Syndrome d'apnées du sommeil et période périopératoire - Pr Dan BENHAMOU Département d'Anesthésie Réanimation Groupe Hospitalier Paris Sud et ...
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Syndrome d’apnées du sommeil
et période périopératoire
Pr Dan BENHAMOU
Département d’Anesthésie Réanimation
Groupe Hospitalier Paris Sud et faculté de
Médecine Paris Sud
Email: dan.benhamou@aphp.fr
Circonstances de prise en charge d’un patient porteur
d’un SAOS lors de la consultation d’anesthésie
SAOS connu SAOS inconnu
Complication
révélatrice
(intubation difficile,
complication
cardiaque ou
respiratoire
postopératoire)
Postoperative complications in patients with OSAS
undergoing hip or knee replacement: a case-control
study
Gupta RM et al, Mayo Clin Proc 2001;76:897-905
50 Contrôles (n =
10 Contrôles (n =
101) 101)
40 OSAS (n = 101) OSAS (n = 101)
30
5
20
10
0 0
Complications Complications Durée séjour hôpital
(%) sévères (%) (J)
Meta-analysis of the association between OSA
and postoperative outcome
Kaw R et al, Br J Anaesth 2012;109: 897-906
Taux de complications (%)
OR global ≥ 2
A Matched Cohort Study of Postoperative Outcomes
in Obstructive Sleep Apnea
Mutter T et al, Anesthesiology 2014;121:707-18
Gravité du SAOS
What mediates postoperative risk in obstructive sleep
apnea: airway obstruction, nocturnal hypoxia, or both?
Deflandre E et al, Can J Anesth 2016
What mediates postoperative risk in obstructive sleep
apnea: airway obstruction, nocturnal hypoxia, or both?
Deflandre E et al, Can J Anesth 2016
Risque thrombotique accru Deflandre E et al, 2016
Individualized Risk Model for Venous Thromboembolism After
Total Joint Arthroplasty
Parvizi J et al, J Arthroplasty 2016;31:S180-S186
Facteur de risque Points
Anémie 16
Insuffisance cardiaque 22
Thrombophliie 39
Lymphome 30
Cancer avec métastase 87
Pathologie vasculaire périphérique 10
Antécédent de ETEV 30
Etat d’hypercoagulabilité 100
Varices 28
Fracture 43
Apnées du sommeil 9
AC/FA 30
Risque accru si score > 75-100 points
SAS: Intubation difficile
Hiremath AS et al, Br J Anaesth 1998;80: 606-11
n = 15 x 2
Tout patient ayant une ID inexpliquée doit avoir une
recherche de SASOSAS and incidence of postoperative delirium after
elective TKR in the nondemented elderly
Flink BJ et al, Anesthesiology 2012;116:788-96
● 106 patients opérés de PTG, sans anomalie
cognitive (MMSE ≥ 24) ni trouble
psychiatrique préopératoire
● Evaluation postopératoire par infirmière
formée (CAM et DRS-R-98) à J2 et J3 postop
● Taux de delirium postopératoire: n = 27 %
● Taux de delirium parmi les 15 patients avec
OSAS: 53 %Circonstances de prise en charge d’un patient porteur
d’un SAOS lors de la consultation d’anesthésie
SAOS connu SAOS inconnu Complication
révélatrice
(intubation difficile,
Evaluation des complication
co-morbidités et cardiaque ou
du type de respiratoire
chirurgie postopératoire)SAS et pathologie cardiovasculaire l Le SAOS augmente le risque d’HTA par un facteur 3 l Chez les patients hypertendus, la fréquence du SAOS est de l’ordre de 50 % l Chez les coronariens, la fréquence du SAOS est de l’ordre de 50 % l Chez les coronariens, la coexistence d’un SAOS non traité augmente le risque de morbi-mortalité par un facteur 2à4 l Chez les coronariens, la coexistence d’un SAOS traité réduit le risque de morbi-mortalité par un facteur 2 à 4 l Chez les patients ayant un antécédent d’AVC, la fréquence du SAOS est de l’ordre de 50 % l Chez les patients ayant une insuffisance cardiaque, la fréquence du SAOS est de l’ordre de 50 %
