Syndrome d'apnées du sommeil et période périopératoire - Pr Dan BENHAMOU Département d'Anesthésie Réanimation Groupe Hospitalier Paris Sud et ...

 
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Syndrome d'apnées du sommeil et période périopératoire - Pr Dan BENHAMOU Département d'Anesthésie Réanimation Groupe Hospitalier Paris Sud et ...
Syndrome d’apnées du sommeil
   et période périopératoire
              Pr Dan BENHAMOU
     Département d’Anesthésie Réanimation
    Groupe Hospitalier Paris Sud et faculté de
              Médecine Paris Sud
        Email: dan.benhamou@aphp.fr
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Circonstances de prise en charge d’un patient porteur
   d’un SAOS lors de la consultation d’anesthésie

SAOS connu        SAOS inconnu
                                     Complication
                                       révélatrice
                                 (intubation difficile,
                                     complication
                                     cardiaque ou
                                      respiratoire
                                   postopératoire)
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Postoperative complications in patients with OSAS
 undergoing hip or knee replacement: a case-control
                       study
      Gupta RM et al, Mayo Clin Proc 2001;76:897-905

50                Contrôles (n =
                                   10        Contrôles (n =
                  101)                       101)
40                OSAS (n = 101)             OSAS (n = 101)

30
                                   5
20

10

0                                  0
     Complications Complications        Durée séjour hôpital
         (%)        sévères (%)                 (J)
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Meta-analysis of the association between OSA
        and postoperative outcome
     Kaw R et al, Br J Anaesth 2012;109: 897-906

    Taux de complications (%)

              OR global ≥ 2
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A Matched Cohort Study of Postoperative Outcomes
           in Obstructive Sleep Apnea
  Mutter T et al, Anesthesiology 2014;121:707-18

    Gravité du SAOS
Syndrome d'apnées du sommeil et période périopératoire - Pr Dan BENHAMOU Département d'Anesthésie Réanimation Groupe Hospitalier Paris Sud et ...
What mediates postoperative risk in obstructive sleep
apnea: airway obstruction, nocturnal hypoxia, or both?
          Deflandre E et al, Can J Anesth 2016
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What mediates postoperative risk in obstructive sleep
apnea: airway obstruction, nocturnal hypoxia, or both?
          Deflandre E et al, Can J Anesth 2016
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Risque thrombotique accru

Deflandre E et al, 2016
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Individualized Risk Model for Venous Thromboembolism After
                        Total Joint Arthroplasty
          Parvizi J et al, J Arthroplasty 2016;31:S180-S186
Facteur de risque                                     Points
Anémie                                                  16
Insuffisance cardiaque                                  22
Thrombophliie                                           39
Lymphome                                                30
Cancer avec métastase                                   87
Pathologie vasculaire périphérique                      10
Antécédent de ETEV                                      30
Etat d’hypercoagulabilité                              100
Varices                                                 28
Fracture                                                43
Apnées du sommeil                                       9
AC/FA                                                   30

                                Risque accru si score > 75-100 points
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SAS: Intubation difficile
  Hiremath AS et al, Br J Anaesth 1998;80: 606-11

                                   n = 15 x 2

Tout patient ayant une ID inexpliquée doit avoir une
                recherche de SAS
OSAS and incidence of postoperative delirium after
     elective TKR in the nondemented elderly
   Flink BJ et al, Anesthesiology 2012;116:788-96

● 106 patients opérés de PTG, sans anomalie
  cognitive (MMSE ≥ 24) ni trouble
  psychiatrique préopératoire
● Evaluation postopératoire par infirmière
  formée (CAM et DRS-R-98) à J2 et J3 postop
● Taux de delirium postopératoire: n = 27 %
● Taux de delirium parmi les 15 patients avec
  OSAS: 53 %
Circonstances de prise en charge d’un patient porteur
     d’un SAOS lors de la consultation d’anesthésie

