2 %
0387/PK523 avec 30 mg /s.c/12H ou 333
randomisation 332
(66,2 ±10,39)
(hanche) Héparine calcique
et groupes 7500 unités en 67 ans
parallèles injection s.-c., 2 f.p.j. (66,8 ± 9,09)
Comparer Durée : jusqu’à 14
l’énoxaparine et jours
l’héparine
calcique dans la
prévention de la
TVP chez des
patients ayant
subi une
chirurgie
programmée de
la hancheCPK 0884 P20 Objectif de ces 03 essais efficacité et
Résultats des essais
(hanche) l’innocuité de LOVENOX dans la
prévention de la thromboembolie
CPK 0387/PK523
(hanche)
Les évaluations de l’efficacité étaient
fondées sur la phlébographie, sur la
mesure du taux de 125I-fibrinogène
CPK 0688/PK527 dans les membres inférieurs et sur la
(genou) pléthysmographie par impédance (PGI)Les données relatives à l’efficacité
Fréquence de la TVP chez les patients traités par l’énoxaparine ou par un
placebo à la suite d’une chirurgie de la hanche ou du genou
Fréquence de TVP
Essai Groupe Groupe Groupe Valeur
LOVENOX (%) placebo (%) héparine (%) de p
CPK 0884 P20 10 46 -- 0,0002
(Hanche)
CPK 0387 (Hanche) 17 -- 19 0,5317
CPK 0688 (Genou) 19,7 60,0 ─ < 0,0001Arthroplastie totale de la hanche (essai CPK 0884) le traitement postopératoire par LOVENOX administré par voie s.-c. à raison de 30 mg, 2 fois par jour, a réduit de manière statistiquement significative la fréquence de TVP comparativement au placebo (10% vs 46 %, respectivement; p = 0,0002). Le rapport de cotes a été de 8,34 (IC de 95 % = [2,72, 25,56]; p = 0,0002). Chez les patients ayant subi une chirurgie programmée de la hanche (étude CPK0387), la fréquence de TVP dans le groupe LOVENOX a été moins élevée que dans le groupe héparine calcique (17% vs 19 %, respectivement), bien que la comparaison entre ces groupes ne soit pas significative sur le plan statistique. L’administration de LOVENOX à raison de 30 mg par voie s.-c. 2 fois par jour, s’est révélée à tout le moins aussi efficace que l’administration de 7500 unités d’héparine calcique 2 fois par jour.
Chez les patients ayant subi une chirurgie majeure au genou (étude CPK 0688), l’administration de LOVENOX à raison de 30 mg 2 fois par jour a réduit de manière significative la fréquence de thromboembolie veineuse comparativement au placebo (60% vs 19,7 %, respectivement; p < 0,0001). Le risque estimé de survenue d’une thromboembolie veineuse dans le groupe placebo a été 7,5 fois plus élevé que dans le groupe LOVENOX (IC de 95 % = [3,13 – 17,74]).
Prophylaxie prolongée de la TVP à la suite d’une chirurgie de remplacement de la hanche Multicentrique, à double insu, avec randomisation, groupes parallèles et 307 (hanche) témoins placebo Évaluer l’efficacité et l’innocuité d’un TTT prolongé par l’énoxaparine après le congé de l’hôpital comparativement au placebo pour la prévention de la MTEVchez des patients ayant subi une arthroplastie totale primaire et programmée de la hanche
Prophylaxie prolongée de la TVP à la suite d’une chirurgie de remplacement de la hanche Posologie, voie d’administration et durée SEXE H/F 49,9 %/50,1 % de l’essai Phase en mode ouvert 475 patients Énoxaparine 30 mg, 2 f.p.j., par voie s.-c., dans les 12 à 24 heures suivant la chirurgie Durée : de 7 à 10 jours Phase à double insu 435 patients(patients randomisés 224 ) Énoxaparine 40 mg, 1 f.p.j., par voie s.-c. ou Placebo 1 f.p.j., par voie s.-c. Durée : jusqu’à l’obtention d’un total de 28 jours de traitement (moyenne : 19 jours)
Résultats de l’essai La prophylaxie prolongée par LOVENOX, administré par voie s.-c. à raison de 40 mg 1 fois par jour, a permis d’obtenir une réduction cliniquement et statistiquement significative de l’incidence de thromboembolie veineuse comparativement au placebo. Pas (EP) dans le groupe recevant LOVENOX, alors que 1 patient du groupe recevant le placebo a souffert à la fois d’une TVP et d’une EP. Une évaluation du siège anatomique des TVP a révélé une baisse cliniquement et statistiquement significative du nombre de patients qui ont souffert d’une TVP proximale ou d’une TVP proximale et distale. La baisse était légèrement moins marquée chez les patients n’ayant souffert que d’une TVP distale, mais était cliniquement manifeste.
Efficacité de LOVENOX administré par voie s.-c. à raison de 40 mg, 1 fois par
jour, en prophylaxie prolongée de la TVP à la suite d’une chirurgie de
remplacement de la hanche*
Valeur de p
Schéma posologique
Paramètres LOVENOX Placebo
40 mg, 1 f.p.j., par voie s.-c. 1 f.p.j., par voie s.-c.
n (%) n (%)
Ensemble des
patients traités
à la suite d’une 224 211
arthroplastie de
la hanche
Échecs du traitement
TVP, selon le siège 18 (8,0) 49 (23,2) < 0,001
au moins proximale† 6 (2,7) 27 (12,8) < 0,001
proximale 4 (1,8) 14 (6,6)
distale 12 (5,4) 22 (10,4)
proximale + distale 2 (0,9) 13 (6,2)
TVP + EP 0 (0,0) 1 (0,5)insuffisance rénale et HBPM : l'adaptation empirique de
posologie de l'enoxaparine(LOVENOX) réduit les risques
de saignements
Une méta-analyse (Hamilton, Ontario, Canada )
Elle a fait le point sur le risque hémorragique des
HBPM chez les insuffisants rénaux.