Circonstances de prise en charge d’un patient porteur
d’un SAOS lors de la consultation d’anesthésie
SAOS connu SAOS inconnu Complications
révélatrice
(intubation difficile,
Evaluation des co-
complication
morbidités et du
cardiaque ou
type de chirurgie Gravité du SAOS respiratoire
(IAH), traitement postopératoire)
et adhésion au
traitementPostoperative complications in patients with OSAS
undergoing hip or knee replacement: a case-
control study
Gupta RM et al, Mayo Clin Proc 2001;76:897-905
incidence (%)
60
OSAS unknown
OSAS known, CPAP -
50
OSAS known, CPAP +
40 Controls
30
20
10
0
complications Severe ICU admission
complications
* Respiratory distress,myocardial ischemia, arrhythmiasCirconstances de prise en charge d’un patient porteur
d’un SAOS lors de la consultation d’anesthésie
SAOS connu SAOS inconnu Complications
révélatrice
(intubation difficile,
Evaluation des co-
Gravité du complication
morbidités et du
SAOS (IAH), cardiaque ou
type de chirurgie
traitement et respiratoire
adhésion au postopératoire)
traitement
Risques
anesthésiques
spécifiquesSAOS: Facteurs prédictifs cliniques
Friedman M et al , Laryngosope1999;109:1901-7
AHI
50
40
30
20
10
0
I II III IV
Mallampati classification
* Patients selected had given answers to
questionnaires suggesting that they might have SASDifficult endotracheal intubation in patients
with sleep apnea syndrome
Siyam M, Benhamou D. Anesth Analg 2002
Patients (%)
100
80 Control
SAS
60
40
20
0
Grade I Grade II Grade III Grade IV
Cormack and Lehane classificationSAS et Anesthésie
● ALR vs AG
● Prémédication
● Morphiniques et benzodiazépines: non
● Rôle anxiolytique de la visite pré-opératoire
● Hydroxyzine, gabapentine : oui
● Anticholinergiques si fibroscopie prévue
● Anesthésiques locaux avant endoscopie ORL ou
bronchique OK si pas de sédation
● Anti-H2, métoclopramide, antiacides: non
● Induction:
● Agents anesthésiques à demi-vie courte
● Kétamine?
● Position demi-assise à l’induction
● Pression positive à l’inductionSAS et Anesthésie
● Entretien
● Myorelaxants de durée d’action moyenne
● Morphiniques de durée courte
● N2O, Halogénés de faible solubilité
● Monitorage
● OFA?
● Réveil
● Décurarisation
● Extubation avec tous les paramètres normaux
● Surtout si intubation difficile
● Salle de réveil
● Sortie de SSPI quand risque de dépression
respiratoire exclus (évaluation sans stimulation et
saturation adéquate en air ambiant)
● Durée de séjour en SSPI souvent plus longueGeneral anesthesia needed OFA may be
used but likely
less useful …
Specific need to avoid opioids?
Yes? No
(short, ambulatory
surgery, low risk of CPSP)
Significant risk of
postop hyperalgesia Yes?
and/or chronic Beta-blocking agent
postsurgical pain Any other anti-arrhythmic
(CPSP) drug leading to bradycardia
Intolerance to opioids Large preop dose of LA (avoid
OSA lidocaine)
Pulmonary hypertension
(avoid ketamine)
Any contra-idication to OFA?