  SAOS connu        SAOS inconnu           Complication
                                             révélatrice
                                       (intubation difficile,
 Evaluation des                            complication
co-morbidités et                           cardiaque ou
   du type de                               respiratoire
    chirurgie                            postopératoire)
SAS et pathologie cardiovasculaire
l  Le SAOS augmente le risque d’HTA par un facteur 3
l Chez les patients hypertendus, la fréquence du SAOS est
 de l’ordre de 50 %
l Chez les coronariens, la fréquence du SAOS est de
 l’ordre de 50 %
l Chez les coronariens, la coexistence d’un SAOS non
 traité augmente le risque de morbi-mortalité par un facteur
 2à4
l Chez les coronariens, la coexistence d’un SAOS traité
 réduit le risque de morbi-mortalité par un facteur 2 à 4
l Chez les patients ayant un antécédent d’AVC, la
 fréquence du SAOS est de l’ordre de 50 %
l Chez les patients ayant une insuffisance cardiaque, la
 fréquence du SAOS est de l’ordre de 50 %
Circonstances de prise en charge d’un patient porteur
      d’un SAOS lors de la consultation d’anesthésie

  SAOS connu         SAOS inconnu           Complications
                                               révélatrice
                                         (intubation difficile,
Evaluation des co-
                                             complication
 morbidités et du
                                             cardiaque ou
 type de chirurgie   Gravité du SAOS          respiratoire
                     (IAH), traitement     postopératoire)
                      et adhésion au
                         traitement
Postoperative complications in patients with OSAS
  undergoing hip or knee replacement: a case-
                 control study
            Gupta RM et al, Mayo Clin Proc 2001;76:897-905

         incidence (%)
       60
                                              OSAS unknown
                                              OSAS known, CPAP -
       50
                                              OSAS known, CPAP +
       40                                     Controls

       30

       20

       10

        0
              complications       Severe          ICU admission
                                complications
     * Respiratory distress,myocardial ischemia, arrhythmias
Circonstances de prise en charge d’un patient porteur
      d’un SAOS lors de la consultation d’anesthésie

  SAOS connu         SAOS inconnu          Complications
                                              révélatrice
                                        (intubation difficile,
Evaluation des co-
                          Gravité du        complication
 morbidités et du
                        SAOS (IAH),         cardiaque ou
 type de chirurgie
                        traitement et        respiratoire
                        adhésion au       postopératoire)
                          traitement
    Risques
 anesthésiques
  spécifiques
SAOS: Facteurs prédictifs cliniques
       Friedman M et al , Laryngosope1999;109:1901-7

AHI
50

40

30

20

10

 0
         I             II            III         IV

                Mallampati classification

      * Patients selected had given answers to
      questionnaires suggesting that they might have SAS
Difficult endotracheal intubation in patients
         with sleep apnea syndrome
      Siyam M, Benhamou D. Anesth Analg 2002
  Patients (%)
100

