Chrystelle SOLA Anesthésie et soins continus pédiatriques CHU Montpellier, France - DIU-Perfectionnement en Anesthésie Pédiatrique - Reanesth
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Chrystelle SOLA
Anesthésie et soins continus pédiatriques
CHU Montpellier, France
DIU- Perfectionnement en Anesthésie Pédiatrique
2020/2021
« le droit au meilleur soin pour
l’enfant, en considérant la priorité de
l’hospitalisation de jour si elle est
réalisable, plutôt que l’hospitalisation
traditionnelle »
Charte de l’enfant hospitalisé
2
D’où venons-nous ?
3
Photographie de l’Anesthésie Pédiatrique en France
- 4.644.791 actes d’anesthésie ambulatoire (44,4%)
- 556.423 actes ambu chez l’enfant
Fig 1: Répartition du type d'hospitalisation (en %)
24,8
15,2
Hospit compl
Ambulatoire
Hospit 1 nuit
60
Macq et al AFAR 2012;31:835-9 4
Photographie de l’Anesthésie Pédiatrique en France
- 4.644.791 actes d’anesthésie ambulatoire (44,4%)
- 556.423 actes ambu chez l’enfant
i r e s :
u l ato n t
m b n fa
c te s a
o u r l’e
u x d ’a ,4 % p
Ta v s
Fig 1: Répartition60du type
d u l te (en %)
l ’a
d'hospitalisation
pour
42,8% 15,2 24,8
Hospit compl
Ambulatoire
Hospit 1 nuit
60
Macq et al AFAR 2012;31:835-9 5
Ambulatoire Enfant en fct des
établissements
Privé CHG CHU PSPH CLCC HIA
0% 0%
Proportion d'anesthésie ambulatoire en % selon
5% l'établissement, en anesthésie adulte et
12% pédiatrique, hors accouchement
100
90
80
16% 70
60
67% 50
adulte
40 pédiatrique
30
20
10
0
Libéral PSPH CHG HIA CHU CLCC
établissements
Macq et al AFAR 2012
Marie et al, Anaesth Crit Care Pain Med. 2015 6
Ambulatoire Enfant en fct des Proportion d'anesthésie ambulatoire en %
établissements selon l'établissement, en anesthésie adulte
et pédiatrique, hors accouchement
Privé CHG CHU PSPH CLCC HIA
100
90
0% 0% 80
70
5%
60
12%
50
adulte
40
pédiatrique
30
16%
20
10
67%
0
Libéral PSPH CHG HIA CHU CLCC
établissements
- 82% des NN et 77% des < 1an au CHU;
- 88,6% des enfants anesthésiés en Privé ont plus de 3 ans.
Macq et al AFAR 2012
Marie et al, Anaesth Crit Care Pain Med. 2015 7
- 5 principales chirurgies réalisées en ambulatoire:
actes dentaires, circoncision, ATT, amygdales/végétations, chirurgie testiculaire
- 85% de la chir urologique et 77% de l’ORL en ambulatoire
Macq et al AFAR 2012 8
Marie et al, Anaesth Crit Care Pain Med. 2015
Comment organiser l’ambulatoire
chez l’enfant?
• Création d’une structure à part entière
• Définir les critères d’éligibilité
• Optimiser la gestion des suites
opératoires et la sortie à domicile
9
Structure à part entière
Améliorer le parcours patient
§ Locaux et matériel technique spécifiques Pédia
§ Personnel soignant formé;
§ Maintien ou ré-hospitalisation dans un
environnement pédiatrique;
§ Les médecins anesthésistes satisfont aux
recommandations SFAR / ADARPEF / CFAR sur le
maintien des compétences en anesth. pédiatrique.
§ Possibilité d’appel téléphonique 24 h /24
§ ( suivi téléphonique des 24ières heures souhaitable
10Structure à part entière
Améliorer le parcours patient
v Facilités à donner aux parents pour rester auprès de leur
enfant;
v Pas d’hospitalisation d’enfants dans des services d'adultes;
v Regroupement par tranches d'âge;
v Liberté des visites sans limite d'âge;
v Fourniture d'un environnement correspondant aux besoins
de l'enfant (physiques, affectifs) sur le plan de l'équipement,
du personnel, de la sécurité;
v Formation des soignants à répondre aux besoins
psychologiques et émotionnels des enfants;
v Sauvegarde de l'intimité des enfants.
www.e-adarpef.org 11Réduire l’anxiété préopératoire
Rôle de la Cs pré-anesthésique
v Information adaptée à la spécificité de la prise en
charge en anesthésie ambulatoire concernant :
- le jeûne et la gestion des traitements de l’enfant
- Exigences liées aux différentes techniques
d’anesthésie
- les conditions de sortie et la nécessité d’être accompagné
par un tiers pour le retour au lieu de résidence
- les consignes liées aux suites éventuelles de la prise en
charge anesthésique (report, maintien en hospit.)