(relative or absolute)Suggested protocol - intraoperative
• Lidocaine intravenous • Dexmedetomidine *
• Ketamine intravenous intravenous
• Bolus dose: 1-2 mg/kg • Bolus dose: 0.3 – 0.5 • Bolus dose: 0.5 µg/kg
• Continuous infusion: 1.5- mg/kg • Continuous infusion: 0.5
2 mg/kg/h µg/kg/h
• Continuous infusion: • Avoid bolus or slow down its
• Stop 30 min before end 0.2-0.25 mg/kg/h rate if concern with
of surgery if a block is hemodynamic status
planned to be done • Increase rate up to 1 µg/kg/hr
• Ketamine if signs of « pain »
• 100 mg in 50 mL (2 mg/mL)
• Lidocaine
• Bolus dose: 1/10 weight x mL
• 800 mg in 50 mL (16 mg/mL) • Dexmedetomidine
• Infusion: 1/10 weight x mL/h
• Bolus dose: 1/10 weight x mL • 200 µg in 50 mL (4 µg/mL)
• Infusion: 1/10 weight x mL/h • Bolus dose: 1/10 weight x mL
• Infusion: 1/10 weight x mL/h
* Clonidine may be used instead (1-2 µg/kg, continuous
infusion….)Suggested protocol - intraoperative
Use in the same syringe possible but reduces the capacity of adaptation
± MgSO4 ? (2-4 g IV bolus, ± 1 g/h)
Monitoring recommended : consciousness (BIS) ± NOL index, ANI…?
Decrease dose of each agent if multiple OFA agents combined ?
Decreased doses of anesthetic agents (titration)
Opioid may be added if needed (bolus dose at induction, repeated
boluses if needed)
Modify continuous infusion based on hemodynamics and/or on
conciousness-pain monitoring ?Intermediate acting non-depolarizing neuromuscular
blocking agents and risk of postoperative respiratory
complications
Grosse-Sundrup M et al . BMJ 2012;345:e6329Is perioperative fluid and salt balance a contributing
factor in postoperative worsening of OSA?
Lam T et al, Anesth Analg 2016;122:1335-9Which analgesia in patients with OSAS ?
Ostermeier et al, Anesth Analg 1997; 85:452- 60
l Anesthésie locorégionale ou locale préférée
l Opioides de durée courte pendant la chirurgie
l Eviter l’emploi postopératoire des sédatifs et anxiolytiques
l Utiliser la nCPAP dès la SSPI (instructions à donner avant
l’intervention)
l Analgésie multimodale incluant: paracétamol, AINS, ALR ou
infiltration locale, néfopam, stéroides, ± faible dose de
ketamine, refroidissement local…
l Eviter les morphiniques mais si ceux-ci sont nécessaires,
discuter:
l Séjour d’une nuit en SSPI ou en salle d’hospitalisation
l Monitorage continu de la SpO2
l O2 nasal
l Titration morphinique pour atteindre la dose minimale efficace
l PCA-IV utilisable
l Ré-évaluer régulièrement le besoin en morphiniquesAltérations du sommeil
après la chirurgie
Sommeil REM (% du temps total de sommeil)
Rebond REM
Apnées Aggravation
centrales IAH
Opioides
Stress chirurgical
Position
Preop. 1 2 3 4 5
Nuits postopératoiresSleep disruption and increased apneas after pontine
microinjection of morphine
Keifer JC et al, Anesthesiology 1992,77:973-82
% time in REM sleep (%)
25 70 Wake NREM REM
60
20
50
15
40
10 30
20
5
10
0 0
1 7 12 Saline carbachol Morphine
Dose of morphine (µg)Risk factors for opioid-induced respiratory depression in
surgical patients: a systematic review and metaanalyses
Gupta K et al. BMJ Open 2018;8:e024086
• 12 études observationnelles
• Incidence de la dépression respiratoire liée aux
opioides: 5/1000
• 85 % de ces dépressions surviennent au cours des
24ères heures postopératoires
• Facteurs de risque identifiés:
– Pathologie cardiaque préopératoire (OR: 1,7)
– Pathologie respiratoire préopératoire (OR: 2,2
– SAOS (OR 1,4)Non-opioid analgesic modes of pain management are associated with reduced postoperative complications Cozowicz C et al, Br J Anaesth 2019;122:131-140 • Cohorte rétrospective de patients avec SAOS opérés de prothèse hanche ou de genou (n = 181 182 patients) • Analgésie multimodale si au moins 1 analgésique non-opioide administré • Administrée chez 89 % des patients • Si > 2 agents analgésiques additionnels, réduction de la consommation de morphine de 15 %