 80                                      Control
                                         SAS
 60

 40

 20

  0
      Grade I        Grade II       Grade III        Grade IV

                 Cormack and Lehane classification
SAS et Anesthésie
● ALR vs AG
● Prémédication
   ● Morphiniques et benzodiazépines: non
   ● Rôle anxiolytique de la visite pré-opératoire
   ● Hydroxyzine, gabapentine : oui
   ● Anticholinergiques si fibroscopie prévue
   ● Anesthésiques locaux avant endoscopie ORL ou
     bronchique OK si pas de sédation
   ● Anti-H2, métoclopramide, antiacides: non
● Induction:
   ● Agents anesthésiques à demi-vie courte
   ● Kétamine?
   ● Position demi-assise à l’induction
   ● Pression positive à l’induction
SAS et Anesthésie
● Entretien
  ● Myorelaxants de durée d’action moyenne
  ● Morphiniques de durée courte
  ● N2O, Halogénés de faible solubilité
  ● Monitorage
  ● OFA?
● Réveil
  ● Décurarisation
  ● Extubation avec tous les paramètres normaux
  ● Surtout si intubation difficile
● Salle de réveil
  ● Sortie de SSPI quand risque de dépression
    respiratoire exclus (évaluation sans stimulation et
    saturation adéquate en air ambiant)
  ● Durée de séjour en SSPI souvent plus longue
General anesthesia needed              OFA may be
                                          used but likely
                                           less useful …
     Specific need to avoid opioids?
     Yes?                                          No
                                          (short, ambulatory
                                       surgery, low risk of CPSP)
     Significant risk of
     postop hyperalgesia       Yes?
     and/or chronic            Beta-blocking agent
     postsurgical pain         Any other anti-arrhythmic
     (CPSP)                    drug leading to bradycardia
     Intolerance to opioids    Large preop dose of LA (avoid
     OSA                       lidocaine)
                               Pulmonary hypertension
                               (avoid ketamine)
Any contra-idication to OFA?
(relative or absolute)
Suggested protocol - intraoperative

•   Lidocaine intravenous                                         • Dexmedetomidine *
                              • Ketamine intravenous                intravenous
•   Bolus dose: 1-2 mg/kg     • Bolus dose: 0.3 – 0.5             • Bolus dose: 0.5 µg/kg
•   Continuous infusion: 1.5-   mg/kg                             • Continuous infusion: 0.5
    2 mg/kg/h                                                       µg/kg/h
                              • Continuous infusion:              • Avoid bolus or slow down its
•   Stop 30 min before end      0.2-0.25 mg/kg/h                    rate if concern with
    of surgery if a block is                                        hemodynamic status
    planned to be done                                            • Increase rate up to 1 µg/kg/hr
                                 • Ketamine                         if signs of « pain »
                                 • 100 mg in 50 mL (2 mg/mL)
• Lidocaine
                                 • Bolus dose: 1/10 weight x mL
• 800 mg in 50 mL (16 mg/mL)                                       • Dexmedetomidine
                                 • Infusion: 1/10 weight x mL/h
• Bolus dose: 1/10 weight x mL                                     • 200 µg in 50 mL (4 µg/mL)
• Infusion: 1/10 weight x mL/h                                     • Bolus dose: 1/10 weight x mL
                                                                   • Infusion: 1/10 weight x mL/h
* Clonidine may be used instead (1-2 µg/kg, continuous
infusion….)
Suggested protocol - intraoperative
    Use in the same syringe possible but reduces the capacity of adaptation

                   ± MgSO4 ? (2-4 g IV bolus, ± 1 g/h)

    Monitoring recommended : consciousness (BIS) ± NOL index, ANI…?

 Decrease dose of each agent if multiple OFA agents combined ?
        Decreased doses of anesthetic agents (titration)
Opioid may be added if needed (bolus dose at induction, repeated
                       boluses if needed)
 Modify continuous infusion based on hemodynamics and/or on
                conciousness-pain monitoring ?
Intermediate acting non-depolarizing neuromuscular
blocking agents and risk of postoperative respiratory
                   complications
    Grosse-Sundrup M et al . BMJ 2012;345:e6329
Is perioperative fluid and salt balance a contributing
     factor in postoperative worsening of OSA?
      Lam T et al, Anesth Analg 2016;122:1335-9
Which analgesia in patients with OSAS ?
           Ostermeier et al, Anesth Analg 1997; 85:452- 60
l Anesthésie locorégionale ou locale préférée
l Opioides de durée courte pendant la chirurgie
l Eviter l’emploi postopératoire des sédatifs et anxiolytiques
l Utiliser la nCPAP dès la SSPI (instructions à donner avant
  l’intervention)
l Analgésie multimodale incluant: paracétamol, AINS, ALR ou
  infiltration locale, néfopam, stéroides, ± faible dose de
  ketamine, refroidissement local…
l Eviter les morphiniques mais si ceux-ci sont nécessaires,
  discuter:
    l Séjour d’une nuit en SSPI ou en salle d’hospitalisation
    l Monitorage continu de la SpO2
    l O2 nasal
    l Titration morphinique pour atteindre la dose minimale efficace
    l PCA-IV utilisable
    l Ré-évaluer régulièrement le besoin en morphiniques
Altérations du sommeil
      après la chirurgie