- les méthodes d’analgésie post opératoire
(ordonnance antalgique de sortie ++++)
12Informations aux parents: le jeûne
« Que pouvez vous manger ou boire pendant le jeûne »
Cantellow S. et al Paediatr Anaesth 2012Informations aux parents le jeûne
« Que pouvez vous manger ou boire pendant le jeûne »
§ 22,1% : Toasts
§ 17,3% : Céréales
§ 14,4% : Bonbons
§ 14,4% : Chewing-gum
§ 12,5% : Thé + Lait
§ 4,8% : Frites
§ 4,8% : Boisson
gazeuse
Cantellow S. et al Paediatr Anaesth 2012Informations aux parents le jeûne
« Que pouvez vous manger ou boire pendant le jeûne »
§ 22,1% : Toasts
§ 17,3% : Céréales
§ 14,4% : Bonbons
§ 14,4% : Chewing-gum
§ 12,5% : Thé + Lait
§ 4,8% : Frites
§ 4,8% : Boisson
gazeuse
Cantellow S. et al Paediatr Anaesth 2012Association between parental anxiety and compliance with
preoperative requirements for pediatric outpatient surgery.
- Score d’anxiété (STAI)
- 4 directives:
• Arrivée à l’heure
• Aller au bon endroit
• Amener les formulaires remplis
• Respecter les consignes
alimentaires
16
Chahal N et al, Journal of Pediatric Health Care 2009Association between parental anxiety and compliance with
preoperative requirements for pediatric outpatient surgery.
- Score d’anxiété (STAI)
- 4 directives:
• Arrivée à l’heure
• Aller au bon endroit
• Amener les formulaires remplis
• Respecter les consignes
alimentaires
17
Chahal N et al, Journal of Pediatric Health Care 2009Réduire l’anxiété préopératoire
Préparation Psychologique
vVisite de l’unité d’ambulatoire souhaitable
vPréparation psychologique enfants et parents
ØInformation claire et détaillée
ØVisionnage de vidéo
Cassady JF et al, Anesth Analg. 1999
vPrémédication ? Viitanen et al, Anesth Analg. 1999
Kain ZN et al, Anesthesiology 1999
18Critères d’éligibilité
Optimiser la sélection des patients
§ Classe ASA
§ Âge
§ Pathologies associées
§ Facteurs parentaux
19Critères d’éligibilité
Optimiser la sélection des patients
v Enfants de score ASA I, II et ASA III équilibré
vPour les enfants nés à terme : les patients de plus 6 mois
sont éligibles.
En fonction de l’expérience de l’équipe et la nature de
l’intervention, certains patients de moins de 3 mois peuvent être inclus
après accord préalable anesthésiste/opérateur
v Pour les enfants nés prématurés :
Ø âge post conceptionnel < 60 SA = un facteur d’exclusion.
Ø En fonction de l’expérience de l’équipe et la nature de
l’intervention, certains patients d’âge post conceptionnel
supérieur à 60 semaines peuvent être inclus après accord
préalable anesthésiste / opérateur
20Critères d’éligibilité
Optimiser la sélection des patients
§ Pathologies associées:
§ CI transitoires (infection VAS àreport de 2 à 4 semaines)
Flick et al, Paediatr Anaesth 2008
Alalami et al, Paediatr Anaesth 2008
§ SAOS sévère
§ Facteurs parentaux:
§ Disponibilité des parents à domicile
§ Compréhension des instructions pré- et post-op.
§ Capacité à observer les ttt, conditions de logement et d’hygiène
acceptables, accès à un téléphone, trajetOptimiser les suites opératoires
§ Gestion de la douleur
§ Gestion des effets indésirables
§ Accélérer la sortie à domicile
22Le problème: la douleur !
23
Segerdhal M et al. Acta Anaesthesiol Scand 2008Le problème: la douleur !
24
Segerdhal M et al. Acta Anaesthesiol Scand 2008Douleur postopératoire =
Complications postopératoires
•Troubles du comportement
Kotiniemi et al, Anaesthesia 1997
•Risque de chronicisation de la douleur post-chir.
à 22% de douleurs chroniques modérées/sévères à 1 an
à Si score de douleur significatif à J15: risque de développer
une douleur chronique X 3,3 à 6 mois et X 2,5 à 1 an
Pagé et al, J Pain Res 2013Bien Informer
Bien Evaluer
Bien Traiter
ü Qualité de l’information
ü Rigueur de la prescription
ü Respect de l’observance
26Pourquoi Informer?