Non-opioid analgesic modes of pain management are associated with reduced postoperative complications Cozowicz C et al, Br J Anaesth 2019;122:131-140 Si > analgésiques non morphiniques, réduction du aux d’admission en réanimation (RR 0,6) et de recours à la ventilation mécanique (RR: 0,23)
Probability of Undiagnosed OSA Does Not Correlate
With Adverse Pulmonary Events nor Length of Stay in
THR/TKR Using Intrathecal Opioid
Thompson MJ et al, J Arthroplasty 2017;32: 2676-79
• 990 patients opérés de TJA et qui ont reçu de
la morphine intrathécale
• STOP BANG administré en préop et risque
élevé (score ≥ 5 chez 10 % des patients) +
SAOS connu chez 5 % des patients
• Pas de différence
– Durée de séjour
– Taux de complications respiratoiresThe effect of acute morphine on obstructive sleep
apnoea
Roswell L et al, Thorax 2019;74:177–184
Administration à 17:30 Placebo Morphine
Polysomnographie (40 mg LP,
PO)
Temps de sommeil avec 1,2 1,6
SpO2 < 90 %
AHI 19 21
Nadir SpO2 87 86
Index désaturation (ODI) 14 15
SpO2 moyenne 95 95
Tests réalisés chez 60 patients avec SAS (AHI moyen 20)Occurrence of REM sleep deprivation after
surgery under regional anesthesia
Dette F et al, Anesth Analg 2013;116:939-43
Temps passé dans le stade du sommeil (%)
n = 12, PTGCPAP mitigates opioid-induced worsening of sleep- disordered breathing early after bariatric surgery Zaremba S et al, Anesthesiology 2016;125:92-104
Perioperative auto-titrated CPAP in surgical
patients with OSA
Liao P et al, Anesthesiology 2013;119:837-47
AHI (n/heure) Index de désaturation
40" 40"
Préop" Préop"
30" Nuit"3"
30" Nuit"3"
20"
20"
10"
10"
0"
Contrôle" APAP" 0"
Contrôle" APAP"Perioperative auto-titrated CPAP in surgical
patients with OSA
Liao P et al, Anesthesiology 2013;119:837-47
• Patients approchés si STOP BANG ≥ 3
• Patients recrutés après PSG si IAH > 15/h
• APAP installée pendant les 2 dernières nuits avant
la chirurgie et pendant 5 nuits postopératoires
• Chirurgie orthopédique et générale surtout
• O2 utilisée dans 80 % (N1) à 33 % (N3) des cas
• Taux d’adhésion à l’APAP: 45 % (surtout si NVPO,
inconfort..)
• Utilisation APAP: 2,4 – 4,6 heures/nuitPostoperative oxygen therapy in patients with OSA
Liao P et al, Chest 2017; 151:597-611
Patients avec AHI > 5 O2 3l/min Air ambiant
(3 nuits)
IAH/heure (variation vs préop) -13 +4
SpO2 % (variation vs préop) +2,3 -2
Temps cumulé avec SpO2 < 90 - 2,1 +7
% (variation vs préop en %)
PtcCO2 (mmHg) *
N1 39,4 41
N2 40,3 40,9
N3 40,5 40,9
* Elévation importante de la PaCO2 chez 11 % des patients avec O2Postoperative oxygen therapy in patients with OSA
Liao P et al, Chest 2017; 151:597-611Elevated upper body position improves
pregnancy-related OSA without impairing sleep
quality or sleep architecture early after delivery
Zaremba S et al, Chest 2015; 148: 936 - 944
• 55 patientes avec
accouchement ≤ 48
heures
• Mesures en position
couchée et demi-
assise
• Polysomnographie
• Mesure de la surface
des VAS par
pharyngométrie
acoustiqueSitting posture decreases collapsibility of the passive
pharynx in anesthetized paralyzed patients with OSA
Tagaito Y et al, Anesthesiology 2010; 113:812–8Clinical Practice Guideline for the Treatment of Obstructive
Sleep Apnea and Snoring with Oral Appliance Therapy:
An Update for 2015
• 1. We recommend that sleep physicians prescribe oral
appliances, rather than no therapy, for adult patients who
request treatment of primary snoring (without OSA).