Sommeil REM (% du temps total de sommeil)

                          Rebond REM
        Apnées             Aggravation
       centrales              IAH

                Opioides
            Stress chirurgical
                Position
   Preop.   1    2    3     4   5

                Nuits postopératoires
Sleep disruption and increased apneas after pontine
            microinjection of morphine
           Keifer JC et al, Anesthesiology 1992,77:973-82

% time in REM sleep               (%)
25                           70            Wake         NREM    REM
                             60
20
                             50
15
                             40

10                           30

                             20
 5
                             10
 0                           0
       1     7    12              Saline    carbachol     Morphine
     Dose of morphine (µg)
Risk factors for opioid-induced respiratory depression in
surgical patients: a systematic review and metaanalyses
           Gupta K et al. BMJ Open 2018;8:e024086

• 12 études observationnelles
• Incidence de la dépression respiratoire liée aux
  opioides: 5/1000
• 85 % de ces dépressions surviennent au cours des
  24ères heures postopératoires
• Facteurs de risque identifiés:
   – Pathologie cardiaque préopératoire (OR: 1,7)
   – Pathologie respiratoire préopératoire (OR: 2,2
   – SAOS (OR 1,4)
Non-opioid analgesic modes of pain management are
associated with reduced postoperative complications
   Cozowicz C et al, Br J Anaesth 2019;122:131-140
• Cohorte rétrospective de patients avec SAOS
  opérés de prothèse hanche ou de genou (n =
  181 182 patients)
• Analgésie multimodale si au moins 1
  analgésique non-opioide administré
• Administrée chez 89 % des patients
• Si > 2 agents analgésiques additionnels,
  réduction de la consommation de morphine
  de 15 %
Non-opioid analgesic modes of pain management are
associated with reduced postoperative complications
   Cozowicz C et al, Br J Anaesth 2019;122:131-140

   Si > analgésiques non morphiniques, réduction du aux d’admission
   en réanimation (RR 0,6) et de recours à la ventilation mécanique (RR:
   0,23)
Probability of Undiagnosed OSA Does Not Correlate
With Adverse Pulmonary Events nor Length of Stay in
         THR/TKR Using Intrathecal Opioid
 Thompson MJ et al, J Arthroplasty 2017;32: 2676-79

• 990 patients opérés de TJA et qui ont reçu de
  la morphine intrathécale
• STOP BANG administré en préop et risque
  élevé (score ≥ 5 chez 10 % des patients) +
  SAOS connu chez 5 % des patients
• Pas de différence
  – Durée de séjour
  – Taux de complications respiratoires
The effect of acute morphine on obstructive sleep
                       apnoea
           Roswell L et al, Thorax 2019;74:177–184
Administration à 17:30                   Placebo              Morphine
Polysomnographie                                              (40 mg LP,
                                                                 PO)
Temps de sommeil avec                        1,2                  1,6
SpO2 < 90 %
AHI                                           19                  21
Nadir SpO2                                    87                  86
Index désaturation (ODI)                      14                  15
SpO2 moyenne                                  95                  95
        Tests réalisés chez 60 patients avec SAS (AHI moyen 20)
Occurrence of REM sleep deprivation after
             surgery under regional anesthesia
                Dette F et al, Anesth Analg 2013;116:939-43

              Temps passé dans le stade du sommeil (%)

n = 12, PTG
CPAP mitigates opioid-induced worsening of sleep-
 disordered breathing early after bariatric surgery
 Zaremba S et al, Anesthesiology 2016;125:92-104
Perioperative auto-titrated CPAP in surgical
                    patients with OSA
            Liao P et al, Anesthesiology 2013;119:837-47

