COMMENT INTERPRETER LE SCANNER INITIAL DU MASSIF FACIAL TRAUMATIQUE
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
COMMENT INTERPRETER LE
SCANNER INITIAL DU MASSIF
FACIAL TRAUMATIQUE
Marie Gayet-Delacroix1, Jean-Philippe Perrin², Pierre Corre², Benoît Dupas1
1 Service de radiologie, CHU Hôtel-Dieu, Nantes
² Service de Chirurgie Maxillo-Faciale et Stomatologie, CHU Hôtel-Dieu, Nantes
1
Introduction
La tomodensitométrie tient une place
prépondérante dans l’exploration des
traumatisés de la face du fait de la complexité Fractures de mandibule
des formes osseuses à ce niveau et de la
nécessité d’examiner également les parties
molles (orbite). Fractures isolées du
L’acquisition, les filtres et les reconstructions plancher orbitaire
doivent être standardisés afin de tirer le plus
d’informations possible de l’examen et de
fournir au chirurgien maxillo-facial des Fractures
renseignements précis et pertinents pour son orbito-zygomatiques
diagnostic et la planification opératoire.
Les formes classiques de fractures siégant au
niveau de la face (cf ci-contre) seront reprises
Fractures
et détaillées. L’accent sera mis sur la vision
orbito-crâniennes
globale du type de fracture plutôt que sur la
description exhaustive du trajet des traits de Disjonctions crânio-faciales
fracture. Les éléments de différentiation
seront exposés.
de Lefort I, II et III
Enfin, un certain nombre de lésions extra-
faciales peuvent être associées qu’il est Fractures du CNEMFO
(Complexe Naso-Ethmoïdo-Maxillo-Fronto-Zygomatique)
primordial de ne pas négliger
2
Le scanner multibarettes
Acquisition
L’acquisition se fait soit « à froid » à la demande des chirurgiens maxillo-faciaux dans un
délai de 2 ou 3 jours après le traumatisme
Soit elle se fait « à chaud », dans le cadre de l’urgence, en cas de suspicion de lésions
faciales, à chaque fois qu’un scanner sera demandé pour bilan d’un polytraumatisé ou dans
une indication neuro-traumatologique (traumatisme crânio-facial)
L’acquisition se fait en axial, en coupes de
1 mm tous les 0.5 mm – avec une
collimation de 0.75
La zone explorée s’étend verticalement du
sommet des sinus frontaux au plan occlusal,
sauf en cas de traumatisme complexe,
complexe où oùles
les
coupes s’étendront jusqu’au sommet du
crâne (traumatisme cranio-faciaux) ou vers
le bas jusqu’au-dessous de la mandibule
(fractures mandibulaires pluri-focales)
3
Le scanner multibarettes
Calcul des coupes
Le calcul des coupes est fait en
deux filtres:
osseux
parenchymateux
4
Le scanner multibarettes
Reconstruction
Ce temps de post-traitement
est essentiel, il doit
permettre:
d’homogénéiser les
pratiques
d’offrir au chirurgien des
vues suivant les plans
anatomiques classiques
auxquels il est habitué
5
Le scanner multibarettes
Reconstruction
Repositionnement:
• Dans le plan axial
• Parallèlement au plan
palatin
6
Le scanner multibarettes
Reconstruction
Repositionnement:
• Dans le plan frontal
• Perpendiculairement
au plan palatin
• Bien symétrique
7
Le scanner multibarettes
Reconstruction
Repositionnement:
•Dans le plan sagittal
médian
8
Le scanner multibarettes
Reconstruction
Reconstruction
volumique
9
“Check-list du trauma orbitaire”
Etablie dans le cadre d’une étude rétrospective des traumas orbitaires pris en charge au CHU
de Nantes dans un but de systématisation de l’interprétation et d’exhaustivité diagnostique
1. Parois et bords orbitaires : paroi inférieure, médiale, angle supéro-
médial, paroi supérieure et latérale
2. Graisse extra conique
3. Cône orbitaire et muscles oculomoteurs
4. Globe oculaire
5. Nerf optique
6. Apex orbitaire : sphénoïde, canal optique, fissure orbitaire supérieure
7. Massif facial : structures médianes (CNEMFO), latérales