• Douleur post op modérée à sévère : 36%
• 22% des parents ne donnent pas les antalgiques en
post-op.
• 1 parent / 5 à dose plus faible que celle prescrite
• Analgésiques donnés uniquement si douleur sévère
• 8% des parents disent ne pas avoir reçu
d’instructions ou prescription
Kakkunen and coll, Pediatr Anesth 2003 27Fortier MA and coll, Pediatrics 2009;124:e588-95
86% d’enfant douloureux à J1 et 24% ont reçu 0 ou 1 dose d’antalgique
67% d’enfant douloureux à J3 et 41% ont reçu 0 ou 1 dose d’antalgique
24%
41%
71% des enfants ont reçu moins de la moitié des
antalgiques prescrits après 2 semaines 28Fausses Croyances !
• Donner des antalgiques:
à Risque de faire des adultes toxicomanes
à Dangereux et effets adverses (père>mère)
à Risque de surdosage
• Paracétamol: seul médicament utilisable pour
soulager la douleur des enfants à la maison.
• Mise en doute des prescriptions faites par les
médecins Kakkunen and coll, Pediatr Anesth 2003
29Quand Informer?
• Information précoce et répétée
• Information détaillée à chaque étape
à Amélioration de la qualité et sécurité
àDiminution de la peur et anxiété
Lonnqvist and Morton, Curr Opin Anaesthesiol 2006
Fortier and coll, Pediatrics 2009
• Ordonnance des antalgiques dès la cs
d’ anesthésie
• Prise en charge multimodale AVEC
évaluation de la douleur 30Comment Evaluer à la maison?
Parents’ Postoperative Pain Measure (PPPM)
EVA ou
1. Pleurniche ou se plaint plus que d'habitude
ENS 2. Pleure plus facilement que d'habitude
3. Joue moins que d'habitude
4. Ne fait pas les choses qu'il ou elle fait d'habitude
5. Semble plus inquiet que d'habitude
6. Semble plus calme que d'habitude
7. A moins d'énergie que d'habitude Ttt si >6
8. Refuse de manger
9. Mange moins que d'habitude
10. Tient l'endroit douloureux de son corps
11. Essaie de ne pas heurter l'endroit douloureux
12. Gémit ou grogne plus que d'habitude
13. A le visage plus congestionné que d'habitude
14. Cherche du réconfort plus que d'habitude
15. Prend le médicament qu'il ou elle refuse d'habitude
Chambers et al, Pain 2003
Echelle des visages
31Intérêt pour Gain en Gain en
association intensité analgésie de
douleur secours
Paracetamol + 17/20 (85%) 35 ± 10,9 % 38,8 ± 13,1
AINS §ORL (4/4) %
versus §Dentaire (4/5)
Paracétamol seul §Orthopédie (4/5)
§Gynéco-inguinal (5/6)
(n=1852)
Paracetamol + 9/14 (64%) 37,7 ± 26,6 31,3 ± 13,4
AINS §ORL (2/2) % %
versus §Dentaire (3/4)
AINS seul §Orthopédie (2/4)
§Gynéco-inguinal (2/4)
(n=1129)
ü Pas d’augmentation des effets indésirables avec association
ü Augmentation des NVPO dans groupe « simple thérapie »
32
Ong K and coll, Anesth Analg 2010 Puissant effet anti-inflammatoire
Effet analgésique ++
à Prolonge la durée de l’ALR Hong and coll, Br J Anaesth 2010
Kim and coll, Br J Anaesth 2014
à Supérieur au paracétamol
Faiz and coll, Iran Red Crescent Med J 2013
Effet anti-NVPO Hermans and coll, Br J Anaesth 2012
Steward and coll, Cochrane Database Syst Rev 2011
Reprise précoce de l’alimentation
Steward and coll, Cochrane Database Syst Rev 2011
33UNE (autre) SOLUTION
L’ALR ?
34-200 enfants en ambu -70% d’ALR -75% analgésie satisfaisant en postop immédiat -Pas d’analgésique systématique
-200 enfants en ambu -70% d’ALR -75% analgésie satisfaisant en postop immédiat -Pas d’analgésique systématique … When the effect of analgesics administered in hospital wore off at home the degree of pain increased and this was especially pronounced after regional anaesthesia. Further studies are required to evaluate the effect of prophylactic, repeated administration of paracetamol or NSAIDs at home.
ALR Simple Injection à Relai antalgique +++
Quels moyens pour prolonger l’ALR
en ambulatoire ?Quels moyens pour prolonger l’ALR
en ambulatoire ?