• 2. When oral appliance therapy is prescribed by a sleep
physician for an adult patient with OSA, we suggest that a
qualified dentist use a custom, titratable appliance over non-
custom oral devices.
• 3. We recommend that sleep physicians consider prescription
of oral appliances, rather than no treatment, for adult
patients with OSA who are intolerant of CPAP therapy or
prefer alternate therapy.Circonstances de prise en charge d’un patient porteur
d’un SAOS lors de la consultation d’anesthésie
SAOS connu SAOS inconnu Complications
révélatrice
(intubation difficile,
Evaluation des co-
Gravité du complication
morbidités et du
SAOS (IAH), cardiaque ou
type de chirurgie
traitement et respiratoire
adhésion au postopératoire)
Risques traitement
anesthésiques
spécifiques Chirurgie
ambulatoire?ASA Practice guidelines for the perioperative
management of patients with OSAS
Gross JB et al, Anesthesiology 2006;104:1081-93
Procedures that may be performed safely on an outpatient
basis for patients at increased risk of OSAS
Type of surgery/anesthesia Consultant
opinion
Superficial or orthopedic surgery/local or regional anesth Agree
Superficial surgery/GA Equivocal
Airway surgery (adult, e.g. UPPP) Disagree
Tonsillectomy in children < 3 yo Disagree
Tonsillectomy in children > 3 yo Equivocal
Minor orthopedic surgery/GA Equivocal
Gynecologic surgery Equivocal
Laparoscopic surgery, upper abdomen Disagree
Lithotripsy AgreeSAMBA consensus statement on preoperative
selection of adult patients with OSA scheduled for
ambulatory surgery
Joshi GP et al, Anesth Analg 2012
Evaluation préopératoire
SAOS connu SAOS suspecté
Comorbidités
Optimisation des Optimisation des
non
comorbidités et comorbidités et
optimisées
CPAP au domicile pas/peu de
morphinique
Chirurgie Chirurgie Chirurgie
ambulatoire OK ambulatoire NON ambulatoire OK
+ réévaluationCirconstances de prise en charge d’un patient porteur
d’un SAOS lors de la consultation d’anesthésie
SAOS connu SAOS inconnu
Complication
révélatrice
(intubation difficile,
complication
cardiaque ou
respiratoire
postopératoire)Proportion of surgical patients with undiagnosed
obstructive sleep apnoea
Singh M et al, Br J Anaesth 2013
● 1085 adultes, consultation d’anesthésie, chirurgie variée, 4 ans
● Questionnaire STOP BANG rempli
● Polysomnographie
● Consultation d’anesthésie et de chirurgie sans les résultats
● 111 patients avec SAOS connu (10%)
● 708 sans SAOS connu (90 %)
● 32 % AHI < 5
● 31 % avec 15 > AHI > 5
● 37 % avec AHI > 15
● Parmi les patients avec SAOS non connu et AHI > 15, 92 % non
diagnostiqués par le chirurgien et 60 % par les anesthésistes
● Parmi les 111 avec SAOS connu, 15 % non identifiés par les
anesthésistes et 58 % par les chirurgiens
● 36 % des patients avec SAOS ont 1 ou 0 symptôme cardinalSAS et interrogatoire pré-opératoire
Silverberg BMJ 2000, Malhotra A Lancet 2002
• Ronflement ?
• Conjoint : Pauses respiratoires ?
• Somnolence diurne ou sommeil
non-réparateur ?
• Tour de cou ?
• Histoire familiale ?
• Antécédent d’amygdalectomie ?