8. Sinus : frontal, ethmoïdal, sphénoïdal, maxillaire
9. Base du crâne : étage antérieur, étage moyen, canal carotidien
10. Encéphale, rachis cervical
Elle garde toute sa valeur dans le cadre plus large du trauma facial, mais doit alors être
complétée par les points suivants:
11. Mandibule : corps, branches montantes en particulier condyles (niveau
de fracture, chevauchement, luxation)
12. Vaisseaux du cou, filière laryngo-trachéale
10Fractures de mandibule
Il peut s’agir:
d’une fracture isolée: le diagnostic est réalisé sur la radiographie panoramique mais la TDM sera demandée
pour les fractures du condyle s’il existe une indication opératoire (planification), elle permet:
de bien visualiser le trait en particulier
sa hauteur (fracture sous-condylienne basse/ haute, sous-capitale, capitale) qui détermine la
voie d’abord chirurgicale
son orientation (biseau) qui donne une idée sur le degré de difficulté qu’il y aura à maintenir la
réduction pour l’ostéosynthèse
de préciser la position de la tête (luxée ou non)
d’évaluer l’épaisseur de la branche montante et du col condylien qu’il est important de connaître pour
certaines techniques d’ostéosynthèse (vis d’Eckelt)
d’un polytraumatisme: dans ce cas l’étude des condyles est incluse dans l’étude du massif facial
Tous les plans de coupe (axial, coronal, para-sagittal oblique dans l’axe du ramus) et les reconstructions 3D
sont utiles pour appréhender les éléments ci-dessus
11Fractures de mandibule
1 2 3
Fracture capitale droite. 1. Coupe axiale montrant la luxation antérieure et médiale, 2. Coupe frontale montrant la vacuité de la fosse
mandibulaire et le biseau de la berge fracturaire , 3. Coupe frontale montrant le fragment de tête fracturé et luxé médialement.
12Fractures de mandibule
Fracture tri-focale de mandibule: fracture parasymphysaire gauche avec ouverture de
l’arche mandibulaire, fracture sous-condylienne basse bilatérale. A droite absence de
luxation de la tête condylienne mais chevauchement important des fragments. A gauche,
bascule importante avec luxation du condyle. Les berges fracturaires sont peu bisautées,
les cols ont une épaisseur d’environ 5 à 6 mm.
13Fractures de mandibule
Certaines lésions potentielles dans les fractures de la
mandibule sont à rechercher:
Rachis cervical
Vaisseaux du cou
Filière laryngo-trachéale
Fracture bifocale de mandibule (condyle droit luxé, branche horizontale gauche) à la suite d’un
trauma assez violent.
14Fractures de mandibule
Certaines lésions potentielles dans les fractures de la
mandibule sont à rechercher:
Rachis cervical
Vaisseaux du cou
Filière laryngo-trachéale
Les coupes axiales recalculées en filtre parenchymateux montrent une hyperdensité spontanée de
la carotide interne gauche évoquant une dissection
15Fractures de mandibule
Certaines lésions potentielles dans les fractures de la
mandibule sont à rechercher:
Rachis cervical
Vaisseaux du cou
Filière laryngo-trachéale
Dissection à l’origine dans les 48 heures d’un accident vasculaire de l’hémisphère gauche
16Fractures isolées du plancher orbitaire
Les orientations les plus informatives sont les coupes frontales et les coupes sagittales (en particulier sagittales
obliques dans l’axe du nerf optique).
L’étude doit porter sur les deux filtres osseux et parenchymateux.
Les reconstructions tri-dimensionnelles sont peu utiles
C’est une fracture du plancher parce que:
+ Il existe une ouverture osseuse
avec une déhiscence ou une descente
d’un fragment osseux dans le sinus
maxillaire
ou un clapet avec charnière médiale ou
latérale
- Il n’y pas de fracture du bord infra-orbitaire
Les reconstructions frontales en FO montrent l’ouverture osseuse, en FP elles
montrent l’incarcération graisseuse sans incarcération musculaire.
Les coupes axiales d’acquisition ne montrent pas les fractures du
plancher, mais affirment l’intégrité du bord infra-orbitaire et de
l’arcade zygomatique, ce qui est confirmé par les images en 3D.
17Fractures isolées du plancher orbitaire
Il faut porter une attention particulière:
aux parties molles orbitaires
leur descente éventuelle dans le foyer de
fracture
la morphologie des muscles
aux autres modifications: globe oculaire,
hématomes
à la paroi médiale (afin de pas négliger une
fracture associée de celle-ci)
Fracture plus large du plancher orbitaire, les reconstructions en FP mettent en
évidence la ptose des parties molles graisseuses et musculaires, et la contusion
du muscle droit inférieur
Exemple de fracture associée du plancher et de la paroi Fracture sans ptose graisseuse ni incarcération
médiale de l’orbite. Chez ce patient, la fracture de la paroi musculaire mais avec modification de forme du droit
médiale n’avait pas été détectée dans le bilan radio-clinique inférieur qui s’est arrondi
initial, la réparation par lame de biomatériau (flèches) avait
donc porté uniquement sur le plancher droit.
18Fractures isolées du plancher orbitaire
Un contexte particulier est représenté par
les traumas orbitaires chez l’enfant qui
sont volontiers à l’origine de « Trap-
door ».
Il s’agit d’une urgence chirurgicale
Fracture en trap-door du plancher orbitaire, le clapet osseux s’étant refermé incarcère
totalement le muscle droit inférieur
19Fractures isolées du plancher orbitaire
Un contexte particulier est représenté par
les traumas orbitaires chez l’enfant qui
sont volontiers à l’origine de « Trap-
door »
Fracture en trap-door du plancher orbitaire, le clapet osseux s’étant refermé incarcérant
totalement le muscle droit inférieur (pincement)
Pour aller plus loin dans l’aide à la planification de
l’intervention, il est intéressant de donner au
chirurgien la distance séparant le bord infra-
orbitaire de l’extrémité postérieure de la fracture,
au delà de laquelle il devra rechercher l’appui
postérieur pour son matériau de réfection
Mesure sur une coupe sagittale oblique dans
l’axe du nerf optique
20Fractures orbito-zygomatiques
L’indication de TDM est variable suivant les équipes :
à Nantes, elle ne sera demandée que s’il existe des signes cliniques associés de fracture du plancher orbitaire
(diplopie, énophtalmie) qui perdurent après la fonte des oedèmes (indication de révision orbitaire)
pour d’autres équipes maxillo-faciales, elle est systématique
Les reconstructions 3D sont particulièrement
intéressantes pour apprécier les déplacements
4
1 5 C’est une fracture disjonction de l’os zygomatique
(forme la plus classique) parce que:
+ Il existe des traits de fracture tout autour de l’os
6 zygomatique c’est-à-dire au niveau
de l’os maxillaire (bord infra-orbitaire, paroi
2 antérieure du sinus maxillaire, du cintre, de la
paroi postéro-latérale du sinus maxillaire)
de la colonne externe de l’orbite (suture
3 fronto-zygomatique)
de la paroi latérale de l’orbite (grande aile du
sphénoïde)
du processus zygomatique du temporal
Fracture disjonction de l’os zygomatique gauche: les traits font le tour (arcade zygomatique)
de l’os zygomatique 1.bord infra-orbitaire, 2.paroi antérieure du sinus
maxillaire, 3. cintre, 4.suture fronto-zygomatique, 5. paroi latérale de
l’orbite, 6. arcade zygomatique 21Fractures orbito-zygomatiques
Ces fractures présentent des traits identiques au
Lefort II (diapo 29) au niveau:
Ces fractures présentent des traits identiques au
du bord infra-orbitaire Lefort III (diapo 31) au niveau :
de la paroi antérieur du sinus maxillaire de la colonne externe de l’orbite
du cintre de l’arcade zygomatique
MAIS ce ne sont pas des Lefort II ou III parce que:
- elles sont unilatérales (dans la très grande majorité des cas)
- il n’y a pas de fracture des processus ptérygoïdiens
- il n’y a pas de fracture de la région glabellaire
22Fractures orbito-zygomatiques
Il ne faut pas oublier:
de systématiquement rechercher une fracture
associée du plancher (coupes frontales et sagittales
en FO et FP)
de vérifier les parties molles orbitaires
Association d’une fracture disjonction de l’os zygomatique gauche et d’une fracture du plancher orbitaire avec
agrandissement important de l’orbite
23Fractures orbito-zygomatiques
Une fracture orbito-crânienne est dans plus d’un
quart des cas associée à la fracture orbito-
zygomatique. Des lésions de la base du crâne, de
l’apex orbitaire et de l’encéphale que l’on retrouve
dans ces fractures orbito-crâniennes (diapo 25)
doivent donc être recherchées.
24Fractures orbito-crâniennes
Elles intéressent la paroi et le rebord supérieurs de
l’orbite et la voûte crânienne
Tous les plans de coupes en filtre osseux et
parenchymateux sont nécessaires pour
l’interprétation dans le cadre de ces fractures. Les
reconstructions en 3D volumique permettent une
vision globale des fragments fracturés
Fracture orbito-crânienne droite peu déplacée mais avec fracture des parois antérieure et postérieure du
sinus frontal
25Fractures orbito-crâniennes
Fractures orbito-
crâniennes :
Fractures
orbito-crâniennes
Certaines lésions sont à rechercher car
fréquentes:
1 2
(1) Atteintes encéphaliques (85% des cas)
3 4
(2) Atteinte de l’apex orbitaire : canal
optique et/ou Fissure orbitaire
supérieure (43% des cas)
(3) Fracture de l’étage antérieur de la base
du crâne (100%)
(4) Fracture irradiant au canal carotidien
(14%)
26Fractures de Lefort I
+ C’est un Lefort I parce vue "globalement", il s’agit
d’une fracture qui sépare l’arcade dentaire et le
plateau palatin du reste du massif facial
Comme dans une fracture du CNEMFO, il existe une
fracture des bords de l’ouverture pyriforme
(processus frontaux des maxillaires) MAIS:
- le trait ne remonte pas ensuite en direction du
bord infra-orbitaire, il se poursuit vers l’arrière au
niveau du cintre et des ptérygoïdes
Fracture de Lefort I pluri-fragmentaire
27Fractures de Lefort I
Les coupes et reconstructions les plus informatives sont frontales, sagittales ainsi que 3D
volumiques
Fracture de Lefort I associée à une
disjonction intermaxillaire
La reconstruction sagittale objective bien
le trait de fracture horizontal qui sépare
le plateau palatin et l’arcade dentaire
supérieure du reste du massif facial
28Fractures de Lefort II
+ C’est un Lefort II parce que vue "globalement", il s’agit
d’une fracture qui sépare un bloc comprenant l’arcade
dentaire, le plateau palatin et la pyramide nasale du reste
du massif facial (les os zygomatiques restent en place)
Les fractures de Lefort II partagent avec les fractures
orbito-zygomatiques un trait qui s’étend du bord infra-
orbitaire à la paroi antérieure du sinus jusqu’au cintre
MAIS:
- Il n’y pas de disjonction fronto-zygomatique ni de
fracture de l’arcade zygomatique
+ Le trait est bilatéral
+ Il se poursuit médialement au niveau des parois
médiales de l’orbite et de la région glabellaire et en
arrière au niveau des ptérygoïdes
Les fractures de Lefort II partagent avec les fractures du
CNEMFO un trait au niveau du bord infra-orbitaire de
manière bilatérale MAIS:
- ce trait ne se poursuit pas vers l’ouverture pyriforme
+Il se continue vers l’arrière au niveau des cintres puis
des ptérygoïdes
29Fractures de Lefort II
La reconstruction sagittale objective bien le
La reconstruction 3D volumique montrant l’aspect trait de fracture oblique qui passe au niveau
global des traits de Lefort II du bord infra-orbitaire en avant et à mi-
hauteur des processus ptérygoïdien en arrière
Il ne faut pas oublier:
de bien explorer les planchers orbitaires (coupes frontales et sagittales en FO et FP)
de vérifier les parties molles orbitaires
30Fractures de Lefort III
Il s’agit de la seule vraie disjonction crânio-faciale
L’ensemble du massif facial est séparé du crâne par le
trait de fracture
Les fractures de Lefort III partagent avec les fractures