- Echographie
Marhofer et al, Pediatr anesth 2005
Oberndorfer et al, Br J Anaesth 2007
- Concentration Hong JY et al, Anesth Analg 2009
Suresh S et al, Paediatr Anaesth 2015
- Adjuvants Périnerveux (Clonidine – Dexmédétomidine)
Lundblad et al, Paediatr Anaesth 2015n = 283 patients
dans 3 RCTs
Paediatr Anaesth. 2016;26:232-8.Quels moyens pour prolonger l’ALR
en ambulatoire ?
- Echographie
Marhofer et al, Pediatr anesth 2005
Oberndorfer et al, Br J Anaesth 2007
- Concentration Hong JY et al, Anesth Analg 2009
Suresh S et al, Paediatr Anaesth 2015
- Adjuvants Périnerveux (Clonidine – Dexmédétomidine)
Lundblad et al, Paediatr Anaesth 2015
- Cathéters périnerveuxAnesthesia Analgesia 2014;118:621-7
1954 KT périnerveux chez
1700 enfants à domicile
41Ganesh A et al. Anesth Analg 2007;105:1234-42
226 blocs nerveux périphériques continus dont 112 en
ambulatoire
Complications:
-1 seul enfant en ambu est
revenu pour douleur
- 1 patient a eu une infection
au niveau du cathéter
(fémoral)
- 1 retrait difficile par la
Coûts: famille à la maison
- Soins par IDE à la maison: 250$ - 5 patients ont eu de fuites
- Journée d’hospitalisation: 1450$/j autour de leur cathéter
(sans les fluides, les médicaments, - NVPO chez 14% des
les cs) patients
4243
LA GESTION
DES COMPLICATIONS
44NVPO
§ Cause +++ de maintien ou de réhospitalisation
§ 3 premières heures postop
§ FDR: âge > 3 ans, chir> 30 min, morphinique perop, chir
ORL ou OPH, cure d’orchidopéxie
Villeret et al, Paediatr Anaesth 2002
§ Ttt préventif Gan et al, Anesth Analg 2007
§ Intérêt +++
§ Métoclopramide = 0
§ Dropéridol ++ (risque de sédation)
§ 1ère intention: Anti-HT3 +/- dexaméthasone
§ Ondensétron + Dexaméthasone > Ondensétron ou Déxa
seuls
§ Ttt curatif
§ Anti-HT3 +++ Kovac AL, Paediatr Drugs 2007
45La sortie…
46Sortie à domicile:
Critères de « mise à la rue »
§ Constantesvitales stables, comportement normal, absence
de NVPO, absence de douleur et saignement, absence
d’anomalie respiratoires, température < 38°C.
§ Faire manger et faire boire l’enfant avant sortie ?
§ Durée idéale de maintien en UCAA: 2h, 4h, 6h ?
§ Retour à domicile avec:
§ ordonnance,
§ informations écrites + orales : consignes à respecter et
critères de surveillance
§ N° de téléphone joignable 24h/24 si pb
§ Appel téléphonique à J1
47Création d’un score de sortie après chirurgie
ambulatoire pédiatrique
Biedermann S, Wodey E, De la Briere F, Pouvreau A, Eccofey C.
Score Ped-PADSS
Score 9 ou 10
X 2 à une h
d’intervalle
et
• L’anesth ne veut pas
revoir l’enfant
• Les parents ne
veulent pas revoir
l’anesth
48
Ann Fr Anesth Reanim. 2014;33:330-4Création d’un score de sortie après chirurgie
ambulatoire pédiatrique
Biedermann S, Wodey E, De la Briere F, Pouvreau A, Ecoffey C.
150 enfants inclus:
-148 enfant: Ped-PADSS en accord avec anesth
-1 enfant sorti avec accord anesth et Ped-PADSSConclusion: Take Home Message
Comment optimiser l’ambulatoire chez l’enfant?
ð Améliorer le parcours patient
- Création de structures spécifiques
- Cadre réglementaire rigoureux
ð Réduire de l’anxiété préopératoire
ð Prise en charge active des suites opératoires
ð Création de nouvelles indications
50Conclusion: Take Home Message
Comment optimiser l’ambulatoire chez l’enfant?
S ,
ð Améliorer le parcours patient UE
G I Q U E
T A L
- Création de structures
I
spécifiques
T Q !
N OM
- Cadre réglementaire
A A
rigoureux
U E
E S U T T I Q
L T A préopératoire
M A
’E S
ð Réduire de l’anxiété
S T E
C S Y
E N active des suites opératoires
ð Prise en tcharge
e
ð Création de nouvelles indications
51Merci de votre attention ! DIU Perfectionnement en Anesthésie Pédiatrique 2017-2
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