Atelier: Asthme - Allergie et SAOS - Dr Monika Świerczyńska-Krępa Clinique d'allergie Medex sp z o. o. Bielsko-Biała, Pologne
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Atelier: Asthme – Allergie et SAOS
Dr Monika Świerczyńska-Krępa
Clinique d'allergie Medex sp z o. o.
Bielsko-Biała, Pologne
ATELIER X
J’ai actuellement, ou j’ai eu au cours des trois dernières années, une affiliation ou des
intérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec les sociétés commerciales suivantes en
lien avec la santé.
Liste des sociétés commerciales
DÉCLARATION
DE LIENS D’INTÉRÊT
CAS CLINIQUE: rhinite
chronique
• Un homme, 37 ans, BMI = 24, T = 193 cm
• Une rhinite chronique depuis 10 ans
• Anosmie, rhinorrhée, obstruction nasale bilatérale
(asymétrique, plus à droite), continue
• Ronflement, somnolence diurne excessive, un manque
de concentration, sommeil non-réparateur
• Travaille comme un comptable
• Hobby: la boxe thaï, moto enduro à
travers la montagne
• Antihistaminiques sans effet (cétirizine
sans ordonnance)
Question n°1: Quels sont les liens entre la
rhinite chronique et le sommeil?
1. C'est une coïncidence purement épidémiologique
2. Les rythmes circadiens influencent allergie et le sommeil
3. L'inflammation locale dans la rhinite allergique joue un rôle, elle peut
se répercuter à distance et provoquer des réactions au niveau cérébral
4. Le manque de sommeil n’a aucun effet sur le système immunitaire
5. L'obstruction nasale n’est pas le seul responsable ici
Epidémiologie du SAOS
5 à 15% de population adulte selon âge
2 à 5% de la population active (1 à 3 millions en France)
Lévy P, Kohler M, McNicholas W, et coll. Nat Rev Dis Primers 2011, Young T,
Epidémiologie de la rhinite allergique
http://www.menarini.fr/_img/dossierSante/allergologie/rhinite-epidemiologie.jpg
https://www.ponroy.com/conseils-sante/defenses/voies-respiratoires/les-pathologies-courantes
Allergic rhinitis and its impact on Asthma. ARIA Workshop report. J Allergy Clin Immunol. 2008 108
(Suppl . 86) :8-160
Brozek J.L., et coll. Allergic rhinitis and its impact on asthma guidelines : 2010 revision. JACI; 2010;
La rhinite allergique (RA) et le sommeil
Troubles de sommeil: 57% des adultes rhinitiques et 88% des enfants
Meltzer EO, Allergy Asthma Proc 2009
Le ronflement chez 60% enfants avec l'allergie
Marshall NS, Almqvist C, Grunstein RR, Marks GB. Pediatr Pulmonol 2007
Troubles du sommeil: 68% des patients avec la RA perannuelle par rapport aux 48%
avec la RA saisonnière
Blaiss MS. Allergy Asthma Proc 2003
Les patients avec la rhinite ont 10 fois plus des
microéveils (la moyenne de 50) que des
contrôles
Lavie et coll. Acta Otolaryngol. 1981;92;529
Patients allergiques éprouvent plus d’apnée/
hypopnée que contrôles non-allergiques
P
• Edytuj style wzorca tekstu Drugi poziom Trzeci poziom Czwarty poziom Piąty poziom
• Edytuj style wzorca tekstu Drugi poziom Trzeci poziom Czwarty poziom Piąty poziom
• Edytuj style wzorca tekstu Drugi poziom Trzeci poziom Czwarty poziom Piąty poziom
International Forum of Allergy & Rhinology 2013; 504–509 Lin S et coll. International Forum of Allergy & Rhinology 2013; 504–
L'odds ratio 2.24-5.27 Lin S et coll. International Forum of Allergy & Rhinology 2013; 504–509
• Edytuj style wzorca tekstu
Drugi poziom
Trzeci poziom
L'odds ratio 1.44
Czwarty poziom
Piąty poziom• Edytuj style wzorca tekstu Drugi poziom Trzeci poziom Czwarty poziom Piąty poziom
• Edytuj style wzorca tekstu Drugi poziom Trzeci poziom Czwarty poziom Piąty poziom
Le sommeil et la classification de la rhinite
Avant 2001 allergiqueARIA 2008