orbito-zygomatiques un trait au niveau de l’arcade
zygomatique et de la colonne latérale de l’orbite et avec
les Lefort II un trait au niveau de la racine du nez MAIS:
- Il n’y pas de trait sur le bord infra-orbitaire, la paroi
antérieure du sinus et le cintre
+ Le trait médian et situé plus haut sur la glabelle
Des extensions basi-crâniennes sont à rechercher car
fréquentes: fracture du canal carotidien, de l’apex
orbitaire, des parois postérieures des sinus frontaux
31Fractures du CNEMFO
(complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire)
C’est une fracture qui intéresse la région centro-faciale
Ce n’est pas un Lefort I ou II parce que:
- le trait à la face antérieur du maxillaire ne se dirige pas
vers l’arrière sur le cintre maxillo-zygomatique
Fracture du CNEMFO avec
enfoncement de toute la
région inter-orbitaire
32Fractures du CNEMFO
Tous les plans de coupe et de reconstruction en filtre
osseux et parenchymateux sont utiles à l’interprétation
dans le cadre de ce type de fracture. Les reconstructions
en 3D volumiques permettent une vision globale des
fragments fracturés et de leur déplacement
Il ne faut pas oublier:
de bien explorer les planchers et les parois orbitaires
médiales (coupes axiales, frontales, sagittales en FO et FP)
de vérifier les parties molles orbitaires
de ne pas méconnaître les fractures pluri-focales de
l’étage antérieur de la base du crâne
Fractures des parois médiales et Les fractures de l’étage antérieur de la base du crâne sont pluri-focales dans plus de
inférieures (planchers) des orbites 50% des fractures du CNEMFO
33Associations
Les formes pures des fractures vues précédemment sont rares, les associations étant plutôt la
règle.
Toutes les combinaisons peuvent se rencontrer, les plus courantes étant les fractures de Lefort
multi-étagées ou asymétriques.
Association d’un Lefort I, d’un Lefort II et
d’une fracture du CNEMFO avec fracture des
planchers orbitaires
34Associations
Association d’un Lefort II avec fractures des
planchers orbitaires , d’une fracture du
CNEMFO, de fractures orbito-crâniennes
bilatérales et d’une fracture zygomatique
gauche chez un patient de 5 ans
35CONLUSION
La TDM est un élément clef de l’exploration des patients traumatisés de la face:
cet examen doit être standardisé (coupes, filtres de calcul des images, plans de
reconstruction) pour communiquer le maximum d’informations au chirurgien maxillo-facial
les fractures au niveau facial sont souvent complexes, il est plus clair, alors, de les
décomposer dans les différents types « classiques » de fractures
les reconstructions volumiques réalisables permettent d’avoir rapidement une vue
globale de la situation. Elles offrent une représentation des déplacements osseux dans
l’espace qui ne nécessite aucune interprétation ni reconstruction mentale (compréhension
immédiate)
les coupes axiales natives et les différents plans de reconstruction en filtres osseux et
parenchymateux permettent la précision et l’exhaustivité du bilan lésionnel sur le plan
facial
la recherche de lésions associées (encéphale, base du crâne, rachis cervical, carotide,
filière laryngo-trachéale) doit être systématique
l’adoption d’une « check-list » du trauma facial permet une interprétation optimale
36Merci pour votre attention…
37Vous pouvez aussi lire