A la lumière de 18 études, il apparaît que le risque hémorragique est
presque triplé chez les patients ayant une clairance de la créatinine
inférieure à 30 ml/mn par rapport aux sujets normo-rénaux.
L'adaptation posologique de l'énoxaparine, empirique ou avec
surveillance de l'activité anti-Xa, réduit le risque de saignement et
mérite une évaluation complémentaire. Aucune conclusion ne peut être
appliquée aux autres HBPM. [1]Un des grands avantages des HBPM est d'obtenir une réponse anticoagulante prévisible qui permet la prescription d'une dose fixe sans surveillance. Dans la prise en charge en aigu de la maladie veineuse thrombo-embolique, les HBPM ont démontré leur supériorité face à l'héparine non fractionnée en terme de récidive, de mortalité et d'accidents hémorragiques
Schémas posologiques pour les patients atteints d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine
CONTRE-INDICATIONS
ENOXAPARINE (LOVENOX)
Hypersensibilité à LOVENOX (énoxaparine)
En raison de la teneur en alcool benzylique, LOVENOX
en flacons multidoses ne doit pas être donné aux
nouveau-nés ou aux prématurés
Antécédents, documentés ou soupçonnés, de
{
thrombocytopénie immunitaire de l’héparine
(TIH, thrombocytopénie grave retardée), au cours
des 100 derniers jours ou résultat positif d'un test
d'agrégation plaquettaire in vitro en présence
d'énoxaparine (présence d’anticorps circulants)
Endocardite bactérienne aiguë ou subaiguë.CONTRE-INDICATIONS
ENOXAPARINE (LOVENOX)
Hémorragie active
Troubles graves de la coagulation sanguine.
Ulcère gastrique ou duodénal évolutif.
Hémorragie vasculaire cérébrale (sauf en présence d'embolie disséminée)
Hypertension artérielle grave non maîtrisée.
Rétinopathie diabétique ou hémorragique.
Autres troubles ou affections entraînant une augmentation du risque d'hémorragie
Lésions au cerveau, à la moelle épinière, aux yeux ou aux oreilles ainsi qu’interventions
chirurgicales visant ces structures.
L'anesthésie épidurale ou rachidienne est contre-indiquée dans les cas où l’on doit
répéter l’administration de LOVENOX (1 mg/kg à intervalle de 12 heures ou 1,5 mg/kg, 1
fois par jour), en raison du risque accru d’hémorragie.QUELQUES PARTICULARITES
LOVENOX ne peut pas être substitué (unité pour unité) à l’HNF ni à une autre
HBPM parce que le processus de fabrication, la distribution de la masse
moléculaire, les activités anti-Xa et anti-IIa, les unités et le dosage de LOVENOX
et de ces produits sont différents.
Il importe de connaître les facteurs de risque de thrombose présentés
par chaque patient afin d’évaluer le bien-fondé d’une
thromboprophylaxie.
LOVENOX ne doit pas être administré en thromboprophylaxie à des
patients hospitalisés recevant des soins médicaux qui sont alités en
raison d’une infection ayant provoqué un choc septique
Les patients hospitalisés recevant des soins médicaux ayant besoin
d’une thromboprophylaxie de courte durée contre la TVP en raison
d’une mobilité gravement réduite, LOVENOX administré à raison de
40 mg par jour.Thrombocytopénie/LOVENOX L’administration d’énoxaparine sodique à des patients ayant des antécédents de TIH d’origine immunitaire au cours des 100 derniers jours ou en présence d’anticorps circulants est contre-indiquée Les anticorps circulants peuvent persister plusieurs années. La décision d’administrer de l’énoxaparine sodique dans un tel cas doit se fonder sur une évaluation minutieuse des risques par rapport aux avantages et après avoir envisagé d’autres traitements sans héparine. Il faut effectuer une numération plaquettaire avant d’entreprendre le traitement par LOVENOX, puis 2 fois par semaine pendant toute la durée du traitement. On doit faire preuve de prudence quand on administre LOVENOX à des patients souffrant d’une insuffisance hépatique.
Insuffisance rénale/LOVENOX Les patients qui souffrent d’insuffisance rénale sont exposés à un risque accru d’hémorragie en raison de la plus grande exposition à l’énoxaparine. On doit diminuer la dose de LOVENOX chez les patients atteints d’une insuffisance rénale grave (clairance de la créatinine < 30 mL/min), on recommande d’adapter la posologie en conséquence tant pour le traitement curatif que prophylactique
Patients obèses – traitement prophylactique
(IMC > 30 kg/m2 )
L’innocuité et l’efficacité de doses prophylactiques chez les patients obèses (IMC > 30
kg/m2 ) n’ont pas été entièrement déterminées et il n’y a pas de consensus concernant
l’ajustement de la dose.
Ces patients doivent être surveillés attentivement pour détecter tout signe ou
symptôme de thromboembolie.Patients de faible poids – traitement prophylactique Une augmentation de l’exposition à l’énoxaparine sodique avec des doses prophylactiques (sans adaptation posologique en fonction du poids) a été observée chez des femmes de faible poids (< 45 kg) et des hommes de faible poids (< 57 kg), ce qui peut entraîner un risque accru d’hémorragie. Par conséquent, un contrôle clinique rigoureux est recommandé chez ces patients
Merci
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