• rhinite saisonnière
• rhinite perannuelle
• rhinite professionnelle
Allergic rhinitis and its impact on Asthma. ARIA Workshop report. JACI 2008 108 (Suppl . 86) :SAOS et la rhinite allergique: les mécanismes
• Edytuj style wzorca tekstu • rythmes
Drugi poziom circadiens
Trzeci poziom
Czwarty poziom
Piąty poziom
• l’obstruction
nasale
• l'inflammation
• locale
• systémiqueSAOS et la rhinite allergique: les relations
bidirectionnelles
LE RYTHME CIRCADIEN L’OBSTRUCTION NASALE
- la régulation des réactions immunitaires - les résistances nasales
- la production du cortisol/noradrénaline diminue - la respiration buccale
- le cycle nasal
LES MEDIATEURS DE L’INFLAMMATION
LES MÉDIATEURS DE L’INFLAMMATION EN SAOS oriente - histamine
les réponses immunitaires vers un type Th2 - leucotriènes
- TNF-α, IL-1β, Il-6 - IL-1β, Il-4, IL-10
- bradykinine, substance P
L'EXPOSITION PROLONGÉE aux allergènes pendant la
nuit
- les acariens Mullol J, Maurer M, Bousquet J., J Investig Allergol Clin Immunol. 2008
Koinis-Mitchell D, Craig T, Esteban CA, Klein RB. J Allergy Clin Immunol. 2012
DECUBITUS DORSAL Chirakalwasan, N., Ruxrungtham, K. Asian Pac J Allergy Immunol. 2014Allergie et les variations nycthémérales
début de pointe: un sujet sain = 8%, un sujet asthmatique = 50
• le VEMS chute de 30% entre 22h et 8h du matin
• la sécrétion du cortisol est proche de 0 à minuit avec un
pic vers 8h
• les taux de catécholamines bronchodilatatrices sont très
faibles vers 3h00 du matin
• dans l'asthme, 68% des décès: entre minuit et 08h00
Cochrane GM, Clark JH. Thorax 1975; 30: 300–5Congestion nasale pendant la nuit: un
facteur de risque indépendant pour ronflement habituel
• Edytuj style wzorca tekstu
95% CI
Risk for habitual snoring
6
Drugi poziom 2.06-6.25 2.78-8.78
Trzeci poziom *
5
Czwarty poziom
Piąty poziom *
4
95% CI
3 1.26-2.08 1.27-2.10
* *
2
1
0
None Intermittent Chronic
. Baseline 5-year follow-up
Young et coll. Arch Intern Med. 2001;161:1514Obstruction nasale et SAOS
• en décubitus dorsal il existe une augmentation physiologique de la congestion
muqueuse (narine déclive > narine du haut)
Georgalas C. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011
Edytuj style
• • l'obstruction wzorca
nasale tekstu
nocturne chronique favorise le ronflement, la fatigue
diurne
Drugi et la sensation de sommeil non réparateur par rapport aux sujets sains
poziom
Trzeci poziom Young T et coll. Arch Intern Med 2001, Fitzpatrick MF et coll. Eur J Respir 2003
Czwarty poziom
Piąty poziom
• dans la RA: relation directe entre les résistances nasales et la fréquence et la
durée des apnées
McNicholas W et coll. Am Rev
Respir Dis 1982
• en cas d’obstruction nasale chronique, le risque relatif d’avoir un SAOS est de
1,8
Blumen M, Rev Maladies Respir 2006
• aucune corrélation entre la sévérité du SAOS et les anomalies anatomiques
nasalesL’obstruction nasale dans le SAOS: les
mécanismes physiopathologiques
• Edytuj style wzorca tekstu
Drugi poziom
Trzeci poziom
Czwarty poziom
Piąty poziom
Georgalas C. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011Modèle de résistance de Starling • Edytuj style wzorca tekstu Drugi poziom Trzeci poziom Czwarty poziom Piąty poziom
• Edytuj style wzorca tekstu
Drugi poziom
Trzeci poziom
Czwarty poziom
Piąty poziom
Lévy P, Kohler M, McNicholas W et coll. Nat Rev DisUn cercle vicieux…
Obstruction nasale récurrente
Modèle de résistance de Starling
Zone de haute résistance du nez (50%)
Augmentation des pressions négatives dans le pharynx
Augmentation du collapsus pharyngé
Respiration buccale
Mauvaise position de la langue
Déglutition langue basse