Si doute diagnostique, la chirurgie doit être différéeSTOP-BANG scoring model
Snoring (ronflement suffisamment fort pour
être entendu à travers une porte fermée)
Tired (fatigue diurne ou envie de dormir
pendant la journée)
Observed (apnée observée par le conjoint)
Pressure (HTA traitée) 1 point pour chaque critère
mais…
BMI > 35 kg/m2 sexe masculin, BMI et tour de
cou plus à risque
Age > 50 ans Bicarbonate > 28 mEq/L
Neck (tour du cou > 40 cm)
Gender (sex masculin)
Risque accru si score > 3 Chung F et al, Anesthesiology 2008High STOP-Bang score indicates a high
probability of obstructive sleep apnoea
Chung F et al, Br J Anaesth 2012;108:768-75
STOP-BANG Tous SAOS Mod/sévère Sévère
Score 3 vs 0-2 3 2,6 3,6
Score 4 vs 0-2 3,2 3,3 5,3
Score 5 vs 0-2 4 4,7 10,4
Score 6 vs 0-2 4,5 6,3 11,6
Score 7-8 vs 0- 7 6,9 14,9
2
N = 746 patients, polysomnographieAn update on the various practical applications of the
STOP-Bang questionnaire in anesthesia, surgery, and
perioperative medicine
Nagappa M et al Curr Op Anesthesiol 2017;30: 118 - 125Development and validation of a morphologic OSA
prediction score: the DES-OSA score
Deflandre E et al, Anesth Analg 2016;122:363–72
DES-OSA > 5 pour OSAS mineur
DES-OSA > 6 pour OSAS modéré
DES-OSA pour OSAS graveDevelopment and validation of a morphologic OSA
prediction score: the DES-OSA score
Deflandre E et al, Anesth Analg 2016;122:363–72
AUC 0,81-0,83Pre-operative ability of clinical scores to predict OSA
severity in susceptible surgical patients
Deflandre E et al. Obes Surg 2016
STOP-BANG
DES-OSA
OSA50
P-SAPCirconstances de prise en charge d’un patient porteur
d’un SAOS lors de la consultation d’anesthésie
SAOS connu SAOS inconnu
Complication
révélatrice
STOP BANG ≥ 5
Chirurgie urgente?
Oui Non
Prise en charge comme un Reporter la chirurgie
SAOS Avis spécialiste
Consultation postopératoire Polysomnographie
par spécialiste à distance Réévaluation sous traitementActe interventionnel programmé Consultation d’anesthésie
avec anesthésie
Indication de polygraphie STOP BANG positif ≥ 5
respiratoire
Anesthésiste
Délai interventionnel contacte
Délai interventionnel ≥ 5 jours * EFR/ORL
< 5 jours * Polygraphie
possible dans le
délai
Traiter avec précautions
opératoires comme pour un SAS
certain non
oui Contact ville
Ambulatoire à discuter, nuit en
USC, O2, limiter opioïdes, ALR… Prescription
Polygraphie
Positive CPAP et contact
* à moduler selon l’urgence de
(SAOS avéré) avec prestataire
l’acte interventionnelContact ORL ou pneumologue de ville participant au réseau
(liste donnée au patient Ou appel par anesthésiste)
(accord secteur 1 si besoin)
Information donnée à l’anesthésiste ayant envoyé le patient (téléphone, email)
Polygraphie
RDV < 3 jours * Positive Contact avec prestataire
(SAOS avéré)
RDV prestataire au domicile du
Admission patient au moins 48H avant
Intervention intervention admission
avec machine (installation CPAP et
explications et habituation)
Surveillance en unité A distance (semaines),
de soins classique si consultation avec
ORL/pneumologue pour prise en
adhésion suffisante du charge au long cours **
patient
* à moduler selon l’urgence de ** idem si praticien ORL ou
l’acte interventionnel pneumologue ville ou hôpitalSAOS et période périopératoire l Y penser facilement et confirmer le diagnostic (réseau) ou traiter comme tel si STOP-BANG ≥ 5 ou DES-OSA > 7 l Intubation difficile l Analgésie postopératoire (morphiniques à éviter) l nCPAP mais observance l Les nouveautés l Le remplissage vasculaire l La décurarisation l Le risque thrombotique l Les phénotypes de gravité (grossesse, bicarbonates) lTroubles du sommeil postopératoires
A matched cohort study of postoperative
outcomes in OSA
Mutter TC et al, Anesthesiology 2014;121:707-18
Odds ratio
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