      AHI (n/heure)                  Index de désaturation

40"                                  40"
                          Préop"                        Préop"
30"                       Nuit"3"
                                     30"                Nuit"3"

20"
                                     20"
10"
                                     10"
 0"
       Contrôle"       APAP"          0"
                                            Contrôle"             APAP"
Perioperative auto-titrated CPAP in surgical
                 patients with OSA
        Liao P et al, Anesthesiology 2013;119:837-47

• Patients approchés si STOP BANG ≥ 3
• Patients recrutés après PSG si IAH > 15/h
• APAP installée pendant les 2 dernières nuits avant
  la chirurgie et pendant 5 nuits postopératoires
• Chirurgie orthopédique et générale surtout
• O2 utilisée dans 80 % (N1) à 33 % (N3) des cas
• Taux d’adhésion à l’APAP: 45 % (surtout si NVPO,
  inconfort..)
• Utilisation APAP: 2,4 – 4,6 heures/nuit
Postoperative oxygen therapy in patients with OSA
                Liao P et al, Chest 2017; 151:597-611

  Patients avec AHI > 5               O2 3l/min         Air ambiant
  (3 nuits)
  IAH/heure (variation vs préop)         -13                +4
  SpO2 % (variation vs préop)           +2,3                -2
  Temps cumulé avec SpO2 < 90           - 2,1               +7
  % (variation vs préop en %)
  PtcCO2 (mmHg) *
  N1                                    39,4                41
  N2                                    40,3               40,9
  N3                                    40,5               40,9

* Elévation importante de la PaCO2 chez 11 % des patients avec O2
Postoperative oxygen therapy in patients with OSA
         Liao P et al, Chest 2017; 151:597-611
Elevated upper body position improves
    pregnancy-related OSA without impairing sleep
    quality or sleep architecture early after delivery
      Zaremba S et al, Chest 2015; 148: 936 - 944
• 55 patientes avec
  accouchement ≤ 48
  heures
• Mesures en position
  couchée et demi-
  assise
• Polysomnographie
• Mesure de la surface
  des VAS par
  pharyngométrie
  acoustique
Sitting posture decreases collapsibility of the passive
pharynx in anesthetized paralyzed patients with OSA
      Tagaito Y et al, Anesthesiology 2010; 113:812–8
Clinical Practice Guideline for the Treatment of Obstructive
    Sleep Apnea and Snoring with Oral Appliance Therapy:
                       An Update for 2015

• 1. We recommend that sleep physicians prescribe oral
  appliances, rather than no therapy, for adult patients who
  request treatment of primary snoring (without OSA).
• 2. When oral appliance therapy is prescribed by a sleep
  physician for an adult patient with OSA, we suggest that a
  qualified dentist use a custom, titratable appliance over non-
  custom oral devices.
• 3. We recommend that sleep physicians consider prescription
  of oral appliances, rather than no treatment, for adult
  patients with OSA who are intolerant of CPAP therapy or
  prefer alternate therapy.
Circonstances de prise en charge d’un patient porteur
      d’un SAOS lors de la consultation d’anesthésie