Georgalas C. Eur Arch Otorhinolaryngo 2011
Absence de stimulation linguale de la croissance du maxillaire
MeenEK et al, Am J Rhinol Allergy 2011
Impact sur le développement du massif facial https://dentalsleeppractice.com/the-
bigger-picture/ effects-enlarged-adenoids-
developing-malocclusion/• Edytuj style wzorca tekstu Drugi poziom Trzeci poziom Czwarty poziom Piąty poziom
Le manque du sommeil induit une reaction inflammatoire et change les réponses immunitaires
Le manque de sommeil induit une réaction inflammatoire
systémique
• certaines cytokines sont ainsi actuellement
reconnues pour être des régulatrices du
sommeil
• une relation étroite et significative entre les
taux de TNF-alpha et d’IL-1 sériques et le
niveau de somnolence diurne
Irwin MR, Opp MR. Neuropsychopharmacology 2017;42(1):SAOS augmente les taux des CRP, TNFalpha, IL-6, IL-8, ICAM, sélectines, VCAM qui exercent plusieurs effets pro-inflammatoires: l'activation endothéliale, le recrutement des leucocytes et l'activation accrue des cellules respiratoires résidentes telles que les cellules épithéliales, les fibroblastes et les mastocytes
L'histamine, un médiateur des réactions allergiques est impliqué dans la
régulation du cycle veille-sommeil/l'éveil et peut aussi provoquer des symptômes
de la rhinite, menant directement aux troubles du sommeil
• Edytuj style wzorca tekstu
Drugi poziom
Trzeci poziom
Czwarty poziom
Piąty poziom
Flavio Guzman. Psychopharmacology of Sleep and Wakefulness: Understanding Neurotransmitters and
Pathways in Clinical Practice. Last updated: February 9, 2018
Huang ZL, Urade Y, Hayaishi O. Current topics in medicinal chemistry, 2011• Edytuj style wzorca tekstu
Drugi poziom
Trzeci poziom
Czwarty poziom
Piąty poziom
https://sites.google.com/site/lesitedemmuller/pages-
des-troisiemes/protection-de-l-organisme/allergies• Edytuj style wzorca tekstu
Drugi poziom
Trzeci poziom
Czwarty poziom
Piąty poziom
Pawankar R et coll. Curr Opin Allergy Clin ImmunolLes cytokines pro-inflammatoires: le
sommeil et les symptômes de la rhinite
Mediateur L’effect sur le sommeil
Histamine équilibre l’éveill/sommeil
↑ obstruction nasale, rhinorrhée et prurit
CysLTs ↑ sommeil de vague lente ↑ respiration perturbée par le sommeil
↑ obstruction nasale, rhinorrhée
IL-1 ↑ Latence à REM ↓ la duration du sommeil paradoxal (REM)
IL-4
IL-10
Bradykinine ↑ Latence à REM ↑ obstruction nasale, rhinorrhée
Substance P ↑ Latence à REM, l’éveill ↑ obstruction nasale
Ferguson A. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:617Chirakalwasan, N., Ruxrungtham, K. Asian Pac J Allergy Immunol 2014
Question n°1: Quels sont les liens entre la
rhinite chronique et le sommeil?
1. C'est une coïncidence purement épidémiologique
2. Les rythmes circadiens influencent allergie et le sommeil
3. L'inflammation locale dans la rhinite allergique joue un rôle, elle peut
se répercuter à distance et provoquer des réactions au niveau cérébral
4. Le manque de sommeil n’a aucun effet sur le système immunitaire
5. L'obstruction nasale n’est pas le seul responsable iciQuestion n°1: Quels sont les liens entre la
rhinite chronique et le sommeil?
1. C'est une coïncidence purement épidémiologique
2. Les rythmes circadiens influencent allergie et le sommeil
3. L'inflammation locale dans la rhinite allergique joue un rôle, elle peut
se répercuter à distance et provoquer des réactions au niveau cérébral
4. Le manque de sommeil n’a aucun effet sur le système immunitaire
5. L'obstruction nasale n’est pas le seul responsable iciBilan
• Mallampati = 1
• Déviation à droite de la cloison nasale?
• Échelle de somnolence d'Epworth = 16
(SAOS?)
http://www.dominiquegarcia.fr/pages/Turbinectomie_Turbinoplastie_cauterisation_des_cornets-4679380.htm
https://www.beverlyhillstmjheadachepain.com/sleep-apnea/diagnosing-sleep-apnea/mallampati-score/Question n°2: Quels examens faut-il réaliser
dans le cadre du bilan de la rhinite?
1. Tests cutanés (prick-test) aux pneumallergènes/tests sanguins de
dépistage d'IgE spécifiques
2. Test sanguin de dépistage de l’allergie alimentaire
3. Dosage des IgE totales
4. Numération formule sanguine
5. Adresser à un confrère ORLQuestion n°2: Quels examens faut-il réaliser
dans le cadre du bilan de la rhinite?
1. Tests cutanés (prick-test) aux pneumallergènes/tests sanguins de
dépistage d'IgE spécifiques
2. Test sanguin de dépistage de l’allergie alimentaire
3. Dosage des IgE totales
4. Numération formule sanguine
5. Adresser à un confrère ORLQuestion n°3: Quels examens faut-il réaliser dans le cadre du bilan de l’obstruction nasale? 1. Examen des fosses nasales (rhinoscopie antérieure) 2. L’examen tomodensitométrique des naso-sinus 3. Recherche d’éosinophiles dans les sécrétions nasales 4. Rhinomanométrie 5. Nasofibroscopie
Question n°3: Quels examens faut-il réaliser dans le cadre du bilan de l’obstruction nasale? 1. Examen des fosses nasales (rhinoscopie antérieure) 2. L’examen tomodensitométrique des naso-sinus 3. Recherche d’éosinophiles dans les sécrétions nasales 4. Rhinomanométrie (?) 5. Nasofibroscopie
Résultats Test de dépistage de l’allergie respiratoire: multipositif (les graminées, les acariens, les poils de chats) IgE: D. pt. = VI; D. f. = V, les graminées = I; le chat = V (pas d’animaux à la maison) Bilan ORL: déviation de la cloison nasale l’examen tomodensitométrique des naso-sinus negatif
Polysomnographie: SAOS sévère, IAH =
33/h
à prédominance apnée obstructive, la saturation moyenne a été de 93% avec des désaturations
extrêmes à 82%
https://www.mp.pl/pulmonologia/praktyka-kliniczna/przypadki/Question n°4: Que proposez-vous à long terme pour traiter l’obstruction nasale? 1. Immunothérapie allergénique – désensibilisation 2. Continuation de la cétirizine sans autres médicaments 3. Un traitement médicamenteux avec les corticoïdes locaux 4. Une prise en charge par un ORL: septoplastie 5. PPC
La rhinite allergique: le choix du traitement
Mesures d'éviction des
allergènes
importants pendant le sommeil
L'utilisation de housses anti-acariens
- le matelas, les oreillers ou les couettes
Acaricides: attention
http://www.menarini.fr/allergologie-brochures.phpMesures d'éviction des
allergènes
importants pendant le sommeil
Ouvrir les fenêtres le matin très tôt ou alors le soir (moins de pollens)
http://www.menarini.fr/allergologie-brochures.phpJ ALLERGY CLIN IMMUNOL VOLUME 140, NUMBER 4, 2016 Les stéroïdes locaux sont clairement plus efficaces que les antihistaminiques/montelukast sur les scores symptomatiques de la rhinite (notamment l’obstruction nasale)
La corticothérapie locale et le sommeil
(1)
Chirakalwasan N, Ruxrungtham K. Asian Pac J Allergy Immunol 2014La corticothérapie locale et le sommeil
(2)
La corticothérapie locale améliore la qualité du sommeil,
diminue la somnolence diurne mais n’a pas en général
d’effet sur l’apnée et ne peut pas être considérée comme
un traitement du SAOS
Chirakalwasan N, Ruxrungtham K. Asian Pac J Allergy Immunol 2014Montelukast et le sommeil
Plus faible que la corticothérapie locale, mais utile dans la
rhinite allergique avec l’asthme
Chirakalwasan N, Ruxrungtham K. Asian Pac J Allergy Immunol 2014Décongestionnants locaux et le sommeil
Pas vraiment d’effet sur l’apnée, attention aux effets
indésirables!