  SAOS connu         SAOS inconnu          Complications
                                              révélatrice
                                        (intubation difficile,
Evaluation des co-
                          Gravité du        complication
 morbidités et du
                        SAOS (IAH),         cardiaque ou
 type de chirurgie
                        traitement et        respiratoire
                        adhésion au       postopératoire)
     Risques              traitement
  anesthésiques
   spécifiques         Chirurgie
                      ambulatoire?
ASA Practice guidelines for the perioperative
          management of patients with OSAS
    Gross JB et al, Anesthesiology 2006;104:1081-93
  Procedures that may be performed safely on an outpatient
        basis for patients at increased risk of OSAS
Type of surgery/anesthesia                                   Consultant
                                                              opinion
Superficial or orthopedic surgery/local or regional anesth     Agree
Superficial surgery/GA                                       Equivocal
Airway surgery (adult, e.g. UPPP)                            Disagree
Tonsillectomy in children < 3 yo                             Disagree
Tonsillectomy in children > 3 yo                             Equivocal
Minor orthopedic surgery/GA                                  Equivocal
Gynecologic surgery                                          Equivocal
Laparoscopic surgery, upper abdomen                          Disagree
Lithotripsy                                                    Agree
SAMBA consensus statement on preoperative
 selection of adult patients with OSA scheduled for
                ambulatory surgery
          Joshi GP et al, Anesth Analg 2012

                   Evaluation préopératoire

       SAOS connu                SAOS suspecté
                     Comorbidités
Optimisation des                       Optimisation des
                          non
 comorbidités et                       comorbidités et
                      optimisées
CPAP au domicile                         pas/peu de
                                        morphinique

   Chirurgie            Chirurgie          Chirurgie
 ambulatoire OK     ambulatoire NON      ambulatoire OK
                     + réévaluation
Circonstances de prise en charge d’un patient porteur
   d’un SAOS lors de la consultation d’anesthésie

SAOS connu        SAOS inconnu
                                         Complication
                                           révélatrice
                                     (intubation difficile,
                                         complication
                                         cardiaque ou
                                          respiratoire
                                       postopératoire)
Proportion of surgical patients with undiagnosed
                  obstructive sleep apnoea
               Singh M et al, Br J Anaesth 2013
● 1085 adultes, consultation d’anesthésie, chirurgie variée, 4 ans
   ● Questionnaire STOP BANG rempli
   ● Polysomnographie
● Consultation d’anesthésie et de chirurgie sans les résultats
● 111 patients avec SAOS connu (10%)
● 708 sans SAOS connu (90 %)
   ● 32 % AHI < 5
   ● 31 % avec 15 > AHI > 5
   ● 37 % avec AHI > 15
● Parmi les patients avec SAOS non connu et AHI > 15, 92 % non
  diagnostiqués par le chirurgien et 60 % par les anesthésistes
● Parmi les 111 avec SAOS connu, 15 % non identifiés par les
  anesthésistes et 58 % par les chirurgiens
● 36 % des patients avec SAOS ont 1 ou 0 symptôme cardinal
SAS et interrogatoire pré-opératoire
        Silverberg BMJ 2000, Malhotra A Lancet 2002

• Ronflement ?
• Conjoint : Pauses respiratoires ?
• Somnolence diurne ou sommeil
  non-réparateur ?
• Tour de cou ?
• Histoire familiale ?
• Antécédent d’amygdalectomie ?

Si doute diagnostique, la chirurgie doit être différée
STOP-BANG scoring model
Snoring (ronflement suffisamment fort pour
être entendu à travers une porte fermée)
Tired (fatigue diurne ou envie de dormir
pendant la journée)
Observed (apnée observée par le conjoint)

Pressure (HTA traitée)              1 point pour chaque critère
                                    mais…
BMI > 35 kg/m2                      sexe masculin, BMI et tour de
                                    cou plus à risque
Age > 50 ans                        Bicarbonate > 28 mEq/L
Neck (tour du cou > 40 cm)
Gender (sex masculin)
Risque accru si score > 3   Chung F et al, Anesthesiology 2008
High STOP-Bang score indicates a high
  probability of obstructive sleep apnoea
 Chung F et al, Br J Anaesth 2012;108:768-75
STOP-BANG         Tous SAOS   Mod/sévère    Sévère

Score 3 vs 0-2       3           2,6         3,6
Score 4 vs 0-2       3,2         3,3         5,3
Score 5 vs 0-2       4           4,7        10,4
Score 6 vs 0-2       4,5         6,3        11,6
Score 7-8 vs 0-      7           6,9        14,9
2

       N = 746 patients, polysomnographie
An update on the various practical applications of the
STOP-Bang questionnaire in anesthesia, surgery, and
              perioperative medicine
   Nagappa M et al Curr Op Anesthesiol 2017;30: 118 - 125
Development and validation of a morphologic OSA
       prediction score: the DES-OSA score
 Deflandre E et al, Anesth Analg 2016;122:363–72

 DES-OSA > 5 pour OSAS mineur
 DES-OSA > 6 pour OSAS modéré
 DES-OSA pour OSAS grave
Development and validation of a morphologic OSA
       prediction score: the DES-OSA score
 Deflandre E et al, Anesth Analg 2016;122:363–72

                                   AUC 0,81-0,83
Pre-operative ability of clinical scores to predict OSA
      severity in susceptible surgical patients
         Deflandre E et al. Obes Surg 2016

                        STOP-BANG
           DES-OSA

                      OSA50

                     P-SAP
Circonstances de prise en charge d’un patient porteur
     d’un SAOS lors de la consultation d’anesthésie

 SAOS connu         SAOS inconnu
                                          Complication
                                           révélatrice
                  STOP BANG ≥ 5

                 Chirurgie urgente?
     Oui                                  Non

Prise en charge comme un         Reporter la chirurgie
           SAOS                     Avis spécialiste
Consultation postopératoire       Polysomnographie
 par spécialiste à distance   Réévaluation sous traitement
Acte interventionnel programmé                 Consultation d’anesthésie
         avec anesthésie

      Indication de polygraphie                STOP BANG positif ≥ 5
             respiratoire
                                                               Anesthésiste
                                   Délai interventionnel        contacte
   Délai interventionnel                 ≥ 5 jours *            EFR/ORL
        < 5 jours *                           Polygraphie
                                            possible dans le
                                                  délai
    Traiter avec précautions
 opératoires comme pour un SAS
             certain                                 non
                                             oui                 Contact ville

 Ambulatoire à discuter, nuit en
 USC, O2, limiter opioïdes, ALR…                                 Prescription
                                       Polygraphie
                                         Positive              CPAP et contact
 * à moduler selon l’urgence de
                                      (SAOS avéré)             avec prestataire
 l’acte interventionnel
Contact ORL ou pneumologue de ville participant au réseau
                        (liste donnée au patient Ou appel par anesthésiste)
                                    (accord secteur 1 si besoin)
           Information donnée à l’anesthésiste ayant envoyé le patient (téléphone, email)

                             Polygraphie
  RDV < 3 jours *              Positive                  Contact avec prestataire
                            (SAOS avéré)

                                                          RDV prestataire au domicile du
                                Admission                  patient au moins 48H avant
      Intervention             intervention                         admission
                               avec machine                    (installation CPAP et
                                                           explications et habituation)

   Surveillance en unité                            A distance (semaines),
   de soins classique si                              consultation avec
                                               ORL/pneumologue pour prise en
  adhésion suffisante du                           charge au long cours **
          patient
* à moduler selon l’urgence de                          ** idem si praticien ORL ou
l’acte interventionnel                                  pneumologue ville ou hôpital
SAOS et période périopératoire
l Y penser facilement et confirmer le diagnostic (réseau)
ou traiter comme tel si STOP-BANG ≥ 5 ou DES-OSA >
7
l Intubation difficile
l Analgésie postopératoire (morphiniques à éviter)
l nCPAP mais observance
l Les nouveautés
   l Le remplissage vasculaire
   l La décurarisation
   l Le risque thrombotique
   l Les phénotypes de gravité (grossesse,
   bicarbonates)
   lTroubles du sommeil postopératoires
A matched cohort study of postoperative
          outcomes in OSA
Mutter TC et al, Anesthesiology 2014;121:707-18

Odds ratio

             SAS diagnostiqué et traité par CPAP
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