Chirakalwasan N, Ruxrungtham K. Asian Pac J Allergy Immunol 2014Antihistaminiques
• Les antihistaminiques et l’obstruction nasale?
• 2ème génération moins sédative
• cétirizine classée sédative par FDA, risque relatif sédation 2X supérieur/Question n°4: Que proposez-vous à long terme pour traiter l’obstruction nasale? 1. Immunothérapie allergénique – désensibilisation 2. Continuation de la cétirizine sans autres médicaments 3. Un traitement médicamenteux avec les corticoïdes locaux 4. Une prise en charge par un ORL: septoplastie 5. PPC
Question n°4: Que proposez-vous à long terme pour traiter l’obstruction nasale? 1. Immunothérapie allergénique – désensibilisation 2. Continuation de la cétirizine sans autres médicaments 3. Un traitement médicamenteux avec les corticoïdes locaux 4. Une prise en charge par un ORL: septoplastie 5. PPC
CAS CLINIQUE: continuation
• Refus la septoplastie et à la désensibilisation
aux acariens
• Un traitement médicamenteux avec les corticoïdes
locaux peu efficace
• PPC non tolérée
• Que faire?L’intolérance nasale de la pression positive
continue (PPC): la rhinite vasomotrice
•• environstyle
Edytuj 50% des patients
wzorca tekstu
la congestion nasale, rhinorrhée, la sécheresse nasale et les
• poziom
Drugi
éternuements
Trzeci poziom
Czwarty poziom
Piąty poziom
• la libération de médiateurs vaso-actifs tels que l’histamine
• l’exposition du nez à de l’air froid et sec
• particuliérement en cas de fuite par la bouche
• le traitement: humidification chauffante• Edytuj style wzorca tekstu Drugi poziom Trzeci poziom Czwarty poziom Piąty poziom
• Edytuj style wzorca tekstu
Drugi
• poziom
une réduction moyenne à PPC de 1.40 cm H2O (95 % CI -2.08
Trzeci poziom
à-0.73)
Czwarty poziom
Piąty poziom
• une amélioration d’adherence à la PPC (0.62 heures
significative sur la moyenne (95 % CI 0.22-1.01)CAS CLINIQUE: continuation
• PPC non tolérée: l’accord pour la septoplastie
• Désensibilisation aux acariens pratiquée durant un an à
l'aide d'extraits Novo-Helisen (D. f. D. pt., 708/725,
50%/50%)
• Polysomnographie #2; IAH = 4/hEn conclusion (1)
• Il y a relations bidirectionelles entre la rhinite allergique et le sommeil
• Bilan allergo/ORL
• Edytuj style wzorca tekstu
Drugi poziom
Trzeci poziom
• en premier lieu traiter une pathologie rhinosinusienne spécifique
Czwarty poziom
Piąty poziom
• rhinite allergique, vasomotrice, polypose nasale, sinusite, pathologie
rhinopharyngée
• dans certains cas, il n’existe pas d’amélioration des apnées avec
• les anti-inflammatoires locaux, antihistaminiques, vasoconstricteurs nasaux, la chirurgie nasale
• les gouttes nasales antironflements sont inefficaces, les dilatateurs narinaires peu efficaces
Blumen M, Rev Maladies Respir 2006En conclusion (2)
• l’efficacité du traitement de l’obstruction nasale sur le SAOS est très controversée
• Edytuj style wzorca tekstu
• réévaluer le ronflement après traitement
Drugi poziom
Trzeci poziom
Czwarty poziom
• l’obstruction
Piąty poziomnasale
doit être traitée avant l’introduction d’une PPC ou la mise en
place d’une orthèse;
• rend la PPC désagréable
• provoque des fuites par la bouche
• les orthèses dentaires en monobloc impliquent une respiration nasale
• une obstruction nasale sera un des facteurs d’échec
Blumen M, Rev Maladies Respir 2006• Edytuj style wzorca tekstu
Drugi poziom
Trzeci poziom
Czwarty poziom
Piąty poziom
Chronic allergic respiratory syndrome. Adapted from Stokes JR, Casale T. Allergic rhinitis, asthma and
Obstructive sleep apnea - the link. In: Pawankar R, Holgate ST, Rosenwasser LJ, editors. Allergy Frontiers. Vol.Vous pouvez aussi